Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Antecedentes: Por qué es importante este debate
- El caso para comenzar con estatinas temprano
- Beneficios inciertos: Lo que aún no sabemos
- Daños inciertos: Riesgos potenciales del uso de estatinas de por vida
- Costos inciertos: ¿Es esta una medicina asequible?
- La conclusión: ¿Qué deben saber los pacientes?
- Limitaciones del estudio
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- Las guías actuales recomiendan estatinas para adultos jóvenes solo si el LDL permanece muy alto después de cambios en el estilo de vida.
- El uso temprano de estatinas podría prevenir la acumulación de placa, pero ningún ensayo a largo plazo prueba que prevenga infartos de miocardio décadas después.
- Los riesgos graves poco frecuentes de las estatinas incluyen rabdomiólisis, miopatía, neuropatía y un pequeño aumento del riesgo de diabetes.
- Si el riesgo de diabetes se acumula durante 50 años, el exceso de riesgo podría acercarse al 5%, lo que significa un caso adicional por cada 21 tratados.
- Los expertos recomiendan una expansión incremental de las guías para personas de 30 años de alto riesgo, no un uso amplio en adultos jóvenes de bajo riesgo.
Antecedentes: Por qué es importante este debate
La enfermedad cardíaca sigue siendo la principal causa de muerte en el país, y el colesterol — específicamente las lipoproteínas de baja densidad (LDL), el colesterol "malo" — es uno de los principales culpables. Pero, ¿cuándo debe comenzar el tratamiento?
Actualmente, los adultos jóvenes menores de 35 años que no padecen un trastorno genético extremadamente raro como la hipercolesterolemia familiar tienen un riesgo a corto plazo muy bajo de enfermedad coronaria. El riesgo a 5 a 10 años de sufrir un infarto de miocardio o morir por enfermedad cardíaca en este grupo de edad es mínimo.
Debido a este bajo riesgo a corto plazo, las guías actuales del Panel de Tratamiento de Adultos (ATP) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol son conservadoras. Recomiendan tratamiento farmacológico con estatinas para adultos jóvenes solo si los niveles de colesterol permanecen muy altos después de un intento de modificación del estilo de vida — es decir, primero se intenta la dieta, el ejercicio y el control del peso.
Pero este número del Journal of the American College of Cardiology presenta dos artículos complementarios de Steinberg y Forrester que abogan por un tratamiento más temprano y más agresivo con estatinas, particularmente para adultos jóvenes con alto riesgo a lo largo de la vida. Su razonamiento se basa en tres pilares:
- El daño aterosclerótico (acumulación de placa) en las arterias coronarias causado por niveles lipídicos no óptimos comienza a acumularse temprano en la vida — incluso en la niñez y la adultez joven.
- Este daño podría prevenirse o ralentizarse con el tratamiento con estatinas.
- Prevenir la acumulación de daño aterosclerótico debería conducir a tasas mucho más bajas de enfermedad cardiovascular más adelante en la vida.
Esta "hipótesis del daño acumulativo" es convincente. Pero los autores de este comentario, los Dres. Mark Pletcher y Stephen Hulley de la Universidad de California, San Francisco, advierten que ampliar el tratamiento con estatinas para incluir a millones de adultos jóvenes sanos es una "propuesta de alto riesgo" que requiere un examen cuidadoso de los posibles beneficios, daños y costos.
Los argumentos para comenzar las estatinas temprano
Varias líneas de evidencia respaldan la idea de que el control temprano del colesterol podría proporcionar una protección drástica contra la enfermedad cardíaca futura.
El problema del "20% al 40%". Cuando las estatinas se inician en adultos de mediana edad y mayores, reducen el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos de enfermedad coronaria solo entre un 20% y un 40% en comparación con el placebo en ensayos aleatorizados y cegados. Eso es significativo, pero está lejos de ser una protección completa. ¿Por qué no es mejor? Para cuando la mayoría de las personas comienzan a tomar estatinas a los 50 o 60 años, ya se han acumulado décadas de daño aterosclerótico.
