绝经后骨质疏松症：完整患者指南

目录

• 要点
• 了解绝经后骨质疏松症
• 如何诊断骨质疏松症
• 危险因素与病因
• 评估与检查
• 治疗：目标与生活方式改变
• 药物治疗选择
• 选择合适的治疗：高风险与极高风险
• 您应了解的关键临床要点
• 当前知识的局限性
• 您应该怎么做？（患者建议）
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 绝经后骨质疏松症很常见，可导致脆性骨折，引发疼痛、残疾和高昂的医疗费用。
• 建议65岁及以上女性进行双能X线吸收测定法（DXA）骨密度检测，对于有危险因素较年轻的绝经后女性也建议进行检测。
• 骨质疏松症的诊断依据是脆性骨折或DXA检测的T值≤-2.5。
• 对于骨折风险极高的女性，促骨形成药物是首选的初始治疗方案。
• 停用 denosumab 而未过渡到其他治疗，可能导致反弹性骨质流失和骨折。

了解绝经后骨质疏松症

这一临床问题始于一个常见的场景：一位69岁的女性刚刚接受了首次骨密度扫描（称为双能X线吸收测定法，即DXA）。她的腰椎T值为−2.6，全髋T值为−2.3。18个月前她在行走时摔倒，导致左肱骨（上臂骨）骨折。由于身高减少了5厘米（2英寸）并出现中度胸椎后凸（上背部向前弯曲），对她进行了脊柱影像学检查，结果显示存在两处椎体压缩性骨折。应如何评估和治疗这位患者？

绝经后骨质疏松症是由绝经后的雌激素缺乏引起的。低雌激素水平会增加破骨细胞（分解骨骼的细胞）的活性，加速骨吸收——即移除骨组织的过程——使得骨质流失速度快于骨形成。这在绝经前后几年尤为迅速。其结果是骨矿物质密度降低、骨微结构恶化、骨强度下降以及脆性骨折风险增加。

脆性骨折定义为在无相关创伤或创伤程度相当于从站立高度或更低处跌落时发生的骨折。这些骨折非常常见，会导致疼痛、残疾和生活质量下降。髋部骨折后，许多女性再也无法恢复独立生活。事实上，20%的人会被安置在机构中，且1年内的死亡风险翻倍。发生髋部骨折的非白人女性在6个月内死亡的可能性更大，恢复独立生活的可能性更小，并且接受手术和康复治疗的及时性不如白人女性。美国与绝经后骨质疏松症骨折相关的年度医疗保健成本目前为570亿美元，预计到2040年将超过950亿美元。

如何诊断骨质疏松症

在发生首次临床骨折之前，骨质疏松症通常无症状。识别高风险患者的金标准是使用DXA测量骨矿物质密度。T值每低于0一个标准差（SD），骨折风险就会翻倍或增至三倍。

大多数指南建议对65岁及以上的绝经后女性，以及具有风险因素的65岁以下绝经后女性进行脊柱和髋部的DXA检查。前臂骨矿物质密度也可以预测骨折，当推荐部位无法评估或存在甲状旁腺功能亢进时，可测量前臂骨矿物质密度。

出现以下任一情况即可正式诊断为骨质疏松症：

• 脆性骨折（尤其是脊柱、髋部、手腕、肱骨或骨盆），即使T值高于−2.5
• 腰椎、全髋或股骨颈（大腿骨顶部）的骨矿物质密度T值为−2.5或更低

在美国，约50岁以上女性的20%和65岁及以上女性的30%符合DXA骨质疏松症标准。白人、亚裔和西班牙裔女性比非西班牙裔黑人女性更常见骨质疏松症。另有40%的绝经后女性骨量低（骨质减少，定义为T值在−1.0至−2.49之间）。

即使T值高于−2.5，脊柱、髋部、前臂、肱骨和骨盆的脆性骨折也可诊断为骨质疏松症。发生脆性骨折与近期再次骨折风险的显著增加相关。椎体压缩性骨折是最常见的骨质疏松性骨折；它们通常会引起疼痛和身高降低，但也可能无症状。椎体骨折与死亡率增加有关，其存在会影响诊断、风险分层和治疗决策。

