复发性前列腺癌的冷冻治疗：挽救性治疗方案的详细指南

目录

• 要点
• 引言：了解复发性前列腺癌
• 什么是冷冻消融？技术解析
• 不同挽救性场景下的冷冻治疗结果
• 放疗后复发的治疗
• 复发时影像学和分期的重要作用
• 全腺体挽救性冷冻治疗：结果与预测因素
• 局灶性挽救性冷冻治疗：靶向治疗
• 功能结果与并发症
• 冷冻治疗与其他挽救性消融技术（高强度聚焦超声）的比较
• 结论与关键要点
• 常见问题
• 信息来源

要点

• 挽救性冷冻治疗通过冻结癌细胞发挥作用，是放疗后局部复发的可选方案。
• 冷冻治疗后实现 PSA 最低值 ≤0.5 ng/mL 可强有力地预测长期成功。
• PSMA PET 扫描对于确认复发局限于前列腺内至关重要，这是进行挽救性治疗的前提。
• 局灶性挽救性冷冻治疗仅针对复发区域，可能减少副作用。
• 并发症包括勃起功能障碍、尿潴留和罕见的直肠尿道瘘。

引言：了解复发性前列腺癌

前列腺癌是男性中最常见的非皮肤癌。虽然许多初诊为低危疾病的患者可以选择主动监测（密切监测），但中危或高危癌症患者通常接受根治性治疗，如放射治疗或根治性前列腺切除术（手术切除前列腺）。

不幸的是，复发并不少见。大约32%的患者在接受放射治疗后，以及超过40%的中危或高危前列腺癌手术患者会出现生化复发。这意味着他们的前列腺特异性抗原（PSA）水平再次开始升高，表明癌症可能已经复发。

有效治疗放射治疗后的局部复发（在前列腺区域复发的癌症）具有挑战性。虽然挽救性前列腺切除术（在先前的放射治疗后切除前列腺的手术）可以实现良好的癌症控制，但它与显著的副作用相关，包括高尿失禁率和其他并发症。

这就是挽救性冷冻治疗发挥作用的地方。冷冻治疗，也称为冷冻消融或冷冻手术，涉及冻结癌细胞以摧毁它们。对于许多寻求对放射治疗后复发的前列腺癌进行微创治愈性治疗的患者来说，挽救性冷冻治疗可能是一种有效的选择，与更广泛的手术相比，可以降低勃起功能障碍和尿失禁等副作用的风险。

本文回顾两种主要方法的临床结果：全腺体（治疗整个前列腺）和局灶性（仅针对复发区域）挽救性冷冻治疗。我们将查看无病生存期、癌症特异性生存期和总生存率。我们还将探讨现代影像学的关键作用，以及冷冻治疗如何与其他挽救性消融技术如高强度聚焦超声（HIFU）进行比较。

什么是冷冻消融？技术解释

冷冻消融是一种局灶治疗类型，意味着它针对前列腺的特定区域。该技术最早于20世纪60年代实施，早期的并发症率很高。现代时代始于1993年，当时通过使用经直肠超声（TRUS）进行实时监测重新引入了该程序。

现代影像引导局灶性冷冻消融的一个关键特征是使用多参数前列腺MRI（mpMRI）。这种特殊的MRI扫描帮助医生精确定位显著癌症的部位，并通过MRI-TRUS融合活检得到确认。mpMRI还显示前列腺大小、癌症区域及其相对于膀胱颈、尿道、直肠和神经血管束（影响勃起功能）等关键结构的位置。

以下是该程序通常的工作方式：

1. 规划与成像：利用mpMRI和融合软件，医生创建前列腺和肿瘤的详细3D地图。
2. 探针放置：称为冷冻探针的空心针通过会阴（阴囊和直肠之间的区域）的皮肤插入前列腺的目标位置。这是在超声引导下进行的，通常还使用近距离放射治疗网格模板。
3. 创建“冰球”：超冷气体流过探针，形成冰球，冻结并摧毁目标组织。热电偶（微小的温度传感器）通常用于监测关键神经和尿道括约肌附近的组织温度，以帮助防止损伤。
4. 冻融循环：标准治疗涉及两个冻融循环以优化癌细胞摧毁。
5. 保护尿道：在手术过程中使用尿道加温导管，以保护尿道免受冻结和潜在损伤。

消融可以根据癌症的位置进行定制。模式包括象限、半腺体（一半）、“曲棍球棒”或次全消融。专家们普遍认为，消融区应延伸到可见肿瘤周围健康组织中约1厘米（0.4英寸），以确保所有癌细胞被根除。

