Redefiniendo el colesterol "normal": una nueva estrategia para destronar a la enfermedad cardíaca como la principal causa de muerte del país

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Por qué es importante esta investigación
• La búsqueda de un nivel "normal" de colesterol LDL
• Lo que nos dicen los animales y las sociedades tradicionales
• Poniendo a prueba la teoría: evidencia de ensayos clínicos
• La aterosclerosis comienza en la juventud
• Repensando quién debe ser tratado
• Repensando la meta del tratamiento
• El papel de la genética en la respuesta a las estatinas
• Argumentos a favor y en contra de los cambios propuestos
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Las metas actuales de LDL de aproximadamente 130 mg/dL podrían ser demasiado altas; el rango normal real propuesto es de 35 a 70 mg/dL.
• La aterosclerosis comienza en la juventud; se ha encontrado placa temprana en adolescentes, lo que respalda un tratamiento más precoz.
• En el estudio JUPITER, reducir el colesterol LDL de 108 a 55 mg/dL redujo los eventos cardíacos en un 44% en un grupo asintomático.
• Las variantes genéticas en PCSK9 y KIF-6 pueden alterar notablemente los niveles de colesterol LDL y el beneficio de las estatinas, lo que permite una terapia personalizada.
• La seguridad a largo plazo de un colesterol LDL muy bajo más allá de los ensayos de 5 años sigue siendo desconocida; la modificación del estilo de vida sigue siendo esencial.

Por qué es importante esta investigación

La enfermedad cardíaca sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental; sin embargo, la forma en que los médicos manejan el colesterol puede ser fundamentalmente errónea. Este artículo, publicado en el Journal of the American College of Cardiology en 2010, fue escrito en anticipación de las nuevas guías del Panel de Tratamiento de Adultos (ATP) publicadas en 2011, un conjunto de recomendaciones que darían forma a la prevención de la enfermedad cardíaca durante la siguiente década.

El autor, el Dr. James S. Forrester, sostiene que las guías del ATP III existentes contienen tres problemas principales: cómo deciden los médicos quién necesita tratamiento, la forma en que los objetivos del tratamiento varían según el nivel de riesgo del paciente y los niveles de colesterol reales elegidos como metas. Propone un replanteamiento total basado en dos principios fundamentales: devolver el colesterol LDL a su rango "normal" natural y comenzar el tratamiento mucho antes en el proceso de la enfermedad.

Lo que hace que este artículo sea tan trascendente es que estas guías no son solo recomendaciones académicas: están respaldadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. e implementadas por millones de profesionales de la salud en todo el mundo. Cualquier cambio afectaría a millones de pacientes.

La búsqueda de un nivel "normal" de colesterol LDL

¿Cómo se define un nivel de colesterol "normal"? El enfoque tradicional era sencillo: medir el colesterol LDL en una gran población de personas aparentemente sanas, trazar los resultados en una curva en forma de campana y elegir el centro del rango como normal. Con este método, la mediana calculada del nivel de colesterol LDL en una población clínicamente asintomática fue de aproximadamente 130 mg/dL. Este número quedó incorporado en las guías del ATP III tanto como el nivel para iniciar el tratamiento en pacientes con enfermedad cardíaca conocida como el objetivo de tratamiento para aquellos sin enfermedad conocida.

Pero hay serios problemas con esta lógica. En primer lugar, ser "asintomático" (no tener síntomas) no es lo mismo que estar sano. Los estudios poblacionales muestran que el 35% de los pacientes que sufren un infarto de miocardio no tuvieron ningún síntoma antes del evento. Una población "normal" no puede definirse simplemente por la ausencia de síntomas si más de un tercio de las personas que luego sufren infartos están en ese grupo.

En segundo lugar, el objetivo de 130 mg/dL en sí mismo parece ser demasiado débil para proteger a los pacientes. En los ensayos clínicos con estatinas, solo se previenen entre el 25% y el 35% de los eventos cardíacos cuando el colesterol LDL se reduce al rango de 100 a 130 mg/dL, independientemente de si los pacientes tienen síntomas. El autor concluye que el punto de corte de 130 mg/dL "tiene poco respaldo en la literatura publicada reciente".

