Assumere Exemestane Meno Spesso: Una Dose 3 Volte a Settimana Può Essere Efficace Quanto Quella Giornaliera per il Tumore al Seno?

Indice dei Contenuti

• Punti Chiave
• Comprendere il Problema: Perché Questa Ricerca è Importante
• Come è Stato Condotto lo Studio
• Chi Ha Partecipato allo Studio
• Risultato Principale: Quanto Bene Ogni Programma Ha Ridotto gli Estrogeni?
• Biomarcatori Tissutali, Altri Ormoni e Colesterolo
• Effetti Collaterali e Tollerabilità
• Cosa Significano Questi Risultati per le Pazienti
• Limiti dello Studio
• Raccomandazioni per le Pazienti
• Domande Frequenti
• Informazioni sulla Fonte

Punti Chiave

• Uno studio del 2023 su 180 donne in postmenopausa ha rilevato che 25 mg di exemestane tre volte alla settimana sopprimevano gli estrogeni tanto quanto la somministrazione giornaliera, ma solo tra le donne che assumevano almeno l'80% delle pillole programmate.
• L'exemestane una volta alla settimana era meno efficace, riducendo l'estradiolo sierico del 60% rispetto all'89% con la somministrazione giornaliera nell'analisi intention-to-treat.
• Non sono state osservate differenze significative negli effetti collaterali tra i programmi giornaliero, tre volte alla settimana e una volta alla settimana di exemestane durante il periodo di trattamento prechirurgico di 4-6 settimane.
• Non modifichi da solo la dose di exemestane; il programma di tre volte alla settimana non è ancora approvato e deve essere discusso con il suo oncologo.
• L'aderenza è fondamentale: il riscontro di non inferiorità per la somministrazione tre volte alla settimana si applicava solo alle partecipanti che avevano assunto il farmaco come indicato.

Comprendere il problema: perché questa ricerca è importante

L'incidenza del cancro al seno è in aumento e rimane la principale causa di carico correlato al cancro a livello mondiale, anche se i tassi di mortalità sono in calo. Le moderne strategie di prevenzione si basano sul rischio: includono screening personalizzato, cambiamenti nello stile di vita e farmaci che bloccano o riducono gli effetti degli estrogeni sul tessuto mammario. Due classi principali di farmaci preventivi sono i modulatori selettivi dei recettori estrogenici (SERM), come il tamoxifene, e gli inibitori dell'aromatasi (IA), che includono exemestane e anastrozolo.

Gli inibitori dell'aromatasi agiscono bloccando l'enzima aromatasi, responsabile della produzione di estrogeni nell'organismo. L'exemestane è un inibitore steroideo dell'aromatasi, il che significa che si lega in modo irreversibile all'enzima aromatasi, causandone l'inattivazione permanente anche dopo che il farmaco è stato eliminato dal flusso sanguigno. In uno studio di fase 1 su volontarie in postmenopausa, una singola dose da 5 mg era già efficace e 25 mg sono stati identificati come la dose minima che fornisce la massima soppressione degli estrogeni. Questo effetto è stato raggiunto entro il giorno 3 ed è persistito fino a 7 giorni, un risultato chiave che ha sollevato la possibilità di una somministrazione meno frequente.

Nel contesto della prevenzione, l'exemestane ha mostrato risultati notevoli: una riduzione del rischio relativo del 65% nell'incidenza annuale di cancro al seno invasivo rispetto al placebo. Tuttavia, un ostacolo importante al suo utilizzo sono gli eventi avversi (effetti collaterali). La paura degli effetti collaterali è la ragione principale della scarsa adesione alla terapia preventiva. Nel contesto adiuvante (trattamento somministrato dopo l'intervento chirurgico per prevenire le recidive), molte donne interrompono l'assunzione di IA a causa degli effetti collaterali e questa mancata aderenza aumenta il rischio di recidiva del cancro al seno.

L'idea alla base di questo studio era semplice: se una dose più bassa o meno frequente potesse mantenere l'efficacia riducendo gli effetti collaterali, più donne potrebbero essere disposte ad assumere, e a continuare ad assumere, questi farmaci. Questo concetto aveva già mostrato risultati promettenti in un altro studio: il tamoxifene a basso dosaggio (5 mg/die per 3 anni) ha dimezzato la recidiva della malattia in donne con neoplasia intraepiteliale precedentemente diagnosticata (alterazioni precancerose). Il presente studio, uno studio clinico randomizzato prechirurgico di fase 2b, mirava ad applicare una logica simile di riduzione della dose all'exemestane.