风险因素和病因

几个临床风险因素会增加女性患骨质疏松症或骨折的机会。根据文章，关键风险因素包括：

• 年龄较大
• 体重过低（低于127磅或58公斤）
• 成年期既往骨折史（尤其是髋部、脊柱或手腕）；近期骨折比远期或不明确的病史表明更高的风险
• 父母有髋部骨折史
• 当前或既往糖皮质激素治疗（每日泼尼松龙剂量超过5毫克，或等效剂量，持续3个月或以上）
• 使用其他导致骨质流失的药物，包括芳香化酶抑制剂、抑制剂量的甲状腺激素、化疗药物、环孢素、普通肝素和低分子肝素、抗抑郁药、噻唑烷二酮类、部分抗癫痫药物以及质子泵抑制剂
• 当前吸烟
• 过量饮酒
• 导致继发性骨质疏松症的情况，如类风湿关节炎、早绝经（40岁之前）或性腺功能减退、器官移植、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病、1型和2型糖尿病、神经性厌食、垂体功能减退、吸收不良、减重手术、活动受限、未治疗的高甲状腺毒症、慢性肺部疾病、HIV感染、库欣病、成骨不全症、戈谢病和马凡综合征
• 频繁跌倒

评估与检测

对疑似或确诊绝经后骨质疏松症女性的评估始于详细的病史采集，重点关注既往骨折和危险因素。体格检查应寻找脊柱后凸和身高降低的迹象。如果身高降低超过1.5英寸（3.8厘米）或其他体征提示椎体骨折，医生应安排脊柱影像学检查——可以是椎体骨折分析（在骨密度仪上获得的低辐射图像）或标准脊柱X线摄影。

可以使用骨折风险评估工具（FRAX）或其他经过验证的计算器来估算骨折风险。FRAX基于临床危险因素，结合或不结合骨矿物质密度测量，估算主要骨质疏松性骨折和髋部骨折的10年概率。许多专家认为，即使T评分高于−2.5，髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%也足以达到治疗标准。

另一个工具是松质骨评分（TBS），这是一种经FDA批准、由医疗保险覆盖的指标，通过DXA图像使用额外软件获得。TBS是对脊柱松质骨微结构（骨骼的内部结构）的间接测量，它独立于骨矿物质密度预测骨折风险。它可以用于调整FRAX评分，并在影响治疗决策时最有用——例如，在骨质疏松症前期女性中，或当骨折风险接近干预阈值时。不应单独使用TBS来诊断骨质疏松症。

更新的FDA批准软件还允许从常规临床CT扫描中进行“机会性筛查”，以测量体积骨矿物质密度、骨骼强度和现有椎体骨折。证据表明，该技术的表现至少与DXA相当。高分辨率外周定量CT（HRpQCT）也可以测量骨骼微结构和强度并独立预测骨折风险，但它尚未获得FDA的诊断批准。

文章还强调需要进行实验室评估。医生至少应测量血清肌酐、钙、白蛋白、25-羟基维生素D、碱性磷酸酶、磷和全血细胞计数（CBC），以排除用药禁忌。根据具体情况，其他测试可能也是合适的，包括甲状旁腺激素（PTH）、血清或尿蛋白电泳（SPEP/UPEP）、促甲状腺激素（TSH）、红细胞沉降率（ESR）、乳糜泻检测（转谷氨酰胺酶IgA抗体和IgA水平）以及24小时尿钙。这些测试有助于识别其他诊断，如骨软化症、原发性甲状旁腺功能亢进、癌症、多发性骨髓瘤、慢性肾脏病-矿物质和骨异常以及其他代谢性骨病。

治疗：目标与生活方式改变

治疗的根本目标是预防骨折——无论是在首次骨折之前（一级预防）还是在后续骨折之前（二级预防）。生活方式的改变适用于所有绝经后骨质疏松症女性。应鼓励患者：

• 戒烟
• 避免过量饮酒
• 增加负重运动
• 预防跌倒

大多数指南推荐每日摄入1000至1200毫克钙，最好来自饮食，以及每日400至1000国际单位的维生素D。一些专家建议调整维生素D摄入量，以使血清25-羟基维生素D水平高于每毫升20至30纳克，尽管这种方法存在争议且缺乏严谨数据的支持。

关于钙和维生素D补充剂减少骨折的证据存在争议。有限的证据表明，在绝经后骨质疏松症患者中，补充钙联合维生素D可显著减少髋部骨折，但不能减少非椎体或椎体骨折。尽管如此，由于大多数骨质疏松症药物是在与钙和维生素D联合使用的情况下进行研究的，且某些药物可能导致低血钙（低钙血症），因此充足的摄入是明智的。钙补充剂的潜在风险包括肾结石（肾结石病），以及根据一些荟萃分析，心血管事件发生率增加——尽管这些荟萃分析中的研究并非旨在评估心血管结局。