Lo que nos dicen los animales y las sociedades tradicionales

Cinco años antes de este artículo, O'Keefe y sus colegas adoptaron un enfoque completamente diferente para definir el colesterol LDL normal. En lugar de estudiar a humanos enfermos, observaron el reino animal y la historia humana.

Su punto de partida fue el nivel de colesterol total de 80 a 110 mg/dL encontrado en especies de mamíferos silvestres sin aterosclerosis, incluidos babuinos, monos, caballos, osos, rinocerontes, elefantes y cerdos salvajes. A partir de esto, calcularon que el nivel de colesterol LDL era de aproximadamente 35 a 70 mg/dL.

Los humanos nacen con niveles de colesterol LDL en este rango exacto, pero los niveles aumentan gradualmente con la edad. Sin embargo, al menos dos poblaciones humanas adultas no muestran este aumento progresivo:

• Las sociedades de cazadores-recolectores, diversas en ubicación geográfica y origen étnico, pero que viven como lo hacían los humanos hace 10 000 años, mantienen niveles de colesterol LDL en el rango de 35 a 70 mg/dL.
• Las poblaciones rurales chinas en sociedades modernas a menudo tienen niveles sanguíneos que caen dentro de este mismo rango.

En los recién nacidos, los cazadores-recolectores y estas poblaciones rurales, la enfermedad coronaria aterosclerótica es poco frecuente. La consistencia de estas diversas fuentes de datos (especies de mamíferos, recién nacidos humanos y sociedades humanas aisladas) respalda la especulación de que el rango normal putativo (presunto) de colesterol LDL en humanos adultos es de aproximadamente 35 a 70 mg/dL.

Esta observación plantea una pregunta provocadora: dado que los humanos son la única especie animal de vida libre con niveles de colesterol aproximadamente el doble de este rango, tal vez nosotros somos los valores atípicos, y nuestro colesterol "normal" es en realidad un estado de enfermedad. La figura adjunta que compara los niveles de colesterol LDL entre especies muestra que el nivel medio de colesterol LDL en los adultos estadounidenses es aproximadamente el doble del rango encontrado en los animales silvestres.

Poniendo la teoría a prueba: evidencia de ensayos clínicos

El siguiente paso lógico fue comprobar qué sucede cuando el colesterol se reduce hasta este rango normal propuesto. Dos ensayos clínicos aleatorizados recientes (estudios en los que los pacientes se asignan al azar para recibir tratamiento o un placebo) proporcionaron la evidencia.

El estudio ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound) redujo el colesterol LDL de 130 mg/dL a 61 mg/dL mediante tratamiento intensivo con estatinas. El desglose de las reducciones fue notable: el 12% de los pacientes alcanzó un LDL por debajo de 40 mg/dL, y el 41% alcanzó niveles entre 40 y 60 mg/dL. El resultado: regresión de la aterosclerosis carotídea, lo que significa que la placa existente en las arterias en realidad se redujo.

El estudio JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) fue aún más sorprendente. Tomó una población asintomática de riesgo intermedio con un LDL medio de 108 mg/dL y lo redujo a 55 mg/dL. Esto produjo una reducción del 44% en los eventos cardíacos adversos. En los pacientes cuyo LDL durante el tratamiento era igual o inferior a 70 mg/dL, la tasa de eventos fue de solo 1.4%. Es importante destacar que ninguno de los ensayos identificó un aumento de la toxicidad inducida por estatinas (efectos secundarios) en estos niveles más bajos de LDL.

Estos hallazgos están corroborados por la extrapolación matemática de datos de ensayos anteriores:

• En los ensayos de prevención secundaria con evaluación angiográfica (estudios de pacientes que ya tenían enfermedad cardíaca), la progresión de la lesión llega a cero con un nivel de LDL de 67 mg/dL, y los eventos coronarios llegan a cero aproximadamente a los 30 mg/dL.
• En los ensayos de prevención primaria (estudios de pacientes sin enfermedad cardíaca conocida), los eventos cardíacos adversos mayores llegan a cero con un nivel de LDL durante el tratamiento de 57 mg/dL.