Come è stato condotto lo studio

Si è trattato di uno studio internazionale, prechirurgico, a 3 bracci, in doppio cieco, di non inferiorità di fase 2b. "Prechirurgico" significa che le donne hanno assunto il farmaco in studio per 4-6 settimane tra la biopsia diagnostica e l'intervento chirurgico per il cancro al seno, una finestra temporale comunemente utilizzata per testare l'efficacia di un farmaco contro il tessuto tumorale. "In doppio cieco" significa che né le partecipanti né i ricercatori sapevano quale schema posologico stesse ricevendo ciascuna donna. "Non inferiorità" significa che lo studio è stato progettato per verificare se gli schemi sperimentali non fossero peggiori della dose giornaliera standard di più di un margine predefinito.

Lo studio è stato condotto in più centri in Italia, Stati Uniti e Norvegia. È stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale centrale del National Cancer Institute, dai comitati di revisione istituzionali locali italiani e dai Comitati regionali per l'etica della ricerca medica e sanitaria nella Norvegia occidentale. Tutte le partecipanti hanno fornito consenso informato scritto e lo studio ha seguito le linee guida CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

Chi poteva partecipare

I principali criteri di inclusione erano:

• Donne in postmenopausa con cancro al seno positivo per il recettore degli estrogeni (ER-positivo) confermato, il che significa che la crescita del cancro è alimentata dagli estrogeni
• Stadio del cancro da cT0 a cT2 o da cN0 a cN1 (malattia in stadio iniziale che non si è diffusa in modo esteso)
• Esami del sangue entro i limiti normali di laboratorio o con alterazioni non clinicamente rilevanti

Le donne sono state escluse se il loro indice di massa corporea (IMC) era inferiore a 18,5 o se avevano precedenti trattamenti per il cancro al seno, malattie non controllate, diagnosi recenti di altri tumori o osteoporosi grave.

Randomizzazione e cecità

Le donne sono state assegnate in modo casuale (1:1:1) a uno dei tre bracci:

1. Exemestane 25 mg una volta al giorno (la dose standard)
2. Exemestane 25 mg tre volte alla settimana
3. Exemestane 25 mg una volta alla settimana

Il trattamento è durato da 4 a 6 settimane prima dell'intervento chirurgico. La randomizzazione è stata stratificata per centro e per indice di massa corporea (inferiore a 25 rispetto a 25 o superiore). Per mantenere il mascheramento, sono stati prodotti blister settimanali contenenti 7 compresse: 7 compresse attive per il braccio una volta al giorno, 3 compresse attive più 4 placebo per il braccio 3 volte a settimana e 1 compressa attiva più 6 placebo per il braccio una volta a settimana. Le compresse erano numerate da 1 a 7 in ogni blister.

La visita finale era programmata il giorno dell'intervento chirurgico o il giorno precedente. Comprendeva la valutazione degli effetti tossici, la revisione dei farmaci concomitanti, il prelievo di sangue e la revisione del diario delle compresse. Le partecipanti hanno continuato ad assumere il farmaco in studio fino alla notte prima dell'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico veniva idealmente eseguito il giorno 29, o in alternativa il giorno 36 o 43, per mantenere lo stesso schema di trattamento in ciascun braccio.

Come sono stati misurati i biomarcatori

Campioni di sangue a digiuno mattutino sono stati raccolti al basale e alla visita finale. Dopo la coagulazione, le provette sono state centrifugate a 2000 volte la gravità per 10 minuti a temperatura ambiente. Il siero è stato conservato a −80°C fino all'analisi.

L'endpoint primario era la variazione percentuale dell'estradiolo sierico (la principale forma di estrogeno nel sangue) dal basale al post-trattamento. L'estradiolo e l'estrone sono stati misurati mediante estrazione in fase solida (SPE) seguita da rilevamento con cromatografia liquida–spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS), un metodo altamente accurato. Il limite inferiore di quantificazione era di 1,0 pg/mL per l'estradiolo e 5 pg/mL per l'estrone.

