الأسبرين والوقاية من السرطان: ما يحتاج المرضى إلى معرفته حول الأدلة والمخاطر والأبحاث الجديدة

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• الخلفية: كيف أصبح الأسبرين مرشحًا للوقاية من السرطان
• الأدلة من الدراسات السكانية الكبيرة
• تجربة CAPP2 السريرية: إثبات لدى المرضى المعرضين لخطر مرتفع
• دراسة صحة المرأة وتجارب سريرية أخرى
• تجربة CaPP3 السريرية: إيجاد الجرعة المناسبة
• فهم مخاطر الاستخدام اليومي للأسبرين
• موازنة الفوائد والمخاطر: مثال من العالم الحقيقي
• الآثار السريرية والتوصيات
• حدود الأدلة الحالية
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• تُظهر أكثر من 100 دراسة قائمة على الملاحظة أن مستخدمي الأسبرين على المدى الطويل لديهم خطر أقل بنحو 50% للإصابة بسرطان القولون والمستقيم، لكن التجارب المعشاة تقدم أدلة أضعف.
• في تجربة CAPP2 السريرية التي شملت 1009 من حاملي متلازمة لينش، أدى تناول 600 ملغ من الأسبرين يوميًا لمدة عامين على الأقل إلى خفض سرطان القولون والمستقيم بنسبة تزيد عن 60%.
• تستغرق الوقاية من السرطان بالأسبرين من 4 إلى 10 سنوات لتظهر، لذا قد تفوت التجارب قصيرة المدى فائدته الكاملة.
• يرفع الأسبرين اليومي خطر النزف: حوالي نزف معدي معوي إضافي واحد لكل 1000 شخص سنويًا و1 من كل 10000 للنزف داخل القحف.

خلفية: كيف أصبح الأسبرين مرشحًا للوقاية من السرطان

بدأت قصة الأسبرين والوقاية من السرطان بملاحظة بسيطة. في عام 1988، أجرى كون وزملاؤه دراسة الحالات والشواهد في ملبورن بأستراليا، ووجدوا أمرًا لافتًا: الأشخاص الذين استخدموا بانتظام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الأسبرين كانوا أقل عرضة بشكل ذي دلالة إحصائية للإصابة بسرطان القولون والمستقيم (سرطان القولون أو المستقيم).

فتحت تلك الدراسة الوحيدة الباب على مصراعيه. وباستثناء واحد فقط — دراسة أجريت على مسنين من كاليفورنيا — أكدت أكثر من 100 دراسة رصدية ووبائية منذ ذلك الحين النتيجة نفسها: مستخدمو الأسبرين المنتظمون على المدى الطويل لديهم انخفاض بنسبة 50% تقريبًا في خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم بعد الاستخدام المطول. تتبعت هذه الدراسات أعدادًا كبيرة من السكان على مدى سنوات عديدة، وقارنت معدلات السرطان بين مستخدمي الأسبرين وغير المستخدمين.

كشف البحث أيضًا عن نمط مثير للاهتمام. لا يظهر التأثير الوقائي للأسبرين فورًا. بدلاً من ذلك، تظهر الفائدة تدريجيًا على مدى سنوات من الاستخدام، مما يشير إلى أن الأسبرين لا يعمل عن طريق علاج السرطانات الموجودة بل عن طريق منع المراحل الأولى من تطور السرطان. هذا التأثير المتأخر هو موضوع متكرر في الأبحاث، حيث تظهر الحماية عادةً بعد 4 إلى 10 سنوات من بدء تناول الأسبرين.

أدلة من دراسات سكانية كبيرة

تدعم الأدلة الرصدية عدة أنواع من الأبحاث السريرية. جمع تحليل تلوي أجراه كول وزملاؤه في عام 2009 نتائج خمس تجارب للوقاية من الأورام الغدية — دراسات بحثت فيما إذا كان الأسبرين يمكن أن يمنع الأورام الغدية (السلائل محتملة التسرطن) في القولون. وجد التحليل أن الأسبرين قلل عدد الأورام الغدية بنسبة 19% تقريبًا. أظهرت مثبطات COX-2 الانتقائية (فئة مرتبطة من الأدوية المضادة للالتهابات) تأثيرًا مشابهًا، لكن التجارب توقفت بعد أن ارتبطت هذه الأدوية بأحداث قلبية وعائية زائدة (نوبات قلبية وسكتات دماغية).

ربما جاء الدليل الأكثر تأثيرًا من سلسلة أوراق بحثية لروثويل وزملائه، نُشرت في مجلة The Lancet. أعاد الباحثون فحص بيانات من تجارب الوقاية القلبية الوعائية المبكرة — دراسات صُممت في الأصل لاختبار تأثيرات الأسبرين الواقية للقلب — من خلال الاطلاع على سجلات السرطان الوطنية. من بين 25,570 مريضًا، كانت هناك 674 وفاة مرتبطة بالسرطان. أولئك الذين تم توزيعهم عشوائيًا لتناول الأسبرين كانت لديهم وفيات بالسرطان أقل بنسبة 21% مقارنة بأولئك الذين تلقوا الدواء الوهمي، وبدأ التأثير في الظهور بعد حوالي خمس سنوات من بدء التجارب.

