فهم مآل سرطان الغدة الدرقية: العوامل الرئيسية التي يستخدمها الأطباء للتنبؤ بالنتائج في سرطان الغدة الدرقية الحليمي والجريبي

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• مقدمة: لماذا يهم هذا البحث
• الأساسيات: سرطان الغدة الدرقية الحليمي مقابل الجريبي
• كيف أُجري هذا الاستعراض المرجعي
• النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي: العوامل قبل الجراحة
• النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي: العوامل أثناء الجراحة
• النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الحليمي: العوامل بعد الجراحة
• النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الجريبي
• العوامل الإنذارية الديناميكية: تتبع السرطان بمرور الوقت
• الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى
• القيود: ما الذي لم يستطع هذا الاستعراض إثباته
• التوصيات: ما الذي يجب أن يعرفه المرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• عمر 55 عامًا هو الحد الفاصل الحالي للتصنيف المرحلي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي؛ المرضى الأصغر سنًا دون نقائل بعيدة يكونون في المرحلة الأولى.
• النقائل في العقد اللمفية التي يبلغ حجمها 3 سم أو أكثر تؤدي إلى تفاقم المآل بشكل كبير وقد ترفع مرحلة المرضى.
• طفرات محفز TERT تتنبأ بشكل مستقل بتكرار المرض والوفاة، خاصة مع ارتفاع مؤشر Ki-67.
• في سرطان الغدة الدرقية الجريبي، يعد الغزو الوعائي، وليس الغزو المحفظي، هو المحرك للإنذار.
• العلامات الديناميكية مثل معدل تضاعف الثيروغلوبولين ضرورية للتنبؤ بالنتائج بعد تكرار المرض.

مقدمة: لماذا يهم هذا البحث

سرطان الغدة الدرقية هو أحد أكثر الأورام الخبيثة الغدية شيوعًا، والشكلان اللذان يشكلان محور هذه المراجعة — سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) وسرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC) — يمثلان الغالبية العظمى مما يسميه الأطباء "سرطان الغدة الدرقية المتمايز". ينشأ كلاهما من الخلايا الجريبية الدرقية، وهي الخلايا التي تنتج هرمون الغدة الدرقية. الخبر السار هو أن كلا النوعين يتمتعان عمومًا بإنذار جيد إذا تمت إدارتهما بشكل مناسب.

لكن ليس كل المرضى يحققون نتائج متساوية. بعض المرضى الذين لديهم سمات سريرية مرضية معينة يواجهون إنذارًا أكثر محدودية. لهذا السبب من الضروري أن يحدد الأطباء عوامل الإنذار الدقيقة — العلامات والمؤشرات المحددة التي تتنبأ بكيفية تصرف السرطان على الأرجح. توجه هذه العوامل قرارات العلاج، بما في ذلك مدى الجراحة التي يجب إجراؤها، وما إذا كان يجب استخدام العلاج باليود المشع (RAI)، ومدى كثافة متابعة المرضى بعد العلاج.

قام مؤلفا هذه المراجعة — الدكتور ياسوهيرو إيتو والدكتور أكيرا مياوتشي من قسم الجراحة في مستشفى كوما في كوبي، اليابان — بتصنيف عوامل الإنذار إلى فئتين عريضتين: العوامل "الثابتة" (بناءً على النتائج في نقطة زمنية واحدة) والعوامل "الديناميكية" (بناءً على كيفية تغير القياسات بمرور الوقت). تنقسم العوامل الثابتة أيضًا إلى ثلاث فترات: قبل الجراحة (قبل العملية)، وأثناء الجراحة (خلال العملية)، وبعد الجراحة (بعد العملية، بناءً على الفحص المرضي والاختبارات الجزيئية).

تسلط المراجعة الضوء على نقطة عملية حاسمة: استنادًا إلى نظام تحديد المراحل للجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC) الإصدار الثامن، يجب استخدام جميع البيانات التي تم الحصول عليها خلال 4 أشهر بعد الجراحة لتحديد المرحلة. تشمل هذه "الفترة الثابتة" جميع النتائج قبل الجراحة وأثناءها وبعدها المبكر.

الأساسيات: سرطان الغدة الدرقية الحلمي مقابل الجريبي

على الرغم من أن سرطان الغدة الدرقية الحلمي والجريبي ينشآن من نفس نوع الخلية، إلا أنهما يتصرفان بشكل مختلف تمامًا. هذا التمييز ضروري لفهم عوامل الإنذار الفريدة لكل منهما.

• أنماط الغزو: يغزو سرطان الغدة الدرقية الحلمي بشكل متكرر الأعضاء المجاورة مثل العصب الحنجري الراجع (العصب الذي يتحكم في الأحبال الصوتية)، والمريء، والقصبة الهوائية. هذه الظاهرة نادرة في سرطان الغدة الدرقية الجريبي.
• أنماط الانتشار: ينتشر سرطان الغدة الدرقية الحلمي بشكل متكرر إلى العقد اللمفية الإقليمية في الرقبة. على النقيض من ذلك، يكون سرطان الغدة الدرقية الجريبي أكثر عرضة للانتشار إلى مواقع بعيدة في الجسم (نقائل بعيدة).
• التشخيص: يُشخص سرطان الغدة الدرقية الحلمي عمومًا قبل الجراحة عن طريق الفحص الخلوي (خزعة بالإبرة الدقيقة). يُشخص سرطان الغدة الدرقية الجريبي عادة بعد الجراحة من تقرير الفحص المرضي، لأنه من الصعب جدًا التمييز بين سرطان الغدة الدرقية الجريبي والورم الغدي الجريبي الحميد تحت المجهر باستخدام عينة خزعة بالإبرة فقط.

تاريخيًا، لم تكن الحدود بين سرطان الغدة الدرقية الحلمي والجريبي واضحة دائمًا. تشير المراجعة إلى أن "النمط الجريبي" لسرطان الغدة الدرقية الحلمي — الذي كان يُصنف سابقًا على أنه سرطان الغدة الدرقية الجريبي — قد أعيد تصنيفه على أنه سرطان الغدة الدرقية الحلمي. وبالمثل، فإن النمط الجريبي المغلف الغازي لسرطان الغدة الدرقية الحلمي يُصنف الآن بشكل منفصل. إعادة التصنيف هذه مهمة لأنها تعني أن الأبحاث الأقدم حول سرطان الغدة الدرقية الجريبي (المنشورة قبل 15-20 عامًا) قد لا تنطبق بالكامل على نظام التصنيف الحالي. لذلك ركز المؤلفون على الدراسات المنشورة في آخر 10-15 عامًا والتي استخدمت أنظمة التصنيف الحالية.