Poiché i livelli di estradiolo sono estremamente bassi nelle donne in postmenopausa trattate con inibitori dell'aromatasi, i ricercatori hanno anche analizzato l'estradiolo e l'estrone sierici con un metodo LC-MS/MS ultrasensibile utilizzando l'estrazione liquido-liquido (LLE) automatizzata senza derivatizzazione. Questo metodo poteva rilevare l'estradiolo fino a 0,8 pmol/L (0,22 pg/mL) e l'estrone fino a 0,2 pmol/L (0,05 pg/mL).

Altre misurazioni includevano:

• Globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), una proteina che trasporta gli ormoni sessuali nel sangue, misurata mediante immunodosaggio chemiluminescente
• Profilo lipidico (colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL e trigliceridi), determinato localmente al basale e alla visita finale
• Androstenedione e testosterone, misurati mediante LC-MS/MS
• Ki-67, una proteina che indica la velocità con cui le cellule si dividono (proliferazione cellulare), valutata mediante immunoistochimica utilizzando l'anticorpo monoclonale Mib-1
• Espressione del recettore degli estrogeni, del recettore del progesterone (PgR) e di HER2, anch'essa determinata mediante immunoistochimica

Le misurazioni tissutali pre-trattamento e post-trattamento sono state centralizzate presso la divisione di patologia dell'Istituto Europeo di Oncologia per ridurre al minimo la variabilità tra i centri. Gli effetti tossici sono stati valutati utilizzando i criteri terminologici del National Cancer Institute (Common Terminology Criteria for Adverse Events, versione 4.0.3). I sintomi della menopausa sono stati valutati utilizzando un questionario autosomministrato chiamato Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire, confrontando le risposte pre-trattamento e post-trattamento.

Disegno statistico

Lo studio è stato progettato per verificare se la riduzione dell'estradiolo sierico con i due schemi a dose più bassa fosse non inferiore alla dose standard, utilizzando un margine di non inferiorità del −6%. In parole povere, lo schema sperimentale sarebbe stato accettato come "non peggiore" se la riduzione dell'estradiolo fosse stata entro 6 punti percentuali dalla riduzione della dose giornaliera.

Il calcolo della dimensione del campione presupponeva che la dose giornaliera riducesse l'estradiolo di almeno l'80%. Erano necessarie 162 partecipanti in totale per avere una potenza dell'80% di rilevare la non inferiorità del −6% nella variazione percentuale media, assumendo che la differenza reale fosse dello 0% e la deviazione standard dell'11%. Tenendo conto di un tasso di abbandono previsto del 10%, sono state randomizzate 180 partecipanti. Il livello di significatività per l'endpoint principale è stato fissato a P = .025 per tenere conto dei confronti multipli (due bracci sperimentali rispetto al braccio standard). Per gli endpoint secondari, un valore P a due code inferiore a .05 è stato considerato statisticamente significativo.

L'analisi primaria era intention-to-treat (ITT), ovvero includeva tutte le partecipanti randomizzate che avevano fornito campioni di sangue. È stata inoltre condotta un'analisi per-protocol (di conformità) pianificata, definita come le partecipanti che avevano ricevuto almeno l'80% delle compresse attive programmate e si erano sottoposte al prelievo di sangue secondo lo schema del protocollo.

Chi ha partecipato allo studio

Dal 1° febbraio 2017 al 31 agosto 2019, un totale di 230 donne è stato sottoposto a screening per l'idoneità. Di queste, 25 non erano idonee, 20 hanno ritirato il consenso e 5 sono state escluse per altri motivi. Sono rimaste 180 donne randomizzate in uno dei tre bracci: 59 a exemestane una volta al giorno, 58 a 3 volte a settimana e 63 a una volta a settimana.

Le età mediane erano simili tra i bracci:

• Braccio con somministrazione una volta al giorno: 66 anni (intervallo interquartile [IQR], 60–71 anni)
• Braccio con somministrazione 3 volte alla settimana: 63 anni (IQR, 60–69 anni)
• Braccio con somministrazione una volta alla settimana: 65 anni (IQR, 61–70 anni)

Quattro partecipanti non hanno iniziato il trattamento (2 per motivi personali, 1 a causa di un evento avverso e 1 a causa di un evento avverso grave non correlato al trattamento in studio), e 4 hanno abbandonato durante lo studio. Il numero finale di partecipanti valutabili per l'endpoint primario è stato di 55 nel braccio con somministrazione una volta al giorno, 56 nel braccio con somministrazione 3 volte alla settimana e 60 nel braccio con somministrazione una volta alla settimana—per un totale di 171 donne nella popolazione intention-to-treat.