من الجدير بالملاحظة أن هذا التأثير لم يبدُ مرتبطًا بالجرعة. استخدمت التجارب القلبية الوعائية المبكرة جرعات أسبرين تصل إلى 1,200 ملغ يوميًا، ولكن مع إظهار الأبحاث أن التأثير المضاد للصفيحات يمكن تحقيقه بجرعات أصغر بكثير وأكثر أمانًا، تم تخفيض المعيار تدريجيًا إلى 75–100 ملغ يوميًا. حقيقة أن الجرعات العالية والمنخفضة بدت وكأنها توفر حماية من السرطان أثارت سؤالًا مهمًا: هل يمكن للجرعات المنخفضة المستخدمة بالفعل لصحة القلب أن تمنع السرطان أيضًا؟

تجربة CAPP2 السريرية: إثبات في المرضى المعرضين لخطر مرتفع

في حين أن الدراسات الرصدية موحية، فإن المعيار الذهبي للأدلة الطبية هو التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCT)، حيث يتم توزيع المرضى عشوائيًا لتلقي العلاج أو الدواء الوهمي. كانت أول تجربة معشاة ذات شواهد كبرى تستخدم السرطان كنقطة نهاية أولية هي تجربة CAPP2 السريرية، التي استهدفت مجموعة معرضة لخطر مرتفع محددة للغاية: حاملي متلازمة لينش.

متلازمة لينش، المعروفة سابقًا باسم سرطان القولون والمستقيم الوراثي غير السليلي (HNPCC)، هي حالة وراثية ناجمة عن طفرة في أحد جينات إصلاح عدم تطابق الحمض النووي. تقوم هذه الجينات عادةً بإصلاح الأخطاء التي تحدث عند نسخ الحمض النووي أثناء انقسام الخلية. عندما لا تعمل بشكل صحيح، يمكن أن تتراكم الخلايا التالفة وتصبح سرطانية في النهاية. يصاب ما يقرب من نصف الأشخاص المصابين بهذا المرض الوراثي الجسدي السائد بورم صلب، عادةً بين سن 35 و65 عامًا. تحدث السرطانات بشكل أكثر شيوعًا في القولون والمستقيم أو بطانة الرحم، ولكنها يمكن أن تؤثر أيضًا على أجزاء أخرى من السبيل الهضمي والكلى والمرارة والجلد والدماغ.

شملت تجربة CAPP2 السريرية 1,009 من حاملي خلل في جين إصلاح عدم تطابق الحمض النووي. تم توزيع المشاركين عشوائيًا لتلقي 600 ملغ من الأسبرين المغلف معويًا يوميًا، أو 30 غرامًا من النشا الغذائي المقاوم، أو كليهما، أو لا شيء — لمدة تصل إلى أربع سنوات، مع متابعة امتدت إلى 10 سنوات. في نهاية فترة العلاج، لم يكن هناك تأثير قابل للقياس على تكوين الأورام الغدية في أي مجموعة علاجية.

لكن القصة لم تنتهِ عند هذا الحد. عند متابعة لمتوسط خمس سنوات، حلل الباحثون البيانات ولم يجدوا أي فائدة من النشا المقاوم، ولكن وجدوا شيئًا ملحوظًا في مجموعة الأسبرين. باستخدام التحليل وفقًا للبروتوكول — الذي يركز تحديدًا على المشاركين الذين التزموا بالهدف العلاجي الأساسي وتناولوا الأسبرين لمدة عامين على الأقل (تم التأكد من ذلك عن طريق عد الأقراص) — كان هناك انخفاض بنسبة أكبر من 60% في سرطان القولون والمستقيم. كانت نسبة معدل الحدوث 0.37 (فاصل الثقة 95%: 0.18–0.78، p=0.008). بلغة واضحة، هذا يعني أن مجموعة الأسبرين كان لديها سرطان قولون ومستقيم أقل بنسبة 63% من مجموعة الدواء الوهمي، وهي نتيجة لا يمكن أن تُعزى إلى الصدفة (p=0.008 تعني أن هناك احتمالًا بنسبة 0.8% فقط أن تكون النتيجة ناتجة عن تباين عشوائي).

بشكل لافت، قلل الأسبرين أيضًا من السرطانات الأخرى المرتبطة بمتلازمة لينش، مثل سرطان بطانة الرحم، بمقدار مماثل. أصبح التأثير الوقائي واضحًا منذ حوالي أربع سنوات بعد بدء التجربة. بحلول عام 2013، أظهرت البيانات 45 حالة سرطان قولون ومستقيم جديدة بين 434 مشاركًا تلقوا الدواء الوهمي، مقارنة بـ 25 حالة سرطان فقط بين 427 مشاركًا تلقوا 600 ملغ من الأسبرين يوميًا.

