Une nouvelle façon de traiter le risque cardiaque et AVC : traiter les artères elles-mêmes, et non seulement les chiffres de votre compte-rendu d'analyse

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante : l'ancienne approche vs la nouvelle
• Comment l'étude a été menée : mesure de la plaque par échographie
• Les patients : qui participait à cette étude ?
• La nouvelle approche thérapeutique : qu'est-ce qui a changé en 2003 ?
• Résultats clés : régression de la progression de la plaque
• L'énigme du cholestérol : ce que les taux de cholestérol LDL ont révélé
• Réduction des événements réels : AVC, infarctus et décès
• Pourquoi l'ancienne approche échouait : les limites des soins basés sur les recommandations
• Limites de l'étude : ce que cette recherche ne pouvait pas prouver
• Ce que cela signifie pour les patients : enseignements pratiques
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Dans une étude observationnelle portant sur 4 378 patients, la mesure de la plaque carotidienne par échographie semble améliorer l'efficacité du traitement.
• En 2005, plus de la moitié des patients présentaient une régression de la plaque, contre environ 25 % avant 2002.
• Le risque à deux ans d'AVC, d'infarctus ou de décès chez les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique est passé de 17,6 % à 5,2 %.
• Certains patients avec un cholestérol LDL inférieur aux cibles des recommandations présentaient toujours une progression de la plaque, donc les seuls chiffres biologiques peuvent ne pas prédire l'innocuité.
• La régression de la plaque est possible et peut devenir la norme avec un traitement intensif guidé par la plaque, mais des essais randomisés sont encore nécessaires.

Pourquoi cette recherche est importante : L'ancienne approche vs la nouvelle approche

Pendant des décennies, les médecins ont supposé que l'athérosclérose—la formation de plaque de graisse à l'intérieur des parois artérielles qui provoque des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux—était une voie sans retour. Une fois la plaque formée, le consensus voulait qu'elle ne puisse qu'empirer, jamais s'améliorer.

Cette hypothèse a commencé à se fissrer au milieu des années 1970, lorsque les chercheurs ont découvert que les plaques formées en réponse à une blessure par ballonnet chez des singes pouvaient en fait régresser—rétrécir jusqu'à disparaître complètement—en quelques mois lorsque les animaux passaient d'un régime riche en cholestérol à un régime sain. En 1990, le Dr Dean Ornish a montré que des patients suivant un régime sévèrement restrictif et un programme intensif de mode de vie pouvaient obtenir une réduction mesurable du rétrécissement coronaire (sténose des artères du cœur) sur angiographie.

Cette étude menée par les chercheurs J. David Spence et Daniel G. Hackam de l'Université Western Ontario pousse ce concept beaucoup plus loin. Les chercheurs ont cherché à tester une nouvelle idée audacieuse : au lieu de traiter les facteurs de risque (les chiffres des analyses sanguines et des tensiomètres), que se passerait-il si les médecins traitaient les artères elles-mêmes—en mesurant la plaque réelle et en ajustant les médicaments jusqu'à ce que la plaque cesse de croître ou commence à régresser ?

L'équipe de recherche mesurait quelque chose appelé l'aire totale de la plaque carotidienne (ATPC) depuis 1990. Il s'agit d'une mesure de la somme des aires transversales de toutes les plaques d'athérosclérose visibles dans les artères carotides (les principales artères de votre cou qui irriguent le cerveau), mesurée par échographie.

Leurs travaux antérieurs avaient déjà montré que l'ATPC est un puissant prédicteur de problèmes de santé futurs. Dans leur étude marquante de 2002, les patients du premier quartile (quartile supérieur) d'aire de plaque avaient un risque d'accident vasculaire cérébral, de décès ou de crise cardiaque 3,4 fois plus élevé sur 5 ans par rapport à ceux du dernier quartile, même après prise en compte de l'âge, du sexe, du cholestérol, de la tension artérielle, du tabagisme, du diabète, de l'homocystéine et des traitements pour les lipides et l'hypertension.