Por lo tanto, los ensayos clínicos se unen a la evidencia de los mamíferos, los recién nacidos humanos y las sociedades aisladas: el rango normal propuesto de LDL de 35 a 70 mg/dL es biológica y clínicamente significativo.

La aterosclerosis comienza en la juventud

Una de las ideas más críticas de este artículo es que la enfermedad cardíaca no es un problema de las personas mayores. Décadas antes del primer infarto de miocardio, el proceso de la enfermedad ya está en marcha.

A medida que los niveles de LDL aumentan por encima del rango normal propuesto, la aterosclerosis comienza a aparecer sorprendentemente temprano:

• Entre los 12 y 17 años, el colesterol LDL alcanza un promedio de 87 mg/dL, y del 5% al 7% de este grupo de edad ya tiene un LDL igual o superior a 130 mg/dL.
• La ecografía intracoronaria de corazones de donantes en el momento del trasplante—en un promedio de 2,014 sitios dentro de 1,477 segmentos de 574 arterias coronarias en 262 receptores—reveló que había placas de al menos 0.5 mm en el 17% de los jóvenes de 13 a 19 años y aumentaban al 60% en los de 30 a 39 años.
• En la población total de donantes para trasplante, el 52% tenía lesiones ateroscleróticas, que iban desde el 17% en individuos menores de 20 años hasta el 85% en los mayores de 50 años. En aquellos con lesiones, el grosor de la íntima promedió 1.1 mm, y la estenosis de área promedio fue del 33%.

La presencia de estas placas identificadas por ultrasonido no es meramente cosmética: predice la morbilidad y mortalidad a largo plazo en el seguimiento.

Quizás lo más preocupante es que las personas en riesgo de desarrollar aterosclerosis pueden identificarse en la juventud, y las consecuencias son graves. El estudio de Bogalusa realizó autopsias a adultos jóvenes que se habían sometido a un análisis de factores de riesgo en la infancia. Aquellos con 3 o más factores de riesgo en la infancia tenían un aumento de 9 veces en el área de placa aterosclerótica en comparación con aquellos sin ninguno.

Las anomalías lipídicas en la infancia también predicen la enfermedad clínica temprana. En los adultos cuya enfermedad cardiovascular comenzó entre los 39 y los 45 años, su nivel medio de triglicéridos en la infancia fue de 127 mg/dL y el índice de masa corporal (IMC) fue de 24 kg/m², en contraste con aquellos sin enfermedad clínica que tenían un nivel de triglicéridos de 72 mg/dL y un IMC de 20 kg/m².

La buena noticia es que la intervención temprana funciona. En niños con hipercolesterolemia familiar (una condición genética que causa colesterol muy alto), tomar pravastatina de 20 a 40 mg/día durante 2 años indujo una reducción del 24% en el colesterol LDL, acompañada de una reducción significativa en el grosor de la íntima-media carotídea en comparación con los controles basales y con placebo, sin diferencias en el crecimiento, las enzimas musculares o hepáticas, ni en la función endocrina.

La conclusión es aleccionadora: la enfermedad aterosclerótica comienza en la juventud, el riesgo de desarrollar enfermedad clínica puede identificarse décadas antes de su presentación, y la enfermedad puede detenerse o revertirse durante este período.

Repensando quién debe ser tratado

Según las guías actuales del ATP III, el inicio del tratamiento se basa en el riesgo calculado a 10 años de un evento cardíaco, pero este enfoque tiene fallas fundamentales que el autor argumenta están "muy fuertemente ponderadas por la edad".

Los niveles de inicio existentes ahora parecen demasiado altos: por ejemplo, 190 mg/dL para individuos de bajo riesgo de Framingham y 130 a 160 mg/dL para individuos asintomáticos con factores de riesgo. El estudio JUPITER ilustra poderosamente el problema: en una población asintomática con un LDL medio de 108 mg/dL, aproximadamente la mitad tenía un riesgo de Framingham calculado a 10 años por debajo del 10%, sin embargo, experimentaron una reducción del 44% en eventos cuando el LDL se redujo a la mitad del rango normal putativo.

