Postmenopausale Osteoporose: Ein vollständiger Patientenleitfaden

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Verständnis der postmenopausalen Osteoporose
• Wie Osteoporose diagnostiziert wird
• Risikofaktoren und Ursachen
• Bewertung und Tests
• Behandlung: Ziele und Lebensstiländerungen
• Medikamentenoptionen
• Die richtige Behandlung wählen: Hohes vs. sehr hohes Risiko
• Wichtige klinische Punkte, die Sie kennen sollten
• Einschränkungen des aktuellen Wissensstands
• Was sollten Sie tun? (Empfehlungen für Patienten)
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die postmenopausale Osteoporose ist häufig und kann zu Fragilitätsfrakturen führen, die Schmerzen, Behinderungen und hohe Gesundheitskosten verursachen.
• Für Frauen ab 65 Jahren und für jüngere postmenopausale Frauen mit Risikofaktoren wird eine DXA-Knochendichtemessung empfohlen.
• Osteoporose wird durch eine Fragilitätsfraktur oder einen T-Score von -2,5 oder niedriger in der DXA-Messung diagnostiziert.
• Anabole Wirkstoffe sind die bevorzugte Erstbehandlung für Frauen mit einem sehr hohen Frakturrisiko.
• Das Absetzen von Denosumab ohne Übergang zu einer anderen Behandlung kann zu einem Rebound-Knochenabbau und Frakturen führen.

Verständnis der postmenopausalen Osteoporose

Das klinische Problem beginnt mit einem häufigen Szenario: Eine 69-jährige Frau hat gerade ihre erste Knochendichtemessung (Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometrie, DXA) erhalten. Ihre T-Werte betragen −2,6 an der Lendenwirbelsäule und −2,3 am gesamten Hüftgelenk. Sie ist vor 18 Monaten beim Gehen gestürzt und hat sich den linken Oberarmknochen (Humerus) gebrochen. Eine Bildgebung ihrer Wirbelsäule, die durchgeführt wurde, weil sie 5 cm (2 Zoll) an Körpergröße verloren hat und eine mittlere thorakale Kyphose (eine Vorwölbung der oberen Rückenwirbelsäule) entwickelt hat, zeigt zwei Wirbelkörperkompressionsfrakturen. Wie sollte diese Patientin bewertet und behandelt werden?

Postmenopausale Osteoporose wird durch einen Östrogenmangel nach der Menopause verursacht. Niedrige Östrogenspiegel erhöhen die Aktivität von Osteoklasten (Zellen, die Knochen abbauen) und beschleunigen den Knochenabbau – den Prozess des Abbaus von Knochengewebe –, sodass der Knochenverlust die Knochenbildung übertrifft. Dies verläuft insbesondere in den Jahren unmittelbar vor und nach der Menopause sehr schnell. Die Folge sind eine niedrige Knochendichte, eine verschlechterte Knochenmikroarchitektur, eine verringerte Knochenfestigkeit und ein höheres Risiko für Fragilitätsfrakturen.

Fragilitätsfrakturen sind definiert als Frakturen, die ohne begleitendes Trauma oder bei einem Trauma auftreten, das dem Sturz aus stehender Höhe oder weniger entspricht. Diese Frakturen sind äußerst häufig und verursachen Schmerzen, Behinderungen und eine verminderte Lebensqualität. Nach einer Hüftfraktur erlangen viele Frauen ihre Selbstständigkeit nie wieder. Tatsächlich werden 20 % institutionalisiert, und das Sterberisiko innerhalb von 1 Jahr verdoppelt sich. Nicht-weiße Frauen mit Hüftfrakturen haben ein höheres Risiko, innerhalb von 6 Monaten zu sterben, eine geringere Chance auf Wiedererlangung der Selbstständigkeit und erhalten weniger zeitnahe chirurgische Eingriffe und Rehabilitation als weiße Frauen. Die jährlichen Gesundheitskosten für postmenopausale Osteoporose-Frakturen in den Vereinigten Staaten betragen derzeit 57 Milliarden US-Dollar, und es wird prognostiziert, dass sie bis 2040 95 Milliarden US-Dollar übersteigen werden.

Wie Osteoporose diagnostiziert wird

Osteoporose bleibt symptomfrei, bis zur ersten klinischen Fraktur. Der Goldstandard zur Identifizierung von Risikopatientinnen ist die Messung der Knochendichte mittels DXA. Jeder Standardabweichungs-Schritt (SD) unterhalb eines T-Werts von 0 ist mit einer Verdopplung oder Verdreifachung des Frakturrisikos verbunden.