La même étude de 2002 a révélé à quel point les soins standards fonctionnaient mal. Parmi les patients traités selon les recommandations de consensus (l'approche standard à l'époque), seulement 26 % ont connu une régression de la plaque, 15 % n'ont eu aucun changement, et un impressionnant 59 % ont présenté une progression continue de la plaque au cours de la première année de suivi. Ceux dont la plaque a progressé avaient deux fois le risque d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque ou de décès. Peut-être plus préoccupant encore, un score de risque élevé de Framingham (un outil standard pour estimer le risque cardiovasculaire) n'a identifié que 30 % des patients qui allaient subir des événements—tandis que 70 % des événements sont survenus chez les patients du premier quartile d'aire de plaque. En d'autres termes, ne se fier qu'aux scores de risque traditionnels manquait la plupart des personnes qui tomberaient réellement malades.

Ces résultats ont été ultérieurement validés dans l'étude Tromsø, une étude populationnelle d'environ 6 000 participants en Norvège, qui a trouvé que l'aire totale de la plaque carotidienne—mais pas l'épaisseur intima-média carotidienne (IMT, une autre mesure échographique de la paroi artérielle)—prédit significativement les événements coronariens.

Comment l'étude a été menée : Mesurer la plaque par échographie

L'étude comprenait tous les patients ayant eu des mesures de plaque carotidienne prises lors de deux années consécutives entre le 1er janvier 1997 et le 30 décembre 2007. Cet ensemble de données complet a capturé l'expérience entière de la clinique à travers le changement de paradigme de traitement.

Les mesures de plaque ont été effectuées à l'aide d'un scanner échographique duplex haute résolution. Deux techniciens vasculaires enregistrés hautement expérimentés ont réalisé toutes les échographies. Les techniciens connaissaient la tension artérielle et le statut tabagique des patients mais ne ne savaient pas quels médicaments les patients prenaient—un détail important qui réduit le biais dans les mesures.

La technique fonctionne comme suit : Une plaque était définie comme un épaississement local de l'intima carotidien (la couche la plus interne de l'artère) d'au moins 1 mm. Le technicien balayait autour de chaque artère pour trouver la vue montrant l'étendue maximale de chaque plaque, puis figeait et agrandissait l'image. À l'aide d'un curseur, ils ont tracé le périmètre de chaque plaque, et le microprocesseur de l'échographe a calculé l'aire transversale. Ils ont répété cela pour chaque plaque visible dans les carotides primitives, internes et externes droites et gauches, et, lorsqu'elles étaient visibles (généralement du côté droit), les artères sous-clavières. La somme de toutes les aires de plaque entre la clavicule et l'angle de la mâchoire a été enregistrée comme l'aire totale de la plaque (ATPC).

Cette méthode de mesure s'est révélée hautement fiable. La fiabilité intra-observateur (la cohérence d'un technicien lorsqu'il répète la même mesure) était de 0,94, et la fiabilité inter-observateur (la cohérence entre différents techniciens) était de 0,85—toutes deux considérées comme excellentes.

L'étude a utilisé des définitions spécifiques pour catégoriser les patients chaque année :

• Progression : Une augmentation de l'ATPC d'une année à l'autre de plus de 5 mm²
• Régression : Une diminution de l'ATPC d'au moins 5 mm²
• Stable : Un changement de moins de 5 mm² dans les deux sens

Les patients : Qui était inclus dans cette étude ?

Entre 1997 et 2007, 4 378 patients ont bénéficié de mesures sériées des plaques dans l'année indiquée par la clinique. Parmi eux, 47 % étaient des femmes. L'âge moyen au moment de la referral était de 60 ans (écart-type de 15 ans), bien que celui-ci ait augmenté fortement au cours de la période d'étude — passant de 50 à 62 ans au cours des cinq premières années — car la clinique a orienté son action vers la prévention de l'AVC. Les patients ayant subi un AVC étant généralement plus âgés, la population de la clinique a considérablement vieilli pendant la période d'étude.