كيف أجريت هذه المراجعة

هذه مقالة مراجعة، وليست دراسة سريرية جديدة واحدة. فحص المؤلفون بشكل منهجي الأدبيات العلمية الحديثة حول عوامل الإنذار لسرطان الغدة الدرقية الحلمي والجريبي. كان هدفهم هو تجميع أحدث الأدلة بناءً على نظام تصنيف منظمة الصحة العالمية الحديث ومعايير تحديد المراحل المنقحة AJCC/TNM (الإصداران السابع والثامن).

اعتمد المؤلفون على قواعد بيانات المرضى الكبيرة الخاصة بمؤسستهم — والتي تشمل آلاف مرضى سرطان الغدة الدرقية الذين عولجوا في مستشفى كوما — بالإضافة إلى دراسات من مؤسسات أخرى حول العالم. كانت العديد من الدراسات المستشهد بها سلاسل كبيرة من مؤسسة واحدة (بعضها يضم أكثر من 5000 مريض) وتحليلات تلوية. في جميع أنحاء المراجعة، يؤكد المؤلفون على العوامل المرتبطة بشكل مستقل بالنتائج الرئيسية:

• DSS (البقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض) — المدة التي يعيشها المرضى دون الوفاة بسبب سرطان الغدة الدرقية
• DFS (البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض) — المدة التي يبقى فيها المرضى خاليين من السرطان بعد العلاج
• OS (البقاء على قيد الحياة الكلي) — المدة التي يعيشها المرضى لأي سبب كان
• BPD (مرض مستمر كيميائيًا حيويًا) — ارتفاع مستمر في مستوى الثيروغلوبولين بعد العلاج

استُخدمت اختبارات إحصائية مثل تحليل منحنى الخاصية التشغيلية للمستقبل (ROC) والتحليل متعدد المتغيرات في الدراسات التي تمت مراجعتها لتحديد أفضل قيم القطع وتحديد العوامل التي كانت تنبئ بشكل مستقل بالإنذار.

النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الحلمي: العوامل قبل الجراحية

العمر: أهم عامل قبل الجراحة

العمر هو عامل إنذاري معروف ومهيمن لسرطان الغدة الدرقية الحلمي. وفقًا للتصنيف الحالي للورم-العقدة اللمفية-النقيلة (TNM) الصادر عن AJCC/الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC)، يُصنف جميع المرضى الذين لا يعانون من نقائل بعيدة (M0) والذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا على أنهم في المرحلة الأولى. صُمم نظام تحديد المراحل الخاص بـ AJCC في المقام الأول للتنبؤ بالوفاة الناجمة عن سرطان الغدة الدرقية، لذا فإن حد العمر يعتبر محوريًا في تحديد المرحلة.

لقد تطور حد العمر بمرور الوقت. استخدمت النسخة السابقة من نظام تحديد المراحل الخاص بـ AJCC (الطبعة السابعة) 45 عامًا كحد فاصل. في عام 2010، أفاد Ito وآخرون أن حد العمر البالغ 55 عامًا يعكس إنذار المريض بما في ذلك البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان بشكل أوضح. بعد مراجعة تصنيف TNM من الطبعة السابعة إلى الثامنة، ارتفع عدد مرضى المرحلة الأولى من بين 5,892 مريضًا بسرطان الغدة الدرقية الحلمي من 3,975 (79.0%) إلى 5,034 (85.4%)، ويرجع ذلك أساسًا إلى حد العمر المعدل. ومن الجدير بالملاحظة أن معدلات البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان لمرضى المرحلة الأولى لم تختلف قبل المراجعة مقابل بعدها، مما يشير إلى أن المرضى الذين تم "تخفيض مرحلتهم" إلى المرحلة الأولى كان لديهم بالفعل إنذار جيد مماثل.

توصل العديد من الباحثين الآخرين إلى استنتاجات مماثلة. وجد كل من Nixon وآخرون وMazurat وآخرون أن حد 55 عامًا كان أكثر موثوقية من حد 45 عامًا للتنبؤ بالبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان في سرطان الغدة الدرقية المتمايز. أظهر Trimboli وآخرون أن تطبيق حد 55 عامًا على نظام تصنيف المخاطر الخاص بالجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) ساعد في تحديد المرضى الأكثر عرضة لخطر الانتكاس. ومع ذلك، اقترح Sugitani وآخرون أن 50 عامًا هو الحد الأمثل باستخدام نظام التصنيف الخاص بهم.

في الآونة الأخيرة، أظهر Sugino وآخرون أنه بالنسبة لمرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي الذين لا يعانون من امتداد خارج الغدة الدرقية، يكون البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان جيدًا بشكل عام بغض النظر عن العمر. ومع ذلك، أشار تحليل منحنى ROC الخاص بهم إلى أن حد العمر البالغ 48 عامًا كان الأمثل لتحديد المرضى الذين يعانون من امتداد خارج الغدة الدرقية والتنبؤ بضعف البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان. اقترحت دراسات أخرى حدودًا مختلفة للبقاء على قيد الحياة الخالي من المرض والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان:

• 40 و60 عامًا — Miyauchi وآخرون للبقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (فيما يتعلق بالمرض المستمر كيميائيًا حيويًا)؛ 60 عامًا لزمن تضاعف الثيروغلوبولين القصير
• 35 و62.5 عامًا — Cho وآخرون للبقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (35) والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان (62.5)
• 30 و60 عامًا — Ito وآخرون للبقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (30) والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان (60)

إحدى الأفكار المهمة بشكل خاص هي أن العلاقة بين العمر ونتائج سرطان الغدة الدرقية الحلمي هي ثنائية الطور. المرضى الأصغر سنًا هم أكثر عرضة لإظهار تكرار السرطان، في حين أن المرضى الأكبر سنًا — وخاصة أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا — هم أكثر عرضة لكل من التكرار والوفاة بسبب المرض. وجد Miyauchi وآخرون نسبًا عالية من المرض المستمر كيميائيًا حيويًا بين مرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي الذين خضعوا لاستئصال كامل للغدة الدرقية وكانوا إما أصغر من 40 عامًا أو أكبر من 60 عامًا. ومع ذلك، كان لدى المجموعة الأكبر سنًا فقط زمن تضاعف قصير للثيروغلوبولين. هذا يعني أن التكرار أكثر احتمالًا لدى كل من المرضى الصغار والكبار، ولكن العمر الأكبر فقط هو عامل خطر حقيقي للوفاة بسبب سرطان الغدة الدرقية.