El cálculo del riesgo a 10 años está fuertemente ponderado por la edad, tanto que el riesgo medio calculado a 10 años para un hombre de 25 años aumenta 7 veces en 30 años. Los individuos más jóvenes con una alta carga de factores de riesgo claramente tienen una alta probabilidad de enfermedad aterosclerótica, pero su bajo riesgo calculado a 10 años significa que no se convierten en candidatos para el tratamiento hasta que la enfermedad está muy bien establecida. Esto importa enormemente: aproximadamente la mitad de aquellos en quienes se desarrolla enfermedad de las arterias coronarias se presentan primero con muerte súbita o infarto agudo: su primer síntoma es el último.

El autor sugiere que reorientar los criterios de inicio hacia la patogénesis de la aterosclerosis (el proceso de la enfermedad en sí) en lugar de su primera manifestación clínica es eminentemente factible. Actualmente hay tres métodos disponibles:

1. Expresar el riesgo de un individuo en relación con el riesgo promedio para el grupo de edad de esa persona.
2. Expresar el riesgo calculado del individuo en relación con los valores óptimos para ese grupo de edad.
3. Calcular el riesgo de Framingham a 30 años en lugar del período actual de 10 años.

Cada método puede respaldar criterios de inicio simples y objetivos. Por ejemplo, un individuo joven con riesgo en el 10% superior de su grupo de edad, o un riesgo calculado 2 a 3 veces mayor que el óptimo, o un riesgo a 30 años del 40% podría identificarse como candidato para terapia farmacológica. El concepto esencial: una enfermedad a largo plazo requiere una solución a largo plazo: el manejo debe comenzar más temprano en el curso de la enfermedad para desalojar a la aterosclerosis de su posición número uno.

Repensar el objetivo del tratamiento

Si el objetivo es tratar a las personas más temprano, el objetivo lógico es el rango normal putativo en sí: 35 a 70 mg/dL, siempre que se pueda lograr a un costo aceptable, sin toxicidad y sin reemplazar la modificación del estilo de vida. El autor tiene cuidado de señalar que un LDL bajo natural o inducido por el estilo de vida no es necesariamente lo mismo que un LDL bajo inducido por medicamentos.

La evidencia genética proporciona una visión poderosa de lo que una vida de LDL más bajo podría lograr. En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), un estudio poblacional de vida libre de 12,787 sujetos, aproximadamente el 3% porta variantes de secuencia en el gen coloquialmente llamado PCSK-9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 serina proteasa). Estas variantes reducen el colesterol LDL en una media de aproximadamente el 19% en comparación con la población general, y las consecuencias son dramáticas:

• Entre 3,363 sujetos negros, las mutaciones se asociaron con una reducción del 28% en el colesterol LDL medio y una reducción del 88% en el riesgo de enfermedad coronaria.
• Entre 9,524 sujetos blancos, una variación de secuencia en PCSK9 se asoció con una reducción del 15% en el colesterol LDL y una reducción del 47% en el riesgo.
• En general, los individuos con la mutación PCSK tuvieron una tasa media de eventos cardíacos un 62% menor durante los primeros 15 años de observación.

Estos datos sugieren que un único objetivo de LDL normal putativo podría reemplazar razonablemente los múltiples objetivos arbitrarios existentes estratificados por riesgo. El objetivo de 70 mg/dL para individuos con enfermedad de las arterias coronarias y diabetes ya es ampliamente aceptado como altamente beneficioso. El autor argumenta que simplemente es razonable ofrecer este mismo beneficio a todos los individuos seleccionados para tratamiento, porque los individuos asintomáticos pueden tener una enfermedad potencialmente mortal, y la patogénesis de la enfermedad es idéntica independientemente de los síntomas.

El papel de la genética en la respuesta a las estatinas

Una consecuencia inevitable de reducir el umbral de inicio y el objetivo del tratamiento sería una expansión significativa en el uso de estatinas. Una posible solución al uso excesivo radica en la farmacogenética: usar pruebas genéticas para predecir qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia.