Die meisten Leitlinien empfehlen eine DXA-Messung der Wirbelsäule und der Hüfte für postmenopausale Frauen ab 65 Jahren sowie für postmenopausale Frauen unter 65 Jahren mit Risikofaktoren. Die Knochendichte des Unterarms kann ebenfalls Frakturen vorhersagen und kann gemessen werden, wenn die empfohlenen Messstellen nicht beurteilbar sind oder ein Hyperparathyreoidismus vorliegt.

Osteoporose wird formal diagnostiziert, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Eine Fragilitätsfraktur (insbesondere der Wirbelsäule, des Hüftgelenks, des Handgelenks, des Oberarms oder des Beckens), selbst wenn der T-Wert über −2,5 liegt
• Ein Knochendichte-T-Wert von −2,5 oder niedriger an der Lendenwirbelsäule, dem gesamten Hüftgelenk oder dem Schenkelhals (dem oberen Ende des Oberschenkelknochens)

In den Vereinigten Staaten erfüllen etwa 20 % der Frauen über 50 und 30 % der Frauen ab 65 Jahren die DXA-Kriterien für Osteoporose. Osteoporose ist bei weißen, asiatischen und hispanischen Frauen häufiger als bei nicht-hispanischen schwarzen Frauen. Bei weiteren 40 % der postmenopausalen Frauen liegt eine niedrige Knochendichte (Osteopenie, definiert als T-Wert zwischen −1,0 und −2,49) vor.

Fragilitätsfrakturen der Wirbelsäule, des Hüftgelenks, des Unterarms, des Oberarms und des Beckens sind diagnostisch für Osteoporose, selbst wenn die T-Werte höher als −2,5 sind. Das Auftreten einer Fragilitätsfraktur ist mit einem deutlichen Anstieg des akuten Risikos weiterer Frakturen verbunden. Wirbelkörperkompressionsfrakturen sind die häufigsten osteoporotischen Frakturen; sie sind häufig schmerzhaft und verursachen einen Verlust an Körpergröße, können aber auch symptomfrei verlaufen. Wirbelkörperfrakturen sind mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden, und ihr Vorhandensein beeinflusst Diagnose, Risikoeinstufung und Behandlungsentscheidungen.

Risikofaktoren und Ursachen

Mehrere klinische Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau an Osteoporose oder einer Fraktur erkrankt. Laut dem Artikel umfassen die wichtigsten Risikofaktoren:

• Höheres Alter
• Niedriges Körpergewicht (weniger als 127 Pfund oder 58 kg)
• Vorherige Fraktur im Erwachsenenalter (insbesondere Hüfte, Wirbelsäule oder Handgelenk); eine kürzliche Fraktur weist auf ein höheres Risiko hin als eine entfernte oder unklare Vorgeschichte
• Familienanamnese mit Hüftfraktur bei den Eltern
• Aktuelle oder frühere Glukokortikoid-Behandlung (mehr als 5 mg Prednisolon täglich oder das Äquivalent davon über mindestens 3 Monate)
• Einnahme anderer Medikamente, die zum Knochenabbau führen, einschließlich Aromatasehemmer, unterdrückender Dosen von Schilddrüsenhormonen, Chemotherapie, Cyclosporin, unfraktioniertem und niedrigmolekularem Heparin, Antidepressiva, Thiazolidindionen, ausgewählten antikonvulsiven Arzneimitteln und Protonenpumpenhemmern
• Aktuelles Rauchen
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Erkrankungen, die eine sekundäre Osteoporose verursachen, wie rheumatoide Arthritis, vorzeitige Menopause (vor dem 40. Lebensjahr) oder Hypogonadismus, Organtransplantation, primärer Hyperparathyreoidismus, chronische Nierenerkrankung, Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Anorexia nervosa, Hypopituitarismus, Malabsorption, bariatrische Chirurgie, Immobilität, unbehandelter Hyperthyreose, chronische Lungenerkrankung, HIV-Infektion, Cushing-Syndrom, Osteogenesis imperfecta, Morbus Gaucher und das Marfan-Syndrom
• Häufige Stürze

Bewertung und Testung

Die Bewertung einer Frau mit verdacht auf oder bestätigter postmenopausaler Osteoporose beginnt mit einer gründlichen Anamnese, die sich auf frühere Frakturen und Risikofaktoren konzentriert. Eine körperliche Untersuchung sollte nach Kyphose und Größenverlust suchen. Wenn der Größenverlust größer als 1,5 Zoll (3,8 cm) ist oder andere Anzeichen auf eine Wirbelkörperfraktur hindeuten, sollte der Arzt bildgebende Verfahren der Wirbelsäule verordnen – entweder die Wirbelfrakturanalyse (ein strahlenarmes Bild, das mit einem Densitometer aufgenommen wird) oder eine Standard-Röntgenaufnahme der Wirbelsäule.

