Comprender la miocarditis: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento

Índice

• Puntos clave
• ¿Qué es la miocarditis?
• Cómo definen los médicos la miocarditis
• Síntomas y frecuencia de la miocarditis
• ¿Qué causa la miocarditis?
• Cómo daña el corazón la miocarditis
• Cómo se diagnostica la miocarditis
• Escenarios clínicos: guía para el diagnóstico y el pronóstico
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La miocarditis es una inflamación del músculo cardíaco que puede ser leve o potencialmente mortal, con síntomas que van desde la fatiga hasta el shock cardiogénico.
• Las infecciones virales como el coxsackievirus B, el adenovirus y el parvovirus B19 son causas importantes; las causas no virales incluyen la enfermedad de Lyme, la enfermedad de Chagas y el VIH.
• El diagnóstico suele utilizar la troponina I, el electrocardiograma, la resonancia magnética y la biopsia, pero una troponina normal no descarta la miocarditis.
• El pronóstico varía: la miocarditis linfocítica fulminante suele tener una buena recuperación con soporte, pero la miocarditis de células gigantes tiene malos resultados.
• Los riesgos a largo plazo incluyen miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca, que a veces aparecen años más tarde, especialmente en niños.

¿Qué es la miocarditis?

La miocarditis es una afección inflamatoria del músculo cardíaco (el miocardio) que puede afectar a personas de todas las edades. Es un diagnóstico difícil porque puede parecerse a muchas otras afecciones cardíacas. De hecho, los síntomas van desde una leve falta de aire o dolor en el pecho que se resuelve por sí solo, sin ningún tratamiento específico, hasta el shock cardiogénico (una afección en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo) e incluso la muerte.

La consecuencia a largo plazo más común de la miocarditis es la miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca crónica. La miocardiopatía dilatada es una afección en la que la cámara de bombeo principal del corazón (el ventrículo izquierdo) se agranda y se debilita, lo que dificulta que el corazón bombee sangre de manera eficiente.

Este artículo de revisión fue escrito por el Dr. Leslie T. Cooper, Jr., de la División de Enfermedades Cardiovasculares de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. Fue publicado en el New England Journal of Medicine el 9 de abril de 2009 y proporciona un enfoque práctico y actualizado para evaluar y tratar a pacientes con sospecha de miocarditis. Como señala el autor, el pronóstico y el tratamiento varían significativamente según la causa subyacente, y los médicos a menudo utilizan datos clínicos y hemodinámicos (flujo sanguíneo) para decidir cuándo se debe derivar a un paciente a un especialista para una biopsia endomiocárdica (un procedimiento en el que se toma una pequeña muestra de tejido cardíaco para examinarla).

Cómo definen los médicos la miocarditis

El método tradicional para diagnosticar la miocarditis se denomina criterios de Dallas. Según estos criterios, la miocarditis está presente cuando una muestra de tejido cardíaco teñida de forma convencional muestra un infiltrado celular inflamatorio (células inmunitarias que invaden el tejido cardíaco), con o sin necrosis de miocitos asociada (muerte de las células del músculo cardíaco).

Sin embargo, estos criterios de Dallas tienen limitaciones importantes:

• Variabilidad en la interpretación: Diferentes patólogos pueden interpretar la misma muestra de manera diferente.
• Falta de valor pronóstico: Los criterios no predicen de manera confiable la evolución de un paciente.
• Baja sensibilidad: La prueba a menudo no detecta casos de miocarditis, en parte debido a un error de muestreo, ya que la aguja de biopsia puede no alcanzar las áreas inflamadas del corazón.

Debido a estas limitaciones, los investigadores han desarrollado clasificaciones patológicas alternativas que se basan en tinciones inmunoperoxidasa específicas de células para antígenos de superficie, como anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 y anti-antígeno leucocitario humano. Estas son técnicas de tinción especiales que marcan diferentes tipos de células inmunitarias (linfocitos T, linfocitos B y macrófagos) para hacerlas visibles bajo un microscopio. Los criterios basados en la tinción inmunoperoxidasa tienen una mayor sensibilidad que los criterios de Dallas y también pueden tener valor pronóstico, lo que significa que pueden ayudar a predecir los resultados de los pacientes.

También hay un interés creciente en los métodos de diagnóstico no invasivos. Los estudios preliminares sugieren que la resonancia magnética cardíaca puede ofrecer una forma alternativa de diagnosticar la miocarditis sin los riesgos de la biopsia. Se ha informado que las regiones de miocarditis se correlacionan estrechamente con regiones de señal anormal en la resonancia magnética cardíaca. Sin embargo, todavía no hay un consenso sobre cuánto valor aportan los estudios invasivos como la biopsia endomiocárdica.

Debido a que el pronóstico general es generalmente bueno para los pacientes con miocardiopatía dilatada aguda leve que tienen sospecha de miocarditis, las recomendaciones recientes han cambiado. En lugar de realizar una biopsia a cada paciente, ahora se recomienda a los médicos considerar la biopsia endomiocárdica principalmente cuando existe la probabilidad de encontrar trastornos tratables específicos.