كانت هذه النتائج ذات دلالة إحصائية عالية لحاملي متلازمة لينش. نظرًا لأن خطر الإصابة بالسرطان لديهم يظل مرتفعًا للغاية على الرغم من المراقبة المنتظمة بتنظير القولون، خلص الباحثون إلى أنه يجب إعلام جميع حاملي الجينات بهذا التأثير. تُتخذ الآن خطوات للاعتراف رسميًا بتأثير الأسبرين المضاد للسرطان كمؤشر للوصفة الطبية الروتينية.

دراسة صحة المرأة وتجارب سريرية أخرى

لم تجد جميع التجارب المعشاة فائدة فورية. دراسة صحة المرأة، وهي واحدة من أكبر تجارب الوقاية التي أجريت على الإطلاق، أعطت 39,876 امرأة أمريكية تبلغ أعمارهن 45 عامًا فأكثر إما 100 ملغ من الأسبرين كل يومين أو دواءً وهميًا لمدة وسيطها 10 سنوات. في نهاية التجربة، لم يكن هناك تأثير يمكن اكتشافه على السرطان — إحدى نقاط النهاية الأولية للتجربة.

ومع ذلك، روت المتابعة طويلة الأمد قصة مختلفة. عندما تتبع الباحثون هؤلاء النساء لمدة تصل إلى 18 عامًا، وجدوا انخفاضًا بنسبة 18% في سرطانات القولون والمستقيم بين مجموعة الأسبرين (p=0.024)، وبدأ التأثير في الظهور فقط بعد 10 سنوات من بدء تناول الأسبرين. تعزز هذه النتيجة فكرة أن تأثيرات الأسبرين الوقائية من السرطان بطيئة في الظهور وأن التجارب قصيرة الأمد قد تفوت فوائد لا تظهر إلا مع المتابعة الممتدة.

اختبرت تجربة معشاة أخرى، وهي دراسة صحة الأطباء، 325 ملغ من الأسبرين كل يومين لدى أطباء أمريكيين ذكور. لم تجد إعادة تحليل البيانات والمراجعة طويلة الأمد أي تأثير على السرطان، مما أضاف فارقًا دقيقًا إلى الصورة — وأثار تساؤلات حول ما إذا كانت الجرعة أو التوقيت أو الفروق بين الجنسين مهمة في تأثيرات الأسبرين الوقائية من السرطان.

تظل تجربة CAPP2 السريرية هي التجربة المعشاة ذات الشواهد الوحيدة حتى الآن التي استخدمت السرطان كنقطة نهاية أولية وأظهرت فائدة ذات دلالة إحصائية — وهو سبب رئيسي لاعتبار هذه الدراسة علامة فارقة مهمة.

تجربة CaPP3 السريرية: إيجاد الجرعة المناسبة

أثار نجاح تجربة CAPP2 السريرية سؤالاً عملياً ملحاً: ما هي جرعة الأسبرين التي ينبغي التوصية بها؟ استخدمت الدراسة 600 ملغ يومياً، ولكن هذه الجرعة أعلى من 75-100 ملغ الموصوفة عادةً لحماية القلب والأوعية الدموية. ترتبط الجرعات الأقل بآثار جانبية أقل، ولكن من غير المعروف ما إذا كانت توفر حماية متساوية من السرطان في متلازمة لينش.

للإجابة على هذا السؤال، أُطلقت تجربة CaPP3 السريرية. ستضم التجربة 3,000 حامل لخلل في جينات إصلاح عدم تطابق الحمض النووي والمعرضين لخطر متلازمة لينش. على عكس التجارب المعشاة ذات الشواهد التقليدية، لا توجد مجموعة علاج وهمي — يتلقى كل مشارك الأسبرين. بدلاً من ذلك، يُوزع المشاركون عشوائياً على واحدة من ثلاث جرعات: 600 ملغ، أو 300 ملغ، أو 100 ملغ من الأسبرين المغلف معوياً يومياً. خلال السنتين الأوليين، يكون تخصيص الجرعة معمى (لا يعرف المشارك ولا الباحثون الجرعة التي يتم تناولها). بعد ذلك، يتحول جميع المشاركين إلى جرعة مفتوحة التسمية مقدارها 100 ملغ من الأسبرين المغلف معوياً يومياً وتتم متابعتهم لمدة لا تقل عن خمس سنوات.

هذه تجربة عدم دونية، صُممت لاختبار ما إذا كانت الجرعات الأقل ليست أسوأ من الجرعة الأعلى. باستخدام معدلات السرطان التي شوهدت في تجربة CAPP2 السريرية ومقارنة جميع سرطانات متلازمة لينش (وليس فقط سرطان القولون والمستقيم)، فإن التجربة مزودة بالقدرة الإحصائية للكشف عن فائدة نسبية للجرعة الأعلى مقدارها 1.5 — بعبارة أخرى، مقابل كل ثلاثة سرطانات يتم الوقاية منها بجرعة 600 ملغ يومياً، سيكون هناك على الأقل سرطانان أقل في مجموعة 100 ملغ. كان من المتوقع ظهور النتائج حوالي عام 2020.