El "experimento de la naturaleza" genético. En marcado contraste, las personas con variaciones genéticas en el gen de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) — un gen que controla la expresión del receptor de partículas LDL — tienen niveles de colesterol LDL naturalmente bajos durante toda su vida. Estas personas experimentan una reducción relativa del riesgo del 88% en enfermedad coronaria. Eso es una protección casi total, lograda simplemente mediante una exposición baja al LDL durante toda la vida. Esto sugiere que reducir la exposición acumulativa al LDL a lo largo de la vida mediante estatinas iniciadas temprano en la vida podría proporcionar una protección mucho más completa que el beneficio parcial observado cuando el tratamiento comienza más tarde.
El estudio CARDIA. La propia investigación de los autores de la cohorte CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) muestra una prevalencia muy baja de calcio coronario — un marcador de aterosclerosis — en personas de mediana edad que han mantenido niveles bajos de colesterol LDL desde los veinte años. Este hallazgo respalda directamente la noción de que mantener el LDL bajo desde una edad temprana previene la acumulación de placa.
Las estatinas pueden detener la enfermedad existente. Evidencia adicional muestra que las estatinas pueden detener e incluso revertir la aterosclerosis en poblaciones de mediana edad y mayores, y claramente reducen la enfermedad aterosclerótica temprano en la vida en entornos específicos, como en niños con hipercolesterolemia familiar.
Beneficios inciertos: lo que aún no sabemos
A pesar de la lógica convincente, no hay evidencia sólida de ensayos aleatorizados a largo plazo que demuestre que comenzar las estatinas en la adultez joven realmente prevenga infartos de miocardio décadas después. Y hay varias razones para ser cautelosos.
Los beneficios de las estatinas pueden no ser iguales a los beneficios genéticos
La reducción del LDL mediada por estatinas puede no ser equivalente a la reducción del LDL mediada genéticamente. Cuando las estatinas se inician en poblaciones de mediana edad y mayores, la prevención de eventos de enfermedad coronaria comienza rápidamente — dentro de 1 a 2 años después de iniciar el tratamiento. Este efecto rápido sugiere que parte de la eficacia de las estatinas proviene de la estabilización de la placa, efectos antiinflamatorios y otros mecanismos "pleiotrópicos" a corto plazo que no están directamente relacionados con detener la progresión a largo plazo de la aterosclerosis. En la medida en que estos mecanismos a corto plazo y no ateroscleróticos impulsen los beneficios de las estatinas, el tratamiento temprano puede no proporcionar el grado esperado de beneficio en comparación con esperar hasta más adelante en la vida, cuando los eventos de enfermedad coronaria generalmente comienzan a ocurrir.
Comenzar a los 30 podría ser demasiado tarde
La sugerencia de comenzar las estatinas a los 30 años puede no ser lo suficientemente temprana. Los cambios ateroscleróticos son evidentes muy temprano en la vida — estudios como el estudio de Bogalusa han documentado la formación temprana de placa en niños y adultos jóvenes. Después de tres décadas de exposición a niveles de LDL no óptimos, iniciar el tratamiento con estatinas a los 30 años podría proporcionar solo una mejora incremental modesta en la reducción de la aterosclerosis y en la protección a largo plazo contra eventos de enfermedad coronaria.
El problema de la adherencia
Incluso si las guías recomiendan estatinas para adultos jóvenes, ¿las tomarán realmente las personas? Dos barreras principales se interponen. Los médicos a menudo no siguen las guías de prescripción, y los pacientes con frecuencia no toman sus medicamentos según lo prescrito. Estos son problemas sustanciales incluso entre los adultos mayores de alto riesgo, y la situación es peor en edades más jóvenes. El mismo problema se ha documentado con los esfuerzos para controlar la hipertensión arterial en adultos jóvenes.