Uno de los enfoques más útiles combina la información clínica y patológica. Utilizando criterios clinicopatológicos, los médicos pueden distinguir entre dos formas distintas de miocarditis linfocítica:

• Miocarditis linfocítica fulminante: Esta forma tiene un inicio distinto, generalmente con un pródromo viral (síntomas tempranos como fiebre, dolores musculares o síntomas respiratorios/gastrointestinales) dentro de las 2 semanas anteriores al inicio de los síntomas cardíacos. Causa compromiso hemodinámico (el corazón lucha por bombear sangre), pero, quizás sorprendentemente, generalmente tiene un buen pronóstico si el paciente sobrevive a la fase aguda con un soporte agresivo.
• Miocarditis linfocítica aguda: Esta forma a menudo carece de un inicio distinto y puede o no implicar compromiso hemodinámico. Sin embargo, con mayor frecuencia resulta en muerte o en la necesidad de un trasplante cardíaco.

Se aplican dos advertencias importantes a estos criterios clinicopatológicos. Primero, aunque los pacientes con miocarditis linfocítica fulminante se recuperan con frecuencia, están bastante enfermos y normalmente necesitan tratamiento con agentes inotrópicos intravenosos (medicamentos que fortalecen las contracciones del corazón) o asistencia circulatoria mecánica (dispositivos como los dispositivos de asistencia ventricular que ayudan al corazón a bombear). Segundo, debido a que ambas formas de miocarditis son raras, los datos pronósticos sobre el trasplante cardíaco y la supervivencia se limitan a relativamente pocos pacientes.

Síntomas y qué tan común es la miocarditis

La miocarditis aguda con frecuencia se diagnostica inicialmente como miocardiopatía dilatada no isquémica, es decir, un corazón agrandado y debilitado que no está causado por una oclusión arterial coronaria. Este diagnóstico suele llegar después de que los síntomas hayan estado presentes durante algunas semanas o varios meses. Sin embargo, las manifestaciones de la miocarditis son increíblemente variadas y van desde una enfermedad subclínica (sin síntomas perceptibles) hasta la muerte súbita.

Algunos pacientes se presentan con arritmias auriculares o ventriculares de nueva aparición (ritmos cardíacos irregulares), bloqueo cardíaco completo (una afección en la que las señales eléctricas entre las cavidades superiores e inferiores del corazón están completamente bloqueadas) o un síndrome similar al infarto agudo de miocardio (síntomas que imitan un infarto de miocardio, incluido el dolor torácico y cambios en el electrocardiograma, pero sin oclusión arterial).

Los síntomas cardíacos son variables y pueden incluir:

• Fatiga
• Disminución de la tolerancia al ejercicio
• Palpitaciones (sensación de que el corazón se acelera o se salta latidos)
• Dolor torácico precordial (dolor en la parte frontal del pecho, sobre el corazón)
• Síncope (desmayo)

El dolor torácico en la miocarditis aguda puede deberse a una pericarditis asociada (inflamación del saco que rodea el corazón) o, en ocasiones, a un espasmo de las arterias coronarias (un estrechamiento temporal de las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco).

Aunque un pródromo viral con fiebre, mialgia (dolores musculares) y síntomas respiratorios o gastrointestinales se asocia clásicamente con la miocarditis, los síntomas notificados son muy variables. En el Estudio Europeo de Epidemiología y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Cardíaca, los investigadores evaluaron a 3 055 pacientes con sospecha de miocarditis aguda o crónica. Esto fue lo que encontraron:

• 72% presentaba disnea (dificultad para respirar)
• 32% presentaba dolor torácico
• 18% presentaba arritmias

La mayoría de los estudios sobre miocarditis aguda informan un ligero predominio en pacientes de sexo masculino. Esto podría deberse a un efecto protector de las variaciones hormonales naturales sobre las respuestas inmunitarias en las mujeres. La presentación clínica en los niños difiere de la de los adultos: los niños suelen tener una presentación más fulminante (repentina y grave).

Debido a este amplio espectro de presentaciones clínicas, los médicos deben considerar la miocarditis en el diagnóstico diferencial (la lista de posibles causas) de muchos síndromes cardíacos. Esto es particularmente importante porque la mayoría de las personas que se presentan con miocardiopatía dilatada aguda y miocarditis tienen una enfermedad relativamente leve que se resuelve con pocas secuelas a corto plazo (efectos posteriores). Sin embargo, ciertas pistas clínicas apuntan a un mayor riesgo de un curso más difícil. Estas incluyen:

• Erupción cutánea, fiebre, eosinofilia periférica (un recuento elevado de eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco) o una relación temporal con medicamentos iniciados recientemente: estos sugieren una posible miocarditis por hipersensibilidad (una reacción de tipo alérgico a un fármaco).
• La miocarditis de células gigantes debe considerarse en pacientes con miocardiopatía dilatada aguda asociada a timoma (un tumor de la glándula timo), trastornos autoinmunitarios, taquicardia ventricular (un ritmo cardíaco peligrosamente rápido) o bloqueo cardíaco de alto grado.
• La sarcoidosis cardíaca debe sospecharse en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, miocardiopatía dilatada más arritmias ventriculares de nueva aparición, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o que no responden al tratamiento estándar.