الجنس الذكري: عامل إنذاري غير مدرج في نظام تحديد المراحل

على الرغم من أن الجنس لم يُدمج في تصنيف UICC/AJCC للورم-العقدة اللمفية-النقيلة (TNM)، إلا أن تصنيف المخاطر الأقدم AMES حدد حدود عمر خاصة بالجنس وهي ≤40 عامًا للرجال و≤50 عامًا للنساء. وهذا يعكس الفهم بأن المرضى الذكور يميلون إلى الإصابة بمرض أكثر عدوانية.

تؤكد الأبحاث هذا النمط. أظهر Ding وآخرون أن سرطان الغدة الدرقية الحلمي لدى المرضى الذكور، مقارنة بالمرضى الإناث، كان له سلوكيات سريرية مرضية أكثر عدوانية، بما في ذلك:

• حجم ورم أكبر
• أورام متعددة
• أورام ثنائية الجانب (تؤثر على فصي الغدة الدرقية)
• عقد لمفية مركزية وجانبية إيجابية للنقائل

أثبت Siraj وآخرون أن المرضى الذكور لديهم مراحل pT وpN وpM وpTNM أعلى. في دراسة أحادية المؤسسة شملت 5,897 مريضًا بسرطان الغدة الدرقية الحلمي، كان الجنس الذكري عامل إنذار مستقل للبقاء على قيد الحياة بشكل عام لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا.

حجم الورم: عتبة 4 سم وما بعدها

يحدد تصنيف UICC/AJCC للورم-العقدة اللمفية-النقيلة (TNM) حدًا فاصلًا لحجم الورم يبلغ 4 سم لرفع مرحلة المرضى الذين تبلغ أعمارهم 55 عامًا فأكثر. كما توصي إرشادات ATA الحالية باستئصال فص الغدة الدرقية (إزالة فص واحد من الغدة الدرقية) لسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة منخفضة الخطورة التي يتراوح حجمها بين 1 و4 سم. تغيرت الممارسة بعد نشر إرشادات عام 2015: أشار جوردون وآخرون إلى أن معدل استئصال فص الغدة الدرقية ارتفع من 13.7% إلى 22.9%، بينما انخفض إعطاء اليود المشع المساعد من 48.7% إلى 37.1%.

تدعم الأدلة البحثية بوضوح أن حجم الورم الأكبر من 4 سم يُعد عاملًا إنذاريًا مهمًا للبقاء على قيد الحياة الخالي من المرض، والبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض، والبقاء على قيد الحياة بشكل عام. لكن هناك فارق بسيط مهم: حجم الورم يؤثر على العوامل الأخرى التي تحمل وزنًا إنذاريًا. أشار فوكوشيما وآخرون إلى أن الأهمية الإنذارية للنقيلة السريرية للعقد اللمفية الجانبية (N1b) كانت أعلى من أهمية الامتداد خارج الغدة الدرقية في سرطان الغدة الدرقية الحلمي الذي يبلغ حجمه 3.0 سم أو أقل، ولكن هذا انعكس في سرطان الغدة الدرقية الحلمي الأكبر من 3.0 سم. وبالمثل:

• أظهر إيتو وآخرون أن الامتداد خارج الغدة الدرقية يزيد من سوء البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان لدى المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الأكبر من 2 سم، ولكن ليس لدى أولئك المصابين بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الذي يبلغ حجمه 2 سم أو أقل.
• أشار ليو وآخرون إلى ارتفاع معدل التكرار الناتج عن الامتداد العياني خارج الغدة الدرقية في سرطان الغدة الدرقية الحلمي الأكبر من 1 سم، ولكن لا قيمة إنذارية مهمة له في سرطان الغدة الدرقية الحلمي الذي يبلغ حجمه 1 سم أو أقل.

تشير هذه النتائج إلى أن السمة نفسها قد تعني أشياء مختلفة اعتمادًا على حجم الورم الأولي.

النقيلة السريرية للعقد اللمفية (N1): أهمية حجم العقدة

تمت دراسة إيجابية العقد اللمفية على نطاق واسع، لكن خصائص تلك العقد النقيلية مهمة للغاية. في وقت مبكر من عام 2004، أظهر سوجيتاني وآخرون أن العقد النقيلية التي يبلغ قياسها 3 سم أو أكثر كانت مؤشرًا مهمًا على سوء الإنذار لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا فأكثر والمصابين بسرطان الغدة الدرقية الحلمي. لاحقًا، أشاروا إلى أنه في مرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي عالي الخطورة دون نقائل بعيدة، كانت العقد اللمفية بحجم 3 سم أو أكثر — إلى جانب العمر 55 عامًا فأكثر، وحجم الورم الأكبر من 4 سم، والامتداد الهائل خارج الغدة الدرقية — مرتبطة بشكل كبير بالبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض، بينما لم يكن مدى استئصال الغدة الدرقية مرتبطًا بالإنذار.

في عام 2012، حلل إيتو وآخرون بيانات 5768 مريضًا بسرطان الغدة الدرقية الحلمي ووجدوا أن العقد اللمفية بحجم 3 سم أو أكثر كان لها أقوى تأثير إنذاري على تكرار المرض في العقد اللمفية والرئتين والعظام. كما ارتبطت بشكل مستقل بالبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض والبقاء على قيد الحياة بشكل عام. بناءً على هذه النتائج، اقترح الباحثون رفع مرحلة مرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي M0 الذين لديهم عقد لمفية بحجم 3 سم أو أكثر:

• المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا: رفع المرحلة من المرحلة الأولى إلى المرحلة الثانية
• المرضى الذين تبلغ أعمارهم 55 عامًا فأكثر: رفع المرحلة من المرحلة الثانية إلى المرحلة الثالثة

يصنف نظام تصنيف الخطورة الذي أوصت به الجمعية اليابانية لجراحي الغدد الصماء (JAES) بالمثل المرضى الذين لديهم عقد لمفية بحجم 3 سم أو أكثر على أنهم عاليو الخطورة وأولئك الذين لديهم عقد لمفية أصغر من 3 سم على أنهم متوسطو الخطورة.

النقائل البعيدة عند التشخيص (M1)

تُعد النقائل البعيدة في وقت التشخيص بلا شك أحد أهم العوامل الإنذارية لكل من سرطان الغدة الدرقية الحلمي وسرطان الغدة الدرقية الجريبي. على الرغم من أن إحدى الدراسات المبكرة ذات حجم العينة الصغير أظهرت أن الآفة الأولية الأكبر من 4 سم، والعمر 55 عامًا فأكثر، والامتداد الهائل خارج الغدة الدرقية أثرت بشكل مستقل على البقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض لدى مرضى M1، إلا أنها أشارت أيضًا إلى أن امتصاص اليود المشع لم يكن مرتبطًا بالبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض في تلك السلسلة.