للتجربة أيضاً أساس منطقي بيولوجي. في حين ترى الحكمة السائدة أن 75-100 ملغ من الأسبرين فعالة فقط ضد الصفيحات الدموية (خلايا الدم المشاركة في التخثر)، يلاحظ بعض الباحثين أن النباتات الخضراء البرية تطلق الساليسيلات (العائلة الكيميائية التي ينتمي إليها الأسبرين) بشكل طبيعي لتحفيز الاستماتة — موت الخلايا المبرمج — عند تطور العدوى. إن سياسة "الأرض المحروقة" هذه تحد من انتشار العدوى. خلال التطور البشري، كان نظامنا الغذائي الطبيعي يحتوي على كميات قابلة للقياس من الساليسيلات، ولكنها مفقودة إلى حد كبير في الأطعمة الزراعية الحديثة. قادت هذه الملاحظة بعض العلماء إلى التكهن بأن الأسبرين قد يعمل كمغذٍ أساسي، مع تأثير محفز للاستماتة أو تعزيز المراقبة المناعية يفسر تأثير الأسبرين المتأخر على السرطان — فتدمير الخلايا الجذعية التالفة من شأنه أن يستنزف الخلايا ما قبل السرطانية قبل أن تتطور إلى أورام.

فهم مخاطر الاستخدام اليومي للأسبرين

لا توجد استراتيجية وقائية بدون مخاطر، والأسبرين ليس استثناءً. تتمثل المخاوف الرئيسية في الآثار الجانبية المرتبطة بالنزف، والتي يجب أن يفهمها المرضى قبل بدء العلاج اليومي بالأسبرين.

النزف المعدي المعوي والقرحات. يرتبط الأسبرين اليومي بخطر زائد قدره 0.1% (حالة إضافية واحدة تقريباً لكل 1,000 شخص سنوياً) من القرحات المعدية والنزف المعدي المعوي (GI). يميل الخطر إلى الارتفاع مع الجرعات الأعلى وفي الأعمار الأكبر. والأهم من ذلك، أن الخطر أعلى بمقدار 2 إلى 3 مرات لدى الأشخاص المصابين بـ الملوية البوابية — وهي بكتيريا شائعة في المعدة. توصي العديد من الجهات المرجعية بفحص عدوى الملوية البوابية واستئصالها لدى أي شخص يفكر في الاستخدام المنتظم للأسبرين. يمكن أيضاً تقليل خطر النزف عن طريق الاستخدام المنتظم لمثبط مضخة البروتون (نوع من الأدوية المخفضة للحموضة)، والذي يوفر حماية إضافية بتكلفة محدودة.

توضح بيانات CAPP2 نفسها هذه النقطة. فمن بين 861 شخصًا عولجوا لمدة تصل إلى أربع سنوات، حدثت 11 حالة نزيف هضمي أو قرحة ذات دلالة إحصائية استلزمت العلاج في المستشفى في مجموعة الأسبرين 600mg، مقابل 9 حالات في مجموعة الدواء الوهمي — وهي زيادة غير ذات دلالة إحصائية. وهذا يتوافق مع التحليلات التلوية الكبيرة التي تُظهر أن الآثار الجانبية تُلاحظ في أغلب الأحيان لدى كبار السن.

النزف داخل القحف. هناك أيضاً زيادة قدرها 0.01% (1 من كل 10,000) في النزف داخل القحف (النزف داخل الجمجمة) لكل سنة من استخدام الأسبرين. على الرغم من ندرة كونها قاتلة، إلا أن هذه النزوف يمكن أن تكون مسببة للعجز الشديد. يوفر التأثير الوقائي للأسبرين ضد السكتة الدماغية الخثارية الأكثر شيوعاً (السكتة الدماغية الناجمة عن جلطة دموية) طمأنة إحصائية، ولكن النزف المسبب للعجز لدى شخص سليم بخلاف ذلك أمر مزعج للغاية.

يعد فرط ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم) عامل خطر رئيسياً للسكتة الدماغية النزفية. في المراجعة الشاملة لتعاون مجربي مضادات التخثر (ATT) — وهي تحليل تلوي ضخم لبيانات المشاركين الفردية من التجارب المعشاة — كان هناك تضاعف في النزف الدماغي لكل ارتفاع قدره 20 ملم زئبقي في ضغط الدم (الخطر النسبي 2.18؛ فاصل الثقة 95%: 1.65-2.87). على النقيض من ذلك، لم تجد تجربة HOT، التي جمعت بين العلاج المنتظم الخافض لضغط الدم والأسبرين منخفض الجرعة، أي دليل على أي زيادة في السكتات الدماغية النزفية المرتبطة بالأسبرين: كان هناك 19 سكتة دماغية نزفية (7 قاتلة) بين 9,399 شخصاً عولجوا عشوائياً بالأسبرين، مقارنة بـ 20 (8 قاتلة) بين 9,391 شخصاً في مجموعة العلاج الوهمي. لذلك يُنصح بمراقبة ضغط الدم، ويكون العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم مناسباً.