术后护理与其他前列腺手术类似。患者通常会有几天的导管，并根据需要接受疼痛控制和抗生素治疗。

各种挽救性环境中的冷冻治疗效果

对于放射治疗后复发性前列腺癌的患者，挽救性冷冻治疗可以是一种有效的治愈选择，并可能避免长期雄激素剥夺疗法（ADT）及其相关副作用（如潮热、性欲丧失和代谢变化）的需要。

Seyaf等人于2019年开展的一项关键研究回顾性分析了75名男性在接受放射治疗后经活检证实复发并接受挽救性冷冻消融术的情况。在该组中，70名男性接受了全腺体治疗，5名男性接受了半腺体消融（治疗一半的腺体）。

该研究发现了一个强有力的成功预测指标：冷冻治疗后PSA最低值（治疗后PSA达到的最低点）。

• 对于PSA最低值≤ 0.5 ng/mL的患者，无生化进展生存期（BPFS）在3年时为79.7%，5年时为64.7%。
• 对于PSA最低值> 0.5 ng/mL的患者，BPFS骤降至3年时的5.6%和5年时的0%。这一差异具有高度统计学显著性（p < 0.0001）。

研究人员得出结论，挽救治疗后PSA水平是预测长期无生化进展成功的最强指标。

了解如何衡量成功很重要。常用的标准（Phoenix标准——PSA较最低值升高2 ng/mL）最初是为放射治疗设计的，其作用机制与消融不同。冷冻消融是一种消融性（破坏组织）的治疗方式。虽然PSA最低值与成功相关，但一些专家认为，随访时结合多参数磁共振成像（mpMRI）甚至活检，可能比单独依靠PSA提供更准确的治疗效果评估，特别是在PSA下降幅度可变的局灶治疗后。

为了将冷冻消融置于更广泛的背景中，还有其他挽救性治疗选择。雄激素剥夺疗法（ADT）常被使用。一项利用大型数据库的2008年研究发现，对于初始前列腺切除术后复发的男性，挽救性治疗（主要是ADT）对68%的男性无效；对于初始放射治疗后复发的男性，74%的男性无效。挽救性治疗失败的男性总体死亡率更高（24.8% vs. 6.9%）。然而，被选择接受ADT的患者通常病情更晚期，因此这种比较存在固有的偏倚。

放射治疗后复发的治疗

当前列腺癌在放射治疗后复发时，患者有多种选择。许多患者接受全身雄激素剥夺疗法（ADT），而不进行任何局部挽救性治疗。对于PSA上升非常缓慢的男性，由于前列腺癌特异性死亡率较低，甚至可能适合密切观察。

现代时代彻底改变了我们对复发疾病的分期方式。传统影像学检查（CT和骨扫描）在定位复发性前列腺癌方面的敏感性有限。如今，分期越来越多地涉及前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA PET），其在检测定位前列腺内、盆腔淋巴结或远处部位的复发方面具有更高的敏感性。

任何局部挽救性治疗（包括冷冻消融）的成功绝对取决于复发局限于前列腺区域，而非区域性或转移性。因此，准确的影像学检查对于选择合适的患者至关重要。

复发时影像学和分期的关键作用

a. PSMA PET扫描
近期研究表明，与常规影像学相比，PSMA PET扫描在检测放射治疗后复发性前列腺癌方面具有更高的检出率。检出率也与PSA上升水平密切相关。

• 一项2017年针对419名接受放射治疗男性的澳大利亚研究发现，在出现生化失败的患者中，仅有17%为前列腺内的孤立性局部复发。大多数患者为远处失败（52%）或局部与远处疾病并存（31%）。较高的初始PSA（>10 ng/mL）和较高的Gleason评分（≥8）预测了生化失败。
• Einspieler等人于2017年对118名男性进行的类似研究发现，PSMA检出率随PSA升高而增加：PSA 2-<5 ng/mL时为81.8%，PSA 5-<10 ng/mL时为95.3%，PSA ≥10 ng/mL时为96.8%。
• 2021年大型CONDOR III期研究显示，检出率范围为36.2%（PSA <0.5 ng/mL）至96.7%（PSA ≥5 ng/mL）。该扫描的准确性（阳性预测值）很高，检测前列腺本身复发的阳性预测值在75-83%之间。

这些研究强调了一个关键点：只有少数患者（约17-40%）的疾病复发仅限于前列腺。这使得准确的PSMA PET分期至关重要，以避免向实际上患有转移性疾病的患者提供如冷冻消融等局部挽救性治疗。

b. 多参数磁共振成像（mpMRI）
初始治疗后，mpMRI对于区分正常治疗改变与残留或复发疾病非常有价值。它结合了解剖成像和功能序列，后者可提示侵袭性癌症。虽然PSMA PET在全身任何部位发现疾病方面非常出色，但mpMRI提供了关于前列腺本身的精细细节，是规划靶向局灶冷冻消融程序的关键。

