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要点
- 局灶治疗仅摧毁前列腺内的癌变病灶，同时保留健康组织。
- 目前的指南不推荐在临床试验之外常规使用局灶治疗。
- CHRONOS等大型试验正在将局灶治疗与根治性治疗方案进行比较，以评估癌症控制效果和生活质量。
- 局灶治疗需要使用多参数磁共振成像（mpMRI）等先进影像技术进行精确的肿瘤定位。
- 关于局灶治疗的长期癌症控制效果和生存数据仍在完善中。
引言：前列腺癌护理的新方向
如果您被诊断为局限性前列腺癌（即癌症尚未扩散到前列腺之外），您可能正在考虑治疗方案。几十年来，主要选择包括主动监测（密切监控癌症）、根治性前列腺切除术（手术切除整个前列腺）或根治性放射治疗（通过外部射线或放射性粒子针对整个前列腺进行照射）。虽然这些方法有效，但手术和全前列腺放疗伴随着显著的副作用风险，包括长期尿失禁（尿液不自主漏出）和勃起功能障碍（难以获得或维持勃起）。
这促使研究人员探索一种折中方案：局灶治疗。局灶治疗被定义为在影像引导下，仅摧毁经影像定义并经活检确认的癌变病灶及其周围少量安全边缘的组织。它主要利用多参数磁共振成像（mpMRI）等先进影像技术——这是一种能提供前列腺详细图像的MRI扫描类型——来精确靶向肿瘤。其目标是在实现与根治性治疗相似的癌症控制效果的同时，显著减少对患者生活质量的影响。
目前存在多种基于能量的局灶治疗方式，每种方式都采用不同的方法来摧毁癌细胞：
- 高强度聚焦超声 (HIFU)：利用集中的超声波加热并摧毁组织。
- 冷冻消融（冷冻疗法）：利用极冷的气体冻结并杀死癌细胞。
- 不可逆电穿孔 (IRE)：利用短暂的高压电脉冲在癌细胞膜上永久性地打孔，导致细胞死亡。
- 局灶激光消融 (FLA)：通过细光纤输送激光能量，加热并摧毁肿瘤。
- 经尿道超声消融 (TULSA)：利用通过尿道插入的设备输送的超声能量，加热并消融前列腺组织。
- 水蒸气消融 (Rezum®)：利用注射的蒸汽摧毁目标组织。
尽管在过去10-15年中取得了令人鼓舞的成果，但美国泌尿外科学会（AUA）和美国国家综合癌症网络 (NCCN) 的最新指南尚未在临床试验之外推荐将局灶治疗作为标准用法。此外，美国食品药品监督管理局 (FDA) 并未专门批准局灶治疗用于癌症治疗，仅将其归类为组织破坏性程序。
对传统治疗的主要长期研究进一步强化了探索这些选项的动力。PROTECT试验对1,643名男性进行了中位数为15年的随访，发现选择主动监测、手术或放疗的男性在前列腺癌特异性死亡率方面没有显著差异。虽然根治性治疗减少了癌症进展和扩散，但这并未为大多数男性转化为生存优势，且带来了更多的副作用。同样，PIVOT试验对731名男性进行了12.7年的随访，发现手术与主动监测之间的死亡率没有差异，但手术导致了更多的尿失禁和勃起功能障碍。这些发现强调了医疗界积极寻求具有更少生活改变性后果的有效治疗的原因。
本综述的开展方式
为了清晰呈现当前的研究格局，本综述的作者对两个主要数据库进行了详尽搜索，截止日期为2023年12月1日：ClinicalTrials.gov（临床试验注册库）和PubMed（生物医学文献数据库）。
他们使用了与前列腺癌及每种主要局灶治疗方式相关的广泛搜索词，包括“高强度聚焦超声 (HIFU)”、“冷冻消融”、“不可逆电穿孔 (IRE)”和“局灶激光消融”。重点在于识别自2015年以来发表或目前正在进行的可行性试验、II期和III期临床试验。筛选过程由两位作者进行，整个团队就纳入哪些试验达成共识。本叙述性综述旨在为患者和临床医生提供局灶治疗研究这一动态且不断发展的领域的概览。