Les caractéristiques de base de ces patients reflètent une population de clinique de prévention vasculaire à haut risque :

• Pression artérielle systolique : 142 mmHg (écart-type 23)
• Pression artérielle diastolique : 82 mmHg (écart-type 13)
• Cholestérol total : 5,35 mmol/L
• Cholestérol LDL (le « mauvais » cholestérol) : 3,48 mmol/L
• Cholestérol HDL (le « bon » cholestérol) : 1,69 mmol/L
• Triglycérides : 2,32 mmol/L
• Surface totale de la plaque: 124 mm² (écart-type 140)
• 53 % d'hommes
• 22 % avaient subi un AVC antérieur
• 31 % avaient subi un accident ischémique transitoire (AIT, ou « mini-AVC ») antérieur
• 10,4 % étaient diabétiques
• 13 % fumaient encore ; 45 % étaient d'anciens fumeurs ; 42 % n'avaient jamais fumé
• 42 % utilisaient déjà un médicament hypolipémiant
• 53 % utilisaient déjà un médicament antihypertenseur

Les patients provenaient de trois cliniques : la clinique de prévention de l'AVC, la clinique de prévention de l'athérosclérose et la clinique de l'athérosclérose précoce, toutes situées à l'hôpital universitaire de London, en Ontario, au Canada. Les patients avaient été adressés pour un accident ischémique transitoire ou un AVC, une sténose carotidienne asymptomatique (rétrécissement de l'artère carotide sans symptômes), des antécédents familiaux de maladie vasculaire précoce, ou des antécédents personnels d'athérosclérose précoce ou accélérée touchant les artères coronaires, carotidiennes, aortiques ou périphériques.

Le taux de progression de la plaque devrait augmenter fortement à mesure que la population de la clinique vieillit — et c'est effectivement ce qui s'est produit initialement, avec une hausse jusqu'en 2000 environ. Puis quelque chose d'inattendu s'est produit, comme décrit ci-dessous.

La nouvelle approche thérapeutique : qu'a changé en 2003 ?

À partir de 2001 — lorsque les chercheurs ont commencé à comprendre les implications de leurs résultats publiés en 2002 — ils ont commencé à mettre en œuvre un changement fondamental dans leur prise en charge des patients. En 2003, cette nouvelle approche était pleinement en place.

Auparavant, les patients étaient traités selon les lignes directrices de consensus : si votre tension artérielle était supérieure à l'objectif, vous receviez un médicament antihypertenseur ; si votre cholestérol LDL était supérieur à l'objectif, vous receviez une statine. L'objectif était d'atteindre les valeurs cibles.

La nouvelle approche a inversé cette logique. L'objectif est devenu de stopper la progression de la plaque ou d'obtenir une régression franche, comme mesuré par échographie. Au début du traitement, la thérapie a été intensifiée pour toute personne présentant un fardeau plaquettaire élevé. Lors du suivi, la thérapie a été intensifiée chez tout patient dont la plaque progressait, même si sa tension artérielle et son cholestérol LDL étaient déjà conformes aux recommandations.

Les patients ont également été activement impliqués dans leurs propres soins. Les médecins ont montré aux patients leurs mesures d'épaisseur de plaque et les images pour leur faire comprendre que leur fardeau plaquettaire élevé par rapport à leur âge justifiait un traitement intensif. Ils ont exprimé le fardeau plaquettaire sous forme d'« âge artériel » en utilisant un graphique imprimé sur les rapports échographiques. Lors du suivi, les patients pouvaient constater par eux-mêmes si leur plaque progressait. Ce retour visuel a été utilisé pour motiver l'observance du sevrage tabagique, de l'exercice physique, des médicaments et d'un régime méditerranéen.

La stratégie médicamenteuse était intensive et progressive :