药物治疗选择

绝经后骨质疏松症的药物治疗通过减少骨吸收（抗吸收药物）或刺激骨形成（成骨药物）发挥作用。所有获批的药物均可降低椎体骨折风险，部分药物还能降低非椎体和髋部骨折风险。治疗方案的选择必须考虑骨质疏松的严重程度、骨折风险、合并症以及患者的偏好和禁忌证。

双膦酸盐

对于骨折高风险的女性，大多数指南推荐将双膦酸盐作为初始治疗药物，因其疗效确切、安全性好、使用方便、成本低廉，且在停药后仍能维持长期效果。目前有四种口服和静脉注射的双膦酸盐已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于绝经后骨质疏松症的治疗：

• 阿仑膦酸钠（10 mg 每日一次或 70 mg 每周一次，口服）——椎体骨折风险降低 44%，髋部骨折风险降低 40%，非椎体骨折风险降低 17%。
• 利塞膦酸钠（5 mg 每日一次、35 mg 每周一次或 150 mg 每月一次，口服）——椎体骨折风险降低 36%，髋部骨折风险降低 26%，非椎体骨折风险降低 20%。
• 伊班膦酸钠（2.5 mg 每日一次或 150 mg 每月一次口服，或 3 mg 每三个月静脉注射一次）——椎体骨折风险降低 31%；证据显示其不能降低髋部或非椎体骨折风险。
• 唑来膦酸（5 mg 每年静脉注射一次）——椎体骨折风险降低 56%，髋部骨折风险降低 42%，非椎体骨折风险降低 18%。若在髋部骨折修复术后90天内给药，并连续3年每年给药一次，唑来膦酸还能降低死亡风险，尽管其机制尚不明确。

口服双膦酸盐吸收较差，且可能刺激上消化道。对于有胃肠道副作用或食管功能障碍的患者，首选静脉注射唑来膦酸。使用唑来膦酸时可能出现急性期反应（发热、肌肉酸痛），但在输注前后充分水化并使用对乙酰氨基酚可降低其发生率。

长期使用双膦酸盐与罕见的并发症有关：颌骨坏死（下颌骨暴露区域8周内未愈合）和非典型股骨骨折（具有特定X线表现的股骨低创伤性骨折）。对于按标准剂量服用绝经后骨质疏松症药物的患者，这些风险估计为极低。

地舒单抗

地舒单抗是一种人源单克隆抗体，可与RANK配体（RANKL）结合，抑制破骨细胞的形成、功能和存活。其给药方式为每6个月皮下注射60 mg。在为期3年的随机对照试验中，与安慰剂相比，地舒单抗降低了脊柱、髋部和非椎体骨折的风险，其中椎体骨折风险降低 68%，髋部骨折风险降低 40%，非椎体骨折风险降低 20%。在长期开放标签扩展研究中，较低的骨折风险得以维持。

虽然地舒单抗带来的骨密度增加幅度大于双膦酸盐，但关于其能进一步降低骨折风险的证据有限。罕见副作用包括颌骨坏死、非典型股骨骨折和低钙血症——特别是在患有晚期慢性肾脏病（4期或5期）或维生素D缺乏的患者中。需要注意的是，停用地舒单抗可能导致反弹性骨量丢失和骨折风险增加，因此患者不应在未与医生讨论转换治疗方案的情况下自行停药。

雌激素治疗（结合型雌激素，CEE）

结合型 equine 雌激素（CEE，0.625 mg 每日口服一次）可减少骨吸收。在临床试验中，其椎体骨折风险降低 34%，髋部骨折风险降低 29%，非椎体骨折风险降低 21%。然而，雌激素治疗伴随显著风险：单独使用时可增加中风风险；与甲羟孕酮联用时，会增加静脉血栓栓塞（血凝块）、中风、冠状动脉性心脏病、乳腺癌、痴呆和血栓栓塞事件的风险。有乳腺癌病史、冠状动脉性心脏病、活动性肝病、不明原因阴道出血或子宫内膜癌高风险的女性禁用。

选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

雷洛昔芬（Raloxifene，60 mg 每日口服一次）是一种 SERM，在骨骼中具有弱雌激素激动剂活性，可减少破骨细胞介导的骨吸收。其椎体骨折风险降低 40%，但尚未显示能降低髋部或非椎体骨折风险。副作用包括静脉血栓栓塞（VTE）、潮热、盗汗、外周水肿、腿部抽筋和中风死亡风险增加。有 VTE、肺栓塞或视网膜静脉血栓病史的女性禁用。

