前列腺癌的不可逆电穿孔：一种有前景但尚未证实的治疗选择——患者须知

目录

• 要点
• 什么是局灶治疗以及为何重要？
• 了解不可逆电穿孔（IRE）
• 研究方法：研究是如何进行的
• 主要治疗的关键发现（229名患者研究）
• 挽救性治疗的关键发现（FIRE试验）
• 临床意义：这对患者意味着什么？
• 当前研究的局限性
• 未来之路：未来的试验与建议
• 常见问题
• 信息来源

要点

• IRE是一种利用电脉冲摧毁前列腺肿瘤同时保护周围组织的局灶治疗。
• 在随访5年的229名患者中，IRE的治疗区域内复发率为7%，但有24%的患者在治疗区域外存在残留的显著性癌症。
• 放疗后进行的挽救性IRE显示，在接受活检的患者中有76%未发现显著性癌症，但16%出现了转移。
• IRE的副作用包括新发尿失禁风险较低，但有18%的风险丧失足以进行插入的勃起功能。
• IRE尚未成为标准治疗方案；需要进行随机对照试验和更长的随访以证明其有效性。

什么是局灶治疗，它为何重要？

前列腺癌的局灶治疗（FT），也称为部分腺体消融，是一种旨在仅摧毁主要癌区——即“主病灶”——同时保留其余前列腺组织完整的治疗策略。这种方法的目的是在控制癌症的同时，减少全腺体治疗（如尿失禁和勃起功能障碍）的副作用。

局灶治疗的目标是临床显著性前列腺癌，通常定义为国际泌尿病理学会（ISUP）分级组（GG）2至4级。历史上，局灶治疗采用冷冻治疗（冻结组织）或高强度聚焦超声（HIFU，利用超声波加热组织）进行。

尽管关注度日益增加，但局灶治疗尚未成为中危前列腺癌男性的标准护理方案。近年来其受欢迎程度有所提高，主要得益于影像学的进步：多参数磁共振成像（mpMRI）以及最近的前列腺特异性膜抗原PET/CT（PSMA PET/CT）现在能够更好地识别和分期癌症。

了解不可逆电穿孔（IRE）

不可逆电穿孔（IRE）是一种新型的局灶治疗。它通过直接插入前列腺的多根针电极施加高压电脉冲。这些脉冲在癌细胞的外膜上形成永久性孔洞，导致细胞膜渗漏、内部平衡丧失，最终死亡。

早期的小型I期和II期临床试验表明IRE是安全的，严重副作用很少。在短期内（治疗后1年内进行的活检），治疗区域内复发率——即癌症在治疗区域复发——低于15%。然而，这些早期发现来自随访时间相对较短的研究。

研究方法：研究是如何进行的

本社论讨论了澳大利亚研究团队在同一期《BJU International》期刊上发表的三篇论文。它们共同提供了迄今为止关于前列腺癌IRE作为一线（原发）治疗和放疗失败后的挽救治疗的最大且随访时间最长的数据。

第一项研究由Scheltema及其同事领导，随访了229名接受局灶性IRE治疗的局限性前列腺癌患者。中位随访时间为60个月（5年）。大多数患者患有中危疾病（86%），7%患有高危疾病。作为研究方案的一部分，患者定期接受mpMRI扫描，并在治疗后12个月进行经会阴模板映射活检。进展的主要衡量标准是开始根治性治疗——即手术或放疗等全腺体治疗——但决定何时开始此类治疗的具体标准未作说明。

第二和第三篇论文由Geboers及其同事以及Blazevski及其同事撰写，重点介绍IRE在放疗后前列腺癌复发（放疗后复发疾病）患者中的应用。前瞻性FIRE临床试验（澳大利亚新西兰临床试验注册号ACTRN12617000806369）纳入了37名接受局灶性IRE治疗的放疗后复发性前列腺癌男性。所有37名男性均基于mpMRI和活检患有分级组≥ 2级的局灶性疾病，其中64%患有分级组≥ 3级的疾病。

