选择局灶治疗的合适候选人：患者前列腺癌治疗选择的指南

目录

• 要点
• 背景：什么是局灶治疗以及为何患者选择至关重要？
• 本综述是如何进行的
• 第一步：通过先进成像和活检表征病灶
• 患者特征：整体健康状况、预期寿命和前列腺大小
• 疾病特征：Gleason分级、肿瘤体积和癌症位置
• 临床意义：这对考虑局灶治疗的患者意味着什么
• 当前证据的局限性
• 给患者及其医生的建议
• 常见问题
• 信息来源

要点

• 局灶治疗仅摧毁前列腺中的癌症部分，旨在减少副作用。
• 理想候选人具有中危、单发前列腺癌，PSA <20，且预期寿命 ≥8–10 年。
• 局灶治疗前必须进行多参数磁共振成像以及靶向和系统活检。
• 较大的前列腺体积或勃起功能障碍并不自动排除患者接受局灶治疗的资格。
• 由于在治疗区域内外复发的风险，局灶治疗后的密切随访至关重要。

背景：什么是局灶治疗，以及为什么患者选择至关重要？

前列腺癌是全球男性中最常见的癌症之一。数十年来，被诊断为局限性前列腺癌（即癌细胞尚未扩散到前列腺腺体之外）的男性面临着艰难的选择：接受积极的整腺治疗（如根治性前列腺切除术或放射治疗），或进行主动监测（在不立即治疗的情况下监测癌症）。整腺治疗能提供较强的癌症控制效果，但常伴随显著的副作用，包括尿失禁和勃起功能障碍。主动监测可避免这些副作用，但可能引起焦虑，并存在癌症未被发现而进展的微小风险。

局灶治疗（FT）作为一种“第三种途径”应运而生——这是一种中间地带的治疗选择，旨在仅摧毁前列腺中的癌变部分，同时保留腺体的其余部分。其目标是在不损害癌症控制效果的前提下，减轻与更积极治疗相关的常见副作用。目前可用的几种局灶治疗模式包括高强度聚焦超声（HIFU）、冷冻治疗（冻结）、不可逆电穿孔（IRE，使用电脉冲）、激光消融、光动力疗法（PDT，使用光激活药物）以及近距离放射治疗（BT，涉及放置放射性种子）。

许多单中心和多机构研究报道了这些新型疗法的结局。然而，美国泌尿外科学会（AUA）的指南目前仅将局灶治疗视为针对经过适当知情选择的中间风险前列腺癌患者的选项，并强调优先考虑参与临床试验。应告知患者，目前缺乏高质量数据来比较局灶治疗与其他前列腺癌管理方案（包括放射治疗、手术和主动监测）的结局。

尽管有证据支持在局限性前列腺癌患者中使用局灶治疗，但已报道的研究在患者选择标准方面表现出相当大的差异。这种差异使得医生难以确切知道哪些人从局灶治疗中获益最多，以及哪些人可能更适合其他方案。随着对局灶治疗能力和局限性的理解不断加深，最佳候选人的识别在过去二十年中动态演变。本综述旨在综合关于前列腺癌局灶治疗患者选择最佳方法的最新证据。

本综述是如何进行的

研究人员使用PubMed数据库对医学文献进行了系统评价，搜索截至2023年12月31日之前发表的研究。检索工作遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）声明进行，这是一项用于开展和报告系统评价的标准化指南。

初步检索共识别出934条记录。在排除不相关的文章、信件、编辑评论、作者回复、非人类研究以及非英语文章后，对26篇全文进行了资格评估。经过对全文的严格评价，又排除了15篇文章，最终共有11篇文章纳入定性综合。

两名调查员独立评估数据，并从每项研究中提取以下信息：第一作者、发表年份、使用的共识方法、共识阈值、专家参与者人数、回复率、参与者特征、关于局灶治疗中影像学和活检的建议摘要，以及关于局灶治疗患者选择的共识声明摘要。由于纳入的研究是共识声明和专家意见，而非随机对照试验，因此结果以定性方式描述，而非在统计荟萃分析中进行合并。