1. Les patients présentant une progression de la plaque ont reçu une dose accrue de statine jusqu'à la dose maximale tolérée, indépendamment des niveaux de cholestérol LDL. Cela signifiait généralement atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg par jour.
2. Les patients déjà à la dose maximale tolérée d'une statine ont vu l'ézétimibe 10 mg par jour être ajouté à leur traitement.
3. Ceux qui utilisaient déjà une dose maximale de statine combinée à l'ézétimibe ont commencé un traitement par niacine (s'ils n'étaient pas diabétiques) ou par fibrates (pour les patients diabétiques, ou ceux qui ne toléraient pas la niacine en raison de flushs).
4. Tous les patients atteints d'une maladie vasculaire ont été mis sous un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) — une classe de médicaments antihypertenseurs qui possède également des effets protecteurs sur les vaisseaux sanguins. Ceux qui ne toléraient pas les IEC en raison d'une toux ou d'un angio-œdème ont été basculés vers un sartan (ARA II), sauf contre-indication.
5. Le contrôle de la tension artérielle a été individualisé en fonction du profil rénine/aldostérone de chaque patient (un test sanguin qui aide à prédire quels médicaments antihypertenseurs seront les plus efficaces).
6. Certains patients présentant une résistance à l'insuline (identifiée par des niveaux élevés d'insulinémie à jeun avec une glycémie normale) ont commencé un traitement par metformine ou pioglitazone avant même le développement du diabète.
7. Presque tous les patients utilisaient des antiagrégants plaquettaires (comme l'aspirine), sauf s'ils étaient anticoagulés pour des conditions telles que la fibrillation atriale.

Un exemple frappant tiré de l'article illustre à quel point la plaque peut régresser rapidement et de manière spectaculaire avec cette approche. Un homme de 64 ans présentait une plaque molle à l'origine de l'artère carotide externe gauche. Sa plaque avait progressé de 20 mm² à 28 mm² après l'arrêt de la rosuvastatine en raison de douleurs musculaires (myalgies) et de crampes. Après la reprise de la rosuvastatine 5 mg par jour ainsi que de CoQ10 200 mg par jour pour prévenir les symptômes musculaires, la surface de sa plaque a régressé à seulement 0,19 mm² sur 3,5 mois. Non seulement la plaque a considérablement diminué, mais elle est également devenue plus dense, avec une régression de la plaque molle et une calcification accrue — ce qui suggère que la plaque restante était plus stable et moins dangereuse.

Principaux résultats : Inversion de la progression de la plaque

Les résultats de cette étude observationnelle de 10 ans étaient frappants. Malgré le fait que la population de la clinique vieillissait — ce qui aurait dû faire augmenter régulièrement le taux de progression de la plaque — l'inverse s'est produit après la mise en œuvre du changement de paradigme.

Dans les premières années (1997 à 2001), à mesure que la population de la clinique vieillissait, la proportion de patients présentant une progression de la plaque a augmenté, atteignant un pic de 61,7 % en 2001. Seuls 19,6 % des patients ont présenté une régression cette année-là. Mais après que le changement de paradigme se soit consolidé, la tendance s'est inversée de manière spectaculaire.

Le détail année par année raconte une histoire puissante :

• 1997-1998 : 28,2 % de progression, 35,9 % de régression
• 1998-1999 : 33 % de progression, 38,7 % de régression
• 1999-2000 : 48,1 % de progression, 28,6 % de régression
• 2000-2001 : 61,7 % de progression, 19,6 % de régression (l'année la plus critique)
• 2001-2002 : progression de 55,4 %, régression de 26,1 %
• 2002-2003 : progression de 46,1 %, régression de 33,4 %
• 2003-2004 : progression de 41,9 %, régression de 38 %
• 2004-2005 : progression de 40,6 %, régression de 33,9 %
• 2005-2006 : progression de 26,8 %, régression de 50,1 % (la meilleure année)
• 2006-2007 : progression de 28,4 %, régression de 40,5 %

En 2006, la proportion de patients présentant une progression des plaques était tombée à un peu plus du quart (26,8 %) et, pour la première fois, plus de la moitié des patients (50,1 %) connaissaient une véritable régression des plaques. Le taux moyen de changement des plaques était devenu négatif — ce qui signifie que le patient moyen de la clinique voyait désormais ses plaques diminuer plutôt qu'augmenter.

Les chiffres globaux sont tout aussi convaincants. Avant 2003, environ la moitié de tous les patients présentaient une progression des plaques et environ un quart une régression. En 2005, ce ratio s'était inversé : environ la moitié avait une régression et un quart une progression. Le taux annuel de progression des plaques après 2001 a brusquement diminué et est resté négatif depuis 2005.

Cette amélioration n'était pas simplement une question de traiter tout le monde plus agressivement. Les chercheurs ont soigneusement analysé les données lipidiques pour montrer que les changements dans le comportement des plaques étaient attribuables à l'approche guidée par la plaque elle-même, et non à une intensification globale du traitement pour tous les patients.

