Un nuovo modo di trattare il rischio cardiaco e di ictus cerebrale: trattare le arterie stesse, non solo i numeri sul referto di laboratorio

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Perché questa ricerca è importante: il vecchio approccio rispetto al nuovo
• Come è stato condotto lo studio: misurare la placca con l'ecografia
• I pazienti: chi ha partecipato a questo studio?
• Il nuovo approccio terapeutico: cosa è cambiato nel 2003
• Risultati principali: la progressione della placca è stata invertita
• L'enigma del colesterolo: cosa hanno rivelato i livelli di LDL
• Ridurre gli eventi reali: ictus cerebrale, infarto miocardico e morte
• Perché il vecchio approccio stava fallendo: i limiti dell'assistenza basata sulle linee guida
• Limiti dello studio: cosa questa ricerca non ha potuto dimostrare
• Cosa significa per i pazienti: indicazioni pratiche
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• In uno studio osservazionale su 4.378 pazienti, la misurazione della placca carotidea con l'ecografia sembra migliorare l'efficacia del trattamento.
• Entro il 2005, oltre la metà dei pazienti presentava una regressione della placca aterosclerotica, rispetto a circa il 25% prima del 2002.
• Il rischio a due anni di ictus cerebrale, infarto miocardico o morte nella stenosi carotidea asintomatica è sceso dal 17,6% al 5,2%.
• Alcuni pazienti con LDL al di sotto degli obiettivi delle linee guida presentavano ancora una progressione della placca, quindi i soli valori di laboratorio potrebbero non predire la sicurezza.
• La regressione della placca aterosclerotica è possibile e può diventare la norma con una terapia intensiva guidata dalla placca, ma sono ancora necessari studi randomizzati.

Perché questa ricerca è importante: il vecchio approccio rispetto al nuovo

Per decenni, i medici hanno ritenuto che l'aterosclerosi, ovvero l'accumulo di placca lipidica all'interno delle pareti arteriose che causa infarti miocardici e ictus cerebrali, fosse una strada a senso unico e inarrestabile. Secondo la convinzione consolidata, una volta formata, la placca poteva solo peggiorare, mai migliorare.

Questa convinzione ha iniziato a incrinarsi a metà degli anni '70, quando i ricercatori hanno scoperto che le placche formatesi in risposta a una lesione da palloncino nelle scimmie potevano effettivamente regredire, scomparendo del tutto, nel giro di pochi mesi quando gli animali passavano da una dieta ad alto contenuto di colesterolo a una sana. Nel 1990, il Dr. Dean Ornish ha dimostrato che i pazienti che seguivano una dieta estremamente restrittiva e un programma intensivo sullo stile di vita potevano ottenere una riduzione misurabile della stenosi coronarica (restringimento delle arterie del cuore) all'angiografia.

Questo studio dei ricercatori J. David Spence e Daniel G. Hackam della University of Western Ontario porta questo concetto molto più avanti. I ricercatori si sono proposti di testare un'idea nuova e audace: invece di trattare i fattori di rischio (i numeri degli esami del sangue e dei misuratori di pressione), perché non trattare le arterie stesse, misurando la placca effettiva e adattando i farmaci fino a quando la placca non smetteva di crescere o iniziava a ridursi?

Il gruppo di ricerca misurava qualcosa chiamato area totale delle placche carotidee (TPA) dal 1990. Si tratta di una misurazione della somma delle aree trasversali di tutte le placche aterosclerotiche visibili nelle arterie carotidi (le arterie principali del collo che forniscono sangue al cervello), misurate mediante ecografia.

Il loro lavoro precedente aveva già dimostrato che la TPA è un potente predittore di futuri problemi di salute. Nel loro studio fondamentale del 2002, i pazienti nel quartile superiore (quarto) dell'area delle placche presentavano un rischio 3,4 volte maggiore di ictus cerebrale, morte o infarto miocardico nell'arco di 5 anni rispetto a quelli nel quartile inferiore, anche dopo aver tenuto conto di età, sesso, colesterolo, pressione sanguigna, fumo, diabete, omocisteina e trattamenti per i lipidi e l'ipertensione arteriosa.