原发治疗（229例患者研究）的关键发现

229例患者研究的5年结果在某些方面令人鼓舞，但在其他方面引发了担忧。

• 根治性治疗率低：只有17%的患者后来需要接受根治性治疗（手术或放疗），这是该研究定义的进展标准。然而，开始此类治疗的标准从未明确定义。
• 良好的活检依从性：共有82%的患者接受了计划的治疗后12个月活检。
• 治疗区域内复发率低：治疗区域内的复发率仅为7%，与早期的IRE研究相似。
• 治疗区域外的残留癌症：在接受活检的患者中，24%存在残留的临床显著性前列腺癌，其中大多数癌症位于治疗区域之外（场外）。这意味着虽然IRE在杀死治疗区域内的癌症方面有效，但它未能发现腺体其他部位的所有显著癌症。
• 尿控得以保留：在研究期间几乎没有新的尿失禁病例，这与其它局灶治疗研究一致。
• 性功能受到影响：然而，18%的男性在开始研究时拥有足以进行插入的勃起能力，但在研究期间失去了这种能力。

作者指出，虽然5年的随访时间比以前的IRE研究更长，但仍可能太短。主动监测研究的数据表明，即使是低危和中危疾病，影像学显示局部或远处失败的时间通常也超过5年。此外，12个月时的单次活检可能会错过许多晚期失败。最近的一项HIFU研究表明，相当数量的由活检定义的失败仅在治疗后24个月的第二次方案规定的活检中被发现。

挽救治疗的关键发现（FIRE试验）

治疗放疗后复发的前列腺癌十分困难。患者的有效选择有限，且挽救性全腺体治疗的副作用可能很严重。

作为背景参考，社论引用了挽救性根治性前列腺切除术（在放疗失败后切除前列腺的手术）的数据。在接受该手术的男性中，报告的10年生化复发（BCR，即提示癌症持续存在的前列腺特异性抗原升高）和无转移生存率分别为37%和77%。这意味着10年后，仅有约37%的男性未发生BCR，约77%的男性无转移。但代价高昂：无论手术是开放还是微创，尿失禁、勃起功能障碍和尿道狭窄的发生率均较高。

其他挽救性治疗选择包括挽救性放疗、雄激素剥夺治疗（ADT），或仅观察直至出现转移后再开始ADT。

FIRE试验纳入了37名接受局灶性不可逆电穿孔（IRE）治疗的放疗后复发前列腺癌患者。主要结果如下：

• 中位随访时间：29个月。
• 活检依从性较低：治疗12个月后，仅有46%的患者进行了活检，这引发了对结果可靠性的质疑。
• 无显著性癌症的生存率：在确实接受活检的男性中，76%在当时未患有临床显著性前列腺癌（定义为Grade Group ≥ 2）。
• 影像学结果：29名患者接受了PSMA PET/CT和/或多参数磁共振成像（mpMRI）检查；其中22名患者（76%）被解读为无疾病证据。
• 生化复发：研究期间有7名患者发生BCR，采用Phoenix标准定义（PSA升高超过特定阈值）。
• 转移性疾病：6名患者（16%）发展为转移性疾病。

作者将这些数据描述为令人鼓舞，但远非定论。他们指出，Phoenix标准可能低估了BCR的真实发生率，因为IRE后的PSA水平本身较低，且挽救治疗前的起始PSA也往往较低。如果没有常规的治疗后活检，很难确定消融是否真正改变了疾病的自然进程——或者某些患者即使仅接受观察或全腺体治疗，病情进展也会相似。

临床意义：这对患者意味着什么？

对于考虑将IRE作为主要治疗方案的男性，数据表明该过程相对安全，并且在大多数情况下可以摧毁目标肿瘤。新发尿失禁的发生率较低是一个重大优势。但留下治疗区域外显著性癌症的风险（在24%接受活检的患者中发现）是一个重要的提醒，即成功的局灶治疗依赖于准确的影像学和活检定位——即使使用现代工具，仍可能漏诊某些癌症。