Le puzzle du cholestérol : ce que les niveaux de LDL ont révélé

L'une des découvertes les plus intéressantes concerne la relation entre les niveaux de cholestérol LDL et le comportement des plaques avant et après le changement de paradigme.

Dans les premières années, les données ressemblaient exactement à ce à quoi on s'attendait : les patients avec une progression des plaques avaient des niveaux plus élevés de cholestérol LDL, tandis que ceux avec une régression avaient des niveaux de LDL plus bas. C'est la relation classique qui soutient l'approche « moins c'est mieux » pour le cholestérol.

Mais en 2007, quelque chose d'extraordinaire s'était produit. Les patients avec une progression des plaques avaient des niveaux de LDL qui étaient environ la moitié de ceux des patients en progression dans les premières années. Plus frappant encore, en 2007, les patients avec progression avaient en fait des niveaux de LDL plus bas que les patients avec régression (1,84 mmol/L contre 1,87 mmol/L).

Il est important de noter que les tendances du LDL présentées dans le tableau 2 de l'étude reflètent des moyennes de groupe, et la signification statistique variait d'une année à l'autre. Les différences ont atteint la signification statistique certaines années — par exemple, la différence de LDL entre les groupes de régression en 2004-2005 (P<0,05) et en 2006-2007 (P<0,003). Les chercheurs ont interprété le schéma global comme une preuve que la clinique « s'efforçait davantage d'arrêter la progression des plaques et d'obtenir une régression franche en utilisant la mesure des plaques pour guider le traitement ». Une fois la mesure des plaques devenue la cible du traitement, les niveaux de LDL ont été poussés beaucoup plus bas chez les patients dont les plaques continuaient de progresser, souvent au-delà de ce que les recommandations auraient généralement conseillé à cette époque.

Cette découverte a une signification subtile mais importante pour les patients : un niveau de LDL « normal » sur un test sanguin ne signifie pas nécessairement que vos artères sont en sécurité. Certains patients ont besoin d'une réduction du cholestérol beaucoup plus agressive pour arrêter la croissance des plaques, et l'imagerie des plaques peut identifier ces patients.

Réduction des événements réels : AVC, infarctus et décès

Le test ultime de toute stratégie de traitement est de savoir si elle empêche les choses qui préoccupent réellement les patients : les AVC, les infarctus et la mort prématurée. Les chercheurs avaient précédemment publié des données sur 468 patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique (rétrécissement de l'artère carotide d'au moins 60 % par échographie Doppler), et ces résultats étaient spectaculaires.

Après la mise en œuvre d'une thérapie médicale plus intensive, guidée par les plaques :

• La progression des plaques a ralenti de manière spectaculaire : Le taux de progression des plaques carotidiennes au cours de la première année de suivi est passé de 69±96 mm² avant 2003 à 23±86 mm² après (P<0,0001).
• Les micro-embols (de petits caillots sanguins se dirigeant vers le cerveau) ont diminué de deux tiers : La prévalence sur l'échographie Doppler transcrânienne est passée de 12,6 % des patients à 3,7 % (P<0,0001).
• Le risque d'AVC à deux ans a chuté de façon spectaculaire : De 8,8 % à 1 % (P<0,01).
• Le risque d'infarctus du myocarde à deux ans a chuté de façon spectaculaire : De 8,6 % à 1 % (P<0,01).
• L'issue combinée AVC, décès, infarctus du myocarde ou endartérectomie carotidienne (intervention chirurgicale visant à nettoyer l'artère, nécessaire en raison de nouveaux symptômes neurologiques du côté de la sténose) est passée de 17,6 % des patients à 5,2 % (P<0,0001).

Il s'agit de réductions considérables — bien plus importantes que celles observées habituellement dans les essais cliniques portant sur des médicaments individuels. Pour mettre cela en perspective, la quasi-totalité des essais randomisés positifs de prévention cardiovasculaire chez les patients à haut risque montrent des réductions du risque relatif comprises entre 9 % et 30 %, ce qui signifie que même avec les meilleurs soins conformes aux recommandations, 70 % à 80 % des événements ne sont pas prévenus. L'amélioration observée avec l'approche guidée par la plaque dans cette étude est d'une tout autre ampleur.