Das Frakturrisiko kann mit dem Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) oder anderen validierten Berechnungstools abgeschätzt werden. FRAX schätzt die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine schwere osteoporotische Fraktur und für Hüftfrakturen basierend auf klinischen Risikofaktoren, mit oder ohne Messung der Knochenmineraldichte. Viele Experten betrachten ein Hüftfrakturrisiko von ≥3 % oder ein Risiko für eine schwere osteoporotische Fraktur von ≥20 % als hoch genug für eine Behandlung, selbst wenn der T-Wert über −2,5 liegt.

Ein weiteres Tool ist der Trabekuläre Knochenwert (TBS), ein von der FDA zugelassenes und von Medicare erstattetes Maß, das aus einem DXA-Bild mit zusätzlicher Software gewonnen wird. TBS ist eine indirekte Messung der trabekulären Mikroarchitektur der Wirbelsäule (der inneren Struktur des Knochens) und sagt das Frakturrisiko unabhängig von der Knochenmineraldichte voraus. Es kann verwendet werden, um FRAX-Werte anzupassen, und ist am nützlichsten, wenn es die Behandlungsentscheidungen beeinflusst – zum Beispiel bei Frauen mit Osteopenie oder wenn das Frakturrisiko nahe an einer Interventionsschwelle liegt. TBS sollte nicht allein zur Diagnose einer Osteoporose verwendet werden.

Neuere von der FDA zugelassene Software ermöglicht auch ein „opportunistisches Screening“ aus routinemäßigen klinischen CT-Scans, um die volumetrische Knochenmineraldichte, die Knochenfestigkeit und bestehende Wirbelkörperfrakturen zu messen. Die Evidenz deutet darauf hin, dass diese Technologie mindestens genauso gut funktioniert wie DXA. Hochauflösende periphere quantitative CT (HRpQCT) kann ebenfalls die Knochenmikrostruktur und -festigkeit messen und das Frakturrisiko unabhängig vorhersagen, ist jedoch nicht von der FDA zur Diagnose zugelassen.

Der Artikel betont auch, dass eine laborchemische Bewertung notwendig ist. Mindestens sollten Ärzte Serumkreatinin, Calcium, Albumin, 25-Hydroxyvitamin D, alkalische Phosphatase, Phosphat und ein vollständiges Blutbild (CBC) messen, um Kontraindikationen für Medikamente auszuschließen. Andere Tests können je nach Situation angemessen sein, einschließlich Parathormon (PTH), Serum- oder Urin-Elektrophorese von Proteinen (SPEP/UPEP), Thyreotropes Hormon (TSH), Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR), Zöliakie-Tests (Transglutaminase-IgA-Antikörper und IgA-Spiegel) sowie 24-Stunden-Urin-Calcium. Diese Tests helfen, alternative Diagnosen wie Osteomalazie, primären Hyperparathyreoidismus, Krebs, Myelom, chronische Nierenerkrankung–Mineral- und Knochenstörung und andere metabolische Knochenerkrankungen zu identifizieren.

Behandlung: Ziele und Lebensstiländerungen

Das grundlegende Ziel der Behandlung ist es, Frakturen zu verhindern – entweder vor der ersten Fraktur (primäre Prävention) oder vor einer nachfolgenden Fraktur (sekundäre Prävention). Lebensstiländerungen gelten für alle Frauen mit postmenopausaler Osteoporose. Patientinnen sollten ermutigt werden:

• Mit dem Rauchen aufzuhören
• Übermäßigen Alkoholkonsum zu vermeiden
• Gewichtsbelastende Übungen zu erhöhen
• Stürze zu verhindern

Die meisten Leitlinien empfehlen 1000 bis 1200 mg Calcium täglich, vorzugsweise aus der Nahrung, und 400 bis 1000 IE Vitamin D täglich. Einige Experten schlagen vor, die Vitamin-D-Zufuhr anzupassen, um Serum-25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel über 20 bis 30 ng pro Milliliter zu erreichen, obwohl dieser Ansatz umstritten ist und nicht durch strenge Daten unterstützt wird.