Lo stesso studio del 2002 ha rivelato quanto poco funzionasse la cura standard. Tra i pazienti trattati secondo le linee guida di consenso (l'approccio standard dell'epoca), solo il 26% ha sperimentato una regressione della placca aterosclerotica, il 15% non ha mostrato cambiamenti e un sorprendente 59% ha presentato una progressione continua della placca nel primo anno di follow-up. Coloro la cui placca progrediva avevano un rischio doppio di ictus cerebrale, infarto miocardico o morte. Forse l'aspetto più preoccupante è che un punteggio di rischio di Framingham elevato (uno strumento standard per la stima del rischio cardiovascolare) identificava solo il 30% dei pazienti che avrebbero poi avuto eventi, mentre il 70% degli eventi si verificava tra i pazienti nel quartile superiore dell'area delle placche. In altre parole, affidarsi solo ai punteggi di rischio tradizionali non riusciva a identificare la maggior parte delle persone che si sarebbero effettivamente ammalate.

Questi risultati sono stati successivamente convalidati nello studio di Tromsø, uno studio di popolazione di circa 6.000 partecipanti in Norvegia, che ha rilevato che l'area totale delle placche carotidee, ma non lo spessore medio-intimale dell'arteria carotide comune (IMT, una diversa misurazione ecografica della parete arteriosa), prediceva significativamente gli eventi coronarici.

Come è stato condotto lo studio: misurazione della placca con ecografia

Lo studio ha incluso tutti i pazienti che avevano effettuato misurazioni della placca carotidea in due anni successivi qualsiasi tra il 1° gennaio 1997 e il 30 dicembre 2007. Questo set di dati completo ha catturato l'intera esperienza dell'ambulatorio durante il cambiamento del paradigma di trattamento.

Le misurazioni della placca sono state effettuate utilizzando uno scanner ecografico duplex ad alta risoluzione. Tutte le scansioni sono state eseguite da due tecnologi vascolari registrati con grande esperienza. I tecnologi conoscevano la pressione sanguigna e lo stato di fumatore dei pazienti, ma non sapevano quali farmaci stessero assumendo, un dettaglio importante che riduce i bias nelle misurazioni.

La tecnica funziona così: una placca è stata definita come un ispessimento locale dell'intima carotidea (lo strato più interno dell'arteria) di almeno 1 mm. Il tecnologo eseguiva la scansione intorno a ciascuna arteria per trovare la vista che mostrava la massima estensione di ogni placca, quindi congelava e ingrandiva l'immagine. Utilizzando un cursore, tracciava il perimetro di ciascuna placca e il microprocessore dello scanner calcolava l'area della sezione trasversale. Questo veniva ripetuto per ogni placca visibile nelle arterie carotidi comuni, interne ed esterne destra e sinistra e, quando visibili (di solito sul lato destro), nelle arterie succlavie. La somma di tutte le aree delle placche tra la clavicola e l'angolo della mandibola è stata registrata come area totale delle placche (TPA).

Questo metodo di misurazione si è dimostrato altamente affidabile. L'affidabilità intra-osservatore (quanto era coerente un tecnologo nel ripetere la stessa misurazione) era 0,94 e l'affidabilità inter-osservatore (quanto erano coerenti tra loro i diversi tecnologi) era 0,85, entrambe considerate eccellenti.

Lo studio ha utilizzato definizioni specifiche per classificare i pazienti ogni anno:

• Progressione: un aumento della TPA da un anno all'altro superiore a 5 mm²
• Regressione: una diminuzione della TPA di almeno 5 mm²
• Stabile: una variazione inferiore a 5 mm² in entrambe le direzioni

I pazienti: chi era incluso in questo studio?

Tra il 1997 e il 2007, 4.378 pazienti sono stati sottoposti a misurazioni seriali della placca nell'anno indicato dalla clinica. Di questi, il 47% era di sesso femminile. L'età media al momento dell'invio era di 60 anni (deviazione standard 15 anni), sebbene sia aumentata notevolmente nel corso del periodo di studio, passando da 50 a 62 anni nei primi 5 anni, man mano che la clinica spostava la sua attenzione sulla prevenzione dell'ictus cerebrale. Poiché i pazienti con ictus cerebrale tendono ad essere più anziani, la popolazione della clinica è invecchiata significativamente durante il periodo di studio.