Pourquoi l'ancienne approche échouait : Les limites des soins basés sur les recommandations

L'article inclut un examen lucide de l'inefficacité de la gestion traditionnelle des facteurs de risque dans le monde réel, ce qui aide à expliquer pourquoi un changement de paradigme était si nécessaire.

Difficultés liées à la prise en charge de la tension artérielle :

• Jusqu'à récemment, seulement un tiers des patients souffrant d'hypertension artérielle dans le monde réel atteignaient les niveaux cibles.
• Les médicaments antihypertenseurs sont prescrits dans seulement 25 % à 50 % des cas d'hypertension en Amérique du Nord et en Europe.
• Les taux mondiaux de contrôle de l'hypertension artérielle à <140/90 mmHg varient de seulement 5,4 % en Corée à 58 % à la Barbade.
• La persistance à long terme avec un traitement antihypertenseur n'est que d'environ 50 % — la moitié des patients arrêtent de prendre leurs médicaments contre la tension artérielle au fil du temps.

Difficultés liées à la gestion du cholestérol :

• Seulement 40 % à 50 % des patients à haut risque atteignent les cibles de cholestérol LDL aux États-Unis et en Europe.
• Même au sein d'une organisation de santé bien structurée, la persistance avec les statines dans la prévention secondaire (patients ayant déjà une maladie vasculaire) n'était que de 60 %.
• Dans des systèmes moins structurés, la persistance avec les statines sur 2 ans n'est que d'environ 40 % dans la prévention secondaire et de seulement 25 % dans la prévention primaire.
• Une étude communautaire a montré que seuls 21 % des patients à haut risque atteignaient simultanément les objectifs pour la tension artérielle, le cholestérol LDL et la glycémie.

L'essai STENO-2, une étude bien connue sur l'intervention multifactorielle intensive chez les patients diabétiques, n'a obtenu qu'une réduction de 50 % des événements cardiovasculaires malgré un traitement intensif et prolongé pendant 14 ans. Et dans l'essai JUPITER, il a été constaté que le traitement de tous les patients à risque avec une thérapie intensive pour la prévention primaire n'était pas rentable.

L'article soutient également que l'approche actuelle — qui repose sur des scores de risque à l'échelle de la population — est insuffisante. Un rapport récent de Lee et collègues a montré une aggravation substantielle du fardeau des facteurs de risque au Canada, soulignant davantage la nécessité d'une stratégie ciblée pour les patients à haut risque basée sur la mesure réelle de la maladie.

Limites de l'étude : Ce que cette recherche ne pouvait pas prouver

Les auteurs sont transparents quant aux limites de leur étude. Il est essentiel de comprendre ces limites avant de tirer des conclusions.

Essai non randomisé : La conception de la recherche était observationnelle, et non randomisée. Cela signifie que les chercheurs ont observé des tendances chez des patients recrutés au fil de 10 ans, plutôt que d'assigner aléatoirement les patients à deux stratégies de traitement différentes. Bien que les résultats soient fortement suggestifs, ils ne peuvent pas prouver définitivement que l'approche guidée par la plaque a causé l'amélioration ; d'autres facteurs auraient pu théoriquement y contribuer.

Une population spécialisée et référée : Tous les patients ont été orientés vers une clinique de prévention dans un hôpital universitaire. Les résultats ne s'appliquent donc pas directement à d'autres populations de patients, telles que celles prises en charge dans le cadre des soins primaires ou celles qui n'ont pas accès à des services spécialisés de prévention vasculaire.

Analyse au niveau du groupe : Les changements rapportés pour chaque période correspondent à des évolutions moyennes du groupe. Tous les patients n'ont pas bénéficié d'examen sériels toutes les années, de sorte que les chiffres année par année reflètent des patients différents à différents moments. Les changements de surface de la plaque n'ont également pas été analysés en tenant compte des caractéristiques individuelles des patients.

Analyse limitée du tabagisme : Puisque seulement 16 % des patients fumaient encore au moment de l'inclusion, l'étude avait une capacité limitée à évaluer l'effet de cette approche sur l'arrêt du tabac, en particulier de la manière rapportée par d'autres chercheurs tels que Bovet et ses collègues.