L'aderenza al farmaco è stata complessivamente elevata: 153 partecipanti (89%) hanno assunto almeno l'80% delle compresse, senza differenze significative tra i tre bracci. Un totale di 47, 52 e 54 partecipanti nei bracci con somministrazione una volta al giorno, 3 volte alla settimana e una volta alla settimana, rispettivamente, si sono sottoposti ad analisi del sangue secondo il programma del protocollo. Ottantotto donne sono state operate esattamente dopo 4 settimane, 44 dopo 5 settimane e 16 dopo 6 settimane.

Risultato principale: quanto bene ciascuno schema ha ridotto gli estrogeni?

La misura primaria dell'efficacia del farmaco era la riduzione percentuale dell'estradiolo sierico (misurato con il metodo SPE) dal basale alla fine del trattamento. I risultati differivano tra l'analisi intention-to-treat complessiva e l'analisi ristretta alle partecipanti aderenti.

Analisi Intention-to-Treat

Nella popolazione ITT (n = 171), la variazione percentuale media dei minimi quadrati dell'estradiolo sierico è stata:

• −89% per exemestane una volta al giorno (n = 55)
• −85% per exemestane 3 volte alla settimana (n = 56)
• −60% per exemestane una volta alla settimana (n = 60)

La differenza tra i bracci con somministrazione una volta al giorno e 3 volte alla settimana è stata di −3,6% (P per la non inferiorità = 0,37), che non ha soddisfatto il criterio di non inferiorità. Il braccio con somministrazione una volta alla settimana è risultato chiaramente inferiore, con una differenza di −28,8% rispetto alla somministrazione giornaliera.

Partecipanti aderenti (analisi per protocollo)

Tra le 153 partecipanti aderenti che hanno assunto almeno l'80% delle compresse attive programmate, i risultati sono stati più favorevoli per lo schema a 3 volte alla settimana:

• −91% per una volta al giorno
• −92% per 3 volte alla settimana
• −69% per una volta alla settimana

La differenza tra i bracci con somministrazione una volta al giorno e 3 volte alla settimana è stata di 2,0% (limite di confidenza inferiore al 97,5%, −5,6%; P per la non inferiorità = 0,02). Poiché questo limite di confidenza inferiore non ha superato la soglia del −6%, lo schema a 3 volte alla settimana è stato dichiarato non inferiore allo schema una volta al giorno tra le partecipanti aderenti—il che significa che ha funzionato altrettanto bene.

Analisi ultra-sensibile di conferma

Un'analisi secondaria che utilizzava il metodo più sensibile di estrazione liquido-liquido (LLE) ha confermato il quadro complessivo. Nell'analisi ITT, le riduzioni dell'estradiolo sono state rispettivamente del −96%, −91% e −72% per la somministrazione una volta al giorno, 3 volte alla settimana e una volta alla settimana. Nelle partecipanti aderenti, le riduzioni corrispondenti sono state del −96%, −92% e −74%. La differenza tra una volta al giorno e 3 volte alla settimana è stata del −4,9% (P = 0,28) nella popolazione ITT e del −3,8% (P = 0,11) nelle partecipanti aderenti, indicando nuovamente un'efficacia comparabile dei due schemi, mentre lo schema una volta alla settimana è risultato chiaramente meno efficace.

Soppressione al di sotto dei limiti di rilevazione

La percentuale di partecipanti i cui livelli di estradiolo sono scesi al di sotto del limite di rilevazione del test è stato un altro modo per misurare la completezza della soppressione estrogenica:

• Metodo SPE: 69,0% (una volta al giorno), 65,4% (3 volte alla settimana) e 17,2% (una volta alla settimana)
• Metodo LLE: 77,7% (una volta al giorno), 47,2% (3 volte alla settimana) e 3,4% (una volta alla settimana)

La differenza tra una volta al giorno e 3 volte alla settimana non è stata statisticamente significativa (P = 0,78), mentre lo schema una volta alla settimana è risultato chiaramente meno efficace.