Se desconoce la verdadera incidencia de la miocarditis en la comunidad. La biopsia endomiocárdica se utiliza con poca frecuencia debido a los riesgos percibidos y a la falta de un estándar histológico (tisular) sensible y ampliamente aceptado. Los datos seroepidemiológicos (estudios de anticuerpos en poblaciones) son difíciles de interpretar debido al efecto heterotípico (reactividad cruzada) de los enterovirus, que puede causar una respuesta de anticuerpos anamnésica a otras cepas de coxsackievirus B, lo que significa que una infección previa con un virus puede elevar falsamente los niveles de anticuerpos contra un virus relacionado.

Dicho esto, la observación de que los genomas virales (material genético de virus) son más comunes en el tejido cardíaco de pacientes con miocardiopatía dilatada crónica que en el tejido de pacientes con miocardiopatía valvular o isquémica respalda el concepto de que la miocarditis viral conduce a una carga sustancial de enfermedad en la comunidad.

La miocarditis también es una causa importante de muerte súbita y de miocardiopatía infantil. Un estudio reciente a largo plazo de miocarditis pediátrica demostró que la mayor carga de la enfermedad puede no hacerse evidente hasta 6 a 12 años después del diagnóstico, cuando los niños fallecen o necesitan someterse a un trasplante cardíaco por miocardiopatía dilatada crónica.

¿Qué causa la miocarditis?

Infecciones virales

La miocarditis viral y posviral siguen siendo causas importantes de miocardiopatía dilatada aguda y crónica. Los estudios seroepidemiológicos y moleculares vincularon el virus coxsackie B con brotes de miocarditis desde la década de 1950 hasta la de 1990. El espectro de virus detectados en las muestras de biopsia endomiocárdica ha cambiado con el tiempo:

• A finales de la década de 1990: virus coxsackie B → adenovirus
• En los últimos 5 años (en relación con la publicación de 2009): parvovirus B19 y otros virus, según informes de los Estados Unidos y Alemania

En Japón, y en un estudio serológico en los Estados Unidos, el virus de la hepatitis C también se vinculó con la miocarditis y la miocardiopatía dilatada. Muchos otros virus se han asociado con menos frecuencia a la miocarditis, entre ellos:

• Virus de Epstein-Barr (el virus que causa la mononucleosis)
• Citomegalovirus
• Herpesvirus humano 6

La gran cantidad de observaciones que vinculan los virus con la miocarditis ha dado lugar a ensayos de tratamiento en curso de terapia antiviral en pacientes con miocardiopatía asociada a virus.

Otras causas infecciosas

Más allá de los virus, varias otras causas infecciosas merecen consideración en pacientes con miocardiopatía aguda o crónica:

• Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme): La miocarditis puede ser el resultado de esta infección transmitida por garrapatas. Los pacientes con miocarditis de Lyme ocasionalmente están coinfectados con ehrlichia o babesia (otros organismos transmitidos por garrapatas). Se debe sospechar miocarditis de Lyme en pacientes con antecedentes de viaje a regiones endémicas o picadura de garrapata, particularmente si también presentan anomalías de la conducción auriculoventricular (problemas con el sistema eléctrico del corazón).
• Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas): En las zonas rurales de América Central y del Sur, esta infección parasitaria puede presentarse como miocarditis aguda o miocardiopatía crónica, a veces con bloqueo de rama derecha o bloqueo fascicular anterior izquierdo (anomalías específicas del ECG). La ecocardiografía o la ventriculografía con contraste pueden revelar un aneurisma apical del ventrículo izquierdo (una protuberancia en la punta inferior de la cámara de bombeo del corazón), anomalías regionales del movimiento de la pared o miocardiopatía difusa.
• VIH (virus de la inmunodeficiencia humana): La miocarditis es el hallazgo patológico cardíaco más común en la autopsia de pacientes infectados por el VIH, con una prevalencia del 50% o más. La miocardiopatía en pacientes con VIH puede ser causada por la inhibición de la contractilidad cardíaca por la glucoproteína 120 del VIH tipo 1, coinfecciones o medicamentos antivirales.

Hipersensibilidad inducida por fármacos y miocarditis eosinofílica

Las reacciones de hipersensibilidad inducidas por fármacos y los síndromes hipereosinofílicos sistémicos (afecciones con niveles anormalmente altos de eosinófilos) pueden causar una forma específica de miocarditis. Esta a menudo responde a la suspensión del agente causante o al tratamiento del trastorno subyacente, aunque con frecuencia se requiere tratamiento adyuvante con corticosteroides.

Numerosos medicamentos se han implicado en la miocarditis por hipersensibilidad, entre ellos:

• Algunos anticonvulsivos (medicamentos para las convulsiones)
• Algunos antibióticos
• Algunos antipsicóticos

La miocarditis eosinofílica se caracteriza por un infiltrado predominantemente eosinofílico en el miocardio. Puede presentarse en asociación con enfermedades sistémicas como:

• El síndrome hipereosinofílico
• El síndrome de Churg-Strauss (una enfermedad autoinmune poco frecuente que causa inflamación de los vasos sanguíneos)
• La fibrosis endomiocárdica de Löffler (una afección que causa engrosamiento y cicatrización del revestimiento del corazón)
• Cáncer
• Infecciones parasitarias, helmínticas (por gusanos) o protozoarias

También se ha reportado miocarditis eosinofílica después de la vacunación contra varias enfermedades, incluida la viruela. Las manifestaciones clínicas incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, fibrosis endocárdica y valvular (cicatrización del revestimiento del corazón y las válvulas) y trombos endocárdicos (coágulos sanguíneos dentro del corazón).