أظهرت دراسة أحدث ذات عينة أكبر أجراها الباحثون أنفسهم أن المرض المقاوم لليود المشع (السرطان الذي لم يعد يستجيب للعلاج باليود المشع) كان مؤشرًا مستقلاً للوفيات المرتبطة بالسرطان لدى المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتمايز الذين لديهم نقائل بعيدة أو تكرار للمرض. تشمل النتائج الرئيسية الأخرى ما يلي:

• في المرضى الذين يعانون من تكرار بعيد، كان العمر 55 عامًا فأكثر والامتداد الهائل خارج الغدة الدرقية مؤشرين مستقلين للوفيات المرتبطة بالسرطان.
• أظهر لي وآخرون أن الامتداد الواسع خارج الغدة الدرقية للآفة الأولية أدى إلى نتائج سيئة في سرطان الغدة الدرقية الحلمي مع نقائل بعيدة أولية.
• أشار ماتسوزو وآخرون إلى ارتفاع معدلات الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من نقائل بعيدة في غير الرئتين، أو نقائل رئوية مع عاملين أو أكثر من عوامل الخطورة: العمر 55 عامًا فأكثر، والنقائل البعيدة المقاومة لليود المشع، والحالات الجراحية غير الشافية.

يؤكد المؤلفون، مع ذلك، على أن تقييم الإنذار للمرضى الذين يعانون من نقائل بعيدة بناءً على المؤشرات الثابتة فقط له حدود. المؤشرات الديناميكية (الموصوفة لاحقًا) ضرورية للإنذار الدقيق بمجرد تطور النقائل أو التكرار.

النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الحلمي: العوامل أثناء العملية الجراحية

الامتداد خارج الغدة الدرقية (T3b، T4a، T4b)

يعني الامتداد خارج الغدة الدرقية أن السرطان قد نما خارج الغدة الدرقية إلى الأنسجة المحيطة. يمكن للجراحين في كثير من الأحيان رؤية ذلك أثناء العملية — ولهذا السبب يكون التقييم أثناء العملية قيّمًا لتحديد كمية الأنسجة التي يجب إزالتها. يعرّفه تصنيف الورم-العقدة اللمفية-النقيلة (TNM) على النحو التالي:

• T3b: امتداد واضح خارج الغدة الدرقية يغزو فقط العضلات الشريطية — مثل العضلة القصية الدرقية، أو القصية اللامية، أو الدرقية اللامية، أو الكتفية اللامية.
• T4a: امتداد واضح يغزو الأنسجة الرخوة تحت الجلد، أو الحنجرة، أو الرغامى، أو المريء، أو العصب الحنجري الراجع.
• T4b: امتداد واضح يغزو اللفافة أمام الفقرات، أو يغلف الشريان السباتي أو الأوعية المنصفية.

غالبًا ما تكون الجراحة العلاجية لأورام T4b صعبة. حتى عندما تكون الجراحة ممكنة، أبلغ موريتاني وزملاؤه عن إنذار سيئ للمرض في المرحلة IVA (T4b بالإضافة إلى العمر ≥55 عامًا).

لطالما كان مآل T3b مثيرًا للجدل، مع نتائج متضاربة عبر الدراسات. ومع ذلك، أوضحت دراسة حديثة كبيرة شملت 7,811 مريضًا بسرطان الغدة الدرقية الحليمي M0 مع متابعة وسيطة بعد الجراحة بلغت 10.0 سنوات الصورة. في المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥55 عامًا، كان مآل المرحلة الثانية/T3b أسوأ بشكل ذي دلالة إحصائية من مرض المرحلة الأولى ولم يختلف عن مآل المرحلة الثالثة/T4a. والأهم من ذلك، كان لكل من المرحلة الثانية/T3b والمرحلة الثالثة/T4a1 مآل أفضل بشكل ذي دلالة إحصائية من المرحلة الثالثة/T4a2 (الموضحة أدناه).

T4a هو النوع الأكثر شيوعًا وأهمية من الغزو. في تصنيف الورم-العقدة اللمفية-النقيلة (TNM)، يُصنف المرضى الذين يعانون من T4aM0 والذين تبلغ أعمارهم ≥55 عامًا في المرحلة III. ومع ذلك، يختلف الإنذار بشكل كبير بناءً على عمق والأعضاء المحددة التي تم غزوها. صنف إيتو وزملاؤه T4a إلى فئتين:

تصنيف إيتو الفرعي لـ T4a

T4a1 (أقل عدوانية):

• البرانية الرغامية و/أو الغضروف
• الطبقة العضلية للمريء
• العصب الحنجري الراجع
• العضلة الحلقية الدرقية والعضلات المضيقة البلعومية السفلية

T4a2 (أكثر عدوانية):

• الأنسجة الرخوة تحت الجلد
• الحنجرة
• الغشاء المخاطي للرغامى
• الغشاء المخاطي للمريء
• الوريد الوداجي
• الوريد العضدي الرأسي
• العضلة القصية الترقوية الخشائية

إن إحصائيات البقاء على قيد الحياة لافتة للنظر. كان معدل البقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض لدى المرضى المصابين بالمرحلة الثالثة/T4a2 أقل بشكل ملحوظ من معدل المرضى المصابين بمرض T4a1. وفي الوقت نفسه، لم يختلف البقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض لدى مرضى المرحلة الثالثة/T4a1 عن مرضى المرحلة الثانية الذين تبلغ أعمارهم 55 عامًا أو أكثر. في المجموعة الفرعية من المرضى الأصغر من 55 عامًا، كان معدل البقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض لدى مرضى المرحلة الأولى/T4a2 أسوأ من أولئك الذين لا يعانون من T4a2 ولم يختلف بشكل كبير عن مرض المرحلة الثانية (الذي يشمل مرضى M1).

بناءً على هذه النتائج، اقترح الباحثون ما يلي:

• يمكن تخفيض مرحلة المرضى الذين تبلغ أعمارهم 55 عامًا أو أكثر والذين يعانون من T4a1 إلى المرحلة الثانية (نفس مرحلة T3bM0).
• يجب رفع مرحلة المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا والذين يعانون من T4a2 إلى المرحلة الثانية.

اعتمدت الجمعية اليابانية لجراحة الغدد الصماء والجمعية اليابانية لأمراض الغدة الدرقية تقسيمًا مشابهًا من فئتين لـ T4a في قواعدهما العامة لوصف سرطان الغدة الدرقية.