Le caratteristiche basali di questi pazienti riflettono una popolazione di una clinica di prevenzione vascolare ad alto rischio:

• Pressione arteriosa sistolica: 142 mm Hg (DS 23)
• Pressione arteriosa diastolica: 82 mm Hg (DS 13)
• Colesterolo totale: 5,35 mmol/L
• Colesterolo LDL (il colesterolo "cattivo"): 3,48 mmol/L
• Colesterolo HDL (il colesterolo "buono"): 1,69 mmol/L
• Trigliceridi: 2,32 mmol/L
• Area totale delle placche: 124 mm² (DS 140)
• 53% di sesso maschile
• Il 22% aveva avuto un precedente ictus cerebrale
• Il 31% aveva avuto un precedente attacco ischemico transitorio (TIA, o "mini-ictus")
• Il 10,4% aveva il diabete
• Il 13% fumava ancora; il 45% era ex fumatore; il 42% non aveva mai fumato
• Il 42% stava già assumendo un farmaco ipolipemizzante
• Il 53% stava già assumendo un farmaco per la pressione arteriosa

I pazienti provenivano da tre cliniche: l'Ambulatorio per la prevenzione dell'ictus, l'Ambulatorio per la prevenzione dell'aterosclerosi e l'Ambulatorio per l'aterosclerosi precoce, tutte presso l'University Hospital di London, Ontario, Canada. I pazienti erano stati inviati a causa di un attacco ischemico transitorio o di un ictus cerebrale, di stenosi carotidea asintomatica (restringimento dell'arteria carotide senza sintomi), di una storia familiare di malattia vascolare precoce o di una storia personale di malattia aterosclerotica precoce o accelerata che interessava le arterie coronarie, carotidi, aortiche o periferiche.

Ci si aspetterebbe che il tasso di progressione della placca aumenti notevolmente con l'invecchiamento della popolazione della clinica, e in effetti inizialmente è stato così, aumentando fino a circa il 2000. Poi è successo qualcosa di inaspettato, come descritto di seguito.

Il nuovo approccio terapeutico: cosa è cambiato nel 2003

A partire dal 2001, quando i ricercatori iniziarono a comprendere le implicazioni dei loro risultati del 2002 di prossima pubblicazione, iniziarono ad attuare un cambiamento fondamentale nel modo in cui trattavano i pazienti. Entro il 2003, questo nuovo approccio era pienamente operativo.

In precedenza, i pazienti venivano trattati secondo le linee guida di consenso: se la pressione arteriosa era al di sopra del target, si prescriveva un farmaco antipertensivo; se il colesterolo LDL era al di sopra del target, si prescriveva una statina. L'obiettivo era raggiungere i valori numerici.

Il nuovo approccio ha ribaltato questa prospettiva. L'obiettivo è diventato arrestare la progressione della placca aterosclerotica o ottenere una franca regressione, misurata mediante ecografia. Al basale, la terapia veniva intensificata per chiunque presentasse un elevato carico di placca aterosclerotica. Durante il follow-up, la terapia veniva intensificata in qualsiasi paziente la cui placca aterosclerotica fosse in progressione, anche se la pressione arteriosa e il colesterolo LDL erano già ai target delle linee guida.

I pazienti venivano inoltre coinvolti attivamente nella propria cura. I medici mostravano ai pazienti le misurazioni e le immagini delle placche carotidee per far comprendere loro che l'elevato carico di placca aterosclerotica per la loro età giustificava una terapia intensiva. Esprimevano il carico di placca aterosclerotica come "età arteriosa" utilizzando un grafico stampato sui referti ecografici. Durante il follow-up, i pazienti potevano constatare personalmente se la loro placca aterosclerotica stava progredendo. Questo feedback visivo veniva utilizzato per motivare l'aderenza alla cessazione del fumo, all'esercizio fisico, ai farmaci e alla dieta mediterranea.