Un trastorno poco frecuente, la miocarditis eosinofílica necrosante aguda, es una forma agresiva de inicio agudo y alta tasa de mortalidad.

Miocarditis de células gigantes y sarcoidosis cardíaca

Dos trastornos idiopáticos (de causa desconocida) e histológicamente similares, la miocarditis de células gigantes y la sarcoidosis cardíaca, son causas poco frecuentes pero importantes de miocardiopatía.

La miocarditis de células gigantes es un trastorno agudo con alto riesgo de muerte o necesidad de trasplante cardíaco. Se considera de naturaleza principalmente autoinmune debido a su asociación con una variedad de trastornos autoinmunes, timoma e hipersensibilidad a medicamentos. La miocarditis de células gigantes a veces se distingue de la miocarditis posviral, mucho más común, por la presencia de taquicardia ventricular, bloqueo cardíaco y una evolución clínica desfavorable a pesar de una atención clínica óptima.

Los pacientes que se presentan con una miocardiopatía dilatada aparentemente crónica, pero con arritmias ventriculares nuevas, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o falta de respuesta a la atención óptima, tienen más probabilidades de padecer sarcoidosis cardíaca, una miocarditis granulomatosa (inflamación con formación de granulomas, que son grupos de células inmunitarias).

Miocarditis junto con otras afecciones cardíacas

La miocarditis puede presentarse junto con otras miocardiopatías y puede empeorar la evolución clínica. Por ejemplo:

• El pronóstico en la amiloidosis cardíaca (una afección en la que se acumulan proteínas anormales en el corazón) es mucho peor si hay evidencia histológica de miocarditis.
• La miocarditis se ha asociado con deterioro clínico en la miocardiopatía hipertrófica (una afección en la que el músculo cardíaco se vuelve anormalmente grueso) y, en tales casos, se puede encontrar evidencia de un genoma viral persistente en el miocardio.
• Un alto porcentaje de pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho o displasia (una afección genética que afecta el músculo cardíaco) tienen miocarditis asociada. Algunos de estos casos están relacionados con una infección viral, aunque se desconoce el valor pronóstico de esto.

Los investigadores también han informado que la infección activa por virus coxsackie B estaba presente en hasta el 40% de los pacientes que fallecieron por infarto agudo de miocardio (infarto de miocardio). En estos pacientes, los cardiomiocitos afectados mostraron evidencia de alteración del citoesqueleto (daño a la estructura interna de las células del músculo cardíaco).

Cómo daña el corazón la miocarditis

La mayor parte de lo que sabemos sobre la patogenia molecular (los mecanismos biológicos por los que se desarrolla la enfermedad) de la miocarditis viral y autoinmune proviene de modelos en roedores y de sistemas celulares aislados, más que de estudios de tejido humano. En estos modelos, los virus parecen entrar en los miocitos cardíacos (células del músculo cardíaco) o en los macrófagos a través de receptores y correceptores específicos.

Por ejemplo, el receptor del coxsackievirus B y de los adenovirus 2 y 5 es el receptor humano de Coxsackie y adenovirus. Un correceptor que desempeña un papel en la entrada viral de los serotipos B1, B2 y B5 es el factor acelerador de la degradación correceptor del coxsackievirus B, y parece que la unión diferencial a este correceptor influye en la virulencia viral (cuán agresivo es el virus).

La virulencia del coxsackievirus B también se ve modificada por:

• Variaciones en su genoma viral
• Factores del huésped, como la deficiencia de selenio y la exposición al mercurio

Se necesita una mejor comprensión de los determinantes genéticos y ambientales de la virulencia para entender por qué la gran mayoría de las infecciones por virus "cardiotrópicos" (con preferencia por el corazón), incluidos el enterovirus, el adenovirus y el parvovirus B19, no causan miocardiopatía.

La respuesta inmunitaria innata (la primera línea de defensa no específica del cuerpo contra las infecciones) es esencial en las primeras fases de una infección. Los virus, la proteína M estreptocócica y ciertas proteínas del huésped pueden desencadenar esta respuesta mediante varios mecanismos que implican receptores tipo toll y receptores de reconocimiento de patrones en pacientes con lesión tisular. El desarrollo de miocarditis requiere MyD88, una proteína clave en la señalización de los receptores tipo toll de las células dendríticas. La infección por coxsackievirus B:

• Regula al alza el receptor tipo toll 4 en los macrófagos
• Estimula la maduración de las células presentadoras de antígeno (células que muestran proteínas extrañas al sistema inmunitario)
• Conduce a la liberación de citocinas proinflamatorias
• Disminuye la función de los linfocitos T reguladores

La producción de niveles elevados de citocinas de linfocitos T colaboradores tipo 1 (Th1) y tipo 2 (Th2), que ocurre entre 6 y 12 horas después del inicio de la respuesta inmunitaria innata, se asocia con el desarrollo de miocardiopatía. En otras palabras, la naturaleza de la respuesta inmunitaria inicial puede determinar lo que ocurre más adelante con las respuestas más específicas de linfocitos T y B. Todavía no se sabe si una respuesta inmunitaria autorreactiva (en la que el sistema inmunitario ataca los propios tejidos del cuerpo) conducirá a la eliminación viral y a una función cardíaca normal, o si finalmente progresará a una miocardiopatía crónica de origen inmunitario, en un paciente determinado.