Die Evidenz für Calcium- und Vitamin-D-Supplementierung zur Reduzierung von Frakturen ist umstritten. Begrenzte Evidenz deutet darauf hin, dass supplementäres Calcium in Kombination mit Vitamin D bei Patientinnen mit postmenopausaler Osteoporose Hüftfrakturen signifikant reduziert, nicht jedoch nichtwirbelsäulenbezogene oder Wirbelkörperfrakturen. Dennoch ist eine ausreichende Zufuhr ratsam, da die meisten Medikamente zur Behandlung der Osteoporose zusammen mit Calcium und Vitamin D untersucht wurden und einige Medikamente einen niedrigen Blutcalciumspiegel (Hypocalcämie) verursachen können. Mögliche Risiken von Calciumpräparaten sind Nierensteine (Nephrolithiasis) und, laut einigen Metaanalysen, eine erhöhte Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse – wobei die Studien in diesen Metaanalysen nicht dazu konzipiert waren, kardiovaskuläre Ergebnisse zu bewerten.

Medikamentöse Optionen

Pharmakologische Therapien bei postmenopausaler Osteoporose wirken, indem sie entweder den Knochenabbau reduzieren (antiresorptive Medikamente) oder die Knochenbildung stimulieren (anabole Medikamente). Alle zugelassenen Medikamente verringern das Risiko von Wirbelkörperfrakturen, und einige reduzieren auch das Risiko von Nicht-Wirbelkörper- und Hüftfrakturen. Die Wahl der Therapie muss die Schwere der Osteoporose, das Frakturrisiko, Begleiterkrankungen sowie Patientenpräferenzen und Kontraindikationen berücksichtigen.

Bisphosphonate

Für Frauen mit einem hohen Frakturrisiko empfehlen die meisten Leitlinien Bisphosphonate als Erstbehandlung aufgrund ihrer Wirksamkeit, Sicherheit, Bequemlichkeit, geringen Kosten und anhaltenden Effekte nach Absetzen. Vier orale und intravenöse Bisphosphonate sind von der FDA für postmenopausale Osteoporose zugelassen:

• Alendronat (10 mg täglich oder 70 mg wöchentlich oral) – reduziert Wirbelkörperfrakturen um 44 %, Hüftfrakturen um 40 % und Nicht-Wirbelkörperfrakturen um 17 %.
• Risedronat (5 mg täglich, 35 mg wöchentlich oder 150 mg monatlich oral) – reduziert Wirbelkörperfrakturen um 36 %, Hüftfrakturen um 26 % und Nicht-Wirbelkörperfrakturen um 20 %.
• Ibandronat (2,5 mg täglich oder 150 mg monatlich oral oder 3 mg alle 3 Monate intravenös) – reduziert Wirbelkörperfrakturen um 31 %; die Beweislage zeigt keine Reduktion von Hüft- oder Nicht-Wirbelkörperfrakturen.
• Zoledroninsäure (5 mg pro Jahr intravenös) – reduziert Wirbelkörperfrakturen um 56 %, Hüftfrakturen um 42 % und Nicht-Wirbelkörperfrakturen um 18 %. Wenn Zoledronat innerhalb von 90 Tagen nach der Reparatur einer Hüftfraktur und jährlich für 3 Jahre verabreicht wird, verringerte es auch das Sterberisiko, obwohl der Mechanismus unklar ist.

Orale Bisphosphonate werden schlecht absorbiert und können den oberen Gastrointestinaltrakt reizen. Intravenöses Zoledronat wird für Patienten mit gastrointestinalen Nebenwirkungen oder Ösophagusdysfunktion bevorzugt. Akute-Phase-Reaktionen (Fieber, Muskelschmerzen) können bei Zoledronat auftreten, lassen sich jedoch durch Hydration und Einnahme von Acetaminophen vor und nach der Infusion reduzieren.

Die langfristige Anwendung von Bisphosphonaten wurde mit seltenen Komplikationen in Verbindung gebracht: Knochennekrose des Kiefers (ein Bereich freiliegenden Knochens im Kiefer, der innerhalb von 8 Wochen nicht abheilt) und atypische Femurfrakturen (Frakturen des Oberschenkelknochens nach niedrigtraumatischen Ereignissen mit spezifischen Röntgenmustern). Bei Patienten, die Standarddosen zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose einnehmen, wird geschätzt, dass diese Risiken sehr gering sind.