الامتداد الورمي خارج العقدة اللمفية (LNEx)

لا يقتصر غزو السرطان على الورم الأولي، بل يمكن أن يحدث أيضًا في العقد اللمفية النقيلية. يُسمى هذا الامتداد الورمي خارج العقدة اللمفية (LNEx)، مما يعني أن الخلايا السرطانية قد اخترقت محفظة العقدة اللمفية إلى الأنسجة المحيطة.

لقد تعززت الأدلة على أن LNEx عامل إنذاري مع مرور الوقت. كان موريتاني أول من أبلغ أن المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الإيجابي لـ LNEx لديهم بقاء على قيد الحياة خاص بالمرض أسوأ من أولئك المصابين بمرض سلبي لـ LNEx، لكنه لم يُعتبر في البداية عامل إنذار مستقل للوفاة بالسرطان. ومع ذلك، في عام 2007، أظهر إيتو وآخرون أن LNEx أثر بشكل كبير على البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض والبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض في كل من التحليلات أحادية المتغير ومتعددة المتغيرات. بحلول عام 2018، تم الإبلاغ عن أن LNEx يؤثر بشكل مستقل على البقاء على قيد الحياة الكلي.

أكدت دراسات من بلدان أخرى منذ ذلك الحين أهميته الإنذارية. ارتبط LNEx بالتكرار والنقائل الرئوية. خلص التحليل التلوي الذي أجراه سوه وآخرون إلى أن LNEx يجب اعتباره علامة إنذار سيئة، وادعى كيم وآخرون أن دمج LNEx في تصنيف المخاطر الخاص بالجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) يحسن دقة تقسيم المخاطر لمرضى سرطان الغدة الدرقية.

اقترح إيتو وزملاؤه أيضًا معايير محددة لرفع المرحلة للمرضى الإيجابيين لـ LNEx:

• المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا: رفع المرحلة إلى المرحلة الثانية
• المرضى الذين تبلغ أعمارهم 55 عامًا أو أكثر: رفع المرحلة إلى المرحلة الثالثة

اعتمد تصنيف المخاطر الخاص بالجمعية اليابانية لجراحة الغدد الصماء (JAES) لسرطان الغدة الدرقية الحلمي بالمثل LNEx كميزة عالية الخطورة.

النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الحلمي: عوامل ما بعد الجراحة

الأنماط العدوانية والسرطانات عالية الدرجة

التشخيص المرضي لسرطان الغدة الدرقية الحلمي وأنواعه الفرعية أمر بالغ الأهمية للإنذار. تم تحديد بعض الأنماط العدوانية، بما في ذلك الخلايا الطويلة، والخلايا العمودية، والخلايا ذات النتوءات. في أحدث تصنيف لمنظمة الصحة العالمية، تم إنشاء كيان مرضي جديد: سرطان الغدة الدرقية عالي الدرجة غير الكشمي المشتق من الخلايا الجريبية، والذي ينقسم إلى سرطان الغدة الدرقية قليل التمايز وسرطان الغدة الدرقية المتمايز عالي الدرجة.

هذا النوع من الأورام الخبيثة نادر، إذ يمثل حوالي 1-6.7% فقط من جميع سرطانات الغدة الدرقية، مع تفاوت معدل الإصابة حسب البلد، لكنه يحمل إنذارًا سيئًا للغاية. ينصح المؤلفون بأن يعالج الأطباء المرضى الذين تم تشخيصهم بهذه الأنماط بحذر، حتى لو لم يتم اكتشاف أي ميزات أخرى عالية الخطورة.

نشاط تكاثر الخلايا (مؤشر وسم Ki-67)

يقيس مؤشر الوسم Ki-67 (LI) مدى سرعة انقسام الخلايا — وهو مؤشر على عدوانية الورم. في عام 2010، أظهر إيتو وزملاؤه أن ارتفاع مؤشر Ki-67 LI يرتبط بكل من البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (DFS) والبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض (DSS) لدى مرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC). ومنذ ذلك الحين، أكدت دراسات متعددة قيمته الإنذارية، سواء بمفرده أو بالاشتراك مع عوامل أخرى.

على سبيل المثال، أظهر ماتسوسي وزملاؤه أن الجمع بين ارتفاع مؤشر Ki-67 LI (مع تحديد نقاط القطع عند 5% و10%) وطفرات محفز TERT يعكس بقوة البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض لدى المرضى. ووجد مياوتشي وزملاؤه أن ارتفاع مؤشر Ki-67 LI كان مرتبطًا بشكل كبير بقصر زمن تضاعف الثيروغلوبولين. وخلص المؤلفون إلى أن تقييم مؤشر Ki-67 LI في الأورام الأولية قد يسمح للأطباء بالتنبؤ بحالة الثيروغلوبولين بعد الجراحة، وزمن تضاعف الثيروغلوبولين، والإنذار العام للمريض.

طفرات محفز TERT

تم تحديد عدد من الطفرات الجينية في سرطان الغدة الدرقية، بما في ذلك طفرات BRAF واندماج RET واندماج NTRK، وتتوفر الآن بعض الأدوية ذات الأهداف الجزيئية لعلاج سرطان الغدة الدرقية المتقدم. ومع ذلك، فإن أهم الطفرات الجينية التي تؤثر على الإنذار هي طفرات محفز TERT.

في عام 2014، أبلغ شينغ وزملاؤه لأول مرة أن كلاً من طفرة BRAF V600E وطفرات محفز TERT كانتا منبئات بتكرار سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC). وأوضحت الأبحاث اللاحقة نقطة مهمة: على الرغم من أن طفرات BRAF تُكتشف بشكل متكرر في سرطان الغدة الدرقية الحلمي، لم تُظهر أي دراسة أن طفرات BRAF وحدها تؤثر بشكل كبير على إنذار المريض. أما طفرات محفز TERT، فهي ذات أهمية حقيقية.

في عام 2020، أبلغ إيبينا وزملاؤه أن مرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) الذين لديهم طفرات محفز TERT كانت نتائجهم أسوأ بشكل ملحوظ من أولئك الذين ليس لديهم هذه الطفرات:

• البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان (CSS) لمدة 10 سنوات: 73.7% (مع الطفرات) مقابل 98.1% (بدون الطفرات)
• البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (DFS) لمدة 10 سنوات: 53.7% مقابل 93.3%

وُجد أن طفرات محفز TERT هي منبئات مستقلة لكل من وفيات السرطان وتكراره. كما توصل الباحثون إلى ملاحظة سريرية جديرة بالاهتمام: البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (DFS) والبقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض (DSS) للمرضى الذين يعانون من سرطانات الغدة الدرقية الحلمية داخل الغدة الدرقية بقياس 1.1–4 سم بدون طفرات محفز TERT والذين خضعوا لاستئصال فص الغدة الدرقية لم يختلفوا عن أولئك الذين خضعوا لاستئصال الغدة الدرقية الكلي. وتكهنوا بأن استئصال الغدة الدرقية الكلي لسرطانات الغدة الدرقية الحلمية بقياس 1.1–4 سم قد يمثل علاجًا مفرطًا عندما تكون طفرات محفز TERT سلبية.

