Indice dei contenuti
- Punti chiave
- Elementi essenziali della pratica: principi fondamentali della chirurgia del cancro al seno
- Lumpectomia: chirurgia conservativa della mammella
- Mastectomia: rimozione completa del seno
- Procedure linfonodali: biopsia del linfonodo sentinella e dissezione
- Preparazione preoperatoria: come prepararsi per l'intervento
- Tecniche chirurgiche: cosa succede durante la procedura
- Ricostruzione mammaria: ripristino dell'aspetto estetico
- Gestione del seno controlaterale: riduzione del rischio futuro
- Cure postoperatorie: recupero e follow-up
- Complicanze potenziali: comprendere i rischi
- Linee guida cliniche: raccomandazioni basate su evidenze
- Domande frequenti
- Informazioni sulla fonte
Punti chiave
- La chirurgia è il trattamento principale per il cancro al seno; i pazienti con malattia in stadio iniziale possono essere guariti esclusivamente mediante intervento chirurgico.
- La lumpectomia associata a radioterapia e la mastectomia offrono esiti di sopravvivenza equivalenti per i candidati appropriati.
- La biopsia del linfonodo sentinella è preferita per la stadiazione ascellare grazie alla sua accuratezza equivalente e a una minore morbidità.
- I tassi di reescissione dopo lumpectomia variano dal 20% al 60%, ma strategie come il 'cavity shave' possono ridurre la necessità di reintervento.
- La mastectomia profilattica controlaterale può essere presa in considerazione in base allo stadio del cancro, allo stato BRCA e alle preferenze della paziente.
Elementi essenziali: Principi fondamentali della chirurgia per il cancro al seno
La chirurgia è considerata il trattamento primario per il cancro al seno, con molte pazienti in stadio iniziale che possono essere guarite esclusivamente con l'intervento chirurgico. I principali obiettivi della chirurgia per il cancro al seno includono la completa rimozione del tumore primario con margini negativi (bordi liberi da cancro attorno al tessuto asportato) per ridurre il rischio di recidiva locale, e lo staging patologico sia del tumore che dei linfonodi ascellari (ascellari) per fornire le informazioni prognostiche necessarie.
Sono disponibili diversi approcci chirurgici e la scelta dipende da molteplici fattori, tra cui dimensioni e posizione del tumore, tipo di cancro e preferenze della paziente. Le due categorie principali sono la chirurgia conservativa della mammella (lumpectomia) e la mastectomia (rimozione completa del seno). La ricerca ha dimostrato che per le candidate appropriate, entrambi gli approcci possono fornire risultati di sopravvivenza equivalenti se combinati con trattamenti aggiuntivi appropriati.
Lumpectomia: Chirurgia conservativa della mammella
La lumpectomia, nota anche come mastectomia parziale o mastectomia segmentale, prevede la rimozione chirurgica completa del tumore primario con l'obiettivo di ottenere margini ampiamente negativi. I chirurghi idealmente mirano a un margine di 1 centimetro di tessuto sano attorno al cancro. Questo approccio è applicabile alla maggior parte delle pazienti con cancro al seno invasivo in stadio I e stadio II.
Lo studio B-06 (NSABP-B06) del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project ha stabilito che la chirurgia conservativa della mammella combinata con la radioterapia fornisce risultati equivalenti alla mastectomia radicale modificata. Questo studio prospettico ha seguito 2.163 pazienti con cancro al seno randomizzate in tre gruppi: mastectomia radicale modificata, lumpectomia con radioterapia dell'intero seno o lumpectomia senza radioterapia. A un follow-up di 20 anni, i ricercatori non hanno trovato differenze significative nella sopravvivenza globale, nella sopravvivenza libera da malattia o nella sopravvivenza libera da malattia a distanza tra i tre gruppi di trattamento.
Tuttavia, lo studio ha rivelato differenze importanti nei tassi di recidiva locale. Le pazienti che hanno ricevuto solo lumpectomia senza radioterapia hanno avuto un tasso significativamente più alto di recidiva locale del 39,2% rispetto al 14,3% per quelle che hanno ricevuto lumpectomia più radioterapia. Le pazienti sottoposte a mastectomia radicale modificata hanno avuto un rischio del 10,2% di recidiva sulla parete toracica.