成骨药物（PTH 类似物）

成骨药物刺激骨形成，通常仅保留给骨折极高风险的女性。有两种已获 FDA 批准的药物：

• 特立帕肽（Teriparatide，PTH 1-34），20 μg 每日皮下注射一次——椎体骨折风险降低 74%，非椎体骨折风险降低 39%；临床试验中未证实可降低髋部骨折风险。常见副作用包括高钙血症、肌肉痉挛、恶心、头痛、头晕和低血压。
• 阿巴洛肽（PTH-rP类似物），每日80 μg皮下注射——可使椎体骨折风险降低87%，非椎体骨折风险降低46%；未证实可降低髋部骨折风险。副作用与特立帕肽相似。

对于患有骨转移、骨骼癌症、有骨骼放射治疗史、骨肉瘤（一种罕见的骨癌）风险增加、Paget病、高钙血症性疾病、碱性磷酸酶不明原因升高或对药物过敏的女性，禁用合成代谢制剂。

选择合适的治疗方案：高风险与极高风险

医生将骨质疏松症患者分为“高风险”或“极高风险”，以指导治疗选择。“高风险”通常定义为达到最低干预阈值——例如T值≤−2.5、脆性骨折，或FRAX 10年髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%。“极高风险”通常定义为：

• T值低于−3.0，或
• 脆性骨折加上T值≤−2.5，或
• 多个椎体骨折

由于合成代谢制剂（特立帕肽或阿巴洛肽）可刺激新骨形成并具有最大的骨折风险降低效果，大多数指南推荐将合成代谢制剂作为极高风险女性的初始治疗药物，除非存在禁忌症。对于高风险（但非极高风险）女性，双膦酸盐通常是首选。地舒单抗也是一种抗吸收治疗选择，在某些情况下可考虑使用，例如不耐受口服双膦酸盐或患有慢性肾脏病的女性（需经过仔细评估）。

回到开篇案例中69岁女性的情况：她有两个椎体骨折，脊柱T值为−2.6，以及此前因跌倒导致的手臂骨折。由于存在多个椎体骨折，即使她的T值不低于−3.0，她也符合极高风险的标准。根据作者的建议，该患者应开始使用合成代谢制剂（特立帕肽或阿巴洛肽）以降低其随后发生骨折的紧迫风险。

您应了解的关键临床要点

• 脆性骨折在绝经后女性中非常常见，并与疾病负担增加、死亡率和医疗保健成本上升相关。
• 建议对65岁及以上的绝经后女性以及具有风险因素的较年轻绝经后女性进行DXA（骨密度检测）。
• 骨质疏松症的诊断依据是脆性骨折或DXA T值≤−2.5。
• 对于符合以下任一条件的患者，建议进行治疗：
  • 有脆性骨折（或多个骨折），尤其是髋部或脊柱骨折，无论骨矿物质密度如何
  • 腰椎、全髋或股骨颈的T值≤−2.5
  • 根据FRAX工具评估，10年骨折风险高（髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%）
• 评估应包括风险分层（基于T值、骨折存在情况和FRAX评分），将患者分类为“高风险”或“极高风险”。
• 治疗选择必须考虑合并症和禁忌症，但对于极高风险女性，合成代谢制剂是首选的一线治疗方案。

当前知识的局限性

本临床实践综述承认存在若干不确定性领域。首先，不同指南中的干预阈值各不相同；例如，有些指南建议即使骨密度T值不高，也应针对FRAX评估为高风险的女性进行治疗，但基于纯FRAX评分支持治疗的证据不如基于T值或已有骨折的证据充分。其次，钙和维生素D补充剂是否真正能减少骨折仍存在争议——有限证据显示其可减少髋部骨折，但对非椎体骨折或椎体骨折无效。第三，一些荟萃分析提示钙补充剂可能增加心血管事件风险，但这些研究并非旨在评估心血管结局。第四，最佳治疗持续时间以及最佳治疗顺序（先使用促骨形成药物后再用抗吸收药物，还是反之）尚未完全明确。最后，尽管风险极低，但长期使用抗吸收药物导致的罕见并发症（如下颌骨骨质疏松性坏死和非典型股骨骨折）的风险应与患者充分沟通。