Confusion liée à l'âge : L'augmentation de l'âge et de la charge des facteurs de risque au fil du temps aurait dû favoriser une progression de la plaque, et non sa régression. Le fait que la régression ait été observée malgré cet effet du vieillissement renforce en réalité les conclusions ; mais cela signifie également que l'effet réel du changement de traitement pourrait être encore plus important qu'il n'y paraît, ou partiellement contrebalancé par des effets du vieillement difficiles à démêler pleinement.

Non applicable à l'épaisseur intima-média (IMT) : L'approche décrite ne peut pas reposer sur la mesure de l'épaisseur intima-média carotidienne (IMT), une mesure échographique plus simple. Le changement annuel de l'IMT (environ 0,015 mm) est inférieur à la résolution de la méthode échographique (0,3 mm). Seule la mesure de la surface de la plaque fournit un signal de changement suffisamment important pour guider le traitement en temps réel.

Plus important encore, les auteurs notent : « Ces résultats préliminaires sont intrigants et prometteurs, mais ne peuvent pas entraîner un changement généralisé des pratiques tant qu'ils n'auront pas été validés dans un essai clinique randomisé, qui est actuellement en cours de conception. »

Ce que cela signifie pour les patients : enseignements pratiques

Le message central de cette recherche est capturé dans l'analogie mémorable des auteurs : « Traiter l'athérosclérose sans mesurer la plaque reviendrait à traiter l'hypertension artérielle sans mesurer la tension artérielle. »

Aucun médecin ne prescrirait de médicament antihypertenseur sans jamais vérifier votre tension artérielle pour voir si elle est efficace. Pourtant, dans la prise en charge de l'athérosclérose, les médecins ont généralement prescrit des statines et d'autres médicaments en se basant sur des objectifs liés aux facteurs de risque, sans jamais vérifier directement si la plaque progresse, reste stable ou régresse.

Pour les patients, plusieurs enseignements pratiques émergent :

1. Demandez une imagerie de la plaque. Si vous avez fait un AVC, un AIT ou si l'on vous a dit que vous présentez une sténose carotidienne ou un risque cardiovasculaire élevé, demandez à votre médecin si une échographie carotidienne pour mesurer la surface totale de la plaque est disponible. Cette mesure peut vous indiquer si votre traitement actuel est réellement efficace.
2. Un taux de LDL « acceptable » peut ne pas suffire. Cette étude a montré que certains patients continuaient à présenter une progression de la plaque même avec des taux de LDL inférieurs ou égaux aux objectifs des recommandations. L'objectif devrait être d'arrêter la progression de la plaque, et non simplement d'atteindre un chiffre.
3. Si votre plaque progresse malgré un traitement standard, une thérapie plus intensive peut aider. L'étude a utilisé des doses maximales tolérées de statines, puis a ajouté de l'ézétimibe, puis de la niacine ou des fibrates, ainsi que des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et un traitement individualisé de l'hypertension. De nombreuses combinaisons dépassent ce que recommandent les guides de pratique standard.
4. Le mode de vie compte, et voir sa plaque peut motiver le changement. Les chercheurs ont constaté que montrer des images de la plaque aux patients les a motivés à arrêter de fumer, à faire plus d'exercice, à prendre leurs médicaments et à suivre un régime méditerranéen. Voir, c'est croire.
5. La régression de la plaque est possible et pourrait être plus fréquente qu'on ne le pensait. Avant cette étude, la régression était considérée comme une curiosité. Maintenant, dans une population de clinique traitée de manière agressive, la régression est devenue la norme : plus de la moitié des patients y sont parvenus en 2005.
6. L'observance prolongée du traitement médicamenteux est cruciale. L'examen des données du monde réel par l'étude montre que la moitié des patients arrêtent leurs médicaments antihypertenseurs et 40 à 60 % arrêtent les statines dans les deux ans. Cet « écart de traitement » est une raison majeure pour laquelle les résultats du monde réel sont en retard par rapport aux essais cliniques. Rester fidèle à vos médicaments est l'une des choses les plus puissantes que vous puissiez faire.