Los linfocitos T CD4+ (un tipo de glóbulo blanco) son mediadores clave del daño cardíaco en la miocarditis autoinmune experimental. Los linfocitos T circulantes que tienen una baja avidez (atracción débil) por los autoantígenos normalmente son inofensivos, pero pueden causar enfermedad cardíaca de origen inmunitario si se estimulan con grandes cantidades de autoantígenos. Las respuestas de linfocitos T asociadas con la producción de citocinas tanto Th1 como Th2 se han implicado en la patogenia de la miocarditis después de una infección viral. Más recientemente, un tercer subgrupo de linfocitos T colaboradores, los linfocitos Th17, que producen interleucina-17, también se ha implicado en la miocarditis. Tanto los linfocitos T CD4+ como los CD8+ son importantes en un modelo murino (de ratón) de miocarditis por coxsackievirus B.

El papel destacado de los linfocitos T en múltiples modelos de miocarditis experimental respalda el fundamento para utilizar terapia anti-linfocitos T en la miocardiopatía humana grave con características autoinmunes prominentes.

Los linfocitos T CD4+ circulantes normalmente se mantienen bajo control por al menos un subgrupo de linfocitos T reguladores (T_reg). La investigación de Ono y colaboradores demostró que un subgrupo de linfocitos T reguladores que expresan CD4, el factor de transcripción forkhead box p3 (FOXP3) y un nivel alto del receptor del factor de necrosis tumoral inducido por corticosteroides puede influir en el curso de la miocarditis autoinmune. Los linfocitos T CD4+CD25+FOXp3+ también son importantes reguladores negativos de la inflamación en la miocarditis por coxsackievirus B. Cabe destacar que los subgrupos de linfocitos T reguladores aún no se han estudiado en la miocarditis humana; esta es una laguna en nuestro conocimiento.

Los autoanticuerpos (anticuerpos que atacan los propios tejidos del cuerpo) contra una variedad de antígenos cardíacos son frecuentes en la miocarditis linfocítica sospechada o confirmada histológicamente y en la miocardiopatía dilatada. La proteína M estreptocócica y el coxsackievirus B comparten epítopos (las partes específicas de un antígeno que los anticuerpos reconocen) con la miosina cardíaca, una proteína intracelular de las células del músculo cardíaco. Los anticuerpos con reactividad cruzada pueden dar lugar a la producción de autoanticuerpos mediante este mimetismo antigénico: el cuerpo confunde sus propias proteínas con el invasor. Después de que el virus se elimina, la miosina cardíaca puede proporcionar una fuente endógena (interna) de antígeno en la miocarditis crónica y estimular la inflamación crónica mediante mecanismos autoinmunitarios. Los estudios de la última década también han descrito reactividad cruzada entre la miosina cardíaca y la laminina, una proteína de la superficie de las células humanas.

Cómo se diagnostica la miocarditis

Biomarcadores (análisis de sangre)

Los biomarcadores de lesión cardíaca están elevados en una minoría de pacientes con miocarditis aguda, pero pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. La troponina I, una proteína que se libera a la sangre cuando el músculo cardíaco se daña, tiene una alta especificidad (89%) pero una sensibilidad limitada (34%) en el diagnóstico de la miocarditis. En términos sencillos, si la troponina I está elevada, sugiere firmemente daño del músculo cardíaco; pero un nivel normal no descarta la miocarditis, porque la prueba no detecta aproximadamente dos tercios de los casos.

Los datos clínicos y experimentales sugieren que los niveles elevados de troponina I cardíaca son más frecuentes que los niveles elevados de creatina quinasa MB (otro marcador de daño del músculo cardíaco) en la miocarditis aguda.

Algunos biomarcadores serológicos y de imagen se han asociado con malos resultados clínicos. Por ejemplo:

• Los niveles séricos relativamente altos de ligando de Fas (una proteína implicada en la señalización de la muerte celular) pueden predecir un mayor riesgo de muerte
• Los niveles séricos relativamente altos de interleucina-10 (una citocina antiinflamatoria) también pueden predecir un mayor riesgo de muerte

Sin embargo, estas pruebas no están ampliamente disponibles en la práctica clínica.

Electrocardiografía (ECG)

En la miocarditis aguda, el electrocardiograma (una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón) puede mostrar taquicardia sinusal (una frecuencia cardíaca rápida originada en el marcapasos normal) con anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T. En ocasiones, los cambios del ECG pueden ser sugestivos de un infarto agudo de miocardio (infarto de miocardio) y pueden incluir:

• Elevación del segmento ST
• Descenso del segmento ST
• Ondas Q patológicas

La pericarditis (inflamación del saco que rodea el corazón) también puede producir cambios en el ECG que se superponen con los de la miocarditis, y las dos afecciones a menudo ocurren juntas.

