前列腺癌的局灶治疗：冷冻治疗、高强度聚焦超声和不可逆电穿孔的详细解析

目录

• 要点
• 背景：为何局灶治疗至关重要
• 本研究的方法
• 局灶治疗患者选择的演变
• 治疗模式随时间的变化
• 关键发现：肿瘤学和功能学结果
• 这对患者意味着什么
• 了解本研究的局限性
• 考虑局灶治疗的患者的建议
• 常见问题
• 信息来源

要点

• 局灶治疗仅针对前列腺中的癌变区域，从而保护健康组织。
• 该综述分析了2008年至2024年间关于冷冻治疗、高强度聚焦超声和不可逆电穿孔的49项研究。
• 癌症特异性生存率为99.3%，无转移生存率为98.5%。
• 仅8.9%的患者在治疗区域残留临床显著性前列腺癌。
• 在97.1%的研究中，对泌尿功能的影响较低；性功能影响则因情况而异。

背景：为何局灶治疗至关重要

对于被诊断为局限性前列腺癌的男性，长期以来，通过手术或放疗进行的根治性（全腺体）治疗一直是标准治疗方案。虽然这些治疗有效，但它们会显著影响男性的生活质量，通常导致性功能、泌尿功能以及有时排便方面的副作用，因为它们会影响整个前列腺腺体及周围组织。

局灶治疗 (FT) 提供了一种不同的方法。它不治疗整个前列腺，而是针对并摧毁前列腺内含有临床显著性前列腺癌的区域。其目标是在控制有害癌症的同时，保留负责性功能和泌尿功能的关键神经、肌肉和结构。这一概念已讨论数十年，但其应用受到限制，直到最近的影像学和活检技术进步使其更具可行性。

一个关键挑战是前列腺癌通常是“多灶性”的，这意味着腺体的不同部位可能存在多个小肿瘤。然而，研究表明，并非所有前列腺癌都需要立即治疗。低级别癌症扩散或造成伤害的可能性极小，而中级别和高级别癌症——即临床显著性前列腺癌 (csPCa) ——往往具有进展性。此外，当忽略小的低级别病灶时，相当一部分男性实际上仅有一个显著的肿瘤，这使他们成为局灶治疗的理想候选人。

多参数磁共振成像 (mpMRI) 和 MRI 引导融合活检的发展是一个转折点。这些工具使医生能够更准确地识别、定位并对显著癌症病灶进行活检，这是成功实施局灶治疗的关键第一步。随着许多新治疗技术的开发，本综述重点关注拥有最长记录轨迹的三种技术：冷冻治疗（ freezing）、高强度聚焦超声或 HIFU（利用声波加热并摧毁组织）以及不可逆电穿孔或 IRE（利用电脉冲破坏癌细胞）。

本研究的方法

本文是一项 系统评价和荟萃分析。这是一种强有力的医学研究类型，科学家不进行新的实验，而是全面收集、合并并对已发表的关于特定主题的所有高质量研究进行统计分析。它提供了比任何单一研究更广泛、更可靠的图景。

研究人员系统地搜索了医学数据库，以查找所有报告使用冷冻治疗、HIFU 或 IRE 进行局灶治疗结果的原始研究，时间范围从最早记录至 2024 年 5 月。他们仅纳入治疗消融前列腺腺体一半或更少且至少有 20 名患者的研究。总体而言，他们识别并分析了 2008 年至 2024 年间治疗的 49 个独立患者队列的数据。

这些研究的分布如下：

• 21 个队列 (42.9%) 使用了局灶冷冻治疗。
• 20 个队列 (40.8%) 使用了局灶 HIFU。
• 8 个队列 (16.3%) 使用了局灶 IRE。