主要发现：正在进行中的临床试验详细回顾
该综述确定了处于各个阶段的众多临床试验：有些正在积极招募参与者，有些已完成招募但正在分析结果，还有些最近发表了研究结果。这些试验调查了所有主要的局灶治疗方式，重点关注癌症控制（肿瘤学结局）和患者生活质量。重要的是，有几项新颖的试验正在研究将局灶治疗与雄激素剥夺疗法 (ADT) 等激素治疗相结合所带来的额外益处。以下是按主要焦点组织的关键试验的详细分解。
比较多种能量方式的试验
CHRONOS试验 (NCT04049747)：这是一项在英国进行的大型、雄心勃勃的前瞻性研究，由两个平行的随机对照试验 (RCT) 组成。随机对照试验是一种将参与者随机分配到不同治疗组的研究，是比较治疗的黄金标准。
- CHRONOS-A 是一项非劣效性试验。它旨在招募1,190名男性，以测试单独使用局灶治疗（使用HIFU或冷冻疗法）在5年无进展生存期 (PFS) 方面是否不劣于根治性治疗（手术、放疗或近距离放射治疗）。PFS定义为癌症进展、需要挽救性治疗、扩散或导致死亡的时间。
- CHRONOS-B 是一项多臂试验，旨在招募1,260名男性。它将调查在局灶治疗中加入新辅助（治疗前）药物（如非那雄胺或比卡鲁胺）是否比单独使用局灶治疗更能提高5年无失败生存率。
- 两项CHRONOS试验还将密切监测副作用、生活质量和经济成本。
ATLANTA试验 (NCT03763253)：这是一项在英国进行的针对转移性前列腺癌（已扩散的癌症）男性的独特II期随机对照试验。它旨在到2027年1月招募399名患者，以测试在标准转移性药物治疗之外，使用局灶治疗 (HIFU/冷冻) 或根治性治疗 (手术/放疗)治疗原发前列腺肿瘤是否比单独使用药物治疗能改善结果。主要结局包括6个月时的活检结果以及2-4年时的无进展生存期。
辛辛那提大学试验（NCT05790213）：这是一项二期单臂研究，旨在探索针对中危癌症的联合治疗方法。该计划招募57名患者接受局灶治疗、为期6个月的雄激素剥夺治疗（ADT）以及一种名为阿帕鲁胺的新型激素药物。主要目标是观察在6个月活检时，治疗区域和未治疗区域均无显著癌症的男性比例。
聚焦于高强度聚焦超声（HIFU）的试验
PART试验（ISRCTN99760303）：这是一项在英国完成的可行性研究，成功将82名中危癌症男性随机分配至手术组（41人）或HIFU组（41人）。该研究并非旨在证明哪种方法更优，但证实了开展大型随机对照试验的可行性，并发现在中短期内，接受HIFU治疗的男性报告的健康相关生活质量评分更高。这项试验为CHRONOS等大型研究铺平了道路。
HIFUSA试验（NCT03531099）：这是一项在法国进行的三期随机对照试验，直接比较低危前列腺癌男性接受HIFU与主动监测的效果。主要目标是观察在48个月内，主动监测组中有多少男性转化为需要根治性治疗，并与HIFU组进行比较。
FOCALE试验（NCT03568188）：这是一项在比利时进行的单臂研究，专门评估HIFU针对中危癌症的成功率。主要终点是治疗后12个月前列腺治疗区域阳性活检的百分比。
ENHANCE试验（NCT03845751）：这是一项在法国进行的小型单臂二期试验，测试针对中危癌症的HIFU联合短期ADT疗法。它将通过20名患者治疗后12个月的活检来评估治疗失败情况。
EMERHIT试验（NCT05710861）：这是一项法国随机药物经济学试验，比较局灶性HIFU与全前列腺切除术。其主要目标是评估在24个月时，HIFU相对于手术的成本效用比——即每质量调整生命年（QALY）的成本。
其他局灶治疗模式的试验