Los autores señalan que los crecientes esfuerzos para mejorar la adherencia a las guías existentes para pacientes con riesgo moderado a alto a corto plazo probablemente sean una estrategia de salud pública más eficiente, inmediata y no controvertida que ampliar las guías de prescripción a grupos de edad más jóvenes, aunque los dos enfoques no son mutuamente excluyentes.
Daños inciertos: riesgos potenciales del uso de estatinas de por vida
Las estatinas son medicamentos relativamente seguros y solo ocasionalmente causan efectos secundarios. Pero "relativamente seguro" durante una década de uso es diferente de "seguro" durante 5 o 6 décadas de uso continuo que comienza en la adultez temprana.
Efectos secundarios conocidos y sus tasas
Esto es lo que se sabe actualmente sobre los efectos secundarios de las estatinas, según grandes estudios observacionales y de poscomercialización en adultos de mediana edad y mayores:
- Rabdomiólisis (degradación muscular grave que puede causar insuficiencia renal): el efecto secundario más grave, aunque extremadamente raro. Ocurre a una tasa de 3 a 4 por cada 100,000 personas-año de tratamiento, con un 10% de los casos fatales.
- Miopatía clínicamente significativa (dolor o debilidad muscular acompañados de niveles elevados de creatina quinasa): ocurre a una tasa excesiva de aproximadamente 11 por cada 100,000 personas-año en usuarios de estatinas.
- Dolor muscular menor (mialgia): comúnmente reportado por usuarios de estatinas, pero notablemente, este síntoma parece ser igual de común en personas asignadas al azar a placebo que en aquellas asignadas a estatinas en ensayos controlados, lo que significa que los "dolores musculares" pueden reflejar en parte lo que las personas esperan sentir, no lo que el medicamento realmente hace.
- Enzimas hepáticas elevadas: niveles séricos persistentemente elevados de alanina aminotransferasa (ALT, un marcador de estrés hepático) ocurren a una tasa excesiva de aproximadamente 70 por cada 100,000 personas-año. Sin embargo, no hay evidencia firme que vincule el uso de estatinas con daño hepático, y las tasas de insuficiencia hepática en usuarios de estatinas son indistinguibles de las tasas de fondo en la población general.
- Neuropatía periférica (daño nervioso que causa entumecimiento u hormigueo en las manos y los pies): reportada a una tasa de 12 por cada 100,000 personas-año.
Riesgo de diabetes: una nueva preocupación
Un hallazgo nuevo y sorprendente es el aumento significativo en la incidencia de diabetes asociado con el uso de estatinas. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados encontró una tasa excesiva de aproximadamente 1 de cada 255 personas que toman estatinas durante 4 años desarrolló diabetes de reciente aparición. Si bien este riesgo es pequeño, la preocupación es qué sucede a lo largo de toda una vida.
Aquí está la matemática alarmante: si el riesgo de diabetes continúa acumulándose a la misma tasa (aproximadamente 1 por cada 1,000 personas-año de tratamiento), entonces el riesgo acumulativo excesivo de diabetes después de 50 años de tratamiento, por ejemplo, de los 30 a los 80 años, se acercaría al 5%. Eso se traduce en un número necesario a dañar de aproximadamente 21, lo que significa un caso adicional de diabetes por cada 21 personas tratadas durante 5 décadas.
De manera similar, si la tasa anual de rabdomiólisis asociada a estatinas no disminuye después de los primeros años, sino que continúa sin disminuir o incluso aumenta con la exposición a más largo plazo, el tratamiento durante varias décadas podría producir un riesgo acumulativo mucho mayor para esta afección potencialmente mortal de lo que vemos actualmente en la práctica habitual.
¿Qué pasa con el cáncer, la depresión y el suicidio?
Las preocupaciones tempranas sobre tasas aumentadas de cáncer, suicidio o depresión asociadas con niveles bajos de colesterol o el uso de estatinas no han sido corroboradas por grandes metaanálisis, seguimiento a más largo plazo (10 años) de varios ensayos clínicos y otros estudios recientes. Esta es una noticia tranquilizadora.