Controindicazioni per la lumpectomia
Non tutte le pazienti sono candidate per la lumpectomia. Le controindicazioni relative includono:
- Piccole dimensioni del seno rispetto alle dimensioni del tumore
- Grandi dimensioni del tumore (superiori a 5 centimetri)
- Malattie del tessuto connettivo di tipo collagenoso
Le controindicazioni assolute includono:
- Malattia multifocale (cancro in più aree del seno)
- Precedente storia di radioterapia nell'area di trattamento
- Incapacità di sottoporsi a radioterapia per malattia invasiva
- Primo o secondo trimestre di gravidanza
- Margini persistentemente positivi dopo tentativi di conservazione
Fattori importanti che NON dovrebbero scoraggiare la considerazione della lumpectomia includono il coinvolgimento dei linfonodi ascellari e la posizione del tumore. Le considerazioni estetiche, sebbene importanti, non dovrebbero mai prevalere sulla priorità clinica di ottenere margini chirurgici negativi.
Tecniche chirurgiche e tassi di reescissione
Le lumpectomie possono essere eseguite con guida alla palpazione o con varie tecniche di guida per immagini, inclusa la localizzazione con filo, la guida ecografica sull'ematoma o la localizzazione con seme radioattivo. Il tasso di reescissione dopo lumpectomia varia dal 20% al 60% nella letteratura pubblicata, il che significa che molti pazienti richiedono un intervento chirurgico aggiuntivo per ottenere margini liberi.
Secondo le linee guida del 2018 della American Society of Breast Surgeons, diverse strategie possono aiutare a ridurre i tassi di reintervento:
- Imaging preoperatorio completo con selezione appropriata della modalità
- Biopsia mammaria minimamente invasiva per la diagnosi del cancro
- Pianificazione multidisciplinare prima delle procedure conservative della mammella
- Utilizzo di tagli della cavità per i margini (riduce il tasso di reescissione del 50%)
- Tecniche di valutazione intraoperatoria dei margini
- Conformità alle linee guida sui margini della Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology
Mastectomia: rimozione completa della mammella
Una mastectomia totale comporta la rimozione completa di tutto il tessuto mammario che si estende fino alla clavicola superiormente, allo sterno medialmente, al solco sottomamario inferiormente e alla linea ascellare anteriore lateralmente, con resezione in blocco della fascia del grande pettorale. Il complesso capezzolo-areolare viene rimosso insieme a un lembo cutaneo per ottenere una chiusura piatta della parete toracica.
Esistono diverse varianti di mastectomia:
- Mastectomia radicale modificata: Mastectomia totale con dissezione dei linfonodi ascellari
- Mastectomia radicale: Mastectomia totale più rimozione del grande pettorale e dissezione dei linfonodi ascellari
- Mastectomia radicale estesa: Mastectomia radicale con resezione dei linfonodi della mammaria interna
- Mastectomia totale a risparmio cutaneo (SSM): Preserva l'involucro cutaneo naturale
- Mastectomia totale a risparmio del capezzolo (NSM): Preserva il complesso capezzolo-areolare
SSM e NSM sono interventi tecnicamente più complessi progettati per pazienti che scelgono la ricostruzione immediata. Questi approcci preservano l'involucro cutaneo del paziente e mantengono la posizione del solco sottomamario mentre si tenta di rimuovere completamente il tumore in modo equivalente alla mastectomia tradizionale.
Procedure linfonodali: biopsia del linfonodo sentinella e dissezione
L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha stabilito linee guida aggiornate per le procedure sui linfonodi nel cancro al seno in stadio iniziale:
- Le donne senza metastasi del linfonodo sentinella (SLN) non dovrebbero sottoporsi a dissezione dei linfonodi ascellari (ALND)
- Nella maggior parte dei casi, l'ALND non dovrebbe essere eseguita su donne con 1-2 SLN metastatici che pianificano una chirurgia conservativa della mammella con radioterapia dell'intero seno
- L'ALND dovrebbe essere offerta alle donne con metastasi del linfonodo sentinella che subiranno mastectomia
- La biopsia del linfonodo sentinella può essere offerta a donne con cancro al seno operabile e tumori multicentrici, pazienti con DCIS in corso di mastectomia, pazienti con precedenti interventi chirurgici al seno/ascella e quelle trattate con terapia sistemica preoperatoria
- La biopsia del linfonodo sentinella non dovrebbe essere eseguita su donne con cancro al seno invasivo di grandi dimensioni (T3/T4) o localmente avanzato, cancro al seno infiammatorio, DCIS (quando è pianificata la chirurgia conservativa della mammella) o pazienti in gravidanza
La biopsia del linfonodo sentinella è attualmente preferita per la stadiazione ascellare perché offre un'accuratezza equivalente all'ALND con minore morbilità. L'American College of Breast Surgeons afferma che la biopsia del linfonodo sentinella è adatta a praticamente tutti i pazienti con tumori invasivi T1-2 del seno clinicamente privi di metastasi linfonodali.
La dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) comporta la rimozione completa dei linfonodi di livello I e II, con i linfonodi di livello III rimossi solo se sospetti. Questa procedura comporta una significativa morbilità chirurgica tra cui:
- Linfedema (~25% dei pazienti)
- Disfunzione della spalla
- Infezione della ferita
- Sieroma (raccolta di fluido)
- Danno nervoso
- Formicolio
- Dolore cronico
- Rara lesione del plesso brachiale
Preparazione preoperatoria: prepararsi per l'intervento
La preparazione preoperatoria dovrebbe affrontare sia considerazioni psicosociali che chirurgiche. I pazienti spesso hanno preoccupazioni non espresse riguardo al rischio di recidiva, alla necessità di trattamenti aggiuntivi, ai requisiti di sorveglianza, alla durata della riabilitazione e agli esiti estetici. La discussione dovrebbe includere le opzioni per la ricostruzione immediata rispetto a quella differita.
Dal punto di vista chirurgico, i test preoperatori di routine dovrebbero basarsi sull'età del paziente, sui sintomi e sulle condizioni comorbe. L'amministrazione preoperatoria di un antibiotico cefalosporinico di prima generazione è una pratica comune, sebbene le prove del suo beneficio siano limitate.
Tecniche chirurgiche: cosa succede durante la procedura
Un intervento chirurgico al seno di successo richiede una conoscenza anatomica approfondita, una valutazione accurata della malattia e la considerazione di eventuali interventi futuri. La posizione dell'incisione è fondamentale: le incisioni per la biopsia dovrebbero essere pianificate tenendo conto di una possibile mastectomia futura. Tuttavia, i margini chirurgici adeguati non devono mai essere compromessi per motivi estetici.
Per gli interventi ascellari, la dissezione inizia con l'incisione della fascia clavipectorale e l'identificazione delle strutture chiave. Il tessuto linfatico di livello I e II viene rimosso utilizzando una combinazione di tecniche, prestando particolare attenzione a preservare i nervi quando possibile. L'elettrocauterio viene generalmente evitato durante la dissezione profonda per ridurre il rischio di complicanze.
Per la mastectomia, l'incisione ellittica standard include il complesso capezzolo-areolare e si estende in modo appropriato. Lo spessore del lembo dovrebbe essere di circa 1,0 cm, creato in un piano relativamente avascolare. Il tessuto mammario viene rimosso insieme alla fascia pettorale, prestando particolare attenzione alla gestione dei vasi sanguigni.
Uno studio randomizzato e controllato del 2018 su 66 donne ha rilevato che i blocchi paravertebrali multilivello guidati ad ultrasuoni con anestesia generale totale endovenosa migliorano la qualità del recupero, il controllo del dolore postoperatorio e accelerano la dimissione rispetto all'anestesia generale tradizionale basata su gas inalatori e oppioidi.
Ricostruzione mammaria: ripristinare l'aspetto estetico
La ricostruzione mammaria dopo mastectomia può essere eseguita immediatamente o in un secondo momento. La maggior parte dei pazienti sottoposti a mastectomia per profilassi o per tumore al seno in stadio iniziale sono candidati alla ricostruzione. La ricostruzione immediata fornisce generalmente risultati estetici superiori perché le tecniche di risparmio della pelle o del capezzolo possono preservare l'involucro cutaneo naturale del seno e la piega inframammaria.
Le opzioni di ricostruzione includono:
- Metodi basati su protesi: espanditori tissutali seguiti da protesi a soluzione salina o al silicone
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Metodi basati su tessuto autologo (lembi):
- Lembo TRAM (miocutaneo retto addominale trasverso)
- Lembo del gran dorsale
- Lembo DIEP (perforante epigastrico inferiore profondo)
- Approcci combinati: utilizzo sia di protesi che di tessuto autologo
Nonostante le leggi federali che impongono la copertura assicurativa per la ricostruzione, la maggior parte dei pazienti sottoposti a mastectomia non si sottopone alla ricostruzione a causa di pregiudizi dei fornitori, preferenze dei pazienti o mancanza di servizi specializzati disponibili. I pazienti dovrebbero avere aspettative realistiche: sono spesso necessarie più operazioni per revisioni, procedure di simmetria e ricostruzione del capezzolo.
