Table des matières
- Points clés
- Éléments essentiels de la pratique : principes fondamentaux de la chirurgie du cancer du sein
- Tumorectomie : chirurgie conservatrice du sein
- Mastectomie : ablation complète du sein
- Procédures ganglionnaires : biopsie du ganglion sentinelle et curage
- Préparation préopératoire : se préparer à la chirurgie
- Techniques chirurgicales : ce qui se passe pendant l'intervention
- Reconstruction mammaire : restaurer votre apparence
- Prise en charge du sein controlatéral : réduire le risque futur
- Soins postopératoires : récupération et suivi
- Complications potentielles : comprendre les risques
- Recommandations cliniques : recommandations fondées sur les preuves
- Questions fréquemment posées
- Informations sources
Points clés
- La chirurgie est le traitement principal du cancer du sein ; les patients à un stade précoce sont souvent guéris par la seule intervention chirurgicale.
- La tumorectomie associée à la radiothérapie et la mastectomie offrent des résultats de survie équivalents pour les candidats appropriés.
- La biopsie du ganglion sentinelle est privilégiée pour le bilan d'extension axillaire en raison de sa précision équivalente et de sa morbidité moindre.
- Les taux de réexcision après tumorectomie varient de 20 à 60 %, mais des stratégies telles que les raclages de la cavité peuvent réduire le besoin de nouvelle intervention chirurgicale.
- Une mastectomie prophylactique controlatérale peut être envisagée en fonction du stade du cancer, du statut BRCA et des préférences du patient.
Éléments essentiels de la pratique : principes fondamentaux de la chirurgie du cancer du sein
La chirurgie est considérée comme le traitement principal du cancer du sein, de nombreux patients atteints d'un cancer à un stade précoce étant guéris par la seule intervention chirurgicale. Les principaux objectifs de la chirurgie du cancer du sein incluent l'ablation complète de la tumeur primitive avec des marges négatives (bords sains autour des tissus retirés) afin de réduire le risque de récidive locale, ainsi que le stade pathologique de la tumeur et des ganglions lymphatiques axillaires (aisselle) pour fournir les informations pronostiques nécessaires.
Plusieurs approches chirurgicales différentes sont disponibles, et le choix dépend de multiples facteurs, notamment la taille de la tumeur, sa localisation, le type de cancer et les préférences du patient. Les deux grandes catégories sont la chirurgie conservatrice du sein (tumorectomie) et la mastectomie (ablation complète du sein). Des recherches ont montré que pour les candidats appropriés, ces deux approches peuvent offrir des résultats équivalents en termes de survie lorsqu'elles sont associées à des traitements complémentaires adaptés.
Tumorectomie : chirurgie conservatrice du sein
La tumorectomie, également appelée partiel mastectomie ou mastectomie segmentaire, consiste en l'ablation chirurgicale complète de la tumeur primitive dans le but d'obtenir des marges largement négatives. Les chirurgiens visent idéalement une marge de 1 centimètre de tissu sain autour du cancer. Cette approche est applicable pour la plupart des patients atteints d'un cancer invasif du sein au stade I ou au stade II.
L'étude B-06 (NSABP-B06) du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project a établi que la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie offre des résultats équivalents à ceux de la mastectomie radicale modifiée. Cet essai prospectif a suivi 2 163 patientes atteintes d'un cancer du sein, randomisées en trois groupes : mastectomie radicale modifiée, tumorectomie avec radiothérapie de l'ensemble du sein, ou tumorectomie sans radiothérapie. À un suivi de 20 ans, les chercheurs n'ont trouvé aucune différence significative en termes de survie globale, de survie sans maladie ou de survie sans maladie à distance entre les trois groupes de traitement.
Cependant, l'étude a révélé des différences importantes dans les taux de récidive locale. Les patientes ayant reçu une tumorectomie seule, sans radiothérapie, présentaient un taux de récidive locale significativement plus élevé de 39,2 %, contre 14,3 % pour celles ayant reçu une tumorectomie associée à une radiothérapie. Les patientes ayant subi une mastectomie radicale modifiée avaient un risque de récidive sur la paroi thoracique de 10,2 %.