Denosumab

Denosumab ist ein humanes monoklonales Antikörper, der an den RANK-Liganden (RANKL) bindet und die Bildung, Funktion und das Überleben von Osteoklasten hemmt. Es wird als 60 mg subkutan alle 6 Monate verabreicht. In randomisierten kontrollierten Studien über 3 Jahre senkte Denosumab im Vergleich zu Placebo das Risiko von Wirbel-, Hüft- und Nicht-Wirbelkörperfrakturen, mit Reduktionen von 68 % für Wirbelkörperfrakturen, 40 % für Hüftfrakturen und 20 % für Nicht-Wirbelkörperfrakturen. In Langzeitstudien mit offener Verlängerung blieb das niedrigere Frakturrisiko erhalten.

Obwohl die Zunahmen der Knochendichte bei Denosumab größer sind als bei Bisphosphonaten, ist die Evidenz für eine größere Reduktion des Frakturrisikos begrenzt. Seltene Nebenwirkungen umfassen Knochennekrose des Kiefers, atypische Femurfraktur und Hypokalzämie – insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (Stadium 4 oder 5) oder Vitamin-D-Mangel. Es ist wichtig zu beachten, dass das Absetzen von Denosumab zu einem Rebound-Knochenverlust und einem erhöhten Frakturrisiko führen kann, daher sollten Patienten es nicht ohne Rücksprache mit ihrem Arzt über den Übergang zu einer anderen Behandlung absetzen.

Östrogentherapie (CEE)

Konjugierte equine Östrogene (CEE, 0,625 mg täglich oral) reduzieren den Knochenabbau. In Studien reduzierte sie Wirbelkörperfrakturen um 34 %, Hüftfrakturen um 29 % und Nicht-Wirbelkörperfrakturen um 21 %. Östrogentherapien sind jedoch mit erheblichen Risiken verbunden: Bei alleiniger Anwendung kann sie das Schlaganfallrisiko erhöhen; in Kombination mit Medroxyprogesteron erhöht sie die Risiken für venöse Thromboembolien (Blutgerinnsel), Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Brustkrebs, Demenz und thromboembolische Ereignisse. Sie ist bei Frauen mit Vorgeschichte von Brustkrebs, koronarer Herzkrankheit, aktiver Lebererkrankung, unexplained vaginale Blutungen oder erhöhtem Risiko für Endometriumkarzinom kontraindiziert.

SERMs (Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren)

Raloxifen (60 mg täglich oral) ist ein SERM, das eine schwache östrogene Agonistenaktivität im Knochen hat und den osteoklastischen Knochenabbau verringert. Es reduziert Wirbelkörperfrakturen um 40 %, hat sich aber nicht als wirksam zur Reduktion von Hüft- oder Nicht-Wirbelkörperfrakturen erwiesen. Nebenwirkungen umfassen venöse Thromboembolien (VTE), Hitzewallungen, Nachtschweiß, periphere Ödeme, Beinkrämpfe und ein erhöhtes Todesrisiko durch Schlaganfall. Es ist bei Frauen mit Vorgeschichte von VTE, Lungenembolie oder Netzhautvenenthrombose kontraindiziert.

Anabole Wirkstoffe (PTH-Analoga)

Anabole Wirkstoffe stimulieren die Knochenbildung und werden im Allgemeinen für Frauen mit sehr hohem Frakturrisiko reserviert. Zwei von der FDA zugelassene Medikamente sind:

• Teriparatide (PTH 1-34), 20 μg täglich subkutan – reduziert Wirbelkörperfrakturen um 74 % und Nicht-Wirbelkörperfrakturen um 39 %; eine Reduktion von Hüftfrakturen wurde in Studien nicht nachgewiesen. Häufige Nebenwirkungen umfassen Hyperkalzämie, Muskelkrämpfe, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und Hypotonie.
• Abaloparatid (PTH-rP-Analogon), 80 μg täglich subkutan – reduziert Wirbelkörperfrakturen um 87 % und nichtwirbelsäulennahe Frakturen um 46 %; eine Reduktion von Hüftfrakturen konnte nicht nachgewiesen werden. Die Nebenwirkungen ähneln denen von Teriparatid.

Anabole Wirkstoffe sind bei Frauen mit Knochenmetastasen, skelettalen Krebserkrankungen, einer Vorgeschichte einer skelettalen Strahlentherapie, einem erhöhten Risiko für Osteosarkom (ein seltener Knochenkrebs), Morbus Paget, hyperkalzämischen Erkrankungen, unerklärlich erhöhter alkalischer Phosphatase oder einer Überempfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel kontraindiziert.