Consideraciones especiales para adultos jóvenes
No hay ninguna razón conocida por la cual las estatinas deban ser más tóxicas en adultos jóvenes que en adultos mayores. Pero los adultos jóvenes son fisiológicamente diferentes. No sería sorprendente que la miopatía o el dolor muscular menor resultaran ser más comunes en pacientes más jóvenes, o que los adultos jóvenes fueran susceptibles a algún efecto adverso aún no descubierto.
Las mujeres en edad fértil enfrentan una preocupación particular. No se considera seguro tomar estatinas durante el embarazo o la lactancia. Esto complica cualquier esfuerzo por ampliar la prescripción de estatinas a mujeres jóvenes que podrían quedar embarazadas, y requiere asesoramiento cuidadoso sobre anticoncepción para las mujeres que comienzan a tomar estatinas en sus 20 o 30 años.
La cuestión de la calidad de vida
Tomar una estatina todos los días durante muchas décadas también puede afectar la autoimagen al "etiquetar" a una persona como menos que saludable. Podría inducir una preocupación excesiva por una futura enfermedad cardíaca, o de otro modo disminuir la calidad de vida. Es probable que esto sea especialmente importante para los adultos jóvenes que de otro modo no tendrían contacto regular con el mundo médico.
Cuando hay niveles sustanciales de esta "desutilidad" (un término que los investigadores usan para el valor negativo que se le asigna a estar tomando medicación diaria) presentes y persistentes, pueden superar los beneficios del tratamiento con estatinas — beneficios que son remotos en el tiempo y por lo tanto sujetos a "descuento" (la tendencia psicológica a valorar más las experiencias actuales que los eventos futuros distantes). La buena noticia es que la desutilidad puede disminuir con el tiempo a medida que los pacientes se acostumbran a tomar una pastilla diaria, y la educación sobre los beneficios reales de las estatinas puede reducir sustancialmente — o incluso revertir — este efecto.
Costos inciertos: ¿Es este un medicamento asequible?
Con la mayor disponibilidad de formulaciones genéricas de bajo costo, el costo de las estatinas se ha convertido en un factor menos limitante — pero quedan preguntas.
Un análisis de costo-efectividad encontró que tratar a todas las personas de 35 años o más con niveles de LDL de 130 mg/dl o más se volvería ahorrador de costos (lo que significa que los ahorros por infartos de miocardio prevenidos y la atención relacionada superarían el costo del medicamento) cuando el precio de las estatinas caiga a $0.10 o menos por pastilla.
Los costos por pastilla en este rango están actualmente disponibles a través de grandes cadenas minoristas de descuento. Sin embargo, los precios en las farmacias minoristas tradicionales son a menudo sustancialmente más altos, incluso para las formulaciones genéricas.
Varios escenarios podrían hacer que una iniciativa importante para prescribir estatinas a adultos jóvenes de bajo riesgo sea costosa y no costo-efectiva:
- Si el público no puede acceder universalmente a precios muy bajos de estatinas
- Si los precios promedio aumentan significativamente
- Si se usan formulaciones de marca de alto costo en lugar de genéricas
- Si el costo adicional de comenzar con estatinas más temprano en la vida no se compensa suficientemente con reducciones mayores en las tasas de infarto de miocardio
También hay un problema matemático a nivel poblacional. Incluso si el tratamiento temprano con estatinas reduce significativamente el riesgo en adultos jóvenes de alto riesgo, el impacto general en las tasas nacionales de enfermedad cardíaca puede ser limitado, porque muchos infartos de miocardio en realidad ocurren en las personas de menor riesgo, que son más numerosas. Para verdaderamente "destronar a la enfermedad coronaria como la principal causa de muerte de la nación" — el objetivo previsto por Forrester — se requeriría una expansión dramática de las guías de tratamiento y una excelente adherencia. Tal expansión expondría a muchas más personas a los beneficios, daños y costos inciertos del tratamiento con estatinas de por vida.
