Mesure de la charge athéromateuse carotidienne : une méthode plus pertinente pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral et guider le traitement

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi vos artères carotides sont importantes
• Comprendre la plaque carotidienne et l'athérosclérose
• Trois méthodes pour mesurer la charge athéromateuse
• Comment cette revue a été réalisée
• Principaux résultats : quatre utilisations majeures de la mesure de la charge athéromateuse
• Pourquoi la charge athéromateuse est supérieure à l'IMT
• Implications cliniques pour les patients
• Limites à prendre en compte
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La charge athéromateuse carotidienne prédit directement le risque d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde mieux que la mesure traditionnelle de l'IMT.
• La charge athéromateuse est mesurée par la surface totale de plaque (TPA), le volume total de plaque (TPV) ou le volume de la paroi vasculaire (VWV).
• Une charge athéromateuse élevée justifie un traitement agressif ; une faible charge athéromateuse peut indiquer un risque inférieur à ce que suggèrent les analyses sanguines.
• Avec un traitement intensif, la plaque peut se stabiliser ou régresser, et des échographies ou IRM répétées peuvent suivre ces changements.
• Demandez à votre médecin si la mesure de la plaque carotidienne est disponible et ce que vos résultats signifient pour vos soins.

Contexte : Pourquoi vos artères carotides sont importantes

Chaque fois que votre cœur bat, il pompe du sang riche en oxygène vers votre cerveau à travers deux gros vaisseaux sanguins situés de chaque côté de votre cou, appelés les artères carotides. Vous pouvez d'ailleurs sentir votre pouls carotidien en appuyant doucement sur les côtés de votre cou, juste en dessous de la mâchoire.

Ces artères sont des voies critiques — et lorsqu'elles se rétrécissent ou se bloquent en raison d'une substance cireuse appelée plaque, les conséquences peuvent être dévastatrices. La condition qui provoque cette accumulation est l'athérosclérose, une maladie au cours de laquelle le cholestérol, les graisses, le calcium et les cellules inflammatoires s'accumulent dans la paroi des artères.

Lorsqu'une plaque dans une artère carotidienne se rompt, elle peut former un caillot sanguin qui voyage vers le cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral. Pour cette raison, évaluer la quantité de plaque présente — connue sous le nom de charge athéromateuse — est l'une des choses les plus importantes qu'un médecin puisse faire pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral d'un patient.

En octobre 2020, le Dr J. David Spence, un chercheur de renom en prévention de l'accident vasculaire cérébral et directeur du Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre à l'Institut de recherche Robarts à London, en Ontario, Canada, a publié une revue complète dans la revue Current Opinion in Lipidology. Cette revue examine l'état de l'art dans la mesure de la charge athéromateuse carotidienne et plaide fermement pour un changement majeur dans la façon dont les médecins évaluent le risque vasculaire.

Comprendre la plaque carotidienne et l'athérosclérose

Pour comprendre la charge athéromateuse, il est utile de comprendre ce qu'est réellement une plaque. La plaque d'athérosclérose n'est pas simplement une question de "tuyaux bouchés". C'est un processus biologique complexe impliquant une inflammation, une accumulation de cholestérol et des modifications de la paroi artérielle elle-même.

La plaque se forme sur plusieurs décennies. Au début, la couche interne de la paroi artérielle (l'intima) s'épaissit. Plus tard, des dépôts de cholestérol et de graisse s'accumulent, et le corps répond par l'activation de cellules inflammatoires. Avec le temps, la plaque peut se calcifier, devenir instable ou grossir au point de rétrécir significativement l'artère.

Une fois qu'une plaque rétrécit une artère carotidienne de plus d'environ 50 %, le risque d'accident vasculaire cérébral augmente considérablement. Cependant, même de petites plaques peuvent être dangereuses si elles sont inflammatoires ou sujettes à la rupture. C'est pourquoi la mesure de la quantité totale de plaque — plutôt que simplement le degré de rétrécissement — est si précieuse.

Les artères carotides sont particulièrement importantes car elles constituent un site courant et facilement accessible pour l'athérosclérose. L'échographie peut les visualiser en toute sécurité, rapidement et sans radiation, ce qui en fait une « fenêtre » idéale vers la santé des artères du corps dans son ensemble.