团队收集了有关患者选择、所用工具（如 mpMRI）、具体治疗参数和随访方案的详细信息。然后，他们汇总了所有这些研究的结果，以计算关键结局的总体平均值。

他们关注的主要结局包括：

1. 癌症控制： 总生存期 (OS)、癌症特异性生存期 (CSS)、无转移生存期 (MFS)、生化（PSA）进展以及随访活检结果。
2. 治疗失败： 需要第二次局灶治疗、根治性治疗（手术/放疗）或复合失败指标（包括开始激素治疗或转为观察等待）。
3. 生活质量： 对性功能和泌尿功能的影响，根据与基线相比的变化程度分类为轻度、中度或重度。

局灶治疗患者选择的演变

过去 15 年中，谁是局灶治疗合适候选人的标准发生了显著变化和改进。早期研究较为宽松，通常包括低风险和较高风险疾病的男性混合群体。

随着时间的推移，重点已明确集中在仅治疗 临床显著性前列腺癌 (csPCa)。数据显示出清晰的趋势：在 2008-2012 年的研究中，只有 35-42.5% 的患者患有 csPCa。到 2021-2024 年期间，这一比例大幅上升，研究报告称其患者中有 66.3% 至 85.3% 患有 csPCa。

先进影像的使用是这一改进的核心。在早期阶段（2008-2012 年），没有研究 (0%) 报告在治疗前使用 mpMRI。从 2013-2016 年开始，57.1% 的研究使用了它。从 2017 年起，超过 88% 的研究利用 mpMRI 来帮助规划治疗。同样，靶向活检（对 MRI 上看到的特定可疑区域进行采样）的使用也随着影像技术的发展而增加。

治疗模式随时间的变化

不仅患者选择标准有所演变，治疗方法本身也变得更加精细和精准。

消融模式：接受治疗的前列腺区域范围逐渐缩小。早期，“半侧消融”（治疗整个前列腺的一半）很常见。在2008-2012年期间，75%的研究采用这种方法。随着时间的推移，更精准的“局灶消融”（仅治疗肿瘤及周围少量边缘组织）已成为主流。到2021-2024年，仅有4%的研究使用半侧消融。

技术使用情况：冷冻治疗是最早期研究中的主要技术。近年来，技术组合更加多样化。在最近一个时期（2021-2024年），分析的研究包括冷冻治疗（32.0%）、高强度聚焦超声（HIFU）（44.0%）和不可逆电穿孔（IRE）（24.0%），反映了更广泛的已确立选项。

主要发现：肿瘤学和功能学结果

研究人员汇总了所有49项研究的数据，患者中位随访时间为27.8个月（范围从6到63个月）。以下是详细结果：

癌症生存与进展

生存率：

• 总生存期 (OS)：随访时98.0%的患者存活（95%置信区间：96.9%至98.7%）。
• 癌症特异性生存率 (CSS)：99.3%的患者未死于前列腺癌（95% CI：98.8%至99.6%）。
• 无转移生存期 (MFS)：98.5%的患者显示癌症无扩散迹象（95% CI：97.7%至99.0%）。

生化（PSA）进展：PSA是前列腺活性的血液标志物。治疗后PSA升高可能提示癌症复发。PSA进展的汇总平均率为每年9.4%（95% CI：7.0%至12.3%）。同样，三种治疗类型之间未发现差异。

随访活检结果

随访活检是检查癌症是否残留的最直接方法。在73.5%（36/49）的研究队列中，治疗后24个月内必须进行重复活检。这些活检的发现至关重要：

• 发现任何癌症（前列腺内任何位置）：44.6%的接受活检患者（95% CI：38.7%至50.6%）。
• 发现临床显著性前列腺癌（任何位置）：22.2%的接受活检患者（95% CI：17.5%至27.7%）。这是最重要的数据。
• 在治疗区域内（“场内”）发现临床显著性前列腺癌：仅有8.9%的接受活检患者（95% CI：6.2%至12.5%）。这表明在超过90%的情况下，治疗有效摧毁了目标病灶。
• 在治疗区域外（“场外”）发现临床显著性前列腺癌：12.3%的接受活检患者（95% CI：8.7%至17.1%）。这代表要么是新发癌症，要么是初始诊断时遗漏的显著性癌症。