Les chercheurs anticipent également un avenir où un essai clinique randomisé confirmera ces résultats. En attendant, les preuves suggèrent qu'un changement de paradigme est en cours. L'approche actuelle de la prévention cardiovasculaire — mesurer le cholestérol et la tension artérielle, traiter selon des objectifs et espérer le meilleur — est complétée par une nouvelle stratégie qui mesure directement la maladie elle-même et traite les artères, et non seulement les facteurs de risque qui contribuent à la maladie.

Comme le notent les auteurs, « Nos observations soutiennent l'hypothèse selon laquelle la mesure de la plaque améliore la thérapie dans les cliniques de prévention cardiovasculaire. » La validation de cette approche dans un essai clinique prospectif sera attendue avec impatience par les médecins et les patients.

Questions fréquemment posées

Comment mesure-t-on la plaque carotidienne lors d'une échographie ?

Un scanner échographique duplex haute résolution est utilisé. Une plaque est définie comme un épaississement local de l'intima carotidien d'au moins 1 mm. Le technicien trace le contour de chaque plaque, et le scanner calcule la surface en coupe transversale. Toutes les surfaces des plaques sont additionnées pour obtenir la surface totale des plaques. Cette méthode présente une excellente fiabilité.

Quelles ont été les évolutions dans l'approche thérapeutique à partir de 2003 ?

Au lieu de se contenter de traiter la tension artérielle et le cholestérol selon les cibles des recommandations, les médecins ont commencé à mesurer la plaque par échographie et à intensifier le traitement si la plaque augmentait. Ils ont utilisé des doses maximales tolérées de statines, ainsi que de l'ézétimibe, de la niacine ou des fibrates, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), et un contrôle individualisé de la tension artérielle pour arrêter la progression de la plaque ou obtenir sa régression.

Un taux de cholestérol LDL normal suffit-il à protéger vos artères ?

Pas nécessairement. En 2007, les patients dont la plaque progressait avaient des niveaux de cholestérol LDL de 1,84 mmol/L, inférieurs aux 1,87 mmol/L observés chez les patients dont la plaque régressait. Cette étude suggère que certaines personnes nécessitent un abaissement du cholestérol beaucoup plus agressif pour arrêter la croissance des plaques, et que l'imagerie des plaques peut identifier ces patients.

Les plaques existantes dans les artères carotides peuvent-elles réellement diminuer ?

Oui. La régression était définie comme une diminution de la surface de la plaque d'au moins 5 mm². En 2005, plus de la moitié des patients ont obtenu une régression grâce à un traitement intensif. Un exemple montre une plaque ayant diminué de 20 mm² à 0,19 mm² sur 3,5 mois après la reprise de la rosuvastatine avec de la CoQ10.

Les preuves sont-elles suffisamment solides pour modifier les soins standards partout ?

Les auteurs indiquent que ces résultats sont intrigants mais ne peuvent pas entraîner un changement généralisé des pratiques tant qu'ils n'auront pas été validés dans un essai clinique randomisé, qui est en cours de conception. Il s'agissait d'une étude observationnelle dans un centre de référence spécialisé, de sorte que les résultats pourraient ne pas s'appliquer à toutes les populations de patients.

J'ai une plaque carotidienne et mon médecin dit que mon LDL est bon. Devrais-je obtenir un deuxième avis sur le traitement direct de mes artères ?

Oui, un deuxième avis peut être précieux. Cette recherche a montré que certains patients avec des niveaux de cholestérol LDL aux cibles des recommandations ou en dessous ont tout de même eu une progression de la plaque, ce qui signifie que les chiffres de laboratoire seuls peuvent ne pas prédire l'innocuité. Un deuxième avis pourrait examiner s'il est approprié pour vous de mesurer votre plaque carotidienne par échographie et d'intensifier le traitement jusqu'à ce que la plaque cesse de croître ou diminue. Cette approche a réduit le risque d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque ou de décès à deux ans de 17,6 % à 5,2 % dans le cas de sténose carotidienne asymptomatique. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Cet article à destination des patients est basé sur une recherche parue dans la revue Stroke.

• Original article title: Spence 2010 Treating Arteries Instead of Risk Factor