بالإضافة إلى ذلك، أظهر ناكاو وزملاؤه أن اكتشاف طفرات محفز TERT قبل الجراحة باستخدام الشفط بالإبرة الدقيقة مفيد للتنبؤ بعدوانية المرض وتحديد استراتيجية علاج سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC).

النتائج الرئيسية لسرطان الغدة الدرقية الجريبي

يمثل سرطان الغدة الدرقية الجريبي تحديات فريدة لأنه يُشخص عادة بعد الجراحة، عندما يفحص أخصائي علم الأمراض النسيج المستأصل. يقسم أحدث تصنيف لمنظمة الصحة العالمية سرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC) إلى ثلاث فئات بناءً على الغزو المحفظي (CI) والغزو الوعائي (VI):

• سرطان الغدة الدرقية الجريبي قليل الغزو: غزو محفظي طفيف فقط، يُكتشف مجهريًا فقط
• سرطان الغدة الدرقية الجريبي المغلف الغازي للأوعية: يوجد غزو وعائي، مع أو بدون اختراق المحفظة
• سرطان الغدة الدرقية الجريبي واسع الغزو: غزو محفظي واسع النطاق يُكتشف بالعين المجردة

نقطة حاسمة: وجود الغزو الوعائي ليس مطلوبًا لتشخيص سرطان الغدة الدرقية الجريبي واسع الغزو. التأثير الإنذاري للغزو الوعائي كبير. أظهر إيتو وزملاؤه أن عدد أحداث الغزو الوعائي أثر بشكل كبير على التكرار البعيد. ويؤكد الاستعراض أن سرطان الغدة الدرقية الجريبي واسع الغزو مع الغزو الوعائي وسرطان الغدة الدرقية الجريبي المغلف الغازي للأوعية مع الغزو الوعائي الواسع النطاق لهما إنذار سيئ، في حين أن سرطان الغدة الدرقية الجريبي واسع الغزو بدون الغزو الوعائي له إنذار ممتاز — مشابه لإنذار سرطان الغدة الدرقية الجريبي قليل الغزو.

هذه واحدة من أهم النقاط المستخلصة من الاستعراض بأكمله: الغزو الوعائي هو مؤشر إنذاري أهم بكثير من الغزو المحفظي في سرطان الغدة الدرقية الجريبي.

فيما يتعلق بالعمر، أظهر يامازاكي وزملاؤه أنه في المرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الجريبي قليل الغزو، كان العمر الفاصل 55 عامًا يعكس إنذار المريض بشكل أفضل من 45 عامًا. وأظهر إيتو وزملاؤه أن العمر ≥55 عامًا كان منبئًا مستقلاً للتكرار البعيد لسرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC). ومن المثير للاهتمام أن دراسة شملت 12 مريضًا فقط تقل أعمارهم عن 20 عامًا وجدت أن البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض (DFS) لهذه الفئة الأصغر سنًا كان أسوأ من أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و44 عامًا. وهذا يعكس نمط العمر ثنائي الطور الذي شوهد في سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC).

العوامل الإنذارية الديناميكية: تتبع السرطان مع مرور الوقت

المؤشرات الثابتة — حتى أفضلها — لها قيود عندما يتعلق الأمر بالتنبؤ بالنتائج للمرضى الذين يعانون من النقائل البعيدة أو التكرار. يؤكد المؤلفون على أن العوامل الإنذارية الديناميكية مهمة، بل وأساسية، للتنبؤ الدقيق بالإنذار في هذه الحالات. تعتمد العوامل الديناميكية على التغيرات مع مرور الوقت في مؤشرات الدم وفي الأورام النقيلية/المتكررة. تشمل المؤشرات الديناميكية الرئيسية:

• معدل تضاعف الثيروغلوبولين (Tg-DR): الثيروغلوبولين هو بروتين تنتجه خلايا الغدة الدرقية (وخلايا سرطان الغدة الدرقية). بعد استئصال الغدة الدرقية الكلي، يجب أن تكون مستويات الثيروغلوبولين منخفضة جدًا أو غير قابلة للكشف. إذا ارتفعت، وخاصة إذا تضاعفت بمعدل سريع، فهذا يشير إلى مرض نشط. المعدل الذي يرتفع به الثيروغلوبولين هو علامة ديناميكية قوية.
• معدل تضاعف حجم الورم النقيلي: المعدل الذي تنمو به الترسبات الورمية النقيلية في الحجم بمرور الوقت، ويُقاس في فحوصات التصوير.
• التغير في نسبة العدلات إلى اللمفاويات (NLR): هذه نسبة بسيطة من فحص الدم تعكس الالتهاب الجهازي. يمكن أن تشير التغيرات في هذه النسبة بمرور الوقت إلى الاستجابة للعلاج أو تطور المرض.

هذه العلامات الديناميكية مفيدة بشكل خاص من أجل:

1. اختيار العلاجات بعد الجراحة، مثل العلاج باليود المشع (RAI) والعلاج الجزيئي الموجه
2. تقييم ما إذا كانت هذه العلاجات تعمل
3. التحقق من النتيجة الإجمالية للمرضى الذين يعالجون من مرض متكرر

الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى

لهذه المراجعة عدة آثار عملية للمرضى الذين شُخصت إصابتهم بسرطان الغدة الدرقية الحلمي أو الجريبي.

بالنسبة لمرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC)، أصبح تحديد المرحلة أكثر دقة من أي وقت مضى. التحول من حد عمري 45 عامًا إلى 55 عامًا يعني أن عددًا كبيرًا من المرضى — في الواقع، 1059 مريضًا إضافيًا من أصل 5892 في دراسة واحدة (79.0% مقابل 85.4% صُنفوا في المرحلة الأولى) — يعتبرون الآن منخفضي الخطورة، مع مرض في المرحلة الأولى. هذا يعكس بدقة احتمالات بقائهم الممتازة على قيد الحياة وقد يقلل من العلاج العدواني المفرط. إن اكتشاف أن معدلات البقاء على قيد الحياة الخاص بالمرض (DSS) في المرحلة الأولى لم تتغير بعد إعادة التصنيف يؤكد أن هؤلاء المرضى كانت نتائجهم جيدة حقًا طوال الوقت.