需要额外治疗

根据汇总数据：

• 二次局灶治疗：5.0%的患者接受了第二次局灶治疗。
• 根治性治疗（手术/放疗）：10.5%的患者需要全腺体治疗。
• 复合失败（需要挽救性治疗、根治性治疗、激素治疗或转为观察等待）：14.1%的患者。

生活质量：性功能与泌尿功能

保护功能是局灶治疗的主要目标之一。研究人员对35项关于性功能的研究和34项关于泌尿功能的研究中报告的影响进行了分类：

性功能影响：

• 低影响（与基线相比功能降低不到10%）：45.7%的研究报告了这一水平。
• 中度影响（功能降低10-30%）：48.6%的研究。
• 重度影响（功能降低超过30%）：5.7%的研究。

泌尿功能影响：结果非常积极。引人注目的是，97.1%的研究仅报告对泌尿功能有低影响。这有力地支持了局灶治疗可以成功保护排尿控制能力的观点。

这对患者的意义

对于患有局部临床显著性前列腺癌的男性，这项大规模分析提供了强有力的证据，表明在短期至中期（约2-5年）内，采用冷冻治疗、高强度聚焦超声（HIFU）或不可逆电穿孔（IRE）的局灶治疗是一种可行且有效的治疗选择。

极高的癌症特异性生存率（99.3%）和无转移生存率（98.5%）令人非常安心。仅有约9%的男性在治疗区域残留有显著癌症，这证实了这些技术在摧毁目标肿瘤方面是有效的。

功能结果同样重要。对泌尿功能的极低影响是其相对于全腺体治疗的主要优势。对性功能的影响各不相同，但在报告的研究中重度影响很少见，这表明与根治性前列腺切除术相比，性生活质量得到了更好的保护。

关键在于，研究发现冷冻治疗、高强度聚焦超声（HIFU）和不可逆电穿孔（IRE）在癌症控制或功能结果方面没有显著差异。这表明在这些“成熟”的疗法之间进行选择可能更多地取决于其他因素，如当地专业水平、肿瘤特征和患者偏好，而不是其中一种 definitively 更优越。

了解研究的局限性

虽然结果令人鼓舞，但研究人员强调了患者应注意的重要局限性：

中期数据：中位随访时间约为28个月。前列腺癌通常进展缓慢，因此仍需长期数据（10年以上）来全面了解局灶治疗的持久性。5年生存率优异令人鼓舞，但更长的随访至关重要。

报告不一致：纳入的研究在患者选择、随访方式和结果报告方面差异很大。例如，不到60%的研究报告了患者的标准风险分类。这种异质性使得针对每种特定患者情况得出确切结论变得更加困难。

选择偏倚：这些研究中的男性患者是经过精心挑选接受局灶治疗的。他们通常具有MRI上清晰识别且被认为局限的肿瘤。结果可能不适用于患有更具侵袭性、多灶性或成像不清癌症的男性。

缺乏对照试验：绝大多数此类研究为单臂队列，即仅观察接受局灶治疗的男性。明显缺乏将局灶治疗与根治性治疗（手术/放疗）或主动监测直接进行对比的大型随机试验。需要此类试验来确凿证明其等效性或优越性。