Le potenziali complicanze della ricostruzione includono:
- Protesi infetta o rotta
- Contrattura capsulare (tessuto cicatriziale che si forma intorno alla protesi)
- Necrosi del lembo o perdita del lembo
- Necrosi adiposa
- Asimmetria
- Cicatrici
Uno studio di analisi multivariata ha rilevato che la mastectomia con risparmio del capezzolo e il peso del tessuto mammario asportato sono fattori di rischio significativi per la necrosi della flap cutanea, mentre il peso dell'asportazione è associato alla necrosi del complesso capezzolo-areolare.
Gestione del seno controlaterale: riduzione del rischio futuro
I pazienti diagnosticati con cancro al seno che non sono noti portatori di una mutazione deleteria BRCA hanno un rischio annuo di sviluppare un tumore nel seno controlaterale pari a circa lo 0,7%. I portatori noti di mutazione BRCA affrontano un rischio annuo molto più elevato, pari al 3%, di cancro al seno controlaterale.
La decisione di sottoporsi alla mastectomia profilattica controlaterale (CPM) è personale e influenzata da molteplici fattori, tra cui lo stadio del tumore, il desiderio di simmetria, le comorbidità, i fattori di rischio istologici, la storia familiare, le difficoltà di sorveglianza e il grado di avversione al rischio. I pazienti con tumori al seno localmente avanzati dovrebbero discutere in particolare queste opzioni con il proprio team curante.
Cure postoperatorie: recupero e follow-up
Le cure immediate postoperatorie prevedono il monitoraggio della guarigione della ferita, la gestione di complicanze come sieroma, infezione, sanguinamento o danno nervoso, il follow-up dei risultati istologici e l'incoraggiamento alla mobilizzazione precoce con esercizi di mobilità articolare.
Le raccomandazioni per il follow-up a lungo termine includono:
- Mammografia basale di entrambi i seni (o del seno residuo) a 6 mesi dall'intervento
- Valutazione clinica ogni 4 mesi durante i primi 2 anni
- Valutazione clinica ogni 6 mesi fino al quinto anno
- Valutazioni cliniche annuali thereafter per tutta la vita
- Mammografia annuale e radiografia del torace
- Nessun esame aggiuntivo a meno che non si sviluppino sintomi (dolore osseo, mal di testa, risultati anomali degli esami del sangue)
Possibili complicanze: comprendere i rischi
Tutte le procedure chirurgiche comportano potenziali rischi. Dopo una mastectomia totale, le complicanze possono includere:
- Rischio di recidiva locale (5-10%)
- Infezione della ferita
- Sieroma (raccolta di fluido)
- Necrosi della flap cutanea dopo mastectomia
- Ematoma (raccolta di sangue)
- Dolore cronico
- Pieghe cutanee agli estremi dell'incisione (eccesso di pelle alle estremità dell'incisione)
- Linfedema (gonfiore del braccio)
- Fibrosi (ispessimento dei tessuti)
La dissezione dei linfonodi ascellari comporta rischi particolarmente significativi, tra cui una frequenza di linfedema di circa il 25%, disfunzione della spalla, danni ai nervi e dolore cronico.
Linee guida cliniche: raccomandazioni basate sulle evidenze
Le attuali linee guida cliniche sottolineano approcci terapeutici personalizzati basati sulle caratteristiche del tumore, sui fattori del paziente e sulle evidenze in evoluzione. I principi chiave includono:
- La terapia conservativa della mammella con radioterapia è oncologicamente equivalente alla mastectomia per i candidati appropriati
- La biopsia del linfonodo sentinella ha in gran parte sostituito la dissezione ascellare di routine per i pazienti senza metastasi linfonodali
- Lo stato dei margini chirurgici influisce criticamente sul rischio di recidiva locale, con 2 mm o più generalmente considerato negativo
- La pianificazione delle cure multidisciplinari migliora gli esiti e riduce i tassi di reintervento
- Le opzioni di ricostruzione dovrebbero essere discusse con tutti i pazienti sottoposti a mastectomia
- Le cure di follow-up dovrebbero essere lifelong con appropriata sorveglianza mediante imaging
Domande frequenti
Qual è la differenza tra lumpectomia e mastectomia?