您应该怎么做？（给患者的建议）

如果您是绝经后女性，请与医生讨论您的骨质疏松风险因素以及是否需要进行双能X线吸收测定法（DXA）扫描。以下步骤有助于保护骨骼并预防骨折：

1. 了解您的风险因素。 如果您年满65岁，或未满65岁但有风险因素，请要求进行DXA扫描。
2. 摄入足够的钙和维生素D。 根据指南建议，每日目标摄入量为1000–1200 mg钙（最好来自食物）和400–1000 IU维生素D。切勿在未经医疗指导的情况下过度补充。
3. 锻炼。 负重运动（如步行、跳舞、爬楼梯）和力量训练有助于维持骨密度并降低跌倒风险。
4. 戒烟并限制饮酒。 两者都会增加骨质流失和骨折风险。
5. 预防跌倒。 改善家居安全，检查视力，并与医生讨论任何平衡问题。
6. 如果您已经发生过脆性骨折，或T值为−2.5或更低，请咨询医生是否开始药物治疗。 如果您处于极高风险中——例如有多处椎体骨折——请与医生讨论使用促骨形成药物（特立帕肽或阿巴洛肽）是否适合您。
7. 切勿在未与医生沟通的情况下停用骨质疏松药物。 某些药物（如地舒单抗）需要过渡到其他治疗，以防止反弹性骨质流失和骨折。

本文强调骨质疏松症是可以治疗的，并且存在有效选项来显著降低骨折风险。没有一种治疗方案适合所有人，因此药物选择应与医生共同决定，同时考虑您的骨折风险、其他健康状况和个人偏好。

常见问题

什么是绝经后骨质疏松症？

绝经后骨质疏松症是由于绝经后雌激素缺乏引起的疾病。低雌激素水平会增加骨吸收，导致骨密度降低、骨结构减弱和骨折风险升高。约有一半的绝经后女性会经历脆性骨折，这种骨折由轻微创伤引起，例如从站立高度跌倒。

如何诊断骨质疏松症？

如果您发生过脆性骨折（尤其是脊柱、髋部、手腕、肱骨或骨盆），即使骨密度T值高于-2.5，也可诊断为骨质疏松症。如果DXA扫描显示腰椎、全髋或股骨颈的T值为-2.5或更低，也可确诊。

谁应该进行骨密度测试？

大多数指南建议对65岁及以上的绝经后女性进行DXA骨密度测试。对于有 risk factors（如既往骨折、父母髋部骨折、低体重、吸烟或使用糖皮质激素等药物）的年轻绝经后女性，也推荐进行测试。

哪些生活方式改变有助于保护骨骼？

生活方式改变包括戒烟、限制饮酒、进行负重运动和预防跌倒。大多数指南建议每日摄入1000至1200 mg钙（最好来自饮食）和400至1000 IU维生素D。在服用骨质疏松药物时，确保摄入足够的钙和维生素D尤为重要。

有哪些可用于治疗骨质疏松症的药物？

药物选择包括双膦酸盐（如阿仑膦酸钠和唑来膦酸）、地舒单抗、雌激素疗法、雷洛昔芬以及促骨形成药物（特立帕肽和阿巴洛肽）。所有获批的药物均可降低椎体骨折风险，部分药物还能降低髋部和非椎体骨折风险。您的医生会根据您的骨折风险和基础疾病情况为您选择合适的治疗方案。

何时推荐使用促骨形成药物？

对于骨折风险极高的女性，通常推荐将特立帕肽或阿巴洛肽等促骨形成药物作为初始治疗。极高骨折风险包括T值低于-3.0、伴有T值≤-2.5的脆性骨折，或多发性椎体骨折。这些药物能够刺激新骨生成。

在开始针对极高危绝经后骨质疏松症的促骨形成药物治疗前，我是否应该寻求第二诊疗意见？

如果您患有极高危骨质疏松症——例如多发性椎体骨折、T值低于-3.0，或伴有T值≤-2.5的脆性骨折——指南推荐将特立帕肽或阿巴洛肽等促骨形成药物作为初始治疗。然而，这些药物存在显著的副作用和禁忌证，促骨形成治疗与抗骨吸收治疗的选择取决于您的具体风险因素和病史。寻求第二诊疗意见有助于确认您的风险分级，并确保推荐的治疗方案适合您。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见服务。

来源信息

这篇面向患者的文章基于发表在 New England Journal of Medicine 上的同行评审研究：

• Original title: Postmenopausal Osteoporosis
• Authors: Marcella Donovan Walker, M.D., and Elizabeth Shane, M.D.
• Journal: N Engl J Med 2023;389:1979-91
• DOI: 10.1056/NEJMcp2307353
• Publication date: November 23, 2023
• Copyright: © 2023 Massachusetts Medical Society

注意：本文仅供教育参考，不能替代专业医疗建议。在做出个人医疗决策时，请务必咨询您的医疗保健提供者。