¿Por qué es necesario esto? Hay dos razones por las que el tratamiento con estatinas puede no prevenir eventos cardíacos: la hipótesis de "demasiado poco, demasiado tarde" y el hecho de que los medicamentos pueden simplemente ser ineficaces en subconjuntos de pacientes aún no reconocidos. La farmacogenética sugiere que esta segunda razón es muy probable.

El polimorfismo KIF-6 ofrece un ejemplo convincente. Se cree que el polimorfismo de la proteína similar a la cinesina 6 Trg 719 Arg influye tanto en el transporte intracelular como en la función endotelial. En el ensayo PROVE IT (Evaluación de pravastatina o atorvastatina y tratamiento de infecciones), que comparó atorvastatina 80 mg con pravastatina 40 mg:

• En portadores de la variante KIF-6, el tratamiento intensivo con estatinas se asoció con una reducción 6.8 veces mayor en eventos cardíacos que en los no portadores, a pesar del mismo nivel de colesterol LDL y proteína C reactiva (PCR) durante el tratamiento.
• En los no portadores (aproximadamente el 40% de la población de EE. UU.), prácticamente no hubo diferencias en los resultados adversos a pesar de las grandes diferencias en los niveles de colesterol LDL durante el tratamiento entre los grupos de dosis alta y dosis estándar.
• El número necesario a tratar (NNT; el número de pacientes que deben recibir tratamiento intensivo para prevenir un evento) fue de 10 en los portadores de KIF-6, pero de 125 en los no portadores.

En otras palabras, las pruebas genéticas podrían permitir a los médicos dirigir la terapia intensiva a quienes tienen más probabilidades de beneficiarse, mejorando drásticamente la relación costo-efectividad y riesgo-beneficio del tratamiento. Una cifra que compara a los portadores con los no portadores en el ensayo PROVE IT muestra una clara divergencia en las tasas de eventos a lo largo de 30 meses para los portadores, mientras que los no portadores muestran tasas de eventos casi idénticas independientemente de la estatina que recibieron.

El autor enfatiza que, si bien esta propuesta tiene una base razonable en la literatura publicada, aún requiere una validación adicional y actualmente representa un concepto, no una recomendación específica.

Argumentos a favor y en contra de los cambios propuestos

El autor presenta de manera equilibrada los argumentos en contra de realizar estos cambios significativos en las guías.

Los argumentos en contra de cambiar las guías incluyen:

• El enfoque escalonado para los niveles de inicio y los objetivos de colesterol LDL es una estructura bien establecida con la que los médicos están familiarizados.
• Las guías generalmente se basan en ensayos clínicos aleatorizados, mientras que el supuesto rango normal de colesterol LDL se basa en inferencias de múltiples fuentes de datos indirectas.
• Las dosis más altas de medicamentos implican un riesgo inevitable de mayor toxicidad farmacológica.
• Se desconoce el riesgo del tratamiento agresivo a largo plazo más allá de los ensayos clínicos de 5 años, y los efectos adversos tardíos son excepcionalmente difíciles de detectar.
• Incluso con agentes potentes, un objetivo bajo de colesterol LDL no será alcanzable en muchas personas.
• Las personas más jóvenes pueden ser reacias a tomar un medicamento diario, lo que crea obstáculos prácticos para la implementación.
• Reducir los niveles de inicio y los objetivos aumenta el número de personas en tratamiento, lo que necesariamente significa que el número de personas que no se benefician del tratamiento también aumentará.
• El impacto en los costos de atención médica es impredecible.

La respuesta del autor a estas preocupaciones es igualmente directa: dado que es probable que los principales problemas que rodean el cambio de las guías sean la incertidumbre sobre el costo y la toxicidad, el texto de las nuevas guías debería enfatizar firmemente un enfoque prudente y conservador para la implementación, presentando el objetivo como una opción deseable en lugar de un mandato, e incluyendo tanto datos de precaución como advertencias sobre las ventajas y desventajas entre la potencia, el costo y la toxicidad de las estatinas.

El autor reconoce que estas dos cuestiones, el costo y la toxicidad, probablemente superarán el logro del objetivo en al menos una cuarta parte de los pacientes tratados. En la jerga de las guías, el nivel de evidencia que respalda este enfoque es claramente Nivel C (respaldado solo por inferencia de datos existentes), pero el autor señala que las guías actuales también son de Nivel C.