第一步：通过先进影像学和活检对病变进行特征描述

评估患者是否有资格接受局灶治疗的第一步是准确描述前列腺癌病变的特征。在局灶治疗的早期，医生依赖经直肠超声（TRUS）引导的活检来绘制癌症地图。然而，多参数磁共振成像（mpMRI）的引入彻底改变了癌症检测，从而改善了局灶治疗的患者选择过程。

多参数磁共振成像在局灶治疗候选者中的使用首次由该领域的专家在2010年的一份共识声明中提出。随后，专家组再次强调多参数磁共振成像作为实现局灶治疗必要目标的首选方法的重要性。最近关于局灶治疗患者选择的共识小组一致同意，多参数磁共振成像仍是术前评估的首选影像模式。

多参数磁共振成像在检测临床显著性前列腺癌方面具有高敏感性。在一项比较活检初筛和重复活检环境中MRI与模板活检的Cochrane荟萃分析中，对于国际泌尿病理学会（ISUP）分级>2的癌症，MRI的合并敏感性为0.91，特异性为0.37。对于分级>3的癌症，MRI的合并敏感性为0.95，特异性为0.35。用通俗的话来说，这意味着MRI在发现侵袭性癌症方面非常出色（它能正确识别约91–95%的此类癌症），但在排除癌症方面则差得多：它只能正确排除约35–37%没有显著癌症的男性，因此它经常会标记一个看似可疑的区域，但最终并非高级别癌症。

MRI-TRUS融合是进行多参数磁共振成像后活检的推荐技术。PRECISION试验（临床重要疾病的前列腺评估：使用图像引导采样还是不采样？）的结果表明，多参数磁共振成像引导的活检能检测到更多的临床显著性前列腺癌，同时避免检测不重要的疾病。根据国际德尔菲共识，在多参数磁共振成像可疑病变存在的情况下（即前列腺影像报告和数据系统：PIRADS 4或5），在接受局灶治疗之前，必须使用MRI-TRUS融合活检进行组织学确认。

在此情况下，仍需进行系统性活检以在组织学确认的多参数磁共振成像病变治疗前评估多参数磁共振成像阴性区域。然而，多参数磁共振成像病变外系统性活检范围的最小标准（即穿刺针数/方法）仍不确定。当无法获得多参数磁共振成像时，推荐进行三维（3D）映射活检。前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET）是前列腺癌患者的一种有效影像模式，随着在该领域使用经验的增加，未来可能会更频繁地使用它。

前列腺活检可通过经直肠（TR）或经会阴（TP）途径进行。由于侵入性较小且可在局部麻醉下实施，经直肠途径传统上更受青睐。然而，这种方法的一个重大缺点是感染并发症发生率相对较高。在一项包含165篇文章的系统评价中，与经会阴途径相比，经直肠途径与显著更高的脓毒症发生率（0.8% vs 0.1%）和住院率（1.1% vs 0.9%）相关。最近的前瞻性研究表明，经会阴途径可以在不增加感染风险的情况下安全地省略抗生素使用，同时保持与经直肠途径相当的前列腺癌检测率。因此，经会阴途径现在成为接受前列腺活检患者的首选。

患者特征：整体健康状况、预期寿命和前列腺大小

患者的整体健康状况和临床特征是适当选择局灶治疗候选者时应考虑的重要因素。根据Tay等人的德尔菲共识，预期寿命的考量与主要指南中所述类似，没有超出此范围即禁忌局灶治疗的上下限。根据当前指南，为了治疗能降低死亡风险，最低估计预期寿命需为8–10年。尽管如此，Tan等人认为，对于停止主动监测的患者，考虑局灶治疗的年龄范围为60–80岁。此外，与其他外科手术类似，合并症（其他健康状况）较少的患者比病情较重的患者更适合作为局灶治疗的候选者。

在考虑患者接受局灶治疗时，泌尿生殖系统症状也很重要。虽然保留勃起功能是选择局灶治疗而非积极治疗的重要原因，但基线时无勃起功能不应排除患者接受局灶治疗。这对于已经患有勃起功能障碍的患者至关重要——他们不应仅仅因为无法从勃起功能保留中获益而被拒绝潜在的局灶治疗益处。此外，存在轻度至中度下尿路症状（如尿频、尿急或尿流细弱）并非局灶治疗的禁忌症。