Escenarios clínicos: una guía para el diagnóstico y el pronóstico

El artículo de revisión incluye una tabla valiosa que describe siete escenarios clínicos distintos para el diagnóstico de la miocarditis. Cada escenario combina la duración de la enfermedad, los hallazgos patológicos probables en la biopsia, el pronóstico esperado y el enfoque de tratamiento recomendado. Aquí hay una explicación en lenguaje sencillo de cada escenario:

1. Síndrome similar a un infarto de miocardio con arterias coronarias normales (enfermedad que dura de horas a días): La biopsia típicamente muestra miocarditis linfocítica activa o, raramente, miocarditis eosinofílica necrotizante o miocarditis de células gigantes. Si hay miocarditis linfocítica en la biopsia, el pronóstico es bueno. El tratamiento es de soporte (manejo de los síntomas y apoyo de la función cardíaca).
2. Insuficiencia cardíaca con ventrículo izquierdo de tamaño normal o dilatado y compromiso hemodinámico (enfermedad que dura menos de 2 semanas): La biopsia generalmente muestra miocarditis linfocítica activa o, con menos frecuencia, miocarditis eosinofílica necrotizante o miocarditis de células gigantes. El pronóstico es bueno en la miocarditis linfocítica fulminante, pero la atención aguda a menudo requiere medicamentos inotrópicos (fármacos que fortalecen las contracciones del corazón) o asistencia circulatoria mecánica (dispositivos que ayudan al corazón a bombear). El tratamiento es de soporte, con posible uso de corticosteroides o inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en niños.
3. Insuficiencia cardíaca con ventrículo izquierdo dilatado más arritmias ventriculares nuevas, bloqueo cardíaco de alto grado o falta de respuesta al cuidado habitual dentro de 1 a 2 semanas (enfermedad que dura de semanas a meses): La biopsia puede revelar miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica o miocarditis linfocítica. El pronóstico es malo, con una alta probabilidad de muerte o necesidad de trasplante cardíaco si se encuentra miocarditis de células gigantes. El tratamiento es variable, guiado por los resultados histopatológicos (de tejido).
4. Insuficiencia cardíaca con ventrículo izquierdo dilatado sin arritmias ventriculares nuevas ni bloqueo cardíaco de alto grado (enfermedad que dura de semanas a meses): Los cambios inespecíficos son los más probables en la biopsia, con genomas virales presentes en 25 a 35% de los pacientes y miocarditis linfocítica (según los criterios de Dallas) en aproximadamente 10%. El pronóstico es bueno en los primeros años, pero existe un riesgo de progresión tardía de la enfermedad con insuficiencia cardíaca y miocardiopatía. El tratamiento es de soporte; la investigación sobre predictores genómicos de riesgo está en curso.
5. Insuficiencia cardíaca con eosinofilia (recuento elevado de eosinófilos en la sangre; enfermedad de cualquier duración): La biopsia muestra miocarditis eosinofílica o por hipersensibilidad, o endomiocarditis eosinofílica. El pronóstico es malo. El tratamiento es de soporte, incluida la identificación y el tratamiento de la causa subyacente; se pueden usar corticosteroides para la miocarditis por hipersensibilidad.
6. Insuficiencia cardíaca con ventrículo izquierdo dilatado más arritmias ventriculares nuevas, bloqueo cardíaco de alto grado o falta de respuesta al cuidado habitual dentro de 1 a 2 semanas (enfermedad que dura más de varios meses): La biopsia puede mostrar sarcoidosis cardíaca (miocarditis granulomatosa idiopática) o una infección específica (p. ej., Trypanosoma cruzi o Borrelia burgdorferi); los cambios inespecíficos son los más probables. Si se confirma sarcoidosis en la biopsia, existe un mayor riesgo de necesitar un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable (DCI). El tratamiento es de soporte, con corticosteroides para la sarcoidosis cardíaca comprobada por biopsia.
7. Insuficiencia cardíaca con ventrículo izquierdo dilatado sin arritmias ventriculares nuevas ni bloqueo cardíaco de alto grado (enfermedad que dura más de varios meses): Los cambios inespecíficos son los más probables, pero la inmunotinción sensible revela un mayor número de células inflamatorias en hasta 40% de los pacientes, y los genomas virales están presentes en 25 a 35%. El pronóstico depende de la clase funcional (qué tan limitado está el paciente en las actividades diarias), la fracción de eyección (el porcentaje de sangre que el corazón bombea con cada latido) y la presencia o ausencia de inflamación y genomas virales en la biopsia. El tratamiento es de soporte; el tratamiento antiviral y la inmunosupresión están bajo investigación.

Qué significa esto para los pacientes

Para los pacientes y las familias que enfrentan un posible diagnóstico de miocarditis, de esta revisión surgen varios mensajes clave.

Primero, el pronóstico varía ampliamente, pero a muchos pacientes les va bien. El escenario más común (un paciente con miocardiopatía dilatada aguda leve y sospecha de miocarditis) conlleva un pronóstico a corto plazo generalmente bueno. Muchos pacientes se recuperan solo con cuidados de soporte. Sin embargo, el panorama a largo plazo importa: algunos pacientes, especialmente los niños, pueden no mostrar la carga completa de la enfermedad durante 6 a 12 años, cuando pueden desarrollar insuficiencia cardíaca progresiva o requerir un trasplante.