Die richtige Therapie wählen: Hohes vs. sehr hohes Risiko

Ärztinnen und Ärzte kategorisieren Patientinnen mit Osteoporose als „hohes Risiko“ oder „sehr hohes Risiko“, um die Therapieauswahl zu steuern. „Hohes Risiko“ wird typischerweise definiert durch das Erreichen minimaler Interventionsschwellenwerte – beispielsweise einen T-Wert von −2,5 oder niedriger, eine Fragilitätsfraktur oder ein 10-Jahres-Risiko für Hüftfrakturen ≥3 % bzw. ein major osteoporotisches Frakturrisiko ≥20 % nach FRAX. „Sehr hohes Risiko“ wird typischerweise definiert als:

• Ein T-Wert von weniger als −3,0, oder
• Eine Fragilitätsfraktur plus ein T-Wert von −2,5 oder niedriger, oder
• Multiple Wirbelkörperfrakturen

Da anabole Wirkstoffe (Teriparatid oder Abaloparatid) die Knochenneubildung stimulieren und die größte Wirkung zur Reduktion des Frakturrisikos haben, empfehlen die meisten Leitlinien anabole Wirkstoffe als Ersttherapie für Frauen mit sehr hohem Risiko, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Für Frauen mit hohem Risiko (aber nicht sehr hohem Risiko) sind Bisphosphonate typischerweise die erste Wahl. Denosumab ist ebenfalls eine antiresorptive Option und kann in bestimmten Situationen erwogen werden, beispielsweise wenn orale Bisphosphonate nicht vertragen werden oder bei Frauen mit chronischer Nierenerkrankung (nach sorgfältiger Abwägung).

Zurück zum Fall der 69-jährigen Frau aus dem einleitenden Vignette: Sie hat zwei Wirbelkörperfrakturen, einen T-Wert von −2,6 an der Wirbelsäule und eine frühere Humerusfraktur nach einem Sturz. Sie erfüllt die Kriterien für sehr hohes Risiko aufgrund multipler Wirbelkörperfrakturen, auch wenn ihr T-Wert nicht unter −3,0 liegt. Gemäß den Empfehlungen der Autorinnen und Autoren sollte diese Patientin mit einem anabolen Wirkstoff (Teriparatid oder Abaloparatid) behandelt werden, um ihr akutes Risiko für weitere Frakturen zu senken.

Wichtige klinische Punkte, die Sie kennen sollten

• Fragilitätsfrakturen sind bei postmenopausalen Frauen sehr häufig und mit erhöhter Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten verbunden.
• Eine DXA-Knochendichtemessung wird bei postmenopausalen Frauen ab 65 Jahren sowie bei jüngeren postmenopausalen Frauen mit Risikofaktoren empfohlen.
• Osteoporose wird anhand einer Fragilitätsfraktur oder eines DXA-T-Werts von −2,5 oder weniger diagnostiziert.
• Eine Behandlung wird für Patientinnen mit folgenden Kriterien empfohlen:
  • Eine Fragilitätsfraktur (oder mehrere), insbesondere an Hüfte oder Wirbelsäule, unabhängig von der Knochenmineraldichte
  • Ein T-Wert von −2,5 oder weniger an der Lendenwirbelsäule, dem gesamten Hüftgelenk oder dem Schenkelhals
  • Ein hohes 10-Jahres-Frakturrisiko (Hüftfrakturrisiko ≥3 % oder major osteoporotisches Frakturrisiko ≥20 %) nach dem FRAX-Tool
• Die Evaluation sollte eine Risikostatifizierung (basierend auf T-Wert, Vorliegen von Frakturen und FRAX-Score) umfassen, um Patientinnen als „hohes Risiko“ oder „sehr hohes Risiko“ zu kategorisieren.
• Die Wahl der Therapie muss Begleiterkrankungen und Kontraindikationen berücksichtigen, aber anabole Wirkstoffe sind die bevorzugte Erstlinientherapie bei Frauen mit sehr hohem Risiko.