La strategia farmacologica era intensiva e graduale:

1. I pazienti con progressione della placca aterosclerotica ricevevano un aumento della dose di statina fino alla dose massima tollerata, indipendentemente dai livelli di LDL. Ciò significava tipicamente atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg al giorno.
2. Ai pazienti già alla dose massima tollerata di una statina veniva aggiunto ezetimibe 10 mg al giorno.
3. Coloro che già assumevano la dose massima di statina più ezetimibe iniziavano la niacina (se non diabetici) o i fibrati (per i pazienti diabetici, o per coloro che non tolleravano la niacina a causa del rossore).
4. Tutti i pazienti con malattia vascolare venivano trattati con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), un tipo di farmaco antipertensivo che ha anche effetti protettivi sui vasi sanguigni. Coloro che non tolleravano gli ACE-inibitori a causa di tosse o angioedema venivano passati a un bloccante del recettore dell'angiotensina (ARB), salvo controindicazioni.
5. Il controllo della pressione arteriosa era individualizzato in base al profilo renina/aldosterone di ciascun paziente (un esame del sangue che aiuta a prevedere quali farmaci antipertensivi funzioneranno meglio).
6. Alcuni pazienti con insulinoresistenza (identificata da elevati livelli di insulina a digiuno con glicemia normale) iniziavano metformina o pioglitazone prima ancora che si sviluppasse il diabete.
7. Praticamente tutti i pazienti utilizzavano agenti antipiastrinici (come l'aspirina), a meno che non fossero anticoagulati per condizioni come la fibrillazione atriale.

Un esempio eclatante tratto dall'articolo illustra quanto rapidamente e drasticamente la placca aterosclerotica possa regredire con questo approccio. Un uomo di 64 anni presentava una placca aterosclerotica molle all'origine dell'arteria carotide esterna sinistra. La sua placca aterosclerotica era progredita da 20 mm² in un anno a 28 mm² dopo l'interruzione della rosuvastatina a causa di dolori muscolari (mialgie) e crampi. Dopo aver ripreso la rosuvastatina 5 mg al giorno insieme a CoQ10 200 mg al giorno per prevenire i sintomi muscolari, l'area della placca aterosclerotica è regredita a soli 0,19 mm² in 3,5 mesi. Non solo la placca aterosclerotica si è ridotta drasticamente, ma è anche diventata più densa, con regressione della placca aterosclerotica molle e maggiore calcificazione, suggerendo che la placca aterosclerotica residua fosse più stabile e meno pericolosa.

Risultati chiave: progressione della placca aterosclerotica invertita

I risultati di questo studio osservazionale di 10 anni sono stati sorprendenti. Nonostante il fatto che la popolazione dell'ambulatorio stesse invecchiando, il che avrebbe dovuto spingere costantemente verso l'alto il tasso di progressione della placca aterosclerotica, è accaduto l'opposto dopo l'implementazione del cambio di paradigma.

Nei primi anni (dal 1997 al 2001), con l'invecchiamento della popolazione dell'ambulatorio, la proporzione di pazienti con progressione della placca aterosclerotica è aumentata, raggiungendo il picco del 61,7% nel 2001. Solo il 19,6% dei pazienti presentava regressione nello stesso anno. Ma dopo che il cambio di paradigma ha preso piede, la tendenza si è invertita drasticamente.

La ripartizione anno per anno racconta una storia potente:

• 1997-1998: 28,2% progressione, 35,9% regressione
• 1998-1999: 33% progressione, 38,7% regressione
• 1999-2000: 48,1% progressione, 28,6% regressione
• 2000-2001: 61,7% progressione, 19,6% regressione (l'anno peggiore)
• 2001-2002: 55,4% progressione, 26,1% regressione
• 2002-2003: 46,1% progressione, 33,4% regressione
• 2003-2004: 41,9% progressione, 38% regressione
• 2004-2005: 40,6% progressione, 33,9% regressione
• 2005-2006: 26,8% progressione, 50,1% regressione (l'anno migliore)
• 2006-2007: 28,4% progressione, 40,5% regressione

Entro il 2006, la proporzione di pazienti con progressione della placca era scesa a poco più di un quarto (26,8%) e, per la prima volta, più della metà dei pazienti (50,1%) mostrava una reale regressione della placca. Il tasso medio di variazione della placca era diventato negativo, il che significa che il paziente medio dell'ambulatorio vedeva la propria placca ridursi anziché crescere.

I numeri complessivi sono altrettanto convincenti. Prima del 2003, circa la metà di tutti i pazienti presentava progressione della placca e circa un quarto regressione. Entro il 2005, questo rapporto si era invertito: circa la metà mostrava regressione e un quarto progressione. Il tasso annuo di progressione della placca dopo il 2001 è diminuito bruscamente ed è rimasto negativo dal 2005.