خصائص الورم مهمة بقدر أهمية وجود الورم. على سبيل المثال، نقيلة عقدة لمفية بحجم 3 سم أو أكبر تحمل إنذارًا مختلفًا بشكل كبير عن عقدة لمفية أصغر. وبالمثل، فإن الفروق الدقيقة في الأعضاء التي يغزوها الورم الأولي (T4a1 مقابل T4a2) يمكن أن تغير المرحلة — وبالتالي خطة العلاج — للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 55 عامًا فأكثر.

مسألة "العلاج المفرط". إن اكتشاف طفرة محفز TERT له آثار مهمة. إذا كان المريض يعاني من سرطان غدة درقية حلمي صغير (1.1–4 سم) داخل الغدة الدرقية دون طفرات محفز TERT، فقد يكون استئصال الفص وحده — إزالة فص واحد فقط من الغدة الدرقية — علاجًا كافيًا. هذا يمكن أن يجنب العديد من المرضى الحاجة مدى الحياة إلى تعويض هرمون الغدة الدرقية ومخاطر استئصال الغدة الدرقية الكلي.

بالنسبة لمرضى سرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC)، فإن الغزو الوعائي هو المفتاح. الرسالة الأكثر أهمية من قسم سرطان الغدة الدرقية الجريبي هي أن الغزو الوعائي، وليس الغزو المحفظي، هو الذي يحدد الإنذار. المرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الجريبي قليل الغزو أو سرطان الغدة الدرقية الجريبي واسع الغزو دون غزو وعائي لديهم نتائج ممتازة، مماثلة لبعضهم البعض. يساعد هذا التمييز الأطباء على تجنب الإفراط في علاج المرضى الذين لا يحتاجون إلى علاج عدواني وتحديد أولئك الذين يحتاجون حقًا إلى علاج مكثف.

القيود: ما لم تستطع هذه المراجعة إثباته

تستحق عدة قيود الاهتمام. أولاً، هذه مراجعة للدراسات الموجودة، وليست تجربة سريرية جديدة. تعتمد جودة الاستنتاجات كليًا على جودة الدراسات الأساسية، التي كان العديد منها بأثر رجعي وليس استباقيًا.

ثانيًا، التغييرات في أنظمة التصنيف تخلق حالة من عدم اليقين. إعادة تصنيف سرطان الغدة الدرقية الحلمي ذي النمط الجريبي وسرطان الغدة الدرقية الحلمي الجريبي المغلف الغازي تعني أن الدراسات القديمة حول سرطان الغدة الدرقية الجريبي قد تكون شملت مرضى سيتم تشخيصهم اليوم بسرطان الغدة الدرقية الحلمي. ركز المؤلفون عمدًا على الدراسات الحديثة لمعالجة هذا الأمر، لكن القلق لم يُستبعد تمامًا.

ثالثًا، تم اقتراح عدة قيم حدية عمرية من قبل مجموعات بحثية مختلفة (من 30 إلى 62.5 عامًا اعتمادًا على نقطة النهاية والمجموعة الفرعية للمرضى)، مما يشير إلى عدم وجود حد فاصل مثالي عالميًا. قد يختلف الحد العمري الأمثل حسب مجموعة المرضى وحسب النتيجة المقاسة.

رابعًا، يأتي الكثير من الأبحاث من مؤسسات فردية، خاصة مستشفى كوما في اليابان، حيث قد تختلف خصائص المرضى وممارسات العلاج عن تلك الموجودة في بلدان أخرى. يختلف معدل حدوث أنواع معينة من الأورام (مثل الأورام عالية الدرجة، 1–6.7% من سرطانات الغدة الدرقية) حسب البلد.

التوصيات: ما يجب أن يعرفه المرضى

بناءً على هذه المراجعة، إليك نقاط قابلة للتنفيذ للمرضى وعائلاتهم:

1. اسأل عن الصورة الكاملة لتحديد مرحلة السرطان لديك. يعتمد مآل حالتك على عوامل عديدة: عمرك عند التشخيص، وما إذا كان الورم قد انتشر إلى العقد اللمفية أو خارجها، وحجم تلك العقد، وعمق الامتداد خارج الغدة الدرقية، ووجود نقائل بعيدة. لا تركز على عامل واحد فقط من هذه العوامل بمعزل عن غيره.
2. افهم تقرير علم الأمراض الخاص بك. إذا كنت مصابًا بسرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC)، فاسأل عن النوع الفرعي المحدد (مثل الخلايا الطويلة أو الخلايا ذات النمط المسنن) ومؤشر Ki-67. بالنسبة لسرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC)، فإن أهم العناصر التي يجب التحقق منها هي ما إذا كان هناك غزو وعائي ومدى انتشاره. الغزو الوعائي — وليس الغزو المحفظي وحده — هو السمة الإنذارية المحددة.
3. اعرف حالتك الجزيئية. اسأل عما إذا كان الورم قد خضع لفحص طفرات محفز TERT وطفرات BRAF. تعتبر طفرة محفز TERT عامل خطر مستقل للتكرار والوفاة، ومعرفة هذه الحالة قد تؤثر على القرارات المتعلقة بمدى الجراحة وما إذا كان العلاج باليود المشع (RAI) مناسبًا.
4. راقب المؤشرات الديناميكية مع مرور الوقت. بعد العلاج، يُعد معدل تغير مستويات الثيروغلوبولين (معدل تضاعف الثيروغلوبولين) ومعدل نمو أي أورام نقيلية من المؤشرات القوية لكيفية تطور المرض. تساعد هذه المؤشرات الأطباء أيضًا على تحديد ما إذا كان العلاج — مثل اليود المشع أو العلاج الجزيئي الموجه — يعمل بالفعل.
5. فكر في إمكانية إجراء جراحة أقل شمولاً. إذا كان لديك سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) بقياس 1–4 سم محصورًا في الغدة الدرقية ولا يحمل طفرة محفز TERT، فقد يكون استئصال الفص كافيًا. ناقش مع جراحك ما إذا كان استئصال الغدة الدرقية الكامل قد يُعتبر علاجًا مفرطًا في حالتك.
6. أيها المرضى الذكور فوق 55 عامًا، انتبهوا جيدًا. ثبت أن الجنس الذكري عامل إنذاري مستقل للبقاء على قيد الحياة بشكل عام لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا، كما أن المرضى الذكور يظهرون عمومًا بسمات سريرية مرضية أكثر عدوانية عند التشخيص.
7. لا تعتمد على العوامل الثابتة وحدها إذا حدث تكرار للمرض. إذا تكرر السرطان أو انتشر إلى مواقع بعيدة، فإن العوامل الديناميكية — وليس فقط سمات الورم الأصلية — ضرورية لتحديد المآل بدقة والتخطيط للعلاج.