Contre-indications de la tumorectomie
Toutes les patientes ne sont pas candidates à une tumorectomie. Les contre-indications relatives incluent :
- Petite taille du sein par rapport à la taille de la tumeur
- Grande taille de la tumeur (supérieure à 5 centimètres)
- Maladie vasculaire du collagène
Les contre-indications absolues incluent :
- Maladie multifocale (cancer dans plusieurs zones du sein)
- Antécédent de radiothérapie précédente dans la zone traitée
- Incapacité à recevoir une radiothérapie pour une maladie invasive
- Premier ou deuxième trimestre de la grossesse
- Marges positives persistantes après des tentatives de conservation
Les facteurs importants qui ne doivent PAS dissuader d'envisager une tumorectomie incluent l'atteinte des ganglions axillaires et la localisation de la tumeur. Les considérations esthétiques, bien qu'importantes, ne doivent jamais l'emporter sur la priorité clinique d'obtenir des marges chirurgicales négatives.
Techniques chirurgicales et taux de réexcision
Les tumorectomies peuvent être réalisées sous guidage palpatoire ou avec diverses techniques d'imagerie, notamment la localisation par fil, le guidage échographique sur hématome ou la localisation par graine radioactive. Le taux de réexcision après tumorectomie varie de 20 à 60 % dans la littérature publiée, ce qui signifie que de nombreux patients nécessitent une chirurgie supplémentaire pour obtenir des marges saines.
Selon les directives de 2018 de l'American Society of Breast Surgeons, plusieurs stratégies peuvent aider à réduire les taux de réintervention :
- Imagerie préopératoire complète avec sélection appropriée du modalité
- Biopsie mammaire minimalement invasive pour le diagnostic du cancer
- Planification multidisciplinaire avant les procédures conservatrices du sein
- Utilisation de raclages de la cavité pour les marges (réduit le taux de réexcision de 50 %)
- Techniques d'évaluation des marges peropératoires
- Respect des directives sur les marges de la Society of Surgical Oncology et de l'American Society for Radiation Oncology
Mastectomie : ablation complète du sein
Une mastectomie totale implique l'ablation complète de tout le tissu mammaire s'étendant jusqu'à la clavicule (os du collier) supérieurement, au sternum (os de la poitrine) médialement, au pli inframammaire inférieurement et à la ligne axillaire antérieure latéralement, avec une résection en bloc du fascia du grand pectoral. Le complexe tégo-aréolaire est retiré avec un lambeau cutané pour obtenir une fermeture plate de la paroi thoracique.
Plusieurs variantes de mastectomie existent :
- Mastectomie radicale modifiée : Mastectomie totale avec curage ganglionnaire axillaire
- Mastectomie radicale : Mastectomie totale plus ablation du grand pectoral et curage ganglionnaire axillaire
- Mastectomie radicale étendue : Mastectomie radicale avec résection des ganglions lymphatiques mammaires internes
- Mastectomie totale épargnant la peau (SSM) : Préserve l'enveloppe cutanée naturelle
- Mastectomie totale épargnant le mamelon (NSM) : Préserve le complexe tégo-aréolaire
La SSM et la NSM sont des interventions techniquement plus complexes, conçues pour les patientes choisissant une reconstruction immédiate. Ces approches préservent l'enveloppe cutanée de la patiente et maintiennent la position du pli inframammaire tout en tentant d'obtenir une ablation tumorale complète équivalente à celle d'une mastectomie traditionnelle.
Procédures ganglionnaires : biopsie du ganglion sentinelle et dissection
L'American Society of Clinical Oncology (ASCO) a établi des lignes directrices mises à jour pour les procédures ganglionnaires dans le cancer du sein précoce :
- Les femmes sans métastases du ganglion sentinelle (GS) ne doivent pas subir de curage ganglionnaire axillaire (CGA)
- Dans la plupart des cas, le CGA ne doit pas être réalisé chez les femmes présentant 1 à 2 ganglions sentinelle métastatiques prévoyant une chirurgie conservatrice du sein avec radiothérapie de l'ensemble du sein
- Le CGA devrait être proposé aux femmes ayant des métastases du ganglion sentinelle qui subiront une mastectomie
- La biopsie du ganglion sentinelle peut être proposée aux femmes atteintes d'un cancer du sein opérable et de tumeurs multicentriques, aux patientes atteintes de carcinome intraductal in situ (DCIS) subissant une mastectomie, aux patientes ayant antérieurement subi une chirurgie du sein ou de l'aisselle, et à celles traitées par chimiothérapie systémique préopératoire
- La biopsie du ganglion sentinelle ne doit pas être réalisée chez les femmes atteintes d'un cancer invasif du sein volumineux (T3/T4) ou localement avancé, d'un cancer du sein inflammatoire, de DCIS (lorsqu'une chirurgie conservatrice du sein est prévue), ou chez les patientes enceintes
La biopsie du ganglion sentinelle est actuellement privilégiée pour le bilan d'extension axillaire car elle offre une précision équivalente à celle du curage ganglionnaire axillaire avec moins de morbidité. L'American College of Breast Surgeons indique que la biopsie du ganglion sentinelle convient à pratiquement tous les patients atteints de cancers invasifs du sein T1-2 sans atteinte ganglionnaire clinique.