Biomarcatori tissutali, altri ormoni e colesterolo

Ki-67: una misura della crescita delle cellule tumorali

Ki-67 è una proteina che indica la rapidità con cui le cellule si moltiplicano. Livelli più elevati di Ki-67 indicano generalmente una crescita tumorale più aggressiva. In questo studio, Ki-67 è stato misurato nel tessuto bioptico prima del trattamento e nel campione chirurgico dopo il trattamento. La variazione percentuale assoluta mediana di Ki-67, corretta per i valori basali, è stata:

• −7,5% nel braccio una volta al giorno
• −5,0% nel braccio 3 volte alla settimana
• −4,0% nel braccio una volta alla settimana

Le riduzioni non erano statisticamente significativamente diverse tra i bracci (una volta al giorno vs 3 volte alla settimana, P = .31; una volta al giorno vs una volta alla settimana, P = .06). Secondo l'analisi intention-to-treat, la riduzione di Ki-67 era simile quando venivano analizzati solo i partecipanti aderenti. Come analisi esplorativa, Ki-67 è stato misurato anche nel tessuto normale adiacente al tumore: poiché l'espressione nel tessuto normale è molto bassa, non è stata osservata alcuna modulazione.

Espressione del recettore del progesterone (PgR)

Il PgR è un altro recettore ormonale la cui espressione spesso diminuisce quando la segnalazione estrogenica viene bloccata. La variazione assoluta mediana del PgR è stata:

• −17,0% nel braccio una volta al giorno
• −9,0% nel braccio 3 volte alla settimana
• −7,0% nel braccio una volta alla settimana

Anche in questo caso, queste differenze non hanno raggiunto la significatività statistica (una volta al giorno vs 3 volte alla settimana, P = 0,44; una volta al giorno vs una volta alla settimana, P = 0,06).

Altri ormoni e lipidi

Per l'estrone, l'estrone totale e l'estrone solfato (altre forme di estrogeno), non vi sono state differenze statistiche tra i bracci con somministrazione una volta al giorno e 3 volte alla settimana, mentre lo schema una volta alla settimana (dose più bassa) è risultato meno efficace. Non sono stati osservati cambiamenti rilevanti per androstenedione o testosterone con nessuna dose.

Tuttavia, è stato osservato un pattern dose-risposta per la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), una proteina che si lega agli ormoni sessuali e li trasporta. Le variazioni assolute sono state:

• −12,8 nmol/L per una volta al giorno
• −7,0 nmol/L per 3 volte alla settimana
• −2,3 nmol/L per una volta alla settimana

Una maggiore riduzione della SHBG significa che una minore quantità di questo biomarcatore protettivo è disponibile nel sangue. Per quanto riguarda il profilo lipidico, si è osservata una riduzione attesa del colesterolo HDL (il colesterolo "buono") con la somministrazione una volta al giorno, ma solo un effetto marginale con i due regimi a dose più bassa. Le variazioni sono state rispettivamente di −10, −4 e +1 mg/dL per una volta al giorno, 3 volte alla settimana e una volta alla settimana. Ciò suggerisce che gli schemi meno frequenti potrebbero avere un impatto più favorevole sui livelli di colesterolo.

Effetti collaterali e tollerabilità

Nel complesso, il trattamento è stato ben tollerato, con un totale di 358 eventi avversi segnalati. Di questi, 255 (71%) erano di grado 1, ovvero lievi. Non sono state rilevate differenze statisticamente significative negli effetti collaterali tra i tre bracci.

La percezione dei sintomi della menopausa da parte delle donne, come vampate di calore, sudorazioni notturne e altri aspetti della qualità della vita correlati alla menopausa, non ha mostrato differenze clinicamente rilevanti tra i tre bracci, come misurato dal questionario Menopause-Specific Quality of Life.

Questi risultati sono importanti perché suggeriscono che, sebbene lo schema 3 volte alla settimana offra una soppressione estrogenica comparabile, non sembra aumentare gli effetti collaterali. Al contrario, il profilo degli effetti collaterali non è risultato chiaramente migliore con gli schemi a frequenza ridotta in questa breve finestra prechirurgica, sebbene lo studio non fosse specificamente progettato per rilevare differenze nella tossicità a lungo termine.