Einschränkungen des aktuellen Wissensstands

Diese klinische Praxisübersicht erkennt mehrere Bereiche der Unsicherheit an. Erstens variieren die Schwellenwerte für Interventionen zwischen verschiedenen Leitlinien; zum Beispiel empfehlen einige, Frauen mit einem nach FRAX geschätzten hohen Risiko zu behandeln, selbst ohne einen niedrigen T-Wert, aber die Evidenz, die eine Behandlung ausschließlich auf Basis von FRAX unterstützt, ist weniger robust als die Evidenz, die auf T-Werten oder bestehenden Frakturen basiert. Zweitens bleibt umstritten, ob Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierungen tatsächlich Frakturen reduzieren – begrenzte Evidenz zeigt eine Reduktion von Hüftfrakturen, jedoch nicht von nichtwirbelsäulenbezogenen oder Wirbelkörperfrakturen. Drittens deuten einige Metaanalysen auf ein mögliches erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse durch Kalziumpräparate hin, aber diese Studien waren nicht dafür konzipiert, kardiovaskuläre Ergebnisse zu bewerten. Viertens sind die optimale Therapiedauer und die beste Abfolge der Behandlungen (antiresorptiv nach anabole Therapie oder umgekehrt) noch nicht vollständig definiert. Schließlich sollten die Risiken seltener Komplikationen wie Kieferosteonekrose und atypischer Femurfrakturen bei langfristiger Anwendung antiresorptiver Mittel, auch wenn sie sehr gering sind, mit den Patienten besprochen werden.

Was sollten Sie tun? (Empfehlungen für Patientinnen)

Wenn Sie eine Frau in der Postmenopause sind, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihre Risikofaktoren für Osteoporose und ob Sie einen DXA-Scan benötigen. Die folgenden Schritte können helfen, Ihre Knochen zu schützen und Frakturen vorzubeugen:

1. Kennen Sie Ihre Risikofaktoren. Wenn Sie 65 Jahre oder älter sind oder jünger als 65 mit Risikofaktoren, bitten Sie um einen DXA-Scan.
2. Nehmen Sie ausreichend Kalzium und Vitamin D ein. Streben Sie täglich 1000–1200 mg Kalzium an (vorzugsweise aus der Nahrung) und täglich 400–1000 IE Vitamin D, wie in den Leitlinien empfohlen. Nehmen Sie ohne ärztlichen Rat keine übermäßigen Supplemente ein.
3. Bewegen Sie sich. Gewichtsbelastende Übungen (Gehen, Tanzen, Treppensteigen) und Krafttraining können helfen, die Knochendichte zu erhalten und das Sturzrisiko zu verringern.
4. Hören Sie mit dem Rauchen auf und begrenzen Sie den Alkoholkonsum. Beides erhöht den Knochenabbau und das Frakturrisiko.
5. Vermeiden Sie Stürze. Verbessern Sie die Sicherheit zu Hause, lassen Sie Ihre Sehkraft überprüfen und besprechen Sie etwaige Gleichgewichtsprobleme mit Ihrem Arzt.
6. Wenn Sie bereits eine Fragilitätsfraktur erlitten haben oder Ihr T-Wert −2,5 oder niedriger ist, fragen Sie Ihren Arzt nach dem Beginn einer medikamentösen Behandlung. Wenn Sie einem sehr hohen Risiko ausgesetzt sind – zum Beispiel bei mehreren Wirbelkörperfrakturen – besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob ein anaboles Mittel (Teriparatid oder Abaloparatid) für Sie geeignet ist.
7. Setzen Sie Osteoporose-Medikamente nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt ab. Einige Medikamente, wie Denosumab, erfordern einen Übergang zu einer anderen Behandlung, um einen Rebound-Knochenabbau und Frakturen zu verhindern.

Der Artikel betont, dass Osteoporose behandelbar ist und wirksame Optionen bestehen, das Frakturrisiko erheblich zu reduzieren. Keine einzelne Behandlung wirkt für alle gleichermaßen, daher sollte die Wahl des Medikaments gemeinsam mit Ihrem Arzt getroffen werden, unter Berücksichtigung Ihres Frakturrisikos, anderer medizinischer Bedingungen und persönlicher Präferenzen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist postmenopausale Osteoporose?

Postmenopausale Osteoporose ist eine Erkrankung, die durch einen Östrogenmangel nach der Menopause verursacht wird. Niedriges Östrogen erhöht den Knochenabbau, was zu niedriger Knochendichte, geschwächter Knochenstruktur und einem höheren Frakturrisiko führt. Etwa die Hälfte aller Frauen in der Postmenopause erleidet eine Fragilitätsfraktur, die bei minimaler Traumata auftritt, wie zum Beispiel beim Sturz aus stehender Höhe.