La conclusión: ¿Qué deben saber los pacientes?
El Comité del Adult Treatment Panel IV (ATP IV) — el organismo responsable de actualizar las guías nacionales de colesterol — debe sopesar estas incertidumbres frente a la creciente evidencia que respalda el uso más temprano de estatinas. El informe debía entregarse a principios de 2011, y los autores ofrecen un marco reflexivo para la decisión.
Opción 1: Esperar más investigación. Esperar antes de ampliar las guías de prescripción de estatinas es una opción razonable. El ensayo aleatorizado ideal — asignar al azar a personas de 20 años a estatinas o placebo y seguirlas durante 50 años — es esencialmente imposible debido al seguimiento de décadas que se requiere. Pero varios otros enfoques de investigación son factibles y útiles:
- Más investigación observacional sobre los efectos a largo plazo (tanto daños como beneficios) del tratamiento con estatinas
- Confirmación de los hallazgos sobre la exposición al colesterol de por vida mediada genéticamente
- Ensayos aleatorizados para explorar los efectos a corto plazo de las estatinas en adultos jóvenes
- Estudios para mejorar la adherencia a las guías tanto entre médicos como entre pacientes
- Estudios de modelado para cuantificar la incertidumbre y simular los efectos proyectados de diferentes estrategias de prescripción de estatinas
Opción 2: Ampliar las guías de manera selectiva. Si el comité decide ampliar las guías de tratamiento, los autores respaldan un enfoque cuidadoso e incremental. Sugieren considerar las estatinas para personas más jóvenes a partir de los 30 años aproximadamente, pero solo para aquellas con factores de riesgo que confieren un riesgo alto a lo largo de la vida — en lugar del riesgo a 10 años — de enfermedad coronaria.
Tratar a las personas de alto riesgo que tienen más que ganar a largo plazo aumenta la probabilidad de que el tratamiento eventualmente resulte en un beneficio neto para los pacientes. Este enfoque tendría un impacto poblacional relativamente limitado al principio, pero evitaría exponer a millones de adultos jóvenes de bajo riesgo a medicación de por vida con beneficios inciertos.
Los autores enfatizan que la investigación importante sobre los efectos a largo plazo debe continuar independientemente de cómo se formulen las guías. Concluyen que una expansión drástica en la prescripción de estatinas se "aborda mejor de manera incremental mediante guías futuras".
Limitaciones del estudio
Este artículo es un comentario — una pieza de opinión de expertos — no un ensayo clínico ni una revisión sistemática. Sus conclusiones reflejan la interpretación de los autores de la evidencia existente. Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Las limitaciones clave de la base de evidencia que describen incluyen:
- Ningún ensayo aleatorizado a largo plazo ha probado estatinas iniciadas en la adultez temprana y seguidas hasta la mediana edad.
- Los datos de seguridad a largo plazo más allá de 10 años de uso continuo de estatinas son limitados.
- Las tasas de eventos adversos raros provienen principalmente de estudios observacionales de adultos de mediana edad y mayores, y pueden no aplicarse a poblaciones más jóvenes.
- La estimación del riesgo de diabetes (1 de cada 255 en 4 años) proviene de un metaanálisis de ensayos que no fueron diseñados para evaluar el riesgo de diabetes a largo plazo, y extrapolar ese riesgo a 50 años es especulativo.
- Las proyecciones de costo-efectividad dependen en gran medida de suposiciones sobre el precio de los medicamentos, las tasas de adherencia y el grado en que la reducción temprana del LDL se traduce en prevención de eventos a largo plazo.
Preguntas frecuentes
¿Deberían los adultos jóvenes sanos comenzar a tomar estatinas para prevenir enfermedades cardíacas?