Sin embargo, al reconocer que las guías clasifican las fuentes de datos, nadie necesita ser engañado sobre la solidez de la información de respaldo. En el nivel práctico, las estatinas genéricas potentes permiten implementar esta estrategia a un bajo costo individual para el paciente. El autor plantea una pregunta que invita a la reflexión: "si una estatina genérica de bajo costo utilizada en una población de riesgo bien definida podría proporcionar tanto más beneficio como menos riesgo que la aspirina" (un medicamento universalmente aceptado para la prevención de enfermedades cardíacas).

Qué significa esto para los pacientes

Si se adoptaran estos cambios propuestos, las implicaciones para los pacientes serían sustanciales:

• Más personas calificarían para el tratamiento, incluidos adultos más jóvenes que actualmente tienen puntuaciones de riesgo a 10 años "aceptables" pero que ya presentan una carga significativa de factores de riesgo.
• Los objetivos del tratamiento serían más bajos: un único objetivo en torno a 70 mg/dL (o potencialmente más bajo) reemplazaría los objetivos variables actuales, que oscilan entre 70 y 190 mg/dL según las circunstancias individuales del paciente.
• El tratamiento comenzaría antes, potencialmente en la niñez o en la adultez temprana para quienes tienen alto riesgo, con base en la evidencia de que el proceso de la enfermedad comienza en la juventud.
• Las pruebas genéticas podrían desempeñar un papel más importante para determinar quién recibe tratamiento intensivo, lo que podría identificar a quienes tienen más probabilidades de beneficiarse y, al mismo tiempo, evitar medicación innecesaria a otros.
• La modificación del estilo de vida sigue siendo esencial: el autor es explícito en que el tratamiento farmacológico no debe utilizarse como sustituto de una vida saludable.

Los datos del estudio JUPITER son particularmente relevantes para los pacientes: incluso las personas con niveles "normales" de colesterol LDL en torno a 108 mg/dL, que tradicionalmente no calificarían para el tratamiento con estatinas, experimentaron una reducción del 44 % en los eventos cardíacos cuando su colesterol se redujo a 55 mg/dL. Para un paciente, esto sugiere que la cuestión de quién necesita tratamiento para reducir el colesterol es más compleja que una simple lectura de un análisis de sangre.

Limitaciones del estudio

Este artículo tiene limitaciones significativas que el autor reconoce abiertamente:

• El nivel de evidencia es C: todo el argumento se basa en inferencias de datos existentes, no en un único ensayo aleatorizado prospectivo diseñado para probar la hipótesis de que tratar para alcanzar 35 a 70 mg/dL desde la juventud mejora los resultados más que la práctica actual.
• La duración de la enfermedad supera ampliamente la duración de los ensayos aleatorizados. La aterosclerosis comienza en la juventud y progresa durante décadas, mientras que los ensayos clínicos suelen durar de 2 a 5 años. Desde los primeros principios, no se puede asumir con rigor científico que un ensayo corto prediga la eficacia o la toxicidad durante 40 a 60 años de tratamiento.
• Los períodos de preinclusión distorsionan los datos de toxicidad: los resultados de toxicidad aguda de los ensayos se vuelven enormemente engañosos debido al período de preinclusión de 1 mes antes de la aleatorización, durante el cual los pacientes que experimentan efectos secundarios tempranos son excluidos del ensayo.
• La ausencia de toxicidad a corto plazo no puede tomarse como predictora de la ausencia de toxicidad a largo plazo.
• La supuesta eficacia de la reducción del colesterol LDL se deriva predominantemente de ensayos clínicos de 5 años, mientras que la magnitud del beneficio de un colesterol LDL más bajo, sostenido y desde una edad más temprana, está mal definida en entornos terapéuticos (a diferencia de los genéticos).

El autor señala que, a diferencia de muchas guías en cardiología, las guías de colesterol LDL ahora y en el futuro previsible deben basarse en inferencias lógicas más que en el rigor científico, razón por la cual el artículo presenta tanto la justificación como las advertencias.