الأسئلة الشائعة

كيف يؤثر عمري عند التشخيص على مرحلة سرطان الغدة الدرقية ومآله؟

العمر عامل رئيسي. يستخدم نظام تحديد المراحل الحالي 55 عامًا كحد فاصل لسرطان الغدة الدرقية الحلمي. المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا دون نقائل بعيدة يكونون في المرحلة الأولى، والتي تتمتع بمآل ممتاز. المرضى الأكبر سنًا، خاصة فوق 60 عامًا، لديهم خطر أعلى للوفاة بسبب المرض، بينما قد يتكرر المرض لدى المرضى الأصغر سنًا ولكن نادرًا ما يموتون بسببه.

لماذا يهم حجم النقيلة في العقدة اللمفية في سرطان الغدة الدرقية الحلمي؟

العقد اللمفية التي يبلغ حجمها 3 سنتيمترات أو أكثر تحمل مآلاً أسوأ. وجدت دراسة شملت 5,768 مريضًا أن هذه العقد الكبيرة كان لها التأثير الأقوى على تكرار المرض في العقد اللمفية والرئتين والعظام. اقترح الأطباء رفع مرحلة المرضى الذين لديهم مثل هذه العقد: أولئك الذين يبلغون 55 عامًا أو أكثر إلى المرحلة الثالثة، وأولئك الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا إلى المرحلة الثانية.

ما هي طفرة محفز TERT ولماذا هي مهمة؟

طفرة محفز TERT هي تغير جيني في خلايا سرطان الغدة الدرقية يجعل السرطان أكثر عدوانية. في إحدى الدراسات التي أجريت عام 2020، كان لدى المرضى الذين يحملون هذه الطفرة معدل بقاء على قيد الحياة خاص بالسرطان لمدة 10 سنوات بنسبة 73.7% مقارنة بـ 98.1% لدى من لا يحملونها. إنها تتنبأ بشكل مستقل بتكرار المرض والوفاة، وقد تؤثر على ما إذا كان استئصال الغدة الدرقية الكامل ضروريًا.

ماذا يعني الغزو الوعائي بالنسبة لسرطان الغدة الدرقية الجريبي؟

الغزو الوعائي يعني أن الخلايا السرطانية قد دخلت الأوعية الدموية. إنه أهم عامل إنذاري في سرطان الغدة الدرقية الجريبي. المرضى المصابون بسرطان غازي واسع النطاق دون غزو وعائي لديهم مآل ممتاز، مشابه للسرطان قليل الغزو. ولكن إذا كان الغزو الوعائي موجودًا، خاصة مع وجود أحداث عديدة، فإن خطر التكرار البعيد يزداد بشكل كبير.

ما هي العوامل الإنذارية الديناميكية في متابعة سرطان الغدة الدرقية؟

العوامل الديناميكية هي قياسات تتغير مع مرور الوقت، على عكس العوامل الثابتة من الجراحة. تشمل العوامل الرئيسية معدل تضاعف الثيروغلوبولين، ومعدل نمو الأورام النقيلية في الفحوصات، والتغيرات في نسبة العدلات إلى اللمفاويات. هذه العوامل ضرورية للتنبؤ بالنتائج بمجرد حدوث تكرار أو نقائل بعيدة، ولتحديد ما إذا كانت العلاجات تعمل.

هل يمكنني تجنب استئصال الغدة الدرقية الكامل لسرطان الغدة الدرقية الحلمي الصغير؟

ربما. وجدت إحدى الدراسات أنه بالنسبة للأورام التي يتراوح حجمها بين 1.1 و 4 سم والمحصورة في الغدة الدرقية دون طفرة محفز TERT، فإن المرضى الذين خضعوا لاستئصال الفص كان لديهم نفس معدل البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض والخاص بالسرطان مثل أولئك الذين خضعوا لاستئصال الغدة الدرقية الكامل. اقترح الباحثون أن استئصال الغدة الدرقية الكامل قد يكون علاجًا مفرطًا لهؤلاء المرضى. ناقش هذا الأمر مع جراحك.

هل يؤثر كوني ذكرًا على مآل سرطان الغدة الدرقية لدي؟

نعم. يميل المرضى الذكور إلى الإصابة بمرض أكثر عدوانية عند التشخيص، بما في ذلك أورام أكبر حجمًا، وعدد أكبر من الأورام المتعددة والثنائية الجانب، وعدد أكبر من النقائل في العقد اللمفية. في دراسة أحادية المؤسسة شملت 5,897 مريضًا، كان الجنس الذكري مؤشرًا مستقلاً للبقاء على قيد الحياة بشكل عام لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا. ومع ذلك، فإن الجنس الذكري ليس جزءًا من نظام تحديد المراحل القياسي.

إذا كان لدي سرطان غدة درقية حلمي بحجم 1-4 سم دون طفرات محفز TERT، فهل يكفي استئصال الفص، وهل يجب أن أحصل على رأي ثانٍ قبل الموافقة على استئصال الغدة الدرقية الكلي؟

حتى عندما يبلغ قياس سرطان الغدة الدرقية الحليمي 1.1–4 سم ويكون محصورًا في الغدة الدرقية، فقد يكون استئصال الدرقية الكلي أكثر مما تحتاج إليه. في المرضى الذين يعانون من هذه الأورام ولا يحملون طفرات محفز جين TERT، لم يكن البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان بعد استئصال الفص مختلفًا عنه بعد استئصال الدرقية الكلي. تُعد طفرات محفز جين TERT عامل خطر مستقلًا للتكرار والوفاة. نظرًا لأن مدى الجراحة يعتمد على هذه الحالة الجزيئية وسمات الغزو الأخرى، فمن المعقول أن تطلب من أخصائي علم الأمراض والجراح ذوي الخبرة مراجعة حالتك قبل الموافقة على استئصال الدرقية الكلي. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original Article Title: Prognostic factors of papillary and follicular carcinomas based on pre-, intra-, and post-operative findings

Journal: European Thyroid Journal (2024) 13, e240196

Publication Details: Received 25 June 2024; Accepted 30 August 2024; Available online 30 August 2024; Version of Record published 4 October 2024

DOI: https://doi.org/10.1530/ETJ-24-0196

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى بحث تمت مراجعته من قبل الأقران ونشرته Bioscientifica Ltd. بموجب رخصة المشاع الإبداعي الدولية للنسبة 4.0. وقد كُتبت لجعل نتائج المراجعة الأصلية في متناول الجمهور العام مع الحفاظ على جميع البيانات والإحصاءات والاستنتاجات الرئيسية من المقالة المصدر.