مخاطر نزف أخرى. يرتبط النزف خارج السبيل الهضمي بتثبيط الصفيحات الدموية (التأثير المميع للدم للأسبرين) ولا يرتبط بالجرعة. تساعد تعدادات الدم العرضية في الكشف عن فقدان الدم غير العرضي — النزف الذي يحدث بدون أعراض ملحوظة — والذي يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم مع مرور الوقت.

تكون الآثار الجانبية أكثر شيوعاً لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً وربما لدى أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. هناك اتجاه نحو معدلات نزف أعلى مع جرعات الأسبرين الأعلى، على الرغم من أنه تجدر الإشارة إلى أن الجرعة المسكنة التقليدية (المخففة للألم) من الأسبرين كانت 300 ملغ ثلاث مرات يومياً (900 ملغ إجمالاً في اليوم)، مما يجعل حتى أعلى جرعة في تجربة CaPP3 السريرية (600 ملغ) جرعة دون مسكنة، أو "منخفضة". ومع ذلك، فإن تصور 600 ملغ على أنها "جرعة عالية" قد يحد من اعتمادها الروتيني من قبل المرضى.

موازنة الفوائد والمخاطر: مثال من العالم الحقيقي

لوضع المخاطر في منظورها الصحيح، تقدم صحيفة الحقائق مقارنة قوية باستخدام أرقام من العالم الحقيقي من المملكة المتحدة. هناك أكثر من 10,000 شخص بالغ فوق سن 35 عاماً في المملكة المتحدة مصابون بمتلازمة لينش. في السنوات العشر القادمة، سيصاب حوالي 2,000 من هؤلاء الأفراد بالسرطان على الرغم من المراقبة الحالية. ومع الأخذ في الاعتبار تأثير الأسبرين المتأخر، فإن تناول الأسبرين يومياً لمدة خمس سنوات من شأنه أن يقلل هذا العدد بما لا يقل عن 250 سرطاناً.

ما هي تكلفة تلك الفائدة؟ استناداً إلى أرقام المخاطر أعلاه:

• حوالي 50 نزفاً معدوياً معوياً إضافياً
• أقل من 5 نزوف داخل القحف (دماغية)
• ستكون الوفيات استثنائية

الآن تأمل ما سيختبره نفس هؤلاء الأفراد البالغ عددهم 10,000 من ذوي الخطورة العالية في ظل الرعاية المثلى الحالية: ما لا يقل عن 50,000 تنظير للقولون. استناداً إلى التدقيق الوطني البريطاني لتنظير القولون لعام 2011، سينتج عن ذلك حوالي 125 نزفاً يتطلب نقل دم و20 إصلاحاً طارئاً لانثقاب الأمعاء. وبالاستقراء من دراسة كندية واسعة النطاق، يمكن أن يكون هناك ما لا يقل عن 3 وفيات ناجمة عن هذه الإجراءات.

بعبارة أخرى، يحمل تناول الأسبرين يوميًا مخاطر مماثلة من حيث العدد والشدة لمخاطر الفحص المنتظم بتنظير القولون — وهو معيار الرعاية الطبية الحالي. إن الآثار الضارة والفوائد المحتملة للاستخدام المنتظم للأسبرين مماثلة لمخاطر عدم القيام بأي شيء يتجاوز المراقبة بتنظير القولون، بل قد تكون أكثر تفضيلًا. وبالنظر إلى أن الأشخاص المصابين بمتلازمة لينش يواجهون خطرًا مرتفعًا للإصابة بالسرطان على الرغم من تنظير القولون المنتظم، فإن هذه المقارنة وثيقة الصلة بالموضوع.

الآثار السريرية والتوصيات

هناك إجماع بين الخبراء على ضرورة التوصية بالأسبرين للأفراد المعرضين لخطر مرتفع للإصابة بالسرطان، وخاصة المصابين بمتلازمة لينش. ومع ذلك، لا يزال هناك نقاش مستمر حول الجرعة المثلى ونسبة الفائدة إلى المخاطر لعامة السكان. تشمل النقاط الرئيسية للمرضى ما يلي:

• حاملو متلازمة لينش: نظرًا لخطر الإصابة بالسرطان المرتفع جدًا بين حاملي متلازمة لينش — على الرغم من تنظير القولون المنتظم — يجب إعلام جميع حاملي الجينات بالتأثير ذي الدلالة الإحصائية العالية الذي وُجد في تجربة CAPP2 السريرية. يجب مناقشة تناول الأسبرين يوميًا مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بهم.
• اعتبارات الجرعة: بينما استخدمت تجربة CAPP2 السريرية جرعة 600 ملغ يوميًا، تُستخدم حاليًا جرعات أقل (75-100 ملغ) للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية. صُممت تجربة CaPP3 السريرية لتحديد ما إذا كانت هذه الجرعات المنخفضة فعالة بنفس القدر للوقاية من السرطان. في غضون ذلك، يمكن التوصية بجرعة منخفضة من الأسبرين للأفراد المعرضين لخطر مرتفع والذين لا يشاركون في التجربة.
• اختبار الملوية البوابية: نظرًا لأن تكرار حدوث النزف المعدي المعوي أعلى بمقدار 2 إلى 3 مرات لدى المصابين بالملوية البوابية، فمن المستحسن إجراء اختبار لهذه العدوى وعلاجها قبل البدء في تناول الأسبرين بانتظام.
• حماية المعدة: يمكن أن يقلل الاستخدام المنتظم لمثبط مضخة البروتون بشكل كبير من خطر الإصابة بقرحات ونزيف في السبيل الهضمي.
• مراقبة ضغط الدم: نظرًا لأن ارتفاع ضغط الدم يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية، فمن المستحسن مراقبة ضغط الدم، ويكون التدخل الفعال مناسبًا إذا كان ضغط الدم مرتفعًا.
• المراقبة: تُعد اختبارات تعداد الدم العرضية مفيدة للكشف عن فقدان الدم غير المصحوب بأعراض.

ستساعد نتائج تجربة CaPP3 السريرية في إثراء هذا النقاش وستكون ذات صلة أيضًا بعامة السكان. يُعد سرطان القولون والمستقيم الآن ثاني أكثر أنواع السرطان شيوعًا، وحوالي 1 من كل 6 حالات متفرقة (غير وراثية) تشترك في نفس الآلية الجزيئية لنقص إصلاح عدم التطابق التي تُشاهد في متلازمة لينش. هذا يعني أن الأفكار المكتسبة من دراسة الأسبرين في هذه الفئة عالية الخطورة قد يكون لها تطبيقات أوسع للوقاية من السرطان لدى الجميع.

قيود الأدلة الحالية

في حين أن الأدلة على التأثيرات الوقائية للأسبرين من السرطان مقنعة، يجب الاعتراف بعدة قيود:

• فوائد متأخرة: تستغرق التأثيرات المفيدة للأسبرين على السرطان سنوات لتظهر — على الأقل 4 إلى 5 سنوات في تجربة CAPP2 السريرية وحتى 10 سنوات في دراسة صحة المرأة. قد تفوت التجارب قصيرة المدى فوائد حقيقية.
• نتائج غير متسقة: لم تُظهر جميع التجارب فائدة. لم تجد دراسة صحة الأطباء أي تأثير على السرطان، كما لم تُظهر النتائج الأولية لدراسة صحة المرأة (عند نهاية التجربة) أي تأثير أيضًا. أسباب هذه التناقضات ليست مفهومة تمامًا ولكنها قد تتعلق بالجرعة أو التوقيت أو مجموعة الدراسة أو مدة المتابعة.
• الجرعة المثلى غير معروفة: لا تزال الجرعة المثلى من الأسبرين للوقاية من السرطان غير معروفة. صُممت تجربة CaPP3 السريرية للإجابة على هذا السؤال، ولكن حتى تتوفر النتائج، يجب أن تستند التوصيات إلى استقراء من البيانات الموجودة.
• نسبة الفائدة إلى المخاطر في عموم السكان: في حين أن فوائد الأسبرين لحاملي متلازمة لينش تفوق المخاطر بوضوح، فإن التوازن أقل يقينًا للأشخاص ذوي الخطر المتوسط للإصابة بالسرطان. يجب موازنة خطر النزف والنزف داخل القحف، على الرغم من صغره، مقابل الانخفاض المطلق في خطر الإصابة بالسرطان، والذي يختلف اعتمادًا على الخطر الأساسي للشخص.
• قابلية التعميم: تأتي أقوى الأدلة من مجموعة سكانية مصابة بمتلازمة لينش. من غير المعروف ما إذا كان نفس حجم الفائدة ينطبق على السرطانات المتفرقة، على الرغم من أن أوجه التشابه الجزيئية تشير إلى وجود تداخل ما على الأقل.
• تحيزات الدراسات القائمة على الملاحظة: قد يعكس الانخفاض بنسبة 50% الذي شوهد في الدراسات القائمة على الملاحظة جزئيًا تحيز المستخدم الصحي — فالأشخاص الذين يتناولون الأسبرين بانتظام قد ينخرطون أيضًا في سلوكيات صحية أخرى تقلل من خطر الإصابة بالسرطان. لهذا السبب تعتبر التجارب المعشاة مهمة جدًا.

على الرغم من هذه القيود، فإن اتساق الصورة العامة — مع أكثر من 100 دراسة قائمة على الملاحظة، وتحليلات تلوية متعددة، وتجربتين معشاتين اعتبرتا السرطان نقطة النهاية الأولية — يوفر دليلًا قويًا على أن الأسبرين يقلل حقًا من خطر الإصابة بالسرطان.