TULSA的CAPTAIN试验（NCT05027477）：这项随机对照试验比较TULSA-Pro®疗法与根治性前列腺切除术。它具有两个主要终点：疗效（36个月时无治疗失败）和安全性（12个月时保留尿控和勃起功能）。
IRE的PRIS试验（NCT05513443）：这是两项计划的随机对照试验。PRIS 1将比较IRE与根治性前列腺切除术，以12个月时的尿控为主要目标。PRIS 2将比较IRE与放射治疗，重点关注12个月时的刺激性尿路症状。
IRE的PRESERVE试验（NCT04972097）：这项单臂研究正在评估IRE治疗的疗效（12个月时阴性活检）和安全性。
局灶激光消融（FLA）试验：多项单臂试验正在调查FLA，包括梅奥诊所的一项（NCT02600156）以及圣地亚哥的一项（NCT05826470）和Avenda Health的一项（NCT06047509）。这些试验主要关注安全性和中短期成功率。
水蒸气消融的VAPOR 2试验（NCT05683691）：这项单臂试验正在评估36个月时无疾病进展或挽救性治疗的情况，以及12个月时的尿失禁率。
这对患者意味着什么：临床意义
这些试验的数量和设计规模表明前列腺癌研究发生了重大转变。医学界正在积极投入时间和资源，以确定局灶治疗是否能可靠地成为标准治疗选择。其影响是深远的：
首先，人们明确认识到，对于许多患有局部疾病的男性来说，保持生活质量与治疗癌症同样重要。CHRONOS等大型试验直接比较局灶治疗与根治性治疗的生活质量结果，这是一个以患者为中心的关键关注点。
其次，研究正变得更加细致。试验不再仅仅询问“局灶治疗是否有效？”，而是提出更具体的问题：“对于某些男性来说，它是否与手术一样好？”（CHRONOS-A），“通过添加药物能否使其更好？”（CHRONOS-B、辛辛那提试验），以及“对于患有更晚期疾病的男性来说，它是一个好的选择吗？”（ATLANTA试验）。这反映了向个性化医疗的转变。
最后，正在测试的能量模式多样性意味着如果局灶治疗得到验证，可能会有多种技术选择可用。不同的能量可能更适合不同位置或不同大小的肿瘤，使泌尿科医生能够根据个体的具体癌症解剖结构定制治疗方案。
了解局限性
尽管研究前景广阔，但了解当前的局限性至关重要。最重要的局限性是，根据美国和国际主要指南，局灶治疗仍属于实验性治疗。这是因为关于癌症控制和生存的长期数据（10-15年）仍在成熟中。
许多最具决定性的临床试验（例如 CHRONOS）在未来几年内都不会公布结果。上述试验通常将主要终点设定在 1 年、2 年或 5 年，但前列腺癌通常生长缓慢，因此必须进行长期随访，以确保未受治疗的腺体部分不会出现癌症复发。
此外，局灶治疗需要精确识别肿瘤。其成功高度依赖于高质量的 mpMRI（多参数磁共振成像）和准确的靶向活检，以绘制癌症的确切位置和范围。并非所有癌症都适合局灶治疗；它通常仅考虑用于患有单个明确定义的肿瘤或局限于前列腺某一区域的显著癌症的男性。
给患者的可操作建议
- 讨论所有选项：如果确诊为局限性前列腺癌，请与您的泌尿科医生详细讨论所有管理策略，包括主动监测、根治性治疗以及参与局灶治疗临床试验的可能性。
- 询问试验资格：如果您对局灶治疗感兴趣，请咨询您的医生您是否有资格参加您所在地区正在进行的任何临床试验。您也可以自己在 ClinicalTrials.gov 上搜索试验。
- 理解“为什么”：如果考虑局灶治疗，请了解针对您病例的具体理由。请问：我的肿瘤的确切位置和大小是多少？推荐的治疗方式是什么以及为什么？短期和潜在的长期风险有哪些？
- 寻求多学科意见：前列腺癌护理通常受益于多学科团队。建议同时咨询专注于局灶治疗的泌尿科医生和放射肿瘤科医生的意见，以比较所有现代治疗路径，包括旨在减少副作用的先进放射技术。