考虑局灶治疗患者的建议

基于这项广泛的综述，以下是患者与泌尿科医生讨论的关键点：

1. 确认您是合适的候选人：局灶治疗最适合患有单一、可明确识别的临床显著性前列腺癌病灶（通常为Gleason分级组2或3）的男性。高质量的 multiparametric MRI (mpMRI) 和靶向融合活检是确认这一点的首要步骤。
2. 了解目标：局灶治疗旨在实现“癌症控制与生活质量保留”。它是一种治疗，不一定是治愈，并且涉及持续监测。目标是在最小化副作用的同时管理显著性癌症。
3. 承诺严格的随访：局灶治疗后的主动监测是强制性的，而非可选的。这包括定期的PSA检测、重复MRI扫描，以及可能在治疗后1-2年进行的随访活检，以检查整个前列腺，而不仅仅是治疗区域。
4. 讨论所有既定选项：如果您的癌症符合局灶治疗条件，请与医生讨论冷冻治疗、高强度聚焦超声 (HIFU) 和不可逆电穿孔 (IRE) 的优缺点。证据表明它们的有效性相似，因此决策可能取决于中心经验、特定肿瘤位置以及您的个人优先事项。
5. 寻求专科中心：局灶治疗需要成像、活检和治疗技术本身方面的丰富专业知识。请寻找拥有专门局灶治疗项目和高手术量的泌尿科中心。
6. 与替代方案权衡：全面讨论所有管理选项，包括主动监测（针对极低危疾病）、根治性前列腺切除术和放射治疗。了解每种方法在癌症控制和副作用方面的不同风险/获益特征。

常见问题

前列腺癌的局灶治疗是什么？

局灶治疗是一种针对并破坏前列腺中含有临床显著性癌症的区域，而非治疗整个腺体的治疗方法。其目标是在控制有害癌症的同时保留性功能及排尿功能。三种主要技术是冷冻治疗（冷冻）、高强度聚焦超声 (HIFU)（热）和不可逆电穿孔 (IRE)（电脉冲）。

与全腺体治疗相比，局灶治疗的有效性如何？

综述报告了高癌症控制率：在中位随访28个月时，癌症特异性生存率为99.3%，无转移生存率为98.5%。然而，目前没有将局灶治疗与手术或放疗直接对比的大型随机试验。该研究指出，仍需10年以上的长期数据。

为什么前列腺癌在局灶治疗后复发？

随访活检发现12.3%的患者在治疗区域外存在临床显著性癌症，这可能代表新发或遗漏的肿瘤。治疗区域内复发率仅为8.9%，表明治疗有效摧毁了靶区。需要额外治疗的总体率为14.1%，包括二次局灶治疗或根治性治疗。

局灶治疗的副作用有哪些？

在97.1%的研究中，对排尿功能的影响较小，这意味着大多数男性保留了良好的排尿控制能力。对性功能的影响各不相同：45.7%的研究报告影响较小（减少不到10%），48.6%为中度影响（减少10-30%），仅有5.7%为严重影响。这表明与全腺体治疗相比，功能保留更好。

局灶治疗后随访期间会发生什么？

局灶治疗后的主动监测是必须的。这包括定期的PSA检测、重复的MRI扫描，以及在治疗后1-2年进行随访活检以检查整个前列腺，而不仅仅是治疗区域。这种监测至关重要，因为前列腺癌可能会复发，或者在治疗区域外可能出现新的显著性癌症。

在选择前列腺癌的局灶治疗之前，我应该寻求第二诊疗意见吗？

第二诊疗意见可以帮助确认您是否是局灶治疗的合适候选人，这需要mpMRI和靶向活检中明确识别出单个临床显著性肿瘤。它还可以帮助您权衡局灶治疗与根治性治疗或主动监测等替代方案，因为超过10年的长期数据仍然缺乏。寻求第二诊疗意见不太可能显著延迟治疗，并且可以为您的选择提供安心保障。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: "Established focal therapy HIFU, IRE, or cryotherapy where are we now? a systematic review and meta-analysis"
Authors: Kae Jack Tay, Khi Yung Fong, Armando Stabile, Jose Luis Dominguez-Escrig, Osamu Ukimura, Lara Rodriguez-Sanchez, Andreas Blana, Ezequiel Becher, M. Pilar Laguna
Publication: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:693–706
Note: This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research publication cited above. It is intended to educate and inform patients and should not replace the personalized medical advice of a qualified healthcare professional.