إرشادات عملية للمرضى

إذا كنت تفكر في تناول الأسبرين يوميًا للوقاية من السرطان، فإليك خطوات يجب مناقشتها مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك:

1. قيّم مخاطرك الشخصية. إذا كنت مصابًا بمتلازمة لينش، أو لديك تاريخ عائلي للإصابة بسرطان القولون والمستقيم، أو عوامل خطر أخرى، فمن المرجح أن تكون فائدة الأسبرين أكبر.
2. اخضع لفحص الملوية البوابية. يمكن لاختبار بسيط للنفس أو البراز أو بالتنظير الداخلي أن يحدد ما إذا كنت حاملًا لهذه العدوى، التي تزيد من خطر النزف. علاجها قبل البدء بتناول الأسبرين يقلل من المضاعفات.
3. افحص ضغط دمك. يزيد فرط ضغط الدم غير المنضبط من خطر النزف في الدماغ. إذا كان ضغط دمك مرتفعًا، فعليك معالجة ذلك أولًا.
4. فكر في حماية المعدة. اسأل عن مثبط مضخة البروتون لتقليل خطر الإصابة بقرحات ونزف في السبيل الهضمي.
5. اختر أقل جرعة فعالة. بينما استُخدمت جرعة 600 ملغ في تجربة CAPP2 السريرية، تقيّم الأبحاث الجارية ما إذا كانت جرعة 100 ملغ توفر فائدة مماثلة مع آثار جانبية أقل. يمكن التوصية بجرعة منخفضة من الأسبرين (75-100 ملغ) للأفراد المعرضين لمخاطر عالية والذين لا يشاركون في تجربة CaPP3 السريرية؛ ولا تزال الجرعة المثلى وتوازن المخاطر والفوائد لعامة السكان قيد النقاش.
6. تابع مع طبيبك. يمكن لتعداد الدم الدوري أن يكشف فقدان الدم الصامت؛ وتضمن المتابعة المستمرة اكتشاف المخاطر مبكرًا.
7. لا تتوقف عن تناول الأسبرين الموصوف للقلب والأوعية الدموية دون استشارة. إذا كنت تتناول بالفعل جرعة منخفضة من الأسبرين للوقاية من أمراض القلب أو السكتة الدماغية، فلا تتوقف عن تناوله أو تغير جرعتك دون مناقشة ذلك مع طبيبك.

من المهم التأكيد على أن هذه المقالة تعليمية ولا تغني عن المشورة الطبية الفردية. الأسبرين دواء قوي له مخاطر حقيقية، ويجب اتخاذ قرار تناوله يوميًا بالشراكة مع مقدم رعاية صحية يعرف تاريخك الطبي.

الأسئلة الشائعة

هل يقلل الأسبرين اليومي حقًا من خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم؟

نعم. وجدت أكثر من 100 دراسة قائمة على الملاحظة وتجارب معشاة متعددة أن الاستخدام المنتظم طويل الأمد للأسبرين يقلل من خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم. بعد حوالي 4 إلى 10 سنوات من الاستخدام، تصبح الحماية واضحة. ومع ذلك، فإن أقوى دليل يأتي من الأشخاص المصابين بمتلازمة لينش، وهي حالة وراثية نادرة تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالسرطان.

ما الذي تختبره تجربة CaPP3 السريرية؟

تجربة CaPP3 السريرية هي تجربة جارية تضم 3000 شخص يحملون طفرات جينية لمتلازمة لينش. تقارن ثلاث جرعات يومية من الأسبرين - 600 ملغ و300 ملغ و100 ملغ - لمعرفة ما إذا كانت الجرعات المنخفضة تعمل بنفس فعالية الجرعة الأعلى للوقاية من السرطان. لا يوجد دواء وهمي؛ يتلقى الجميع الأسبرين. كان من المتوقع ظهور النتائج حوالي عام 2020.

كم خفض الأسبرين من خطر الإصابة بالسرطان في تجربة CAPP2 السريرية؟

في تجربة CAPP2 السريرية المعشاة التي شملت 1009 من حاملي متلازمة لينش، كان لدى المشاركين الذين تناولوا 600 ملغ من الأسبرين يوميًا لمدة عامين على الأقل انخفاضًا في سرطان القولون والمستقيم بنسبة تزيد عن 60% مقارنة بالدواء الوهمي. ظهر التأثير بعد حوالي أربع سنوات من بدء تناول الأسبرين. كما انخفضت سرطانات بطانة الرحم والسرطانات الأخرى المرتبطة بمتلازمة لينش أيضًا.

ما هي المخاطر الرئيسية لتناول الأسبرين يوميًا؟

يزيد الأسبرين اليومي من خطر النزف المعدي المعوي والقرحات بحوالي حالة إضافية واحدة لكل 1000 شخص سنويًا. كما يزيد من خطر النزف داخل القحف بحوالي 1 من كل 10000 سنويًا. تكون المخاطر أعلى لدى كبار السن وأولئك المصابين بعدوى الملوية البوابية أو ارتفاع ضغط الدم. يمكن لحماية المعدة والمراقبة أن تقلل من هذه المخاطر.