Cosa significano questi risultati per le pazienti

Lo studio fornisce evidenza che l'exemestane, 25 mg, somministrato tre volte alla settimana, è risultato non inferiore alla dose standard una volta al giorno nel ridurre l'estradiolo circolante tra le pazienti aderenti (compliant). Le partecipanti aderenti rappresentavano l'89% dell'intera popolazione dello studio, un alto tasso di aderenza probabilmente favorito dal contesto strutturato della sperimentazione clinica.

Diversi punti della discussione meritano di essere evidenziati per le pazienti:

• La differenza nei risultati tra le analisi intention-to-treat e per-protocol non era dovuta a differenze nelle caratteristiche basali tra le partecipanti aderenti e non aderenti. Piuttosto, riflette probabilmente la minore variabilità dei livelli di estradiolo tra le donne che hanno rispettato lo schema di assunzione del farmaco.
• L'estrone, l'estrone totale e l'estrone solfato non hanno mostrato differenze tra la somministrazione una volta al giorno e 3 volte alla settimana, rafforzando l'idea che lo schema 3 volte alla settimana sopprime profondamente gli estrogeni in molteplici forme.
• È stata osservata una relazione dose-risposta per la SHBG: la dose giornaliera ha ridotto significativamente questo biomarcatore protettivo, mentre la dose 3 volte alla settimana ha avuto un effetto minore, il che potrebbe essere potenzialmente benefico.
• La dose una volta alla settimana era chiaramente meno efficace e non dovrebbe essere considerata un'alternativa equivalente.

Gli autori osservano che il rapporto beneficio-rischio dei farmaci esistenti potrebbe essere migliorato da studi di de-escalation della dose che ricerchino la dose minima efficace. I risultati di questo studio suggeriscono che uno schema di exemestane 3 volte alla settimana merita ulteriori studi negli studi di prevenzione e nelle donne che non tollerano la dose giornaliera nel contesto adiuvante (post-chirurgico).

Se confermato in studi più ampi, uno schema di dosaggio meno frequente potrebbe migliorare la qualità della vita e l'aderenza per molte donne. Poiché la non aderenza agli inibitori dell'aromatasi è comune nel contesto adiuvante e aumenta il rischio di recidiva del cancro al seno, qualsiasi strategia che renda questi farmaci più facili da assumere ha il potenziale di migliorare gli esiti nel mondo reale. Inoltre, studi precedenti dello stesso gruppo di ricerca hanno dimostrato che il tamoxifene a basso dosaggio (5 mg al giorno) ha dimezzato i tassi di recidiva della malattia nelle donne con neoplasia intraepiteliale, supportando ulteriormente il concetto che "meno può essere di più" quando si tratta di dosaggio della terapia ormonale.

Limiti dello studio

Come tutte le ricerche, questo studio presenta limiti importanti che devono essere considerati nell'interpretazione dei risultati:

• L'analisi intention-to-treat non ha dimostrato la non inferiorità. Il risultato di non inferiorità è stato raggiunto solo nell'analisi per-protocol delle partecipanti aderenti. Ciò significa che lo schema a 3 volte alla settimana è stato "dimostrato" equivalente solo tra le donne che hanno assunto il farmaco come indicato.
• Breve durata del trattamento. La finestra prechirurgica era di sole 4-6 settimane, un periodo sufficiente per misurare i cambiamenti nei livelli di estrogeni e nei biomarcatori tumorali (come Ki-67), ma non abbastanza lungo per valutare gli esiti clinici a lungo termine come la recidiva del cancro, la sopravvivenza o gli effetti collaterali a lungo termine come la perdita ossea e il dolore articolare.
• Endpoint surrogato. Lo studio ha utilizzato la soppressione dell'estradiolo sierico come marcatore surrogato di efficacia, non gli esiti reali del cancro al seno. Sebbene la soppressione degli estrogeni sia un indicatore ben consolidato della potenza degli inibitori dell'aromatasi, non equivale a dimostrare una ridotta incidenza o recidiva del cancro.
• Dimensione del campione ridotta per i confronti tra sottogruppi. Sebbene siano state randomizzate 180 donne, lo studio non aveva la potenza statistica per rilevare differenze nei profili degli effetti collaterali o nella tollerabilità a lungo termine tra i tre bracci.
• Elevata aderenza in un contesto di sperimentazione. Il tasso di aderenza dell'89% osservato in questo studio clinico potrebbe non riflettere il comportamento reale di assunzione del farmaco, dove l'aderenza agli inibitori dell'aromatasi è spesso molto più bassa.
• Differenze di laboratorio. I biomarcatori sono stati misurati in laboratori diversi tra aprile 2020 e dicembre 2021, sebbene siano stati utilizzati la centralizzazione delle analisi dei tessuti e metodi standardizzati per ridurre al minimo la variabilità.