全腺体挽救性冷冻治疗：结果与预测因素

全腺体挽救性冷冻治疗旨在治疗整个前列腺。研究确定了几个可预测更好结果的指标：

• 挽救性治疗前PSA水平：在挽救性冷冻治疗前，PSA水平低于10 ng/mL始终与更好的预后相关。一些研究表明，4-6 ng/mL的更低阈值更为理想。
• PSA倍增时间（PSADT）：较长的PSADT（PSA上升较慢）预示着更好的结果。PSADT > 16个月为有利因素。
• 治疗后PSA最低值：如前所述，达到≤ 0.5 ng/mL的PSA最低值是长期成功的一个非常强的预测指标。
• 初始癌症分级：较低的初始Gleason评分（≤7）与挽救性治疗后的更好预后相关。

报道的癌症控制率因研究而异，但证明了该方法的潜在疗效：

• Izawa等人于2008年进行的一项研究显示，经过精心选择的患者5年无生化疾病生存率为50-60%。
• Spiess等人于2012年进行的一项研究发现，癌症特异性生存率为80%，总生存期为60%。
• Kongnyuy等人于2013年进行的更大规模、更近期的分析报道了汇总的5年无生化失败生存率为54-64%。

局灶性挽救性冷冻治疗：靶向治疗

局灶性挽救性冷冻治疗仅针对前列腺内的复发区域，尽可能保留健康组织。其目标是在控制癌症的同时，与全腺体治疗相比，可能减少对排尿和性功能的影响。

关于局灶性挽救性冷冻治疗的研究结果令人鼓舞，但通常涉及的患者数量较少，随访时间也较短。

• Lagos等人于2016年对25名男性进行的一项研究报告了2年无病生存率为80%。
• Tan等人于2020年对50名男性进行的一项研究显示，3年无失败生存率为68.2%。
• 值得注意的是，van Son等人于2018年进行的一项包括100名接受局灶性或半腺体消融治疗的男性的研究报道了5年无转移生存率为91%和5年癌症特异性生存率为98%。

局灶治疗的成功预测因素与全腺体治疗相似，并强调使用先进成像（mpMRI和PSMA PET）进行适当的患者选择，以确认复发确实局限于局部且适合靶向方法。

功能结果与并发症

虽然其致残性可能低于挽救性前列腺切除术，但挽救性冷冻治疗仍存在风险。Chin和Lynn于2022年进行的一项系统评价评估了并发症：

• 勃起功能障碍：报道的发生率范围很广，从25.0%到86.2%。全腺体治疗的风险通常高于局灶性治疗。
• 尿潴留（无法排尿）：发生率范围为2.13%到25.3%。
• 直肠尿道瘘（直肠与尿道之间的异常连接）：这是一种罕见但严重的并发症，发生率范围为1.27%到3.7%。
• 盆腔或会阴疼痛：发生率在10.71%至31.25%之间。
• 其他潜在并发症包括尿失禁、尿道组织脱落（坏死组织排出）和尿路感染。

与早期的冷冻治疗技术相比，使用尿道加温导管和精确的影像引导有助于降低某些并发症的发生率，尤其是瘘管形成。

将冷冻治疗与其他挽救性消融技术进行比较：高强度聚焦超声（HIFU）

高强度聚焦超声（HIFU）是另一种微创的局灶消融技术，利用声波加热并摧毁癌细胞。由于研究之间的差异，直接比较挽救性冷冻治疗和挽救性HIFU较为困难，但可以从现有研究中得出一些见解。

Albisinni等人于2020年发表的一项系统评价对这两种方法进行了比较，发现：

• 两种方法均显示出相似的中期癌症控制率。
• 该综述表明，挽救性HIFU的并发症发生率可能较低，特别是在尿失禁和直肠尿道瘘方面，这是基于所分析的研究得出的结论。然而，作者指出现有数据存在显著的变异性和偏倚。
• 他们得出结论，两种方法都是有效的选择，具体选择通常取决于外科医生的专业知识、可用的技术以及特定的患者解剖结构。