Le curage ganglionnaire axillaire (CGA) implique l'ablation complète des ganglions lymphatiques des niveaux I et II, les ganglions du niveau III étant retirés uniquement s'ils sont suspects. Cette procédure entraîne une morbidité chirurgicale importante, notamment :
- Lymphœdème (environ 25 % des patients)
- Dysfonctionnement de l'épaule
- Infection de la plaie
- Sérome (collection de liquide)
- Lésion nerveuse
- Perte de sensibilité
- Douleur chronique
- Lésion rare du plexus brachial
Préparation préopératoire : se préparer pour la chirurgie
La préparation préopératoire doit prendre en compte les aspects psychosociaux et chirurgicaux. Les patients ont souvent des préoccupations non exprimées concernant le risque de récidive, la nécessité de traitements supplémentaires, les exigences de surveillance, la durée de la rééducation et les résultats esthétiques. La discussion doit inclure les options de reconstruction immédiate ou différée.
D'un point de vue chirurgical, les examens préopératoires de routine doivent être fondés sur l'âge du patient, ses symptômes et ses comorbidités. L'administration préopératoire d'un antibiotique céphalosporine de première génération est une pratique courante, bien que les preuves de son efficacité soient limitées.
Techniques chirurgicales : ce qui se passe pendant la procédure
Une chirurgie mammaire réussie nécessite une connaissance approfondie de l'anatomie, une évaluation précise de la maladie et la prise en compte des interventions futures potentielles. Le placement de l'incision est crucial : les incisions pour la biopsie doivent être planifiées en tenant compte d'une éventuelle mastectomie future. Cependant, des marges chirurgicales adéquates ne doivent jamais être compromises pour des raisons cosmétiques.
Pour les procédures axillaires, la dissection commence par l'incision de la fascia clavi-pectoral et l'identification des structures clés. Les tissus lymphatiques des niveaux I et II sont retirés en utilisant une combinaison de techniques, avec une attention particulière à la préservation des nerfs lorsque cela est possible. L'électrocautère est généralement évité lors de la dissection profonde afin de réduire les risques de complications.
Pour la mastectomie, l'incision elliptique standard inclut le complexe mamelon-aréolaire et s'étend de manière appropriée. L'épaisseur du lambeau doit être d'environ 1,0 cm, créée dans un plan relativement avasculaire. Le tissu mammaire est retiré avec la fascia pectorale, avec une attention particulière à la gestion des vaisseaux sanguins.
Une étude randomisée contrôlée de 2018 portant sur 66 femmes a montré que les blocs paravertébraux multinationnels guidés par échographie avec anesthésie générale intraveineuse totale amélioraient la qualité de la récupération, le contrôle de la douleur postopératoire et accéléraient la décharge par rapport à l'anesthésie générale traditionnelle à base de gaz inhalatoires et d'opioïdes.
Reconstruction mammaire : Restaurer votre apparence
La reconstruction mammaire après mastectomie peut être réalisée immédiatement ou différée. La plupart des patientes subissant une mastectomie à titre prophylactique ou pour un cancer du sein à un stade précoce sont candidates à la reconstruction. La reconstruction immédiate offre généralement de meilleurs résultats cosmétiques car les techniques épargnant la peau ou le mamelon peuvent préserver l'enveloppe cutanée mammaire naturelle et le pli sous-mammaire.