Questo miglioramento non era semplicemente dovuto a un trattamento più aggressivo per tutti. I ricercatori hanno analizzato attentamente i dati lipidici per dimostrare che i cambiamenti nel comportamento della placca erano attribuibili all'approccio guidato dalla placca stesso, non solo a un'intensificazione generalizzata della terapia per tutti i pazienti.

L'enigma del colesterolo: cosa hanno rivelato i livelli di LDL

Uno dei risultati più interessanti riguarda la relazione tra i livelli di colesterolo LDL e il comportamento della placca prima e dopo il cambio di paradigma.

Nei primi anni, i dati apparivano esattamente come ci si aspetterebbe: i pazienti con progressione della placca avevano livelli più elevati di colesterolo LDL, mentre quelli con regressione avevano livelli più bassi di LDL. Questa è la classica relazione che supporta l'approccio "più basso è meglio" al colesterolo.

Ma entro il 2007 era accaduto qualcosa di notevole. I pazienti con progressione della placca avevano livelli di LDL che erano circa la metà di quelli dei pazienti in progressione nei primi anni. Ancora più sorprendente, entro il 2007 i pazienti con progressione avevano in realtà livelli di LDL più bassi rispetto ai pazienti con regressione (1,84 mmol/L contro 1,87 mmol/L).

È importante notare che le tendenze delle LDL mostrate nella Tabella 2 dello studio riflettono le medie di gruppo e la significatività statistica variava di anno in anno. Le differenze hanno raggiunto la significatività in alcuni anni, ad esempio la differenza di LDL tra i gruppi di regressione nel 2004-2005 (P<0,05) e nel 2006-2007 (P<0,003). I ricercatori hanno interpretato il quadro complessivo come prova che l'ambulatorio stava "impegnandosi maggiormente per fermare la progressione della placca e ottenere una franca regressione utilizzando la misurazione della placca per guidare la terapia". Una volta che la misurazione della placca è diventata l'obiettivo del trattamento, i livelli di LDL sono stati spinti molto più in basso nei pazienti la cui placca stava ancora progredendo, spesso oltre quanto le linee guida raccomandassero tipicamente all'epoca.

Questo risultato ha un significato sottile ma importante per i pazienti: un livello di LDL "normale" a un esame di laboratorio non significa necessariamente che le arterie siano al sicuro. Alcuni pazienti necessitano di una riduzione del colesterolo molto più aggressiva per arrestare la crescita della placca e l'imaging della placca può identificare chi sono questi pazienti.

Ridurre gli eventi reali: ictus cerebrale, infarto miocardico e morte

Il test definitivo di qualsiasi strategia terapeutica è se previene gli eventi a cui i pazienti tengono realmente: ictus cerebrali, infarti miocardici e morte prematura. I ricercatori avevano precedentemente pubblicato dati su 468 pazienti con stenosi carotidea asintomatica (restringimento dell'arteria carotide di almeno il 60% all'ecografia Doppler) e questi risultati erano drammatici.

Dopo l'implementazione della terapia medica più intensiva e guidata dalla placca:

• La progressione della placca è rallentata drasticamente: il tasso di progressione della placca carotidea durante il primo anno di follow-up è sceso da 69±96 mm² prima del 2003 a 23±86 mm² dopo (P<0,0001).
• I microemboli (piccoli coaguli di sangue che viaggiano verso il cervello) sono diminuiti di due terzi: la prevalenza al Doppler transcranico è scesa dal 12,6% dei pazienti al 3,7% (P<0,0001).
• Il rischio di ictus cerebrale a due anni è crollato: dall'8,8% all'1% (P<0,01).
• Il rischio di infarto miocardico a due anni è crollato: dall'8,6% all'1% (P<0,01).
• L'esito combinato di ictus cerebrale, morte, infarto miocardico o endarterectomia carotidea (intervento chirurgico per pulire l'arteria, necessario a causa di nuovi sintomi neurologici sul lato della stenosi) è sceso dal 17,6% dei pazienti al 5,2% (P<0,0001).