Trois méthodes pour mesurer la charge athéromateuse

La revue décrit trois méthodes principales de mesure de la charge athéromateuse, chacune capturant un aspect légèrement différent de la maladie :

• Surface totale de la plaque (STP) : À l'aide d'une échographie bidimensionnelle standard, un technicien scanne les artères carotides et mesure la surface en coupe transversale de chaque plaque visible. Ces surfaces individuelles sont additionnées pour donner un nombre unique, exprimé en millimètres carrés (mm²). La STP est une mesure simple et bien validée qui est utilisée dans la recherche et la pratique clinique depuis de nombreuses années.
• Volume total de la plaque (VTP) : À l'aide d'une échographie tridimensionnelle (3D), le volume de toute la plaque peut être calculé en millimètres cubes (mm³). Parce qu'il capture l'étendue tridimensionnelle complète de la maladie, le VTP est plus sensible que la STP pour détecter de petits changements dans la plaque au fil du temps — un avantage clé lors du suivi de l'efficacité d'un traitement.
• Volume de la paroi vasculaire (VPV) : À l'aide d'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'intégralité de la paroi vasculaire est mesurée, ce qui inclut à la fois la charge athéromateuse et tout épaississement généralisé de la paroi. Parce que le VPV peut détecter des changements dans la paroi artérielle même avant qu'une plaque distincte ne se forme, il est particulièrement utile pour les patients qui n'ont pas de plaque mais qui pourraient être aux stades précoces de l'athérosclérose.

L'auteur souligne que le VPV peut être mesuré chez les personnes sans plaque comme alternative à l'épaisseur intima-média, permettant une détection précoce de la maladie dans un éventail plus large de patients.

Comment cette revue a été réalisée

Cet article est un article de revue, et non un nouvel essai clinique. Dans la publication médicale, une revue rassemble les résultats de nombreuses études individuelles et les synthétise pour offrir une vue d'ensemble des preuves actuelles.

La revue Current Opinion in Lipidology invite des experts reconnus à rédiger ces revues, qui sont publiées chaque année aux côtés de commentaires et de recherches originales. Le Dr Spence a passé des décennies à rechercher l'athérosclérose et la prévention de l'accident vasculaire cérébral, et sa revue reflète à la fois la littérature scientifique publiée et les insights issus de son propre programme de recherche approfondi à l'Université Western.

Comme il s'agit d'une revue d'experts et non d'une étude unique, elle ne rapporte pas une population de patients spécifique ni un ensemble de résultats particulier. Au contraire, elle tire des conclusions à partir de multiples lignes de preuves — issues de la génétique, des essais thérapeutiques, de la recherche par imagerie et des études sur les résultats cliniques — pour étayer une argumentation plus large sur l'utilisation de la mesure de la charge en plaque.

Principaux résultats : quatre utilisations majeures de la mesure de la charge en plaque

La revue identifie quatre utilisations majeures de la mesure de la charge en plaque. Chacune de ces applications présente des avantages directs ou indirects pour les patients.

1. Stratification du risque (prédire qui aura un AVC ou une crise cardiaque). La charge en plaque est un puissant prédicteur d'événements cardiovasculaires. Plus une personne a de plaque, plus son risque d'AVC, de crise cardiaque et d'autres complications est élevé. Mesurer la charge en plaque aide les médecins à identifier quels patients ont besoin de stratégies de prévention plus agressives et quels patients présentent peut-être un risque inférieur à ce que suggèrent leurs autres facteurs de risque.
2. Recherche sur la génétique et la biologie de l'athérosclérose. Parce que la charge en plaque est une mesure plus précise de la maladie que les méthodes anciennes, elle aide les scientifiques à identifier les gènes qui contribuent à — ou protègent contre — l'athérosclérose. Les études familiales utilisant la TPA comme « phénotype » précis (une caractéristique mesurable de la maladie) peuvent révéler des schémas héréditaires qui seraient passés inaperçus avec des mesures moins précises. Cette recherche pourrait à terme conduire à de nouveaux traitements et à une évaluation personnalisée du risque.
3. Mesure des effets de nouvelles thérapies pour l'athérosclérose. Les entreprises pharmaceutiques et les chercheurs universitaires peuvent utiliser la TPA ou le VPT pour tester si un nouveau médicament ralentit, arrête ou même inverse la formation de plaque. Comme le volume de la plaque évolue de manière mesurable sur des mois plutôt que sur des années, ces mesures permettent des essais cliniques plus petits et plus courts que ceux qui attendent la survenue de crises cardiaques ou d'AVC. Cela accélère le développement de nouveaux traitements.
4. Traitement des patients à haut risque atteints d'athérosclérose sévère. Lorsqu'un patient présente une charge en plaque élevée, les médecins peuvent intensifier le traitement — par exemple, en ajoutant des médicaments, en abaissant les cibles de cholestérol LDL (« mauvais ») ou en resserrant les objectifs de tension artérielle. Des mesures sérielles permettent ensuite de suivre si le traitement réduit ou stabilise effectivement la plaque, permettant aux médecins d'ajuster le traitement en temps réel.