与前列腺体积大于50毫升的患者相比，前列腺体积小于50毫升（约核桃大小）的男性更适合接受局灶治疗。不应排除前列腺较大的患者接受局灶治疗，但需谨慎对其进行咨询。这些患者的局灶治疗取决于索引病变（主要癌变病变）的位置、需要消融的组织量以及使用的消融能量类型。例如，在针对大前列腺进行高强度聚焦超声治疗的情况下，超声波可能会在较长的焦点上消散，导致前列腺水肿（肿胀）。这可能会导致治疗目标从发射区域移位，特别是位于前列腺前部区域的病变。相反，后部病变的局灶治疗不受前列腺大小的影响。

局灶治疗患者选择的初始共识声明排除了挽救性病例——即在前列腺内接受过原发癌既往治疗、近期接受过前列腺癌激素治疗或盆腔既往放疗的患者。近年来，关于挽救性局灶治疗的经验有所增加。美国泌尿外科学会（AUA）最近的指南建议，作为共同决策方法的一部分，向经活检证实原发性放疗后前列腺癌复发的患者提供冷冻消融和高强度聚焦超声治疗。然而，关于原发性前列腺癌消融后挽救性局灶治疗的数据有限。挽救性局灶治疗最好在有经验的中心进行，并作为临床试验或设计良好的前瞻性队列研究的一部分。此外，应让患者了解与该程序相关的潜在并发症和功能结果。

最后，患者应了解缺乏关于局灶治疗后随机临床试验和长期结果的数据。此外，由于消融不完全导致病灶内复发（癌症在治疗部位复发）、因微小、被忽视的卫星病灶导致的病灶外复发（癌症出现在前列腺其他部位），或未治疗腺体中新发前列腺癌的风险，患者必须配合治疗后的密切监测。患者可能需要重新治疗（例如重复局灶治疗、放疗或根治性前列腺切除术），与原发性治疗相比，这可能导致次优的结果。

疾病特征：格里森分级、肿瘤体积和癌症位置

格里森分级是评估局灶治疗前列腺癌患者时需要考虑的重要因素。格里森分级系统是一种病理评分系统，范围从6（低级别，侵袭性最低）到10（高级别，侵袭性最强）。在过去十年中，考虑进行局灶治疗的癌症类型已从低级别癌症转向更高级别的癌症。

在早期，局灶治疗仅针对低风险患者，活检中存在格里森4级是排除标准之一。2010年，de la Rosette 等人的共识声明首次将格里森模式4的前列腺癌患者纳入局灶治疗范围。影像学和活检技术的进步使这些新标准在局灶治疗师中得到了广泛接受。

目前，主要指南建议对低风险（即格里森 3+3）前列腺癌患者采取主动监测作为首选管理方案。这一建议基于 ProtecT 试验的高级别证据，该试验表明，接受根治性前列腺切除术、放疗或主动监测的局部前列腺癌患者在长期全因死亡率方面没有显著差异。换句话说，对于患有低风险癌症的男性来说，在总生存期方面，观察等待与积极治疗同样安全。

目前，局灶治疗已被接受用于中风险前列腺癌患者，格里森 3+4 癌症患者是理想候选人。鉴于支持在格里森分级大于7（即格里森8级或更高）的患者中使用局灶治疗的证据有限，应谨慎提供这种治疗，仅提供给那些通过额外诊断评估证实不存在前列腺外疾病（癌症已扩散到前列腺包膜之外）的患者。这是基于专家意见而非高级别证据。

在患者表现为一个格里森8级的核心，周围区域有多个格里森6级和7级核心的情况下，单个格里森8级核心可能不成比例地代表疾病负担。在这种情况下，全切片病理学（切除整个前列腺后进行检查）可能会显示腺体切除后格里森≤7级占主导地位。这意味着活检中的一个高级别核心并不一定意味着整个肿瘤都是高级别的——有时它只是主要中度分级癌症中的一个小侵袭性焦点。

值得注意的是，各种共识声明在计算前列腺癌风险组时采用了不同的标准（例如 D'Amico 与美国国家综合癌症网络：NCCN）。然而，这种差异对局灶治疗选择标准的影响很小。

