Tabla de contenidos
- Puntos clave
- ¿Qué es la terapia focal y por qué es importante?
- Comprender la electroporación irreversible (IRE)
- Métodos del estudio: cómo se llevó a cabo la investigación
- Hallazgos clave en el tratamiento primario (estudio de 229 pacientes)
- Hallazgos clave en el tratamiento de rescate (ensayo FIRE)
- Implicaciones clínicas: ¿qué significa esto para los pacientes?
- Limitaciones de la investigación actual
- El camino por delante: ensayos futuros y recomendaciones
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La IRE es una terapia focal que utiliza pulsos eléctricos para destruir los tumores de próstata preservando el tejido circundante.
- En 229 pacientes seguidos durante 5 años, la IRE tuvo una recurrencia dentro del campo del 7 %, pero el 24 % presentaba cáncer significativo residual fuera de este.
- La IRE de rescate después de la radioterapia mostró que el 76 % de los pacientes a los que se les realizó una biopsia estaban libres de cáncer significativo, pero el 16 % desarrolló metástasis.
- Los efectos secundarios de la IRE incluyen una baja incidencia de incontinencia urinaria nueva, pero un riesgo del 18 % de perder la función eréctil suficiente para la penetración.
- La IRE no es un estándar de atención; se necesitan ensayos controlados aleatorizados y un seguimiento más prolongado para demostrar su eficacia.
¿Qué es la terapia focal y por qué es importante?
La terapia focal (TF) para el cáncer de próstata, también llamada ablación parcial de la glándula, es una estrategia de tratamiento que busca destruir únicamente el área principal del cáncer – la "lesión índice" – dejando intacto el resto de la próstata. Este enfoque está diseñado para reducir los efectos secundarios de los tratamientos de toda la glándula, como la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, manteniendo al mismo tiempo el control del cáncer.
El objetivo de la terapia focal es el cáncer de próstata clínicamente significativo, generalmente definido como Grupo de Grado (GG) 2 a 4 de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP). Históricamente, la terapia focal se realizaba mediante crioterapia (congelación del tejido) o ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU), que calienta el tejido mediante ondas ultrasónicas.
A pesar del creciente interés, la terapia focal aún no es un estándar de atención establecido para hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio. Su popularidad ha aumentado en los últimos años, en gran parte debido a las mejoras en las imágenes: la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) y, más recientemente, la PET/TC con antígeno de membrana específico de la próstata (PET/TC PSMA) ahora pueden identificar y estadificar mejor el cáncer.
Comprender la electroporación irreversible (IRE)
La electroporación irreversible (IRE) es un tipo más nuevo de terapia focal. Utiliza pulsos eléctricos de alto voltaje administrados a través de varios electrodos de aguja colocados directamente en la próstata. Estos pulsos crean orificios permanentes en las membranas externas de las células cancerosas, lo que hace que se vuelvan permeables, pierdan su equilibrio interno y finalmente mueran.
Los primeros ensayos clínicos pequeños de fase I y II sugirieron que la IRE es segura, con pocos efectos secundarios graves. A corto plazo (biopsias realizadas dentro del primer año después del tratamiento), las tasas de recurrencia en el campo – es decir, el cáncer que regresa en el área tratada – fueron inferiores al 15%. Sin embargo, esos hallazgos iniciales provinieron de estudios con un seguimiento relativamente corto.
Métodos del estudio: cómo se realizó la investigación
Este editorial analiza tres artículos de equipos de investigación australianos publicados en el mismo número de la revista BJU International. En conjunto, proporcionan los datos de seguimiento más amplios y prolongados sobre la IRE para el cáncer de próstata hasta la fecha, tanto como tratamiento de primera línea (primario) como tratamiento de rescate (salvamento) después de que la radioterapia ha fracasado.
El primer estudio, dirigido por Scheltema y colaboradores, siguió a 229 pacientes con cáncer de próstata localizado que fueron tratados con IRE focal. La mediana de seguimiento fue de 60 meses (5 años). Una gran mayoría de los pacientes tenía enfermedad de riesgo intermedio (86%) y el 7% tenía enfermedad de alto riesgo. Los pacientes se sometieron a exploraciones periódicas de RMmp como parte del protocolo del estudio, y se realizó una biopsia de mapeo con plantilla transperineal 12 meses después del tratamiento. La principal medida de progresión fue el inicio de un tratamiento radical – es decir, un tratamiento de toda la glándula como cirugía o radiación – pero no se especificaron los criterios exactos para decidir cuándo iniciar dicho tratamiento.