Segundo, la causa importa enormemente. La miocarditis viral es la más común y a menudo autolimitada, pero la miocarditis de células gigantes conlleva un mal pronóstico y exige un tratamiento temprano y agresivo. La miocarditis por hipersensibilidad (por medicamentos) puede mejorar drásticamente una vez que se suspende el fármaco causante. La sarcoidosis cardíaca requiere un tratamiento específico con corticosteroides y vigilancia de problemas del ritmo que podrían necesitar un marcapasos o un DCI.

Tercero, las decisiones sobre la biopsia ahora son más dirigidas. En lugar de hacer biopsias a todos, los cardiólogos utilizan cada vez más pistas clínicas para decidir quién debe someterse a una biopsia endomiocárdica. El objetivo es identificar los trastornos tratables específicos (como la miocarditis de células gigantes, la miocarditis eosinofílica o la sarcoidosis cardíaca) en los que conocer el diagnóstico cambia el tratamiento. La presencia de arritmias ventriculares, bloqueo cardíaco o falta de respuesta al tratamiento estándar en 1 a 2 semanas debe hacer considerar la biopsia.

Cuarto, el sistema inmunitario es central en la enfermedad, tanto como defensor como posible fuente de daño. Comprender que la enfermedad implica respuestas de linfocitos T (incluidas las células Th1, Th2 y Th17) y autoanticuerpos dirigidos contra proteínas cardíacas como la miosina cardíaca explica por qué los investigadores están probando terapias tanto antivirales como inmunosupresoras. También sugiere que los pacientes con miocardiopatía grave y características autoinmunitarias prominentes podrían beneficiarse de terapias dirigidas a los linfocitos T, aunque estas siguen siendo experimentales.

Limitaciones del estudio

Es importante entender qué pudo y qué no pudo establecer esta revisión. El artículo es una revisión narrativa, no un nuevo ensayo clínico, por lo que sintetiza la investigación existente en lugar de presentar datos nuevos.

La revisión señala varias limitaciones críticas en este campo:

• Se desconoce la incidencia real de la miocarditis, porque la biopsia endomiocárdica se utiliza con poca frecuencia y no existe un estándar histológico sensible ampliamente aceptado para el diagnóstico.
• Los criterios de Dallas están limitados por la variabilidad en la interpretación, la falta de valor pronóstico y la baja sensibilidad debida al error de muestreo.
• La mayor parte del conocimiento sobre la patogenia proviene de modelos animales y sistemas celulares aislados, no de tejido humano. Los subgrupos de linfocitos T reguladores, por ejemplo, aún no se han estudiado en la miocarditis humana.
• Los datos pronósticos sobre las formas raras de miocarditis (como la miocarditis linfocítica fulminante y la de células gigantes) se limitan a relativamente pocos pacientes.
• El valor diagnóstico de la resonancia magnética cardíaca y la utilidad clínica de la biopsia siguen siendo objeto de debate, sin consenso.
• El artículo se publicó en 2009, por lo que no incluye los avances de los últimos más de 15 años, incluidos los criterios de consenso actualizados para la resonancia magnética cardíaca (los criterios de Lake Louise), los resultados más recientes de ensayos antivirales e inmunosupresores ni la comprensión moderna de la miocarditis relacionada con la COVID-19.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en la información de esta revisión, estas son recomendaciones prácticas para los pacientes y sus familias:

1. Busque una evaluación médica oportuna ante síntomas persistentes. Si tiene falta de aire inexplicable, dolor en el pecho, palpitaciones o desmayos, especialmente después de una enfermedad viral reciente con fiebre y dolores musculares, consulte a un médico. Aunque la mayoría de los casos son leves, algunos requieren un tratamiento rápido y agresivo.
2. Mencione los medicamentos recientes. Si presenta síntomas cardíacos poco después de comenzar un medicamento nuevo (incluidos anticonvulsivos, antibióticos o antipsicóticos) y tiene sarpullido o fiebre, informe a su médico. La miocarditis por hipersensibilidad inducida por fármacos puede mejorar cuando se retira el medicamento causante.
3. Informe sobre picaduras de garrapatas o viajes a zonas endémicas. La miocarditis por enfermedad de Lyme y la enfermedad de Chagas tienen tratamientos específicos, y el diagnóstico temprano mejora los resultados. Informe a su médico sobre cualquier viaje a zonas rurales de Centroamérica o Sudamérica o sobre la exposición a garrapatas.
4. Comprenda qué significan los resultados de sus pruebas. Un nivel normal de troponina no descarta la miocarditis (la prueba tiene solo un 34% de sensibilidad). Un electrocardiograma puede parecerse al de un infarto de miocardio incluso cuando sus arterias coronarias son normales. Estas son limitaciones conocidas que su cardiólogo tendrá en cuenta.
5. Pregunte sobre la biopsia endomiocárdica si tiene signos de alarma. Si tiene miocardiopatía dilatada con arritmias ventriculares nuevas, bloqueo cardíaco de alto grado o falta de respuesta al tratamiento estándar en 1 a 2 semanas, hable con su especialista sobre si una biopsia es apropiada para buscar afecciones tratables como la miocarditis de células gigantes o la sarcoidosis cardíaca.
6. Tenga en cuenta las necesidades de seguimiento a largo plazo. Incluso si se recupera del episodio agudo, la miocarditis puede provocar miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca años después, particularmente en niños, donde la carga puede no aparecer durante 6 a 12 años. El seguimiento continuo con un cardiólogo es importante.
7. Esté atento a los efectos secundarios de los medicamentos si tiene VIH. Los pacientes con VIH tienen un alto riesgo de miocarditis (prevalencia del 50% o más en autopsias), y tanto el virus como algunos medicamentos antivirales pueden afectar el corazón. Hable sobre la monitorización cardíaca con su especialista en VIH.