作为局灶治疗候选人的前列腺癌患者应具有临床局限性（临床分期 ≤T2c）疾病——意味着癌症局限于前列腺腺体内。虽然个别具有前列腺外扩展（T3a，意味着癌症刚刚开始穿透前列腺包膜）的患者可能被考虑进行局灶治疗，但那些有精囊侵犯（T3b）和膀胱颈侵犯（T3b）的患者应谨慎咨询。此类高风险患者的局灶治疗仅应由经验丰富的泌尿科医生执行。

值得注意的是，T3期疾病患者的局灶治疗可能与更高的失败率相关。在一项针对625名接受局灶高强度聚焦超声治疗的非转移性临床显著前列腺癌连续患者的前瞻性研究中，T3期是失败的显著预测因子，多变量风险比为3.06（95% CI 1.11–8.44；p=0.03）。用通俗的话来说，这意味着与器官局限性疾病的患者相比，T3期疾病患者经历治疗失败的可能性大约高三倍，且该结果具有统计学意义（p=0.03，意味着这一发现由随机机会导致的机会仅为3%）。

在随机活检用于检测前列腺癌期间，影像学和针吸活检中的肿瘤体积是局灶治疗的限制因素。Eggener 等人关于局灶治疗的初始共识声明中，纳入标准包括影像学上单个病变最大尺寸为12毫米，以及核心中癌症最大百分比小于20%，每个核心中癌症最大长度小于7毫米，以及带有癌症的核心最大数量小于33%。如今，随着多参数磁共振成像的可用性，癌症大小的评估计算更加准确。根据最近的共识声明，多参数磁共振成像上可见的癌症病灶小于1.5毫升适合进行局灶治疗。

临床意义：这对考虑局灶治疗的患者意味着什么

这项综合审查对正在探索治疗选择的局部前列腺癌诊断患者有几个重要影响。首先，它确认了局灶治疗是特定患者亚组的合法治疗选择——但并非适用于所有人。从专家共识综合中得出的理想候选人特征包括：

• 癌症分级：中风险疾病，具体为格里森 3+4 或 4+3。低风险（格里森 3+3）患者通常通过主动监测获得更好的治疗效果，而高风险（格里森8级或更高）患者应极其谨慎地对待局灶治疗。
• 癌症范围：最好是单发病变（单个病灶），多参数磁共振成像上可见的癌症病灶小于1.5毫升。癌症应为临床局限性（分期T2c或更低）。
• PSA水平：低于20 ng/mL，理想情况下低于10 ng/mL。
• 预期寿命：至少8–10年，合并症越少越好。
• 前列腺体积：小于50毫升更合适，但较大的前列腺并非绝对禁忌症——只是需要额外谨慎的原因。
• 勃起功能：预先存在的勃起功能障碍不应排除患者接受局灶治疗。

对于符合这一特征的患者，局灶治疗（FT）提供了一个颇具吸引力的选择，可能在控制癌症的同时保留生活质量。然而，患者必须了解，支持FT的证据基础仍在不断发展中。目前尚无I级证据（最高级别的医学证据，通常来自大型随机对照试验）来指导FT的最佳患者选择方法。迄今为止该领域唯一报告的随机对照试验纳入的是接受局灶光动力疗法（PDT）的低危前列腺癌患者——而根据当前指南，这一群体应推荐进行主动监测而非治疗。

该综述还强调了在考虑FT之前进行适当诊断评估的至关重要性。每一位接受FT评估的患者都应先进行多参数磁共振成像（mpMRI），随后进行MRI靶向活检和系统性活检。这不是可选项，而是护理标准。mpMRI有助于识别可疑病灶，而靶向活检则确认这些病灶是否含有具有临床意义的癌症。系统性活检确保不会遗漏在MRI上看起来正常的区域中隐藏的显著癌症。跳过其中任何一步都可能导致对比最初判断更广泛癌症的治疗不足。

患者还应了解，FT要求在治疗后进行密切随访。由于FT保留了大部分前列腺组织，因此存在癌症在治疗部位（场内复发）或腺体其他部位（场外复发）复发的风险。患者必须愿意接受定期的PSA检测、随访MRI以及可能的重复活检。部分患者最终可能需要额外的治疗，这可能包括再次进行FT、放射治疗或根治性前列腺切除术。