El segundo y tercer artículo, de Geboers y colaboradores y Blazevski y colaboradores, se centran en el uso de la IRE en pacientes con cáncer de próstata que ha regresado después de la radioterapia (enfermedad radiorrecurrente). El ensayo clínico prospectivo FIRE (número de registro del Registro de Ensayos Clínicos de Australia y Nueva Zelanda ACTRN12617000806369) incluyó a 37 hombres con cáncer de próstata radiorrecurrente que fueron tratados con IRE focal. Los 37 hombres tenían enfermedad focal de Grupo de Grado ≥ 2 según la RMmp y la biopsia, y el 64% tenía enfermedad de Grupo de Grado ≥ 3.
Hallazgos clave en el tratamiento primario (estudio de 229 pacientes)
Los resultados a 5 años del estudio de 229 pacientes son alentadores en algunos aspectos, pero plantean preocupaciones en otros.
- Baja tasa de tratamiento radical: Solo el 17% de los pacientes requirió posteriormente un tratamiento radical (cirugía o radiación), que fue la definición de progresión del estudio. Sin embargo, los criterios para iniciar dicho tratamiento nunca se definieron claramente.
- Buena adherencia a la biopsia: Un total del 82% de los pacientes se sometió a la biopsia planificada a los 12 meses después del tratamiento.
- Baja recurrencia en el campo: La recurrencia dentro del área tratada fue solo del 7%, similar a estudios anteriores de IRE.
- Cáncer residual fuera del área tratada: Entre los pacientes que se sometieron a una biopsia, el 24% tenía cáncer de próstata clínicamente significativo residual, y la mayoría de estos cánceres se encontraron fuera del campo tratado (fuera del campo). Esto significa que, si bien la IRE fue eficaz para destruir el cáncer en el área tratada, no detectó todos los cánceres significativos en otras partes de la glándula.
- Se preservó el control urinario: Prácticamente no hubo incontinencia urinaria nueva durante el período del estudio, lo que es consistente con otros estudios de terapia focal.
- La función sexual se vio afectada: Sin embargo, el 18% de los hombres que comenzaron el estudio con erecciones suficientes para la penetración perdieron esa capacidad durante el estudio.
Los autores señalan que, si bien 5 años de seguimiento es más prolongado que en estudios anteriores de IRE, aún puede ser demasiado corto. Los datos de los estudios de vigilancia activa muestran que el tiempo hasta el fracaso local o a distancia en las imágenes suele ser superior a 5 años, incluso para la enfermedad de riesgo bajo e intermedio. Además, una sola biopsia a los 12 meses puede pasar por alto muchos fracasos tardíos. Un estudio reciente de HIFU mostró que un número sustancial de fracasos definidos por biopsia solo se detectaron en la segunda biopsia exigida por el protocolo a los 24 meses después del tratamiento.
Hallazgos clave en el tratamiento de rescate (ensayo FIRE)
Tratar el cáncer de próstata que reaparece después de la radioterapia es difícil. Los pacientes tienen opciones efectivas limitadas y los efectos secundarios de los tratamientos de rescate de toda la glándula pueden ser graves.
Para dar contexto, el editorial cita datos sobre la prostatectomía radical de rescate (cirugía para extirpar la próstata después de que la radiación ha fallado). Entre los hombres que se someten a ese procedimiento, las tasas reportadas de recurrencia bioquímica (RBQ) a 10 años – un aumento del antígeno prostático específico (PSA) que indica persistencia del cáncer – y de supervivencia libre de metástasis son del 37% y 77%, respectivamente. Esto significa que después de 10 años, solo alrededor del 37% de los hombres estaban libres de RBQ, y alrededor del 77% estaban libres de metástasis. Pero el costo es alto: tasas significativas de incontinencia urinaria, disfunción eréctil y estenosis uretrales, independientemente de si la cirugía se realiza de forma abierta o mínimamente invasiva.