Les options de reconstruction incluent :
- Méthodes basées sur des implants : Expandeurs tissulaires suivis d'implants au sérum salin ou en silicone
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Méthodes basées sur des tissus autologues (lambeaux) :
- Lambeau TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous)
- Lambeau du grand dorsal
- Lambeau DIEP (deep inferior epigastric perforator)
- Approches combinées : Utilisation à la fois d'implants et de tissus autologues
Malgré les lois fédérales exigeant la couverture par assurance pour la reconstruction, la plupart des patientes ayant subi une mastectomie ne se font pas reconstruire en raison de biais des prestataires, des préférences des patientes ou du manque de services spécialisés disponibles. Les patientes doivent avoir des attentes réalistes : plusieurs opérations sont souvent nécessaires pour les révisions, les procédures d'asymétrie et la reconstruction du mamelon.
Les complications potentielles de la reconstruction incluent :
- Implant prothétique infecté ou rompu
- Contracture capsulaire (formation de tissu cicatriciel autour de l'implant)
- Nécrose du lambeau ou perte du lambeau
- Nécrose graisseuse
- Asymétrie
- Cicatrisation
Une étude d'analyse multivariée a montré que la mastectomie avec conservation du mamelon et le poids de la pièce de résection mammaire sont des facteurs de risque significatifs de nécrose du lambeau cutané, tandis que le poids de la résection est associé à la nécrose du complexe mamello-aréolaire.
Prise en charge du sein controlatéral : Réduction du risque futur
Les patientes diagnostiquées avec un cancer du sein qui ne sont pas porteuses connues d'une mutation délétère de BRCA ont environ un risque annuel de 0,7 % de développer un cancer dans le sein controlatéral. Les porteuses connues d'une mutation BRCA font face à un risque annuel beaucoup plus élevé de 3 % de cancer du sein controlatéral.
La décision de pratiquer une mastectomie prophylactique controlatérale (MPC) est personnelle et influencée par de multiples facteurs, notamment le stade du cancer, le désir de symétrie, les comorbidités, les facteurs de risque histologiques, les antécédents familiaux, les difficultés de surveillance et le degré d'aversion au risque. Les patientes atteintes de cancers du sein localement avancés devraient particulièrement discuter de ces options avec leur équipe soignante.
Soins postopératoires : Récupération et suivi
Les soins immédiats postopératoires consistent à surveiller la cicatrisation de la plaie, à traiter les complications telles que le sérome, l'infection, les saignements ou les lésions nerveuses, à suivre les résultats anatomopathologiques et à encourager une mobilité précoce avec des exercices d'amplitude articulaire.
Les recommandations de suivi à long terme incluent :
- Mammographie de référence des deux seins (ou du sein restant) à 6 mois postopératoires
- Évaluation clinique tous les 4 mois pendant les deux premières années
- Évaluation clinique tous les 6 mois jusqu'à la cinquième année
- Évaluations cliniques annuelles par la suite, à vie
- Mammographie annuelle et radiographie thoracique
- Aucun examen supplémentaire sauf si des symptômes apparaissent (douleurs osseuses, céphalées, résultats biologiques anormaux)
Complications potentielles : Comprendre les risques
Toutes les interventions chirurgicales comportent des risques potentiels. Après une mastectomie totale, les complications peuvent inclure :
- Risque de récidive locale (5-10 %)
- Infection de la plaie
- Sérome (collection de liquide)
- Nécrose du lambeau cutané de mastectomie
- Hématome (accumulation de sang)
- Douleur chronique
- Replis cutanés aux extrémités de l'incision (excès de peau aux extrémités de l'incision)
- Lymphœdème (gonflement du bras)
- Fibrose (épaississement des tissus)
Le curage ganglionnaire axillaire comporte des risques particulièrement importants, notamment un taux de lymphœdème d'environ 25 %, une dysfonction de l'épaule, des lésions nerveuses et des douleurs chroniques.
Recommandations cliniques : fondées sur les données probantes
Les recommandations cliniques actuelles soulignent l'importance d'approches de traitement personnalisées, basées sur les caractéristiques de la tumeur, les facteurs liés au patient et les données évolutives. Les principes clés incluent :
- La thérapie conservatrice du sein associée à la radiothérapie est oncologiquement équivalente à la mastectomie pour les candidates appropriées
- La biopsie du ganglion sentinelle a largement remplacé le curage axillaire systématique chez les patients sans atteinte ganglionnaire
- Le statut des marges chirurgicales influence de manière critique le risque de récivide locale, une marge d'au moins 2 mm étant généralement considérée comme saine
- La planification des soins par une équipe pluridisciplinaire améliore les résultats et réduit les taux de réintervention
- Les options de reconstruction doivent être discutées avec toutes les patientes subissant une mastectomie
- Les soins de suivi doivent être assurés tout au long de la vie, avec des imageries de surveillance appropriées
Questions fréquemment posées
Quelle est la différence entre une tumorectomie et une mastectomie ?