Ces quatre utilisations sont interconnectées. Une meilleure mesure favorise une meilleure recherche ; une meilleure recherche produit de meilleurs traitements ; et de meilleurs traitements peuvent être surveillés grâce aux mêmes mesures.

Pourquoi la charge en plaque est supérieure à l'épaisseur intima-média

L'une des conclusions les plus frappantes de la revue est énoncée clairement par l'auteur : « La mesure de la charge en plaque est bien supérieure à la mesure de l'épaisseur intima-média carotidienne (IMC) sous de nombreux aspects et devrait la remplacer. »

L'épaisseur intima-média carotidienne (IMC) est une technique échographique ancienne utilisée depuis des décennies pour évaluer le risque cardiovasculaire. Elle mesure l'épaisseur combinée des deux couches les plus internes de la paroi de l'artère carotide — l'intima et la média — en millimètres.

Bien que l'IMC ait été un outil de recherche raisonnable à son époque, la revue met en lumière plusieurs limitations majeures :

• L'IMC ne mesure que l'épaisseur de la paroi artérielle à un point unique, ce qui peut passer à côté de la plaque réelle responsable des AVC.
• L'IMC évolue très lentement au fil du temps, ce qui rend difficile la détection de l'efficacité d'un traitement.
• Il s'agit d'un prédicteur plus faible d'événements cardiovasculaires que la mesure directe de la plaque.
• Les petites variations mesurées par l'IMC sont sujettes aux erreurs de mesure et peuvent ne pas refléter avec précision la biologie de l'athérosclérose.

En revanche, la mesure directe de la plaque elle-même capture le processus pathologique qui conduit aux AVC. L'auteur soutient que la charge en plaque devrait remplacer l'IMC et que le volume de la paroi vasculaire (VVP) constitue l'alternative appropriée pour les personnes qui n'ont pas encore de plaque — offrant ainsi la capacité de détection précoce pour laquelle l'IMC était initialement valorisée.

Implications cliniques pour les patients

Le message principal à retenir pour les patients est que la mesure de la charge en plaque peut aider les médecins à prendre de meilleures décisions thérapeutiques que de s'en remettre aux calculateurs de risque traditionnels ou à l'IMC seuls.

Si votre médecin mesure votre charge en plaque carotidienne et constate un niveau élevé, il s'agit d'un signal d'alarme important. Cela signifie que le processus pathologique est déjà actif dans vos artères, et des mesures de prévention agressives — telles que la thérapie par statine, le contrôle de la tension artérielle et les changements de mode de vie — sont justifiées, indépendamment de vos chiffres de cholestérol ou d'autres scores de risque.

À l'inverse, si votre charge athéromateuse est faible, vous pouvez présenter un risque inférieur à ce que vos analyses sanguines laisseraient supposer, ce qui pourrait aider à éviter des médicaments inutiles.

Pour les patients déjà sous traitement, des mesures répétées de l'APC ou du VPC peuvent montrer si la thérapie est efficace. Le programme de recherche de l'auteur a démontré que la plaque peut se stabiliser et même régresser lorsque les facteurs de risque cardiovasculaire sont traités intensivement. Voir une amélioration mesurable sur un scanner peut également être très motivant pour les patients qui s'efforcent de maintenir leurs habitudes alimentaires, d'exercice et de prise de médicaments.

Enfin, la recherche génétique décrite dans cet article de synthèse pourrait à terme permettre aux médecins d'identifier les personnes présentant un risque génétique élevé avant qu'elles ne développent une plaque significative—ouvrant ainsi la voie à une prévention plus précoce et plus personnalisée.

Limites à prendre en compte

Bien que l'argument en faveur de la mesure de la charge athéromateuse soit solide, il est important de garder à l'esprit certaines limites importantes.