Otras opciones de rescate incluyen radiación de rescate, terapia de privación de andrógenos (TPA), o simplemente observación hasta que se desarrolle metástasis y luego iniciar la TPA.
El ensayo FIRE examinó a 37 hombres con cáncer de próstata radiorrecurrente tratados con IRE focal. Resultados clave:
- Mediana de seguimiento: 29 meses.
- El cumplimiento de la biopsia fue bajo: Solo el 46% de los pacientes se realizaron una biopsia a los 12 meses después del tratamiento, lo que plantea dudas sobre la fiabilidad de los hallazgos.
- Ausencia de cáncer significativo: Entre los hombres que sí se sometieron a biopsia, el 76% estaban libres de cáncer de próstata clínicamente significativo (definido como Grupo de Grado ≥ 2) en ese momento.
- Resultados de imagen: 29 pacientes se realizaron una PET/TC con PSMA y/o RMmp; de estos, 22 pacientes (76%) fueron interpretados como sin evidencia de enfermedad.
- Recurrencia bioquímica: 7 pacientes tuvieron RBQ durante el estudio, definida utilizando los criterios de Phoenix (un aumento del PSA por encima de cierto umbral).
- Enfermedad metastásica: 6 pacientes (16%) desarrollaron enfermedad metastásica.
Los autores describen estos datos como alentadores, pero lejos de ser definitivos. Señalan que los criterios de Phoenix probablemente subestiman la tasa real de RBQ porque los niveles de PSA después de la IRE son bajos desde el principio, y el PSA inicial antes del rescate a menudo también es bajo. Sin biopsias de rutina posteriores al tratamiento, es difícil saber si las ablaciones realmente cambiaron la historia natural de la enfermedad – o si algunos pacientes podrían haber progresado de manera similar si simplemente hubieran sido observados o tratados con terapia de toda la glándula.
Implicaciones clínicas: ¿Qué significa esto para los pacientes?
Para los hombres que consideran la IRE como tratamiento primario, los datos sugieren que el procedimiento es razonablemente seguro y puede destruir el tumor objetivo en la mayoría de los casos. La baja tasa de incontinencia urinaria nueva es una gran ventaja. Pero el riesgo de dejar cáncer significativo fuera del área tratada (observado en el 24% de los pacientes biopsiados) es un recordatorio importante de que el éxito de la terapia focal depende de una imagen y un mapeo de biopsia precisos – y de que incluso con herramientas modernas, algunos cánceres no se detectan.
Para los hombres con cáncer de próstata radiorrecurrente, la IRE ofrece una posible opción de rescate que puede tolerarse mejor que la cirugía o la radiación de rescate. El ensayo FIRE mostró que el 76% de los pacientes biopsiados estaban libres de cáncer significativo a los 12 meses, con tasas relativamente bajas de complicaciones graves. Sin embargo, la baja tasa de biopsia (46%) y la aparición de metástasis en el 16% de los pacientes dejan claro que la IRE no es una cura garantizada.
Los autores del editorial – liderados por el Dr. Jonathan Fainberg del Memorial Sloan Kettering Cancer Center – enfatizan que estos resultados son alentadores pero no concluyentes. "Los datos presentados aquí representan el estudio de IRE con la cohorte más grande de pacientes y el seguimiento más largo hasta la fecha", escriben. Pero también advierten que 5 años es demasiado poco para considerar la IRE oncológicamente efectiva, dada la larga historia natural del cáncer de próstata.
Limitaciones de la investigación actual
El editorial identifica varias limitaciones específicas en los estudios revisados:
- Datos de biopsia incompletos: En todos los estudios, una parte de los hombres no se sometió a la biopsia de seguimiento a los 12 meses después del tratamiento. Esto limita la generalización de los hallazgos porque esas biopsias faltantes podrían haber contenido información importante sobre la recurrencia.
- Duración inadecuada del seguimiento: Una mediana de seguimiento de 5 años en el entorno primario es más larga que en estudios anteriores de IRE, pero aún muy por debajo del tiempo hasta la falla local o a distancia observado en estudios de vigilancia activa para enfermedad de riesgo bajo e intermedio.