Si tratta di riduzioni enormi, di gran lunga superiori a quelle tipicamente osservate negli studi clinici sui singoli farmaci. Per mettere questo dato in prospettiva, praticamente tutti gli studi randomizzati positivi sulla prevenzione cardiovascolare in pazienti ad alto rischio mostrano riduzioni del rischio relativo solo nell'intervallo tra il 9% e il 30%, il che significa che anche con la migliore assistenza basata sulle linee guida, il 70%-80% degli eventi non viene prevenuto. Il miglioramento osservato con l'approccio guidato dalla placca in questo studio è su una scala completamente diversa.

Perché il vecchio approccio stava fallendo: i limiti dell'assistenza basata sulle linee guida

L'articolo include una revisione che fa riflettere su quanto poco funzioni la gestione tradizionale dei fattori di rischio nel mondo reale, il che aiuta a spiegare perché un cambiamento di paradigma fosse così necessario.

Difficoltà nella gestione della pressione arteriosa:

• Fino a poco tempo fa, solo un terzo dei pazienti con ipertensione arteriosa nel mondo reale era controllato ai livelli target.
• I farmaci antipertensivi sono prescritti solo nel 25%-50% dei casi di ipertensione arteriosa in Nord America ed Europa.
• I tassi globali di controllo dell'ipertensione arteriosa a valori <140/90 mm Hg variano da appena il 5,4% in Corea al 58% alle Barbados.
• La persistenza a lungo termine della terapia antipertensiva è solo di circa il 50%: la metà dei pazienti smette di assumere i farmaci per la pressione nel tempo.

Difficoltà nella gestione del colesterolo:

• Solo il 40%-50% dei pazienti ad alto rischio raggiunge i target di colesterolo LDL negli Stati Uniti e in Europa.
• Anche in un'organizzazione sanitaria ben strutturata, la persistenza con le statine nella prevenzione secondaria (pazienti che hanno già una malattia vascolare) era solo del 60%.
• In sistemi meno strutturati, la persistenza con le statine a 2 anni è solo di circa il 40% nella prevenzione secondaria e appena del 25% nella prevenzione primaria.
• Uno studio di popolazione ha rilevato che solo il 21% dei pazienti ad alto rischio ha raggiunto contemporaneamente gli obiettivi per pressione arteriosa, colesterolo LDL e glicemia.

Lo studio STENO-2, un noto studio sull'intervento multifattoriale intensivo in pazienti diabetici, ha ottenuto solo una riduzione del 50% degli eventi cardiovascolari anche con un trattamento intensivo a lungo termine per 14 anni. E nello studio JUPITER, trattare tutti i pazienti a rischio con terapia intensiva per la prevenzione primaria non è risultato essere costo-efficace.

L'articolo sostiene anche che l'approccio attuale, basato su punteggi di rischio a livello di popolazione, è insufficiente. Un recente rapporto di Lee e colleghi ha mostrato un sostanziale peggioramento del carico dei fattori di rischio in Canada, sottolineando ulteriormente la necessità di una strategia mirata e ad alto rischio basata sulla misurazione effettiva della malattia.

Limiti dello studio: cosa questa ricerca non ha potuto dimostrare

Gli autori sono trasparenti riguardo ai limiti del loro studio. È essenziale comprenderli prima di trarre conclusioni.

Non uno studio randomizzato: Il disegno della ricerca era osservazionale, non randomizzato. Ciò significa che i ricercatori hanno osservato le tendenze nei pazienti arruolati nel corso di 10 anni, invece di assegnare casualmente i pazienti a due diverse strategie di trattamento. Sebbene i risultati siano fortemente indicativi, non possono dimostrare in modo definitivo che l'approccio guidato dalla placca abbia causato il miglioramento: altri fattori potrebbero teoricamente aver contribuito.

Una popolazione specializzata e inviata: Tutti i pazienti sono stati inviati a un ambulatorio di prevenzione presso un ospedale universitario. I risultati potrebbero quindi non essere direttamente applicabili a popolazioni di pazienti diverse, come quelle osservate in contesti di assistenza primaria o quelle senza accesso a servizi specializzati di prevenzione vascolare.

Analisi a livello di gruppo: Le variazioni riportate per ciascun periodo di tempo sono variazioni di gruppo. Non tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami seriali in tutti gli anni, quindi i numeri anno per anno riflettono pazienti diversi in momenti diversi. Anche le variazioni dell'area della placca non sono state analizzate in modo da tenere conto delle caratteristiche individuali dei pazienti.