Premièrement, la mesure de la charge athéromateuse nécessite un équipement spécialisé, des logiciels et une formation. L'échographie tridimensionnelle et l'IRM carotidienne ne sont pas disponibles dans toutes les cliniques ou hôpitaux. La recommandation de l'auteur selon laquelle « cela devrait le remplacer » est un appel à ce que le domaine adopte ces méthodes plus largement, et non une affirmation qu'elles sont universellement disponibles aujourd'hui.

Deuxièmement, il s'agit d'un article de synthèse rédigé par un seul expert, basé sur la littérature publiée et son propre expérience. Il ne s'agit pas d'un essai contrôlé randomisé et il représente une voix importante dans le domaine. Bien que les preuves soutenant la mesure de la plaque soient substantielles, les cliniciens individuels peuvent raisonnablement peser les contraintes pratiques de leur propre contexte de pratique.

Troisièmement, l'article se concentre sur la mesure des artères carotides. Bien que la charge athéromateuse carotidienne soit corrélée au risque cardiovasculaire dans tout le corps, elle ne visualise pas directement la plaque dans les artères coronaires du cœur ou d'autres lits vasculaires.

Quatrièmement, la couverture par l'assurance et les politiques du système de santé peuvent encore ne pas rembourser la mesure de la charge athéromateuse de la même manière qu'elles le font pour l'épaisseur intima-média, ce qui pourrait limiter l'accès pour certains patients.

Recommandations pour les patients

Que signifie cela pour vous, en tant que patient ? Voici des étapes pratiques à considérer :

• Demandez la mesure de la plaque. Si vous êtes à risque d'AVC ou de maladie cardiaque—en raison d'une hypertension artérielle, d'un cholestérol élevé, de diabète, de tabagisme ou d'antécédents familiaux—demandez à votre médecin si une échographie carotidienne mesurant la surface ou le volume de la plaque est disponible et appropriée pour vous.
• Connaissez vos chiffres. Si vous avez une mesure de plaque carotidienne, demandez quelle est votre APC ou VPC et ce qu'elle signifie en termes de risque. Suivez-la dans le temps si votre médecin recommande des examens répétés.
• Traitez les artères, pas seulement les facteurs de risque. La philosophie sous-jacente de cette recherche est que l'objectif du traitement est d'arrêter la croissance de la plaque. Cela signifie combiner des médicaments (tels que les statines et les médicaments contre la tension artérielle) avec des changements de mode de vie—arrêter de fumer, adopter un régime riche en végétaux, faire régulièrement de l'exercice et gérer le stress.
• Soyez patient avec la prévention. La régression de la plaque prend du temps—généralement plusieurs mois à plusieurs années de traitement cohérent. Des mesures répétées peuvent vous aider, ainsi que votre médecin, à voir que le traitement porte ses fruits.
• Demandez des essais cliniques. Parce que la mesure de la charge athéromateuse permet des essais médicamenteux plus rapides, les patients présentant une plaque mesurable peuvent être éligibles à des études sur de nouvelles thérapies. Ces essais peuvent fournir un accès à des traitements de pointe tout en contribuant aux connaissances médicales.
• Recherchez des centres d'expertise. Si vous souffrez d'athérosclérose sévère ou d'un fort antécédent familial, envisagez de demander une référence vers une clinique spécialisée dans la prévention des AVC ou la prévention vasculaire qui propose une imagerie avancée des plaques.

L'essentiel est que la mesure de la charge athéromateuse est une approche puissante et centrée sur le patient pour les soins cardiovasculaires. Au lieu de deviner le risque à partir de marqueurs indirects, les médecins peuvent voir la maladie elle-même—et utiliser ces informations pour guider le traitement avec une bien plus grande précision.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la charge de plaque carotidienne et pourquoi est-elle importante ?

La charge athéromateuse carotidienne correspond à la quantité totale de plaque d'athérosclérose dans les artères carotides, qui apportent le sang au cerveau. Sa mesure aide les médecins à prédire votre risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) et de crise cardiaque. Une charge plus élevée signifie un risque accru, et cette mesure peut orienter les décisions thérapeutiques. Elle est réalisée par échographie ou IRM.

Comment la charge athéromateuse carotidienne est-elle mesurée ?