当前证据的局限性

患者了解支持FT的证据以及本综述中描述的患者选择标准的局限性非常重要。首先且最重要的是，关于FT的最佳患者选择方法，尚无I级证据——最高级别的医学证据，通常源自大型随机对照试验。本综述中的建议主要基于专家共识声明和意见，而非头对头的比较性试验。

迄今为止该领域唯一报告的随机对照试验纳入的是接受局灶光动力疗法（PDT）的低危前列腺癌患者。这一点值得注意，因为当前指南推荐对低危患者进行主动监测，这意味着试验人群可能不能反映当今临床实践中实际接受FT的患者。此外，该试验并未将FT与手术、放射治疗或主动监测——这些标准治疗方案——进行比较。

在过去二十年中，已报道了多项关于使用不同能量来源进行FT的单中心和多中心报告，其中大多数是小样本量的单臂I期或II期研究。这些研究设计缺乏对照组，使得难以确定FT的结果是否真正与标准治疗相当。随着该领域经验的增加，最近发表了多中心报告和更大样本量的研究，但这些研究仍主要是观察性的，而非随机对照的。

共识声明本身也存在局限性。不同的专家小组使用了不同的方法（德尔菲法、RAND/UCLA适宜性方法、非正式共识）以及不同的达成一致阈值（从50%到95%同意率不等）。专家参与者的数量差异很大，从14人到90人不等，多轮德尔菲法的回复率范围从54%到100%。这种变异性意味着每项建议背后的共识强度可能有所不同。

此外，分子和基因组生物标志物在FT患者选择中的效用仍然未知。虽然人们乐观地认为新的基因组标志物可以帮助细化前列腺癌患者的风险分层，但目前的证据还不足以将其纳入FT候选人的常规临床决策中。

最后，FT的长期肿瘤学结果仍在成熟过程中。综述指出，患者应了解缺乏针对FT的随机临床试验和长期结果数据。虽然短期和中期结果令人鼓舞，但该领域仍在等待更长的随访期，以确认FT是否能提供与全腺体治疗相当的持久癌症控制。

对患者的建议及其医生

基于这项全面的综述，为考虑接受前列腺癌局灶治疗的患者提出以下建议：

1. 完成完整的诊断评估：在考虑FT之前，每位患者都应进行多参数磁共振成像（mpMRI），随后进行MRI靶向活检和系统性活检。这种组合对于准确描述癌症并确定FT是否合适至关重要。如果mpMRI不可用或存在禁忌症，则需要进行前列腺的3D映射活检。
2. 确认您符合理想候选人的特征：与您的泌尿科医生讨论您是否符合理想的FT候选人特征：中危疾病（Gleason评分3+4或4+3），临床局限性癌症（T2c期或更低），最好是单灶性疾病，PSA小于20 ng/mL（理想情况下小于10），以及至少8–10年的预期寿命。
3. 不要因前列腺大小或勃起功能而自我排除：如果您的前列腺大于50毫升或存在预先存在的勃起功能障碍，不应自动被排除在FT之外。这些因素需要仔细咨询并考虑病灶位置和治疗方式，但它们并非绝对禁忌症。
4. 询问经会阴活检方法：由于感染并发症（败血症：0.1% vs 0.8%；住院率：0.9% vs 1.1%）的风险显著降低，前列腺活检的经会阴（TP）方法现已优于经直肠（TR）方法。询问您的医生您的治疗中心是否提供TP活检。
5. 了解随访的承诺：由于存在场内或场外复发的风险，FT要求治疗后进行密切监测。您必须愿意接受定期的PSA检测、随访MRI以及可能的重复活检。在决定接受FT之前，请与医生讨论随访方案。
6. 考虑参加临床试验：美国泌尿外科学会（AUA）指南强调优先参加FT的临床试验。参与临床试验可以获得最严格的监测，并为帮助未来患者的证据基础做出贡献。
7. 从经验丰富的中心获取第二诊疗意见：鉴于不同研究中患者选择标准的差异以及执行FT的经验的重要性，请考虑在具有丰富局灶治疗经验的中心进行评估。如果您具有高危特征（例如Gleason评分4+3、T3a期疾病）或正在考虑在接受先前治疗后进行挽救性FT，这一点尤为重要。
8. 权衡替代方案：FT是局限性前列腺癌管理选项之一。请与您的医疗团队讨论FT与主动监测、根治性前列腺切除术和放射治疗相比的风险和益处。请记住，目前缺乏直接比较FT与这些替代方案的高质量数据。