Analisi limitata sul fumo: Poiché solo il 16% dei pazienti fumava ancora al basale, lo studio aveva una capacità limitata di valutare l'effetto di questo approccio sulla cessazione del fumo, in particolare nel modo riportato da altri ricercatori come Bovet e colleghi.

Fattore confondente legato all'età: L'aumento dell'età e del carico di fattori di rischio nel tempo avrebbe dovuto promuovere una maggiore progressione della placca, non la regressione. Il fatto che la regressione sia stata osservata nonostante questo effetto dell'invecchiamento rafforza in realtà le conclusioni, ma significa anche che il vero effetto del cambiamento di trattamento potrebbe essere ancora più ampio di quanto appaia, o in parte controbilanciato dagli effetti dell'invecchiamento in modi difficili da districare completamente.

Non applicabile all'IMT: L'approccio descritto non può basarsi sulla misurazione dello spessore medio-intimale carotideo (IMT), una misura ecografica più semplice. La variazione annuale dell'IMT (circa 0,015 mm) è inferiore alla risoluzione del metodo ecografico (0,3 mm). Solo la misurazione dell'area della placca fornisce un segnale di variazione sufficientemente ampio da guidare la terapia in tempo reale.

Ancora più importante, gli autori osservano: "Questi risultati preliminari sono intriganti e promettenti, ma non possono portare a un cambiamento diffuso nella pratica clinica fino a quando non saranno convalidati in uno studio clinico randomizzato, che è attualmente in fase di progettazione."

Cosa significa per i pazienti: indicazioni pratiche

Il messaggio centrale di questa ricerca è racchiuso nell'analogia memorabile degli autori: "Trattare l'aterosclerosi senza misurare la placca sarebbe come trattare l'ipertensione arteriosa senza misurare la pressione sanguigna."

Nessun medico prescriverebbe farmaci per la pressione sanguigna senza mai controllare la pressione per vedere se funziona. Eppure, nella gestione dell'aterosclerosi, i medici hanno tipicamente prescritto statine e altri farmaci basandosi sugli obiettivi dei fattori di rischio, senza mai verificare direttamente se la placca stia effettivamente crescendo, rimanendo stabile o riducendosi.

Per i pazienti emergono diverse lezioni pratiche:

1. Chiedete informazioni sull'imaging della placca. Se avete avuto un ictus cerebrale, un TIA, o vi è stato detto che avete una stenosi carotidea o siete ad alto rischio cardiovascolare, chiedete al vostro medico se è disponibile un'ecografia carotidea per misurare l'area totale delle placche. Questa misurazione può dirvi se il vostro trattamento attuale sta effettivamente funzionando.
2. Un livello di LDL "accettabile" potrebbe non essere sufficiente. Questo studio ha rilevato che alcuni pazienti hanno continuato ad avere una progressione della placca anche con livelli di LDL pari o inferiori agli obiettivi delle linee guida. L'obiettivo dovrebbe essere fermare la progressione della placca, non solo raggiungere un numero.
3. Se la placca sta progredendo nonostante il trattamento standard, una terapia più intensiva può aiutare. Lo studio ha utilizzato dosi massime tollerate di statine, poi ha aggiunto ezetimibe, poi niacina o fibrati, più ACE-inibitori e una terapia personalizzata della pressione sanguigna. Molte di queste combinazioni vanno oltre quanto raccomandato dalle linee guida standard.
4. Lo stile di vita è importante e vedere la propria placca può motivare il cambiamento. I ricercatori hanno scoperto che mostrare ai pazienti le immagini della loro placca li motivava a smettere di fumare, fare più esercizio fisico, assumere i farmaci e seguire una dieta mediterranea. Vedere per credere.
5. La regressione della placca aterosclerotica è possibile e potrebbe essere più comune di quanto si pensasse in precedenza. Prima di questo studio, la regressione era considerata una novità. Ora, in una popolazione clinica trattata in modo aggressivo, la regressione è diventata la norma: più della metà dei pazienti l'ha raggiunta entro il 2005.
6. L'aderenza sostenuta ai farmaci è cruciale. La revisione dei dati del mondo reale dello studio mostra che la metà dei pazienti interrompe i farmaci per la pressione sanguigna e il 40-60% interrompe le statine entro due anni. Questo "divario terapeutico" è una delle ragioni principali per cui i risultati del mondo reale sono inferiori a quelli degli studi clinici. Continuare ad assumere i farmaci è una delle cose più efficaci che si possano fare.