- 关注生活质量指标：在审查试验结果或与医生讨论预后时，除了癌症控制率外，请密切关注生活质量数据——特别是无尿垫尿失禁率和勃起功能保留率。
常见问题解答
前列腺癌的局灶治疗是什么？
局灶治疗是一种仅破坏前列腺内癌性病变的治疗方法，由多参数磁共振成像等先进影像引导。它使用高强度聚焦超声 (HIFU)、冷冻消融或激光等能量源来靶向肿瘤，同时保护周围健康组织。其目标是实现与根治性治疗相似的癌症控制效果，但副作用更少。
局灶治疗已获准用于前列腺癌吗？
不，局灶治疗尚未获得 FDA 批准用于癌症治疗；它仅被归类为组织破坏性程序。美国泌尿外科学会（AUA）和美国国家综合癌症网络的主要指南不推荐在临床试验之外标准使用。这是因为关于癌症控制和生存的长期数据仍在收集中。
与手术相比，局灶治疗的副作用有哪些？
局灶治疗旨在减少尿失禁和勃起功能障碍等常见于根治性前列腺切除术的副作用。文章指出，PART 研究等试验发现，与手术相比，接受 HIFU 治疗的男性在短中期报告了更好的与健康相关的生活质量评分。然而，长期副作用数据仍在收集中。
为什么前列腺癌在局灶治疗后复发？
局灶治疗仅针对可见肿瘤，因此癌症可能在前列腺的未治疗区域复发。其成功取决于使用 mpMRI 和靶向活检进行的精确肿瘤定位。文章强调长期随访至关重要，因为前列腺癌通常生长缓慢，且腺体未治疗部分的复发是一个令人担忧的问题。
谁有资格接受前列腺癌的局灶治疗？
局灶治疗通常仅考虑用于患有单个明确定义的肿瘤或局限于前列腺某一区域的显著癌症的男性。它需要使用高质量的 mpMRI 和靶向活检进行精确的肿瘤识别。并非所有癌症都适合，且目前除临床试验外，它还不是标准治疗方法。
局灶治疗临床试验对患者随访多长时间？
许多局灶治疗试验的主要终点设在1年、2年或5年，但由于前列腺癌通常生长缓慢，长期随访至关重要。最具决定性的试验（如CHRONOS）的结果还需数年后才能公布，关于癌症控制和生存期的长期数据仍在不断积累中。
前列腺癌局灶治疗的风险有哪些？
与根治性治疗相比，局灶治疗旨在减少副作用，但仍存在风险。其成功取决于对肿瘤的精准识别，且未被治疗的 prostate 部分存在癌症复发的可能性。关于癌症控制的长期数据仍在不断积累中，因此风险尚未完全明确。
在选择前列腺癌局灶治疗前，我是否应该寻求第二诊疗意见？
寻求第二诊疗意见非常有价值，因为局灶治疗目前尚未成为标准治疗方案；主要临床指南仅在临床试验范围内认可该疗法，且关于癌症控制的长期数据仍在不断积累中。专家可以确认您的肿瘤是否符合条件——这需要精准的mpMRI和多参数磁共振成像及靶向活检——并讨论您是否适合参加临床试验。由于试验将局灶治疗与根治性前列腺切除术和主动监测进行比较，独立专家可以帮助您权衡各种选择。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer
Authors: Alon Lazarovich, Vijay Viswanath, Aaron S. Dahmen, Abhinav Sidana
Publication: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024
DOI: 10.21037/tcr-23-2406
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for an educated patient audience, preserving all key data, trial details, and clinical context.