Recomendaciones para los pacientes

Si bien este artículo está escrito para expertos médicos, surgen varios mensajes importantes para los pacientes y sus familias:

1. Conozca sus cifras desde temprano. Dado que la aterosclerosis comienza en la juventud, controlar el colesterol en la niñez y en la adultez temprana tiene mucho más valor que esperar hasta la mediana edad. Si tiene hijos con factores de riesgo (como antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana), hable con su pediatra sobre la detección de lípidos.
2. No se sienta falsamente tranquilizado por un nivel "normal" de colesterol LDL. La definición actual de normal, en torno a 130 mg/dL, puede ser demasiado alta para prevenir la progresión de la aterosclerosis. Un resultado "normal" no significa necesariamente "saludable".
3. El estilo de vida importa a cualquier edad. El autor enfatiza que el tratamiento farmacológico no es un sustituto de la modificación del estilo de vida. La dieta, el ejercicio, el control del peso y no fumar son fundamentales, independientemente de si toma una estatina.
4. Comprenda su riesgo general, no solo su riesgo a 10 años. El cálculo del riesgo a 10 años está fuertemente ponderado por la edad y puede tranquilizar falsamente a los adultos más jóvenes con factores de riesgo significativos. Pregunte a su médico sobre su riesgo a lo largo de la vida o a 30 años, y analice su riesgo en relación con otras personas de su grupo de edad.
5. El tratamiento temprano puede revertir la enfermedad temprana. El estudio con pravastatina en niños con hipercolesterolemia familiar muestra que la reducción temprana del LDL puede disminuir el grosor de la íntima-media carotídea sin afectar el crecimiento ni el desarrollo. Si usted tiene una forma genética de colesterol alto, el tratamiento intensivo desde una edad temprana puede ser más beneficioso que esperar.
6. Esté atento a los avances en las pruebas genéticas. Los hallazgos sobre KIF-6 y PCSK-9 sugieren que las pruebas genéticas podrían eventualmente ayudar a los médicos a personalizar el tratamiento con estatinas, identificando quién se beneficiará más y quién podría no necesitar un tratamiento intensivo. Pregunte a su médico si estas pruebas son apropiadas para usted o su familia.
7. Espere que la conversación cambie. A medida que evolucionan las guías, es posible que su médico le recomiende el tratamiento con estatinas con niveles de LDL más bajos de lo que antes se consideraba necesario. El autor señala que reducir los niveles a partir de los cuales se inicia el tratamiento implicaría tratar a más personas, incluidas más personas que no se benefician de él, y que el costo y los efectos secundarios probablemente superarían el beneficio de alcanzar el objetivo en al menos una cuarta parte de los pacientes tratados.

En última instancia, la visión del autor se resume en una observación: los humanos son el único animal de vida libre en el que la aterosclerosis se desarrolla de forma natural, y nuestros niveles promedio de LDL son aproximadamente el doble que los de cualquier otra especie de mamífero. La pregunta que su artículo plantea a la comunidad médica es directa: ¿debemos aceptar esto como normal o redefinir lo que realmente significa normal?

Preguntas frecuentes

Mi LDL está alrededor de 130 mg/dL. ¿Se considera saludable?

El artículo dice que este nivel tiene poco respaldo en la literatura reciente. Proviene de promediar a personas asintomáticas, pero estar libre de síntomas no es lo mismo que estar sano: el 35% de los pacientes con infarto de miocardio no tenían síntomas previos. Además, los ensayos clínicos con estatinas que reducen el LDL a 100–130 mg/dL solo previenen el 25–35% de los eventos cardíacos, por lo que 130 puede ser demasiado alto para una protección real.

¿Necesitaré comenzar a tomar estatinas más temprano en la vida?

El autor propone un cambio importante: comenzar el tratamiento más temprano, posiblemente en la niñez o en la adultez temprana para las personas de alto riesgo. Esto se debe a que la aterosclerosis comienza en la juventud: el 5–7% de los jóvenes de 12 a 17 años ya tienen un LDL igual o superior a 130. El tratamiento temprano puede incluso revertir la enfermedad temprana, como se demostró en un estudio con pravastatina en niños. Esta es una propuesta, no el estándar de atención actual.