- Momento de la biopsia solitaria: Una sola biopsia a los 12 meses puede no detectar todos los fracasos. Un estudio reciente de HIFU encontró que muchos fracasos definidos por biopsia solo se detectaron en una segunda biopsia a los 24 meses.
- Criterios de progresión poco claros: En el estudio primario, los criterios para iniciar el tratamiento radical nunca se especificaron, lo que dificulta la interpretación de la tasa de progresión del 17%.
- Limitaciones del ensayo de rescate: Los criterios de Phoenix para la recurrencia bioquímica pueden subestimar las tasas reales de recurrencia después de la IRE de rescate porque los nadires de PSA son bajos. La falta de biopsia de rutina posterior al tratamiento en el ensayo de rescate es particularmente preocupante.
- Sin ensayos controlados aleatorizados: Ningún ensayo aleatorizado ha demostrado aún que la terapia focal pueda retrasar de manera segura la necesidad de terapia radical en comparación con la vigilancia activa.
El camino por delante: ensayos futuros y recomendaciones
El editorial señala una creciente cartera de investigación. En los Estados Unidos, el ensayo clínico PRESERVE (identificador de clinicaltrials.gov NCT04972097) está reclutando actualmente pacientes con cáncer de próstata primario para ser tratados con IRE. Ese ensayo también requerirá una biopsia obligatoria posterior al tratamiento. Los autores dicen que están "esperando que se cierre el reclutamiento y que los datos maduren".
Para la enfermedad radiorrecurrente, los datos australianos son lo suficientemente alentadores como para justificar el lanzamiento de un ensayo clínico de IRE focal de rescate en los Estados Unidos, donde la terapia focal de rescate sigue estando poco estudiada.
Sin embargo, los autores son claros en que la carga de la prueba sigue recayendo en el tratamiento del cáncer de próstata primario. "No ha habido ensayos controlados aleatorizados (ECA) que hayan demostrado que la TF pueda retrasar de manera segura las indicaciones de la terapia radical en comparación con la VA", escriben. También señalan que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. ha enfatizado que los datos maduros de ensayos controlados aleatorizados serán esenciales para determinar los beneficios y riesgos de la terapia focal, y en última instancia determinarán si la terapia focal tiene un lugar como opción de atención estándar para el cáncer de próstata localizado.
Para pacientes que consideran la IRE hoy:
- Hable con su urólogo sobre si es candidato para la terapia focal y pregunte sobre su Grupo de Grado ISUP y los hallazgos de las imágenes.
- Comprenda que la IRE aún no es un estándar de atención, y que los datos de control del cáncer a largo plazo aún están madurando.
- Si ha recibido radiación y está considerando la IRE de rescate, pregunte sobre la probabilidad de requerir tratamiento adicional y sobre la importancia de las biopsias posteriores al tratamiento.
- Considere inscribirse en ensayos clínicos como PRESERVE, o pregunte a su médico sobre otras investigaciones en curso.
- Sopese las ventajas y desventajas: la IRE puede preservar la continencia urinaria mejor que la terapia de glándula completa, pero aún conlleva un riesgo de disfunción eréctil (18% en el estudio primario más grande), y existe una posibilidad real de que quede cáncer significativo fuera del área tratada.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la electroporación irreversible (IRE) para el cáncer de próstata?
La IRE es una terapia focal mínimamente invasiva que utiliza pulsos eléctricos de alto voltaje administrados a través de electrodos de aguja colocados directamente en la próstata. Los pulsos crean agujeros permanentes en las membranas de las células cancerosas, provocando la muerte celular. A diferencia de los tratamientos de glándula completa, la IRE se dirige solo al tumor principal, con el objetivo de preservar el tejido sano circundante y reducir los efectos secundarios como la incontinencia y la disfunción eréctil.
¿Qué tan bien controla la IRE el cáncer en pacientes recién diagnosticados?
En el estudio más grande hasta la fecha, 229 pacientes con cáncer de próstata localizado fueron tratados con IRE y seguidos durante una mediana de 5 años. La recurrencia dentro del área tratada fue baja, del 7%. Sin embargo, el 24% de los pacientes que se sometieron a una biopsia tenían cáncer clínicamente significativo residual fuera del área tratada, y el 17% requirió posteriormente tratamiento radical.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la IRE para el cáncer de próstata?