La lumpectomia rimuove solo il tumore con un margine di tessuto sano, preservando la maggior parte della mammella. La mastectomia rimuove l'intera mammella. Le ricerche dimostrano che per il cancro al seno in stadio iniziale, la lumpectomia seguita da radioterapia offre una sopravvivenza globale equivalente alla mastectomia. La scelta dipende dalle dimensioni e dalla posizione del tumore, nonché dalle preferenze del paziente.
Perché il cancro al seno si ripresenta dopo la lumpectomia?
La recidiva locale dopo la lumpectomia è più comune se non viene somministrata radioterapia. Lo studio NSABP-B06 ha rilevato un tasso di recidiva locale del 39,2% con sola lumpectomia rispetto al 14,3% con lumpectomia più radioterapia. Ottenere margini chirurgici negativi è fondamentale per ridurre il rischio di recidiva. Trattamenti aggiuntivi come la radioterapia e la terapia sistemica aiutano a prevenire la recidiva.
Quali sono i rischi della dissezione dei linfonodi ascellari?
La dissezione dei linfonodi ascellari comporta rischi significativi, tra cui linfedema in circa il 25% dei pazienti, disfunzione della spalla, infezione della ferita, sieroma, danno nervoso, intorpidimento e dolore cronico. La biopsia del linfonodo sentinella è ora preferita per la stadiazione ascellare perché offre un'accuratezza equivalente con minore morbidità.
Posso sottopormi alla ricostruzione mammaria dopo una mastectomia?
Sì, la ricostruzione mammaria può essere eseguita in modo immediato o differito. Le opzioni includono metodi basati su protesi (espansori tissutali seguiti da protesi) e lembi di tessuto autologo come TRAM, latissimus dorsi o DIEP. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a mastectomia per tumore in stadio iniziale sono candidati idonei. Potrebbero essere necessarie più operazioni per revisioni e simmetria.
Qual è il tasso di sopravvivenza dopo una lumpectomia rispetto alla mastectomia?
Per i candidati idonei, la lumpectomia con radioterapia e la mastectomia offrono esiti di sopravvivenza equivalenti. Uno studio storico ha seguito 2.163 pazienti per 20 anni e non ha trovato differenze significative nella sopravvivenza globale, nella sopravvivenza libera da malattia o nella sopravvivenza libera da malattia a distanza tra coloro che avevano subito una mastectomia radicale modificata, lumpectomia con radioterapia o lumpectomia da sola.
Quanto tempo ci vuole per recuperare dall'intervento chirurgico per il cancro al seno?
Il recupero inizia con le cure postoperatorie immediate, inclusa la monitorizzazione della guarigione della ferita e l'incoraggiamento alla mobilità precoce con esercizi di mobilizzazione. Il follow-up a lungo termine include valutazioni cliniche ogni 4 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi fino al quinto anno e annualmente in seguito. Si raccomanda una mammografia basale a 6 mesi dall'intervento.
Posso sottopormi alla ricostruzione mammaria nello stesso momento della mastectomia?
Sì, la ricostruzione immediata è possibile e generalmente fornisce risultati estetici superiori perché le tecniche che risparmiano la pelle o il capezzolo possono preservare l'involucro cutaneo naturale del seno e la piega sottomammaria. Le opzioni includono metodi basati su protesi, lembi di tessuto autologo come TRAM, latissimus dorsi o DIEP, e approcci combinati.
Dovrei ottenere un secondo parere prima di decidere tra lumpectomia e mastectomia per il cancro al seno?
Un secondo parere può aiutare a confermare che l'intervento chirurgico raccomandato è adatto alla Sua situazione specifica. La lumpectomia con radioterapia e la mastectomia offrono una sopravvivenza equivalente per il tumore al seno in stadio iniziale, ma la scelta dipende dalle dimensioni del tumore, dalla sua posizione e dalle Sue preferenze. Un secondo parere può anche valutare se Lei è un candidato idoneo per la biopsia del linfonodo sentinella invece della dissezione ascellare, che comporta minori rischi. Può chiarire se la ricostruzione immediata è un'opzione. Diagnostic Detectives Network fornisce pareri esperti indipendenti.
Informazioni sulla fonte
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