对于放疗后复发的前列腺癌患者，IRE提供了一种潜在的挽救性选择，其耐受性可能优于挽救性手术或放疗。FIRE试验显示，12个月时76%接受活检的患者无显著性癌症，严重并发症发生率相对较低。然而，较低的活检率（46%）和16%的患者出现转移，清楚地表明IRE并非保证治愈。

社论的作者——由纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Jonathan Fainberg博士领导——强调这些结果令人鼓舞但尚不具决定性。“此处展示的数据代表了迄今为止患者队列最大、随访时间最长的IRE研究，”他们写道。但他们也警告说，鉴于前列腺癌漫长的自然病程，5年的时间太短，不足以认定IRE在肿瘤学上是有效的。

当前研究的局限性

社论指出了所审查研究中的几个具体局限性：

1. 不完整的活检数据：在所有研究中，部分男性未接受治疗后12个月的活检。这限制了结果的普遍性，因为缺失的活检可能包含关于复发的重要信息。
2. 随访时间不足：主要治疗环境中位随访5年比早期的IRE研究更长，但仍远低于低风险和中等风险疾病主动监测研究中观察到的局部或远处失败所需的时间。
3. 单次活检的时机：仅进行一次12个月的活检可能无法发现所有治疗失败的情况。最近的一项高强度聚焦超声研究显示，许多经活检定义的治疗失败仅在24个月时的第二次活检中被发现。
4. 进展标准不明确：在主要研究中，从未明确启动根治性治疗的指征，使得17%的进展率难以解读。
5. 挽救性试验的局限性：Phoenix生化复发标准可能会低估挽救性不可逆电穿孔后的真实复发率，因为前列腺特异性抗原最低值较低。挽救性试验中缺乏常规的治疗后活检尤其令人担忧。
6. 缺乏随机对照试验：目前尚无随机对照试验证明，与主动监测相比，局灶治疗可以安全地延迟对根治性治疗的需求。

未来之路：未来的试验与建议

该社论指出研究管线正在不断扩大。在美国，PRESERVE临床试验（clinicaltrials.gov标识符NCT04972097）目前正在招募原发性前列腺癌患者接受不可逆电穿孔治疗。该试验还将要求进行强制性的治疗后活检。作者表示他们“等待入组结束和数据成熟”。

对于放疗后复发的疾病，澳大利亚的数据足以令人鼓舞，从而有理由在美国启动挽救性局灶性不可逆电穿孔的临床试验，因为那里的挽救性局灶治疗研究仍然很少。

然而，作者明确指出，证明原发性前列腺癌治疗有效性的责任仍在。他们写道：“尚无随机对照试验（RCT）证明与主动监测相比，局灶治疗可以安全地延迟根治性治疗的指征。”他们还指出，美国食品药品监督管理局强调，来自随机对照试验的成熟数据对于确定局灶治疗的益处和风险至关重要，并将最终决定局灶治疗是否作为局限性前列腺癌的标准治疗选择。

对于今天考虑接受不可逆电穿孔的患者：

• 与您的泌尿科医生讨论您是否是局灶治疗的候选人，并询问您的ISUP分级组和影像学检查结果。
• 了解不可逆电穿孔尚未成为标准治疗，且长期癌症控制数据仍在完善中。
• 如果您曾接受过放疗并正在考虑挽救性不可逆电穿孔，请询问需要额外治疗的可能性以及治疗后活检的重要性。
• 考虑参加PRESERVE等临床试验，或向医生咨询其他正在进行的研究。
• 权衡利弊：与全腺体治疗相比，不可逆电穿孔可能更好地保留尿失禁控制能力，但它仍然带来勃起功能障碍的风险（最大规模的原发性研究中为18%），并且确实存在治疗区域外仍有显著癌症残留的可能性。

常见问题解答

什么是用于前列腺癌的不可逆电穿孔（IRE）？

不可逆电穿孔是一种微创局灶治疗，通过直接插入前列腺的针电极施加高压电脉冲。这些脉冲在癌细胞膜上形成永久性孔洞，导致细胞死亡。与全腺体治疗不同，不可逆电穿孔仅针对主要肿瘤，旨在保留周围健康组织并减少尿失禁和勃起功能障碍等副作用。