最终，在冷冻治疗、HIFU或其他挽救性治疗方案之间做出决定，应与泌尿肿瘤学家和放射肿瘤学家组成的多学科团队进行深入讨论，并考虑所有患者特异性因素。

结论与关键要点

挽救性冷冻治疗是既往放疗后局部前列腺癌复发的一种成熟且有效的治疗方案。其成功高度依赖于谨慎的患者选择。

患者需要了解的关键点：

1. 影像学检查至关重要：在考虑冷冻治疗等局部挽救性治疗之前，现代PSMA PET扫描对于确认复发确实局限于前列腺或前列腺床是必不可少的。
2. PSA最低值预测成功率：冷冻治疗后达到极低的PSA水平（≤ 0.5 ng/mL）是长期成功且无进一步复发的最强预测因素。
3. 两种主要方法：全腺体治疗针对整个前列腺，拥有更长期的结果数据。局灶治疗仅针对复发性肿瘤，旨在保留健康组织并可能减少副作用，尽管长期数据仍在不断完善中。
4. 了解风险：虽然比挽救性手术侵入性小，但冷冻治疗仍存在风险，包括勃起功能障碍、泌尿问题以及罕见的严重并发症如瘘管。局灶治疗可能会降低其中一些风险。
5. 它是多种选择之一：在您的具体情况、癌症特征以及您对癌症控制与生活质量的个人偏好背景下，应将冷冻治疗与其他挽救性选项（如HIFU、挽救性前列腺切除术或全身治疗）进行比较。

随着更好的影像技术和更精细的技术的发展，该领域不断演变，提高了选择合适患者并提供针对复发性前列腺癌的有效靶向治疗的能力。

常见问题

前列腺癌的挽救性冷冻治疗是什么？

挽救性冷冻治疗，也称为冷冻消融术，是一种用于治疗初始放射治疗后复发的前列腺癌的微创治疗方法。它利用极低温使前列腺内的癌细胞冻结并死亡。该手术在多参数磁共振成像（mpMRI）和经直肠超声等影像引导下进行，以精确靶向肿瘤，同时保护周围结构。

挽救性冷冻治疗对复发性前列腺癌的成功率如何？

成功率取决于患者选择以及治疗后实现低PSA水平。研究报告显示，全腺体挽救性冷冻治疗的5年无病生存率为50-64%。一个关键的预测指标是治疗后PSA最低值降至0.5 ng/mL或以下，这与64.7%的5年无进展生存率相关。局灶性挽救性冷冻治疗的2-3年无病生存率约为68-80%。

挽救性冷冻治疗的副作用有哪些？

挽救性冷冻治疗可能导致25-86%的患者出现勃起功能障碍，2-25%的患者出现尿潴留，以及11-31%的患者出现盆腔疼痛。一种罕见但严重的并发症是直肠尿道瘘，发生率约为1-4%。与旧技术相比，使用尿道加温导管和精确影像已降低了并发症发生率。

为什么前列腺癌在放射治疗后会出现复发？

放射治疗后复发并不少见，约32%的患者会出现PSA升高。癌症可能在前列腺内局部复发或扩散到其他部位。使用PSMA PET扫描进行准确分期至关重要，因为只有少数患者（约17-40%）的复发局限于前列腺，使他们成为冷冻治疗等局部挽救治疗的候选者。

谁是复发性前列腺癌挽救性冷冻治疗的候选者？

挽救性冷冻治疗适用于放射治疗后前列腺癌复发的男性，但前提是复发仅限于前列腺。现代影像技术，特别是PSMA PET扫描，对于确认癌症未扩散至淋巴结或其他器官至关重要。只有约17-40%的生化复发男性患有孤立的局部疾病，因此仔细分期至关重要。

什么是PSA最低值，为什么它在挽救性冷冻治疗后很重要？

PSA最低值是治疗后达到的最低PSA水平。在2019年的一项研究中，PSA最低值≤0.5 ng/mL的男性在3年时的生化无进展生存率为79.7%，5年为64.7%。如果最低值高于0.5 ng/mL，这些比率分别降至5.6%和0%。因此，较低的最低值强烈预测长期成功。

挽救性冷冻治疗后的恢复情况如何？

接受挽救性冷冻治疗后，患者通常需要留置导尿管数天，并根据需要服用止痛药和抗生素。该手术比挽救性前列腺切除术侵入性更小，但副作用可能包括勃起功能障碍、尿潴留、盆腔疼痛，以及罕见的直肠尿道瘘。与全腺体治疗相比，局灶治疗可能会降低某些风险。

放射治疗后复发性前列腺癌患者何时应就挽救性冷冻治疗寻求第二诊疗意见？

在决定对放射治疗后复发的前列腺癌进行挽救治疗时，寻求第二诊疗意见非常有价值。只有约17-40%的PSA升高的男性癌症局限于前列腺，因此在考虑冷冻治疗之前，使用PSMA PET和mpMRI进行准确分期至关重要。第二诊疗意见可以确认您是否适合该治疗，审查影像学和活检结果，并比较全腺体与局灶性冷冻治疗，或高强度聚焦超声（HIFU）等替代方案。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: The Role of Whole-Gland and Focal Cryotherapy in Recurrent Prostate Cancer
Authors: Faozia Pio, Andeulazia Murdock, Renee E. Fuller, and Michael J. Whalen
Publication: Cancers 2024, 16, 3225.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research review cited above. It is intended for educational purposes to help patients understand complex medical information and should not replace personalized advice from a qualified healthcare professional.