Il existe trois méthodes principales : l'aire totale des plaques (ATP) par échographie standard, qui additionne les aires en coupe transversale de toutes les plaques ; le volume total des plaques (VTP) par échographie 3D, qui mesure le volume de la plaque ; et le volume de la paroi vasculaire (VPV) par IRM, qui mesure l'ensemble de la paroi du vaisseau, y compris les modifications précoces avant la formation de la plaque. Chaque méthode capture des aspects différents de la maladie.

En quoi la charge de plaque diffère-t-elle de l'épaisseur intima-média carotidienne (IMT) ?

L'IMT mesure l'épaisseur des deux couches internes de la paroi artérielle à un point unique, ce qui peut passer à côté des plaques réelles. La charge de plaque mesure directement la plaque elle-même, ce qui en fait un prédicteur plus fort d'événements cardiovasculaires et permet un meilleur suivi des changements thérapeutiques. Une revue d'experts conclut que la charge de plaque est nettement supérieure et devrait remplacer l'IMT dans la pratique clinique.

Que signifient mes chiffres de charge de plaque pour mon risque ?

Une charge de plaque plus élevée indique un risque accru d'accident vasculaire cérébral (AVC) et de crise cardiaque. Si votre mesure est élevée, votre médecin peut recommander une prévention agressive, notamment par des statines, le contrôle de la tension artérielle et des changements de mode de vie, indépendamment des chiffres du cholestérol. Si elle est faible, vous pouvez avoir un risque moindre que ce que suggèrent les seuls tests sanguins, évitant ainsi d'éventuels médicaments inutiles.

Peut-on réduire ou inverser la plaque carotidienne ?

Oui, avec un traitement intensif des facteurs de risque cardiovasculaire, la plaque peut se stabiliser et même régresser. Des mesures répétées de l'aire totale ou du volume de la plaque peuvent montrer une amélioration mesurable sur plusieurs mois à plusieurs années. Voir cette amélioration peut vous motiver à poursuivre le traitement médicamenteux et les changements de mode de vie. Le traitement combine généralement des médicaments comme les statines avec l'arrêt du tabac, l'alimentation, l'exercice physique et la gestion du stress.

Que dois-je demander à mon médecin concernant la mesure de la plaque ?

Si vous êtes à risque d'AVC ou de maladie cardiaque, demandez si une échographie carotidienne mesurant l'aire ou le volume de la plaque est disponible et appropriée pour vous. Demandez ce que signifient vos chiffres et si un examen de contrôle est recommandé. Vous pouvez également vous renseigner sur les essais cliniques, car une plaque mesurable peut vous qualifier pour des études portant sur de nouvelles thérapies.

Y a-t-il des limites à la mesure de la charge de plaque ?

Oui. Des équipements spécialisés et une formation sont nécessaires pour l'échographie 3D et l'IRM carotidienne, qui ne sont pas disponibles partout. La recommandation de remplacer l'IMT est un appel à une adoption plus large, et non une affirmation de disponibilité universelle. L'assurance peut ne pas encore couvrir ces mesures. De plus, les mesures carotidiennes ne visualisent pas directement la plaque dans les artères coronaires.

Un deuxième avis peut-il modifier mon plan de traitement de l'AVC si mon médecin n'a mesuré que l'épaisseur intima-média carotidienne au lieu de la charge de plaque ?

L'épaisseur intima-média carotidienne (IMT) est un prédicteur plus faible d'événements cardiovasculaires que la mesure directe de la charge de plaque. La mesure de l'aire totale ou du volume de la plaque peut montrer si la maladie est active et orienter une prévention plus agressive, ou révéler un risque moindre que ce que suggèrent les tests sanguins. Si votre médecin ne s'appuie que sur l'IMT ou des calculateurs de risque, un deuxième avis peut aider à déterminer si la mesure de la charge de plaque devrait être utilisée pour guider les décisions thérapeutiques. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article: Spence JD. Measurement of carotid plaque burden. Current Opinion in Lipidology. 2020 Oct;31(5):291-298.

• Author: J. David Spence
• Affiliation: Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, Ontario, Canada
• DOI: 10.1097/MOL.0000000000000706
• PMID: 32773468
• Publication type: Peer-reviewed review article indexed in PubMed

Cet article grand public est basé sur des recherches publiées dans une revue indexée PubMed. Les ressources supplémentaires liées à cet article, telles que listées dans l'enregistrement PubMed, incluent MedGen (une base de données d'informations en génétique humaine) et MedlinePlus Health Information (une ressource de santé destinée au grand public par la National Library of Medicine des États-Unis).