Wie wird Osteoporose diagnostiziert?

Osteoporose wird diagnostiziert, wenn Sie eine Fragilitätsfraktur haben, insbesondere der Wirbelsäule, des Hüftgelenks, des Handgelenks, des Oberarms oder des Beckens, selbst wenn Ihr Knochendichte-T-Wert über −2,5 liegt. Sie wird auch diagnostiziert, wenn ein DXA-Scan einen T-Wert von −2,5 oder niedriger an der Lendenwirbelsäule, dem gesamten Hüftgelenk oder dem Schenkelhals zeigt.

Wer sollte einen Knochendichtetest durchführen lassen?

Die meisten Leitlinien empfehlen DXA-Knochendichtemessungen für Frauen in der Postmenopause im Alter von 65 Jahren oder älter. Eine Untersuchung wird auch für jüngere Frauen in der Postmenopause mit Risikofaktoren empfohlen, wie zum Beispiel eine frühere Fraktur, Hüftfraktur eines Elternteils, niedriges Körpergewicht, Rauchen oder die Einnahme von Medikamenten wie Glukokortikoiden.

Welche Lebensstiländerungen helfen, die Knochen zu schützen?

Lebensstiländerungen umfassen das Aufhören mit dem Rauchen, die Begrenzung des Alkoholkonsums, gewichtsbelastende Übungen und die Vermeidung von Stürzen. Die meisten Leitlinien empfehlen täglich 1000 bis 1200 mg Kalzium, vorzugsweise aus der Ernährung, und täglich 400 bis 1000 IE Vitamin D. Eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D ist insbesondere bei der Einnahme von Osteoporose-Medikamenten wichtig.

Welche Medikamente stehen bei Osteoporose zur Verfügung?

Zu den medikamentösen Optionen gehören Bisphosphonate (wie Alendronat und Zoledronsäure), Denosumab, Östrogentherapie, Raloxifen und anabole Wirkstoffe (Teriparatid und Abaloparatid). Alle zugelassenen Medikamente reduzieren das Risiko für Wirbelkörperfrakturen, und einige verringern auch das Risiko für Hüftfrakturen und nichtwirbelsäulenbezogene Frakturen. Ihr Arzt trifft die Auswahl basierend auf Ihrem Frakturrisiko und Ihren Vorerkrankungen.

Wann werden anabole Wirkstoffe empfohlen?

Anabole Wirkstoffe wie Teriparatid oder Abaloparatid werden im Allgemeinen als Erstbehandlung für Frauen mit einem sehr hohen Frakturrisiko empfohlen. Ein sehr hohes Risiko liegt vor bei einem T-Score unter -3,0, einer Fragilitätsfraktur bei einem T-Score von -2,5 oder niedriger oder bei mehreren Wirbelkörperfrakturen. Diese Medikamente regen die Neubildung von Knochen an.

Sollte ich vor Beginn einer Behandlung mit einem anabolen Wirkstoff bei sehr hoher Osteoporoserisiko nach der Menopause eine zweite Meinung einholen?

Bei einem sehr hohen Osteoporoserisiko – wie mehreren Wirbelkörperfrakturen, einem T-Score unter -3,0 oder einer Fragilitätsfraktur bei einem T-Score von -2,5 oder niedriger – empfehlen Leitlinien anabole Wirkstoffe wie Teriparatid oder Abaloparatid als Erstbehandlung. Diese Medikamente haben jedoch erhebliche Nebenwirkungen und Kontraindikationen, und die Wahl zwischen anaboler und antiresorptiver Therapie hängt von Ihren spezifischen Risikofaktoren und Ihrer Krankengeschichte ab. Eine zweite Meinung kann helfen, Ihre Risikokategorie zu bestätigen und sicherzustellen, dass die empfohlene Behandlung für Sie angemessen ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in Fachzeitschriften peer-reviewter Forschung, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde:

• Original title: Postmenopausal Osteoporosis
• Authors: Marcella Donovan Walker, M.D., and Elizabeth Shane, M.D.
• Journal: N Engl J Med 2023;389:1979-91
• DOI: 10.1056/NEJMcp2307353
• Publication date: November 23, 2023
• Copyright: © 2023 Massachusetts Medical Society

Hinweis: Dieser Artikel dient ausschließlich Bildungszwecken und ersetzt keine professionelle medizinische Beratung. Konsultieren Sie für persönliche medizinische Entscheidungen stets Ihren Arzt.