¿Son seguros los niveles más bajos de LDL, especialmente por debajo de 70 mg/dL?

En dos ensayos importantes, ASTEROID y JUPITER, la reducción del LDL a aproximadamente 55–61 mg/dL provocó la regresión de la placa arterial y menos eventos cardíacos, sin un aumento de la toxicidad a corto plazo. Sin embargo, estos ensayos duraron solo unos pocos años. Se desconocen los efectos a largo plazo de un LDL muy bajo durante décadas, y el artículo reconoce esta incertidumbre.

¿Qué mostró el estudio JUPITER sobre las personas con colesterol "normal"?

JUPITER incluyó a personas asintomáticas de riesgo intermedio con un LDL promedio de 108 mg/dL, niveles que muchos considerarían normales. Tomar rosuvastatina redujo su LDL a 55 mg/dL y disminuyó los eventos cardíacos adversos en un 44%. En aquellos cuyo LDL cayó por debajo de 70, la tasa de eventos fue de solo el 1.4%. Esto sugiere que incluso las personas sin LDL alto pueden beneficiarse del tratamiento.

¿Cómo podrían las pruebas genéticas cambiar quién recibe tratamiento intensivo con estatinas?

Las pruebas genéticas podrían identificar quién se beneficia más. En el ensayo PROVE IT, las personas portadoras de la variante del gen KIF-6 tuvieron una reducción 6.8 veces mayor en los eventos cardíacos con el tratamiento intensivo con estatinas en comparación con los no portadores. Solo fue necesario tratar a 10 portadores para prevenir un evento, frente a 125 no portadores. Por lo tanto, las pruebas podrían hacer que el tratamiento sea más costo-efectivo y evitar medicación innecesaria.

¿Qué debo hacer hoy según las recomendaciones de este artículo?

Primero, hágase un control del colesterol temprano en la vida, no solo en la mediana edad. Segundo, no se sienta falsamente tranquilo con un LDL cercano a 130 mg/dL; aún puede permitir la progresión de la enfermedad. Tercero, los cambios en el estilo de vida siguen siendo esenciales y no son reemplazados por los medicamentos. Cuarto, pregunte a su médico sobre su riesgo a 30 años o de por vida, no solo el riesgo a 10 años, ya que el cálculo a 10 años está fuertemente ponderado por la edad.

Mi LDL es de 130 mg/dL y mi médico dice que es normal. ¿Debería buscar una segunda opinión sobre comenzar con estatinas?

Una segunda opinión puede ayudar a aclarar si su nivel de LDL realmente necesita tratamiento. Las guías actuales a menudo usan 130 mg/dL como objetivo, pero este nivel puede ser demasiado alto para prevenir la progresión de la enfermedad coronaria. En los ensayos, la reducción del LDL a 55–70 mg/dL redujo los eventos cardíacos en un 44% en personas con niveles iniciales alrededor de 108 mg/dL. El tratamiento temprano, incluso en la juventud, puede revertir la placa arterial temprana. Dado que la aterosclerosis comienza temprano y el 35% de los pacientes con infarto de miocardio no tenían síntomas previos, una segunda opinión puede ayudar a evaluar su riesgo de por vida y considerar un tratamiento más temprano o más intensivo. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article: "Redefining Normal Low-Density Lipoprotein Cholesterol: A Strategy to Unseat Coronary Disease as the Nation's Leading Killer"

Journal: Journal of the American College of Cardiology, Vol. 56, No. 8, 2010, pages 630–636 (J Am Coll Cardiol 2010;56:630–6)

Publication Details: © 2010 by the American College of Cardiology Foundation. ISSN 0735-1097/$36.00. Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2009.11.090

Disclosures: The author received Speakers' Bureau honoraria in the past 2 years from Merck, Pfizer, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Berkeley Heart Lab, Sanofi-Aventis, and St. Jude Medical. Manuscript received November 3, 2009; revised manuscript received November 25, 2009; accepted November 30, 2009.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en una revista médica de prestigio. Su finalidad es únicamente educativa y no constituye asesoramiento médico. Consulte siempre a su médico sobre su plan individual de control del colesterol.