Preguntas frecuentes

¿Qué causa la miocarditis?

Las infecciones virales son una causa importante, incluidos el coxsackievirus B, el adenovirus, el parvovirus B19 y el virus de la hepatitis C. Otras causas infecciosas incluyen la enfermedad de Lyme, la enfermedad de Chagas y el VIH. Las reacciones de hipersensibilidad inducidas por medicamentos, las afecciones autoinmunes y los trastornos poco frecuentes como la miocarditis de células gigantes y la sarcoidosis cardíaca también pueden causar miocarditis. El desencadenante determina el tratamiento y el pronóstico.

¿Cuáles son los síntomas de la miocarditis?

Los síntomas son muy variables. Algunas personas no presentan síntomas. Otras experimentan fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, palpitaciones, dolor en el pecho, desmayos o dificultad para respirar. El dolor en el pecho puede provenir de pericarditis asociada o espasmo de las arterias coronarias. A menudo se presenta un pródromo viral con fiebre, dolores musculares y síntomas respiratorios o gastrointestinales antes de los síntomas cardíacos.

¿Cómo se diagnostica la miocarditis?

Los médicos pueden utilizar análisis de sangre como la troponina I, electrocardiograma, resonancia magnética cardíaca y biopsia endomiocárdica. La troponina I tiene una alta especificidad pero una baja sensibilidad, por lo que un nivel normal no descarta la miocarditis. La biopsia utiliza los criterios de Dallas o tinción con inmunoperoxidasa. La biopsia se recomienda principalmente cuando se sospechan afecciones tratables como la miocarditis de células gigantes o la sarcoidosis cardíaca.

¿Cuál es el pronóstico de la miocarditis?

El pronóstico varía ampliamente. Muchos pacientes con miocardiopatía dilatada aguda leve y sospecha de miocarditis se recuperan con cuidados de soporte. La miocarditis linfocítica fulminante a menudo tiene un buen pronóstico si el paciente sobrevive a la fase aguda. Sin embargo, la miocarditis linfocítica aguda conduce con mayor frecuencia a la muerte o al trasplante. La miocarditis de células gigantes tiene un mal pronóstico. Las complicaciones a largo plazo incluyen miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca.

¿Qué tratamientos están disponibles para la miocarditis?

El tratamiento es principalmente de soporte, controlando los síntomas y apoyando la función cardíaca. Esto puede incluir medicamentos inotrópicos o asistencia circulatoria mecánica para casos graves. Los corticosteroides se utilizan para la miocarditis por hipersensibilidad y la sarcoidosis cardíaca comprobada por biopsia. La inmunoglobulina intravenosa puede utilizarse en niños. Suspender el medicamento causante es esencial para la miocarditis por hipersensibilidad inducida por medicamentos. Las terapias antivirales e inmunosupresoras están en investigación.

¿Cuándo se necesita una biopsia endomiocárdica?

La biopsia no se recomienda para todos los pacientes. Los médicos consideran la biopsia cuando existe la probabilidad de encontrar trastornos tratables específicos. Debe considerarse si tiene miocardiopatía dilatada con arritmias ventriculares nuevas, bloqueo cardíaco de alto grado o falta de respuesta al tratamiento estándar en 1 a 2 semanas. La biopsia puede diagnosticar miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica o sarcoidosis cardíaca.

¿Puede la miocarditis causar daño cardíaco a largo plazo?

Sí. La consecuencia a largo plazo más común es la miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca crónica. Algunos pacientes, especialmente los niños, pueden no mostrar la carga completa de la enfermedad durante 6 a 12 años, cuando podrían desarrollar insuficiencia cardíaca progresiva o necesitar un trasplante. Incluso después de la recuperación del episodio agudo, el seguimiento continuo con un cardiólogo es importante.

¿Cuándo debe un paciente con sospecha o confirmación de miocarditis buscar una segunda opinión?

Una segunda opinión es especialmente útil si usted tiene miocardiopatía dilatada con arritmias ventriculares nuevas, bloqueo cardíaco de alto grado o ausencia de respuesta al tratamiento estándar en 1 a 2 semanas, porque estas características pueden indicar afecciones tratables como la miocarditis de células gigantes o la sarcoidosis cardíaca. También puede ayudar si su prueba de troponina es normal pero los síntomas persisten, ya que una troponina normal no descarta la miocarditis. Una segunda opinión puede aclarar si se necesita una biopsia endomiocárdica y confirmar el diagnóstico. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article Title: T h e n e w e ng l a n d j o u r na l o f m e dic i n e

Publication: The New England Journal of Medicine, 2009; Volume 360, pages 1526–1538. Published April 9, 2009.

Copyright: © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no sustituye el consejo, diagnóstico o tratamiento médico profesional. Consulte siempre a su médico o a un proveedor de atención médica calificado si tiene preguntas sobre su afección médica.