不可逆电穿孔对新诊断患者的癌症控制效果如何？

迄今为止最大的研究中，229名局限性前列腺癌患者接受了不可逆电穿孔治疗，中位随访时间为5年。治疗区域内复发率较低，为7%。然而，在接受活检的患者中，有24%的人在治疗区域外残留有临床显著性前列腺癌，另有17%的人后来需要接受根治性前列腺切除术。

前列腺癌不可逆电穿孔的副作用有哪些？

在一项纳入229名患者的研究中，随访期间几乎未报告新的尿失禁病例。然而，在研究期间，最初勃起功能足以完成性交的男性中有18%丧失了该能力。IRE通常被认为安全性较高，严重副作用较少，但勃起功能障碍仍是一个可能的风险。

如果放疗失败，是否可以使用IRE？

是的，一项名为FIRE试验的研究考察了37名放疗后前列腺癌复发的男性。他们接受了局灶性IRE治疗。在那些接受活检的患者中，12个月时无临床显著性癌症的比例为76%。然而，所有患者中有16%发生了转移，且活检依从性较低，仅为46%。

IRE是前列腺癌的公认标准治疗方法吗？

不，IRE尚未成为标准治疗方案。专家指出，随访时间仍然太短，且尚无随机对照试验证明与主动监测相比，局灶治疗能安全地延迟对根治性治疗的需求。长期癌症控制数据仍在积累中，还需要更多研究。

治疗区域外24%的残留癌症对我意味着什么？

在一项纳入229名接受IRE治疗的患者的研究中，24%接受活检的患者在治疗区域外存在临床显著性前列腺癌。这意味着IRE能有效摧毁靶向肿瘤，但准确的影像学和活检映射至关重要，因为前列腺其他部位可能会遗漏一些癌症。

IRE后需要进行哪些随访？

IRE治疗后，定期的多参数磁共振成像扫描和12个月时的经会阴模板映射活检通常是研究方案的一部分。然而，仅在12个月时进行一次活检可能会遗漏晚期失败病例；一些高强度聚焦超声（HIFU）研究发现，仅在24个月的第二次活检中才检测到失败病例。请与您的泌尿科医生讨论您的随访计划。

在为前列腺癌选择不可逆电穿孔（IRE）之前，我应该寻求第二诊疗意见吗？

是的，在选择IRE之前建议寻求第二诊疗意见，因为它尚未成为标准治疗方法。在最大的研究中，24%的患者在治疗区域外存在残留的显著性癌症，18%的患者丧失了勃起功能。对于放疗后复发的癌症，16%的患者发生了转移。由于长期结果尚未经过验证且缺乏随机试验，独立专家可以帮助您将IRE与主动监测或全腺体治疗进行比较，并阐明治疗后活检的必要性。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

这篇患者友好的文章基于以下同行评审的社论：

Title: “Focal therapy using irreversible electroporation: reported successes, with clear limitations, in both primary and salvage settings”

Author: Jonathan Fainberg, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA

Journal: BJU International, 2023;131(Supplement 4):34–35. doi:10.1111/bju.16006

该社论讨论了同期发表的三项研究：

• Scheltema MJ, Geboers B, Blazevski A et al. Median 5-year outcomes of primary focal irreversible electroporation for localised prostate cancer. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15946
• Geboers B, Scheltema MJ, Blazevski A et al. Median 4-year outcomes of salvage irreversible electroporation for localized radio-recurrent prostate cancer. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15948
• Blazevski A, Geboers B, Scheltema MJ et al. Salvage irreversible electroporation for radio-recurrent prostate cancer – the prospective FIRE trial. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15947

注意：本文是社论评论文章的翻译，而非原始研究论文。仅供教育目的提供，不构成医疗建议。关于您的个人诊断和治疗方案，请务必咨询合格的医疗保健专业人员。