I ricercatori prevedono anche un futuro in cui uno studio clinico randomizzato confermerà questi risultati. Nel frattempo, le prove suggeriscono che potrebbe essere in corso un cambiamento di paradigma. L'attuale approccio alla prevenzione cardiovascolare, che misura il colesterolo e la pressione sanguigna, tratta per raggiungere gli obiettivi e spera per il meglio, viene integrato da una nuova strategia che misura direttamente la malattia stessa e tratta le arterie, non solo i fattori di rischio che contribuiscono alla malattia.

Come osservano gli autori, "Le nostre osservazioni supportano l'ipotesi che la misurazione della placca migliori la terapia negli ambulatori di prevenzione cardiovascolare." La convalida di questo approccio in uno studio clinico prospettico sarà attesa con impazienza sia dai medici che dai pazienti.

Domande frequenti

Come viene misurata la placca carotidea durante un'ecografia?

Viene utilizzato uno scanner ecodoppler ad alta risoluzione. Una placca è definita come un ispessimento locale dell'intima della carotide di almeno 1 mm. Il tecnico traccia il contorno di ciascuna placca e lo scanner calcola l'area della sezione trasversale. Tutte le aree delle placche vengono sommate per ottenere l'area totale delle placche. Questo metodo ha un'affidabilità eccellente.

Cosa è cambiato nell'approccio terapeutico dal 2003 in poi?

Invece di trattare solo la pressione arteriosa e il colesterolo fino al raggiungimento degli obiettivi delle linee guida, i medici hanno iniziato a misurare la placca con l'ecografia e a intensificare la terapia se la placca cresceva. Hanno utilizzato dosi massime tollerate di statine, più ezetimibe, niacina o fibrati, ACE-inibitori e un controllo personalizzato della pressione arteriosa per arrestare la progressione della placca aterosclerotica o ottenere la regressione della placca aterosclerotica.

Un livello normale di colesterolo LDL è sufficiente a proteggere le arterie?

Non necessariamente. Entro il 2007, i pazienti la cui placca progrediva avevano livelli di LDL di 1,84 mmol/L, inferiori agli 1,87 mmol/L dei pazienti con regressione. Lo studio suggerisce che alcune persone necessitano di una riduzione del colesterolo molto più aggressiva per arrestare la crescita della placca, e l'imaging della placca può identificare questi pazienti.

La placca esistente nelle arterie carotidi può effettivamente ridursi?

Sì. La regressione è stata definita come una diminuzione dell'area della placca di almeno 5 mm². Entro il 2005, più della metà dei pazienti ha ottenuto la regressione con la terapia intensiva. Un esempio ha mostrato una placca ridotta da 20 mm² a 0,19 mm² in 3,5 mesi dopo la ripresa di rosuvastatina con CoQ10.

Le evidenze sono abbastanza forti da cambiare la pratica clinica standard ovunque?

Gli autori affermano che questi risultati sono interessanti ma non possono portare a un cambiamento diffuso nella pratica clinica finché non saranno convalidati in uno studio clinico randomizzato, che è in fase di progettazione. Si è trattato di uno studio osservazionale in un ambulatorio specialistico di riferimento, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili a tutte le popolazioni di pazienti.

Ho una placca carotidea e il mio medico dice che il mio LDL è nella norma. Dovrei chiedere un secondo parere sul trattamento diretto delle mie arterie?

Sì, un secondo parere può essere prezioso. Questa ricerca ha rilevato che alcuni pazienti con livelli di LDL pari o inferiori agli obiettivi delle linee guida presentavano ancora progressione della placca, il che significa che i soli valori di laboratorio potrebbero non predire la sicurezza. Un secondo parere potrebbe valutare se misurare la placca carotidea con l'ecografia e intensificare la terapia fino a quando la placca smette di crescere o si riduce sia appropriato per Lei. Questo approccio ha ridotto il rischio a due anni di ictus cerebrale, infarto miocardico o morte dal 17,6% al 5,2% nella stenosi carotidea asintomatica. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da parte di esperti.

Fonte delle informazioni

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria pubblicata sulla rivista Stroke.

• Original article title: Spence 2010 Treating Arteries Instead of Risk Factor