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questo studio, ecco alcuni suggerimenti pratici per i pazienti e i loro medici:

1. Non modifichi la dose da solo. Se sta attualmente assumendo exemestane ogni giorno, non riduca la frequenza senza parlarne con il suo oncologo. Lo schema a 3 volte alla settimana non è ancora un'alternativa approvata o standard al di fuori degli studi clinici.
2. Chieda al suo medico le ultime evidenze. Se ha difficoltà con gli effetti collaterali dell'exemestane giornaliero, questo studio fornisce una base scientifica per discutere se uno schema a frequenza ridotta possa essere appropriato per la sua situazione, in particolare nel contesto di uno studio clinico o di un processo decisionale condiviso.
3. L'aderenza è estremamente importante. Il risultato chiave dello studio, ovvero che la somministrazione 3 volte alla settimana funziona altrettanto bene di quella giornaliera, si applica solo alle donne che hanno assunto almeno l'80% delle compresse previste. La cosa più importante è assumere il farmaco esattamente come prescritto, qualunque sia lo schema.
4. La somministrazione una volta alla settimana non è raccomandata. Lo schema una volta alla settimana ha prodotto una soppressione degli estrogeni significativamente inferiore (riduzione del 60% contro l'89% nell'analisi ITT) e non deve essere considerato un'opzione equivalente sulla base delle evidenze attuali.
5. Presti attenzione agli effetti collaterali e li segnali. Gli effetti collaterali sono una delle ragioni principali per cui le donne interrompono gli inibitori dell'aromatasi, il che aumenta il rischio di recidiva. Parlare apertamente con il suo team di cura degli effetti collaterali può portare a strategie che la aiutino a rimanere in trattamento.
6. Si tenga informato sulla ricerca in corso. Gli autori dello studio chiedono ulteriori ricerche sullo schema a 3 volte alla settimana negli studi di prevenzione e nel contesto adiuvante. Studi futuri potrebbero fornire indicazioni più definitive sul dosaggio alternativo.

In definitiva, l'obiettivo di questa ricerca è rendere più tollerabili la prevenzione e il trattamento efficaci del cancro al seno, affinché più donne possano beneficiare di questi farmaci salvavita. Per ora, la dose giornaliera standard di exemestane rimane l'opzione comprovata e approvata, ma le evidenze a favore di un'alternativa a 3 volte alla settimana stanno crescendo.

Domande frequenti

Posso assumere l'exemestane solo tre volte alla settimana invece che ogni giorno?

In uno studio su 180 donne in postmenopausa con cancro al seno in fase iniziale sensibile agli estrogeni, quelle che assumevano 25 mg di exemestane tre volte alla settimana hanno mostrato una soppressione degli estrogeni simile alla dose giornaliera, ma solo se assumevano almeno l'80% delle compresse. Questo schema a frequenza ridotta non è ancora approvato. Parli con il suo oncologo prima di modificare la dose.

Chi era idoneo per lo studio sul dosaggio dell'exemestane?

Le partecipanti erano donne in postmenopausa con carcinoma mammario confermato positivo per il recettore degli estrogeni, stadio da cT0 a cT2 o da cN0 a cN1, ed esami del sangue entro i limiti della norma. Le donne erano escluse se avevano ricevuto un precedente trattamento per il carcinoma mammario, una malattia non controllata, altri tumori recenti o osteoporosi grave. Lo studio è durato 4–6 settimane prima dell'intervento chirurgico per il carcinoma mammario.

Quali effetti collaterali sono stati osservati con i diversi schemi di exemestane?