Las guías actuales recomiendan estatinas para adultos jóvenes solo si el colesterol permanece muy alto después de intentar dieta, ejercicio y control de peso. Algunos expertos argumentan a favor de un uso más temprano, pero la incertidumbre permanece sobre los beneficios y riesgos a largo plazo. Una discusión cuidadosa e individualizada con un médico es importante antes de decidir.
¿Cuáles son los beneficios potenciales de comenzar con estatinas temprano en la vida?
El uso temprano de estatinas podría prevenir la acumulación de placa en las arterias, reduciendo potencialmente futuros infartos de miocardio. La evidencia que respalda esto proviene de estudios genéticos que muestran que las personas con LDL bajo de por vida tienen un riesgo de enfermedad cardíaca un 88% menor. Sin embargo, ningún ensayo a largo plazo prueba que comenzar con estatinas a los 20 o 30 años prevenga infartos de miocardio décadas después.
¿Cuáles son los riesgos de tomar estatinas durante décadas comenzando en la adultez temprana?
Las estatinas son relativamente seguras, pero el uso a largo plazo durante 50 años no está bien estudiado. Los riesgos raros incluyen rabdomiólisis, miopatía, neuropatía periférica y enzimas hepáticas elevadas. Una preocupación más reciente es un pequeño aumento del riesgo de diabetes, que puede acumularse con el tiempo. No se pueden excluir efectos desconocidos en personas más jóvenes.
¿Cuánto aumenta el tratamiento con estatinas el riesgo de desarrollar diabetes?
Un metaanálisis de ensayos aleatorizados encontró un caso adicional de diabetes por cada 255 personas tratadas durante 4 años. Si esta tasa continúa, el riesgo añadido a lo largo de 50 años podría acercarse al 5%, lo que significa un caso adicional por cada 21 personas tratadas. Esta estimación es especulativa porque los datos a largo plazo son limitados.
¿Debo preocuparme por el dolor muscular causado por las estatinas?
El dolor muscular leve se reporta con frecuencia con las estatinas, pero en los ensayos controlados ocurre con la misma frecuencia con el placebo, lo que sugiere que las expectativas pueden influir. La degradación muscular grave llamada rabdomiólisis es muy rara, con aproximadamente 3 a 4 casos por cada 100,000 personas-año de tratamiento.
¿Qué debe hacer un adulto joven si tiene el colesterol alto?
Los cambios en el estilo de vida, como la dieta, el ejercicio y el control del peso, son el primer paso. Las estatinas se recomiendan solo si el colesterol permanece muy alto después de un período de modificación del estilo de vida. Antes de comenzar, hable con su proveedor de atención médica sobre su riesgo personal de enfermedad cardíaca, los posibles beneficios y los posibles riesgos.
¿Debo obtener una segunda opinión antes de comenzar a tomar estatinas a los 30 años por colesterol alto?
Una segunda opinión puede ayudarle a sopesar los beneficios y riesgos inciertos del tratamiento con estatinas de por vida. Las guías actuales recomiendan estatinas para adultos jóvenes solo si el colesterol LDL permanece muy alto después de cambios en el estilo de vida. Los expertos sugieren que ampliar el tratamiento a personas de 30 años de alto riesgo debe ser incremental, no generalizado. Dado que faltan ensayos a largo plazo, una segunda opinión puede aclarar si su perfil de riesgo personal justifica el tratamiento temprano. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones expertas independientes.
Información de la fuente
Original Article: "Statin Therapy in Young Adults: Ready for Prime Time?"
Authors: Mark J. Pletcher, MD, MPH, and Stephen B. Hulley, MD, MPH, from the Department of Epidemiology and Biostatistics and the Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco.
Journal: Journal of the American College of Cardiology, Vol. 56, No. 8, 2010, pages 637–640. Published by Elsevier Inc. on behalf of the American College of Cardiology Foundation.
DOI: 10.1016/j.jacc.2010.05.018
Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Tiene fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Los pacientes deben consultar a su proveedor de atención médica sobre si el tratamiento con estatinas es apropiado para su perfil de riesgo individual.