En un estudio de 229 pacientes, prácticamente no se reportó incontinencia urinaria nueva durante el seguimiento. Sin embargo, el 18 % de los hombres que inicialmente tenían erecciones suficientes para la penetración perdieron esa capacidad durante el estudio. La IRE generalmente se considera segura y con pocos efectos secundarios graves, pero la disfunción eréctil sigue siendo un riesgo posible.
¿Se puede utilizar la IRE si la radioterapia ha fracasado?
Sí, un estudio llamado ensayo FIRE examinó a 37 hombres con cáncer de próstata que reapareció después de la radiación. Fueron tratados con IRE focal. Entre los que se sometieron a una biopsia, el 76 % estaban libres de cáncer clínicamente significativo a los 12 meses. Sin embargo, el 16 % de todos los pacientes desarrollaron metástasis y el cumplimiento de la biopsia fue bajo, del 46 %.
¿Es la IRE un tratamiento estándar comprobado para el cáncer de próstata?
No, la IRE aún no es un estándar de atención. Los expertos señalan que el seguimiento todavía es demasiado corto y ningún ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que la terapia focal pueda retrasar de forma segura la necesidad de una terapia radical en comparación con la vigilancia activa. Los datos de control del cáncer a largo plazo aún están madurando y se necesita más investigación.
¿Qué significa para mí un 24 % de cáncer residual fuera del área tratada?
En un estudio de 229 pacientes tratados con IRE, el 24 % de los que se sometieron a una biopsia tenían cáncer de próstata clínicamente significativo fuera del área tratada. Esto significa que la IRE destruye eficazmente el tumor objetivo, pero la obtención de imágenes precisas y el mapeo por biopsia son cruciales porque algunos cánceres pueden pasar desapercibidos en otras partes de la próstata.
¿Qué seguimiento se necesita después de la IRE?
Después de la IRE, las resonancias magnéticas multiparamétricas periódicas y una biopsia de mapeo transperineal con plantilla a los 12 meses suelen formar parte del protocolo de investigación. Sin embargo, una sola biopsia a los 12 meses puede pasar por alto fracasos tardíos; algunos estudios de HIFU encontraron fracasos que solo se detectaron en una segunda biopsia a los 24 meses. Hable sobre su plan de seguimiento con su urólogo.
¿Debo obtener una segunda opinión antes de elegir la electroporación irreversible (IRE) para el cáncer de próstata?
Sí, es recomendable obtener una segunda opinión antes de elegir la IRE, ya que aún no es un tratamiento estándar. En el estudio más grande, el 24 % de los pacientes tenían cáncer significativo residual fuera del área tratada y el 18 % perdió la función eréctil. Para el cáncer recurrente después de la radiación, el 16 % desarrolló metástasis. Debido a que los resultados a largo plazo no están comprobados y faltan ensayos aleatorizados, un experto independiente puede ayudarle a sopesar la IRE frente a la vigilancia activa o la terapia de toda la glándula, y aclarar la necesidad de biopsias posteriores al tratamiento. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.
Información de la fuente
Este artículo amigable para el paciente se basa en el siguiente editorial revisado por pares:
Title: “Focal therapy using irreversible electroporation: reported successes, with clear limitations, in both primary and salvage settings”
Author: Jonathan Fainberg, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA
Journal: BJU International, 2023;131(Supplement 4):34–35. doi:10.1111/bju.16006
El editorial analiza tres estudios publicados en el mismo número:
- Scheltema MJ, Geboers B, Blazevski A et al. Median 5-year outcomes of primary focal irreversible electroporation for localised prostate cancer. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15946
- Geboers B, Scheltema MJ, Blazevski A et al. Median 4-year outcomes of salvage irreversible electroporation for localized radio-recurrent prostate cancer. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15948
- Blazevski A, Geboers B, Scheltema MJ et al. Salvage irreversible electroporation for radio-recurrent prostate cancer – the prospective FIRE trial. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15947
Nota: Este artículo es una traducción de un comentario editorial, no un artículo de investigación primario. Se proporciona solo con fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Consulte siempre a un profesional de la salud calificado sobre su diagnóstico individual y sus opciones de tratamiento.