La tumorectomie retire uniquement la tumeur avec une marge de tissu sain, préservant la majeure partie du sein. La mastectomie retire l'intégralité du sein. Des études montrent que pour le cancer du sein à un stade précoce, la tumorectomie suivie d'une radiothérapie offre une survie globale équivalente à celle de la mastectomie. Le choix dépend de la taille et de la localisation de la tumeur, ainsi que des préférences de la patiente.
Pourquoi le cancer du sein récidive-t-il après une tumorectomie ?
La récivide locale après une tumorectomie est plus fréquente si la radiothérapie n'est pas administrée. L'étude NSABP-B06 a révélé un taux de récivide locale de 39,2 % avec la seule tumorectomie, contre 14,3 % avec la tumorectomie associée à une radiothérapie. L'obtention de marges chirurgicales saines est essentielle pour réduire le risque de récivide. Des traitements supplémentaires, tels que la radiothérapie et les thérapies systémiques, aident à prévenir la récivide.
Quels sont les risques du curage ganglionnaire axillaire ?
Le curage ganglionnaire axillaire comporte des risques importants, notamment un lymphœdème chez environ 25 % des patients, une dysfonction de l'épaule, une infection de la plaie, un sérome, des lésions nerveuses, des fourmillements et des douleurs chroniques. La biopsie du ganglion sentinelle est désormais privilégiée pour le bilan d'extension axillaire car elle offre une précision équivalente avec moins de morbidité.
Puis-je bénéficier d'une reconstruction mammaire après une mastectomie ?
Oui, la reconstruction mammaire peut être réalisée immédiatement ou différée. Les options incluent les techniques à base d'implants (expanseurs tissulaires suivis d'implants) et les lambeaux de tissu autologue tels que les lambeaux TRAM, du grand dorsal ou DIEP. La plupart des patients subissant une mastectomie pour un cancer à un stade précoce sont éligibles. Plusieurs interventions peuvent être nécessaires pour les révisions et l'obtention de la symétrie.
Quel est le taux de survie après une tumorectomie par rapport à une mastectomie ?
Pour les candidats appropriés, la tumorectomie associée à la radiothérapie et la mastectomie offrent des résultats de survie équivalents. Une étude marquante a suivi 2 163 patients pendant 20 ans et n'a trouvé aucune différence significative en termes de survie globale, de survie sans maladie ou de survie sans maladie à distance entre ceux ayant subi une mastectomie radicale modifiée, une tumorectomie avec radiothérapie ou une tumorectomie seule.
Combien de temps faut-il pour récupérer d'une chirurgie du cancer du sein ?
La récupération commence par les soins postopératoires immédiats, y compris la surveillance de la cicatrisation et l'encouragement à une mobilité précoce avec des exercices d'amplitude de mouvement. Le suivi à long terme comprend des évaluations cliniques tous les 4 mois pendant les deux premières années, tous les 6 mois jusqu'à la cinquième année, puis annuellement par la suite. Une mammographie de référence est recommandée à 6 mois postopératoires.
Puis-je bénéficier d'une reconstruction mammaire au même moment que ma mastectomie ?
Oui, une reconstruction immédiate est possible et offre généralement de meilleurs résultats cosmétiques car les techniques épargnant la peau ou le mamelon peuvent préserver l'enveloppe cutanée naturelle du sein et le pli inframammaire. Les options incluent les techniques à base d'implants, les lambeaux de tissu autologue tels que les lambeaux TRAM, du grand dorsal ou DIEP, et les approches combinées.
Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider entre une tumorectomie et une mastectomie pour le cancer du sein ?
Un deuxième avis peut vous aider à confirmer que la chirurgie recommandée est adaptée à votre situation spécifique. La tumorectomie associée à la radiothérapie et la mastectomie offrent une survie équivalente pour le cancer du sein à un stade précoce, mais le choix dépend de la taille et de la localisation de la tumeur, ainsi que de vos préférences. Un deuxième avis peut également examiner si vous êtes éligible à une biopsie du ganglion sentinelle plutôt qu'à un curage ganglionnaire axillaire, ce qui comporte moins de risques. Il peut clarifier si une reconstruction immédiate est une option. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.
Informations sur la source
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