总之，对于经过严格筛选的局限性前列腺癌患者而言，局灶治疗代表了一种充满前景的折中方案。理想的候选者应具备中等风险、单发病灶、PSA低于20 ng/mL以及至少8–10年的预期寿命。基于高质量的mpMRI、靶向和系统性活检，并仔细考量患者及疾病特征的正确患者筛选，是实现最佳疗效的基石。随着该领域的不断发展和更多长期数据的积累，患者筛选标准可能会继续完善。目前，患者及其医生应利用本综述中概述的基于共识的标准作为共同决策的框架。

常见问题

前列腺癌的局灶治疗是什么？

局灶治疗是一种仅摧毁前列腺中癌变部分、保留健康组织完整性的治疗方法。与全腺体治疗相比，它旨在减少尿失禁和勃起功能障碍等副作用。对于某些局限性前列腺癌男性患者而言，它被视为一种折中方案。

如果我的前列腺较大或已有勃起功能障碍，我还能接受局灶治疗吗？

可以，这些并非绝对的排除标准。前列腺体积大于50毫升或已有勃起功能障碍的男性不应被自动排除在外。然而，对于较大的前列腺需要谨慎对待，决策取决于病灶位置和治疗方法。勃起功能障碍并不会阻止您从局灶治疗中获益。

局灶治疗的风险有哪些？

存在治疗部位（场内）或前列腺其他区域（场外）癌症复发的风险。您可能需要接受额外的治疗，如重复局灶治疗、放疗或手术。治疗后需要进行密切随访，包括PSA检测、MRI以及可能的重复活检。

局灶治疗的效果与手术或放疗相当吗？

目前缺乏直接比较局灶治疗与手术、放疗或主动监测的高质量数据。大多数研究规模较小且非随机对照。虽然短期结果令人鼓舞，但长期疗效仍在进一步成熟中。请与您的医疗团队讨论风险与获益。

Gleason 3+4对局灶治疗的资格有何影响？

Gleason 3+4属于中等风险前列腺癌，是局灶治疗的最佳适应症类别。通常建议低风险（Gleason 3+3）患者进行主动监测，而Gleason评分8分或更高的患者应谨慎对待局灶治疗，仅在确认癌症未扩散至前列腺外后才考虑。

在选择前列腺 cancer 的局灶治疗前，我应该寻求第二诊疗意见吗？

是的，在决定接受局灶治疗之前，强烈建议寻求第二诊疗意见。理想的候选者应具备中等风险、单发病灶的前列腺癌（Gleason 3+4或4+3）、PSA低于20以及至少8–10年的预期寿命。由于患者筛选至关重要且标准各异，独立专家可以确认您的诊断，审查您的MRI和活检结果，并确保您符合适当的条件。这有助于避免治疗不足或过度治疗。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Identifying the best candidate for focal therapy- a comprehensive review

Authors: Alireza Ghoreifi, Leonard Gomella, Jim C. Hu, Badrinath Konety, Luca Lunelli, Ardeshir R. Rastinehad, Georg Salomon, Samir Taneja, Rafael Tourinho-Barbosa, and Amir H. Lebastchi

Journal: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:684–692

Publication Date: Published online October 23, 2024

DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-024-00907-y

Affiliations: Department of Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Urology, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Allina Health Cancer Institute, Minneapolis, MN; Department of Urology, Hospital Louis Pasteur, Chartres, France; The Smith Institute for Urology at Lenox Hill, New York, NY; Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, NYU Langone Health, New York, NY; Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Université Paris-Descartes, Paris, France.

注：这篇面向患者的文章基于同行评审的研究编写。其目的是用于教育，不应替代专业医疗建议。患者应始终就其个人治疗方案咨询医疗保健提供者。