Nel complesso, il trattamento è stato ben tollerato. Si sono verificati 358 eventi avversi, di cui il 71% di grado lieve (grado 1). Non sono state rilevate differenze statisticamente significative negli effetti collaterali tra i bracci con somministrazione una volta al giorno, tre volte alla settimana e una volta alla settimana. I sintomi della menopausa sono risultati simili in tutti e tre gli schemi in questo breve studio prechirurgico.

Cosa ha misurato lo studio per determinare se l'exemestane a dose ridotta funzionava?

La misura principale era la variazione percentuale dell'estradiolo sierico dal basale al dopo trattamento, utilizzando la spettrometria di massa ad alta precisione. Sono stati misurati anche l'estrone, la globulina legante gli ormoni sessuali, il colesterolo e il Ki-67, un marcatore della velocità con cui le cellule tumorali si dividono. La soppressione degli estrogeni è stata utilizzata come marcatore surrogato dell'efficacia del farmaco.

Cosa significa questo studio per le donne che assumono exemestane dopo l'intervento chirurgico?

Per le donne che hanno difficoltà con gli effetti collaterali dell'exemestane giornaliero, questo studio fornisce una base scientifica per discutere con il proprio medico uno schema a frequenza ridotta, in particolare nell'ambito di una sperimentazione clinica o di un processo decisionale condiviso. Tuttavia, la dose giornaliera standard rimane l'opzione comprovata e approvata. Sono necessari studi più ampi prima che la somministrazione tre volte alla settimana possa essere raccomandata.

Il mio medico mi ha prescritto l'exemestane giornaliero dopo l'intervento chirurgico per il carcinoma mammario, ma ho difficoltà con gli effetti collaterali. Ho letto di uno schema a 3 volte alla settimana. Dovrei chiedere un secondo parere prima di modificare la dose?

Sì, un secondo parere può aiutarla a valutare le evidenze a favore di uno schema di exemestane a frequenza ridotta. In una sperimentazione clinica, 25 mg tre volte alla settimana hanno soppresso gli estrogeni con la stessa efficacia della dose giornaliera, ma solo nelle donne che hanno assunto almeno l'80% delle compresse; la somministrazione una volta alla settimana era chiaramente meno efficace. Lo schema a 3 volte alla settimana non è ancora approvato e lo studio era a breve termine, quindi gli esiti a lungo termine rimangono sconosciuti. Discuta i suoi effetti collaterali e tutte le opzioni con un esperto indipendente prima di apportare qualsiasi modifica. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Efficacy of Alternative Dose Regimens of Exemestane in Postmenopausal Women With Stage 0 to II Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer

Authors: Davide Serrano, MD; Sara Gandini, PhD; Parjhitham Thomas, MD; Katherine D. Crew, MD, MS; Nagi B. Kumar, PhD, RD; Lana A. Vornik, MHA, MS; J. Jack Lee, PhD; Paolo Veronesi, MD; Giuseppe Viale, MD; Aliana Guerrieri-Gonzaga, MSc; Matteo Lazzeroni, MD; Harriet Johansson, PhD; Mauro D'Amico, MD; Flavio Guasone, MD; Stefano Spinaci, MD; Bjørn-Erik Bertelsen, MSc; Gunnar Mellgren, MD, PhD; Isabelle Bedrosian, MD; Diane Weber, RN; Tawana Castile, BS, CCRP; Eileen Dimond, RN, MS; Brandy M. Heckman-Stoddard, PhD, MPH; Eva Szabo, MD; Powel H. Brown, MD, PhD; Andrea DeCensi, MD; Bernardo Bonanni, MD

Journal: JAMA Oncology, May 2023, Volume 9, Number 5, pages 664–672. doi:10.1001/jamaoncol.2023.0089. Published online March 23, 2023.

Trial registration: ClinicalTrials.gov Identifier NCT02598557; EudraCT: 2015-005063-16

Funding: The study was conducted with support from the National Cancer Institute (as part of the NCI Community Oncology Research Program) and other institutional funders, with biomarker analyses performed at centralized laboratories in Italy and Norway.

Questo articolo di facile lettura per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È destinato a scopi educativi e non deve sostituire il parere medico personalizzato di un professionista sanitario qualificato. Le pazienti devono sempre consultare il proprio team oncologico prima di apportare qualsiasi modifica al piano di trattamento o prevenzione del cancro.