هل يجب أن أخضع لفحص الملوية البوابية قبل البدء بتناول الأسبرين؟

نعم، يوصي الخبراء بإجراء فحص وعلاج لعدوى الملوية البوابية قبل الاستخدام المنتظم للأسبرين. لدى الأشخاص المصابين بهذه البكتيريا المعدية، يكون خطر النزف المعدي المعوي أعلى بمقدار 2 إلى 3 مرات. يمكن اكتشاف ذلك باختبار النفس أو البراز أو التنظير الداخلي، وعلاجه يقلل من فرص حدوث مضاعفات النزف.

لماذا لم تُظهر بعض تجارب الأسبرين أي فائدة ضد السرطان؟

لم تجد دراسة صحة المرأة أي انخفاض في معدلات السرطان خلال فترة التجربة التي استمرت 10 سنوات، ولكن ظهر انخفاض بنسبة 18% في معدل سرطان القولون والمستقيم بعد متابعة طويلة الأمد وصلت إلى 18 عامًا. ولم تجد دراسة صحة الأطباء أي تأثير. يشير هذا إلى أن فائدة الأسبرين قد تستغرق سنوات عديدة لتظهر وقد تعتمد على الجرعة أو التوقيت أو الجنس.

ما الذي يجب أن أناقشه مع طبيبي قبل تناول الأسبرين يوميًا للوقاية من السرطان؟

اسأل عن خطر إصابتك الشخصي بالسرطان، خاصة إذا كنت مصابًا بمتلازمة لينش أو لديك تاريخ عائلي. اخضع لفحص الملوية البوابية (H. pylori) وافحص ضغط دمك. اسأل عما إذا كان مثبط مضخة البروتون يمكن أن يحمي معدتك. فكر في البدء بجرعة منخفضة من الأسبرين (75–100 ملغ يوميًا)، ولكن لا تتوقف عن تناول الأسبرين الموصوف لأمراض القلب والأوعية الدموية دون استشارة طبية.

أنا مصاب بمتلازمة لينش. هل يجب أن أطلب رأيًا طبيًا ثانيًا قبل أن أقرر تناول الأسبرين يوميًا للوقاية من السرطان؟

نعم. بالنسبة لحاملي متلازمة لينش، ثبت في تجربة معشاة أن الأسبرين اليومي يقلل من سرطان القولون والمستقيم بنسبة تزيد عن 60%، لكنه ينطوي على مخاطر حقيقية، بما في ذلك النزف المعدي المعوي والنزف داخل القحف. يمكن أن يساعد الرأي الطبي الثاني في تحديد ما إذا كان الأسبرين مناسبًا لملف الخطر الشخصي الخاص بك، بما في ذلك فحص الملوية البوابية (H. pylori)، وفحص ضغط الدم، والنظر في حماية المعدة. لا تزال الجرعة المثلى قيد الدراسة؛ الجرعة المنخفضة من الأسبرين معقولة، ولكن يجب اتخاذ هذا القرار بالشراكة مع طبيب يعرف تاريخك المرضي. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراءً طبية ثانية مستقلة من الخبراء.

معلومات المصدر

Original article: "Cancer Prevention with Aspirin: Fact Sheet" (CAPP3), prepared by Professor Sir John Burn, March 2014.

Key references from the original article:

• Kune GA, Kune S, Watson LF. Colorectal cancer risk, chronic illness, operations, medications: case control results from the Melbourne Colorectal Cancer Study. Cancer Research 1988;48:4399-404.
• Bosetti C, Rosato V, Gallus S, Cuzick J, La Vecchia C. Aspirin and cancer risk: a quantitative review to 2011. Annals of Oncology 2012;23:1403-15.
• Cole BF, Logan RF, Halabi S, et al. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst 2009;101:256-66.
• Rothwell PM, et al. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2011;377:31-41.
• Rothwell PM, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality, and non-vascular death. Lancet 2012;379:1602-12.
• Cook NR, et al. Alternate-day, low-dose aspirin and cancer risk: long-term observational follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 2013;159:77-85.
• Burn J, et al. Long-term effect of aspirin on cancer risk in carriers of hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 randomised controlled trial. Lancet 2011;378:2081-7.
• Burn J, et al. Effect of Aspirin or Resistant Starch on Colorectal Neoplasia in the Lynch Syndrome. N Engl J Med 2008;359:2567-78.
• Baigent C, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60.
• Gavin DR, et al. The national colonoscopy audit: a nationwide assessment of the quality and safety of colonoscopy in the UK. Gut 2013;62:242-9.
• Rabeneck L, et al. Bleeding and Perforation After Outpatient Colonoscopy and Their Risk Factors in Usual Clinical Practice. Gastroenterology 2008;135:1899-906.

هذه المقالة الموجهة للمرضى مبنية على أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران وأُعدت لأغراض تعليمية. وهي لا تُشكل نصيحة طبية. استشر دائمًا أخصائي رعاية صحية مؤهلًا قبل البدء في تناول أي دواء أو التوقف عنه.