Escolhendo o Candidato Certo para Terapia Focal: Um Guia do Paciente para a Seleção do Tratamento do Câncer de Próstata

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: O Que É Terapia Focal e Por Que a Seleção do Paciente É Importante?
• Como Esta Revisão Foi Conduzida
• Primeiro Passo: Caracterizando a Lesão com Imagem Avançada e Biópsia
• Características do Paciente: Saúde Geral, Expectativa de Vida e Tamanho da Próstata
• Características da Doença: Grau de Gleason, Volume do Tumor e Localização do Câncer
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para Pacientes Considerando a Terapia Focal
• Limitações das Evidências Atuais
• Recomendações para Pacientes e Seus Médicos
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• A terapia focal destrói apenas a parte cancerosa da próstata, visando reduzir os efeitos colaterais.
• Os candidatos ideais têm câncer de próstata unifocal de risco intermediário, PSA <20 e expectativa de vida ≥8 a 10 anos.
• A ressonância magnética multiparamétrica mais biópsia direcionada e sistemática é obrigatória antes da terapia focal.
• Tamanho da próstata maior ou disfunção erétil não excluem automaticamente um paciente da terapia focal.
• O acompanhamento próximo após a terapia focal é essencial devido ao risco de recorrência dentro ou fora da área tratada.

Contexto: O Que É Terapia Focal e Por Que a Seleção de Pacientes É Importante?

O câncer de próstata é um dos cânceres mais comuns que afetam homens em todo o mundo. Durante décadas, homens diagnosticados com câncer de próstata localizado — câncer que não se espalhou para além da glândula prostática — enfrentaram uma escolha difícil entre tratamentos agressivos de toda a glândula (como prostatectomia radical ou radioterapia) e vigilância ativa (monitoramento do câncer sem tratamento imediato). Os tratamentos de toda a glândula oferecem forte controle do câncer, mas frequentemente vêm com efeitos colaterais significativos, incluindo incontinência urinária e disfunção erétil. A vigilância ativa evita esses efeitos colaterais, mas pode causar ansiedade e carrega um pequeno risco de o câncer progredir sem ser detectado.

A terapia focal (TF) surgiu como uma "terceira via" — uma opção de tratamento intermediária projetada para destruir apenas a porção cancerosa da próstata, deixando o restante da glândula intacto. O objetivo é mitigar os efeitos colaterais comumente associados a tratamentos mais agressivos sem comprometer o controle do câncer. Várias modalidades de TF estão atualmente disponíveis, incluindo ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU), crioterapia (congelamento), eletroporação irreversível (IRE, que usa pulsos elétricos), ablação a laser, terapia fotodinâmica (PDT, que usa medicamentos ativados por luz) e braquiterapia (BT, que envolve a colocação de sementes radioativas).

Numerosos estudos de centro único e multi-institucionais relataram os resultados dessas novas terapias. No entanto, as diretrizes da Associação Americana de Urologia (AUA) atualmente consideram a TF apenas em pacientes selecionados e adequadamente informados com câncer de próstata de risco intermediário, com ênfase na priorização da inscrição em ensaios clínicos. Os pacientes devem ser informados de que dados de alta qualidade comparando os resultados da TF com outras opções de manejo do câncer de próstata — incluindo radioterapia, cirurgia e vigilância ativa — são atualmente escassos.

Apesar das evidências que apoiam o uso da TF em pacientes com câncer de próstata localizado, os estudos relatados exibem considerável variabilidade nos critérios de seleção de pacientes. Essa variabilidade dificulta que os médicos saibam exatamente quem mais se beneficia da TF e quem poderia ser melhor atendido por outras abordagens. A identificação do melhor candidato evoluiu dinamicamente nas últimas duas décadas, juntamente com a crescente compreensão das capacidades e limitações da TF. Esta revisão visa sintetizar as evidências mais recentes sobre a abordagem ideal para a seleção de pacientes para TF no câncer de próstata.

Como Esta Revisão Foi Conduzida

Os pesquisadores realizaram uma revisão sistemática da literatura médica usando o banco de dados PubMed, buscando estudos publicados antes de 31 de dezembro de 2023. A busca foi conduzida de acordo com a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses (PRISMA), uma diretriz padronizada para conduzir e relatar revisões sistemáticas.

A busca inicial identificou 934 registros. Após excluir artigos não relacionados, cartas, comentários editoriais, respostas de autores, estudos não humanos e artigos em idioma diferente do inglês, 26 artigos de texto completo foram avaliados quanto à elegibilidade. Após avaliação crítica dos textos completos, mais 15 artigos foram excluídos, deixando um total final de 11 artigos incluídos na síntese qualitativa.

Dois investigadores avaliaram os dados de forma independente e extraíram as seguintes informações de cada estudo: primeiro autor, ano de publicação, método de consenso utilizado, limiar de consenso, número de participantes especialistas, taxas de resposta, características dos participantes, resumo das recomendações para imagem e biópsia na TF e resumo das declarações de consenso sobre a seleção de pacientes para TF. Como os estudos incluídos eram declarações de consenso e opiniões de especialistas, em vez de ensaios clínicos randomizados, os resultados foram descritos qualitativamente, em vez de combinados em uma meta-análise estatística.

Passo Um: Caracterizando a Lesão com Imagem Avançada e Biópsia

O primeiro passo para avaliar se um paciente pode ser elegível para TF é caracterizar com precisão a(s) lesão(ões) do câncer de próstata. Nos primórdios da TF, os médicos dependiam de biópsias guiadas por ultrassom transretal (TRUS) para mapear o câncer. No entanto, a introdução da ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI) revolucionou a detecção do câncer e, consequentemente, melhorou o processo de seleção de pacientes para TF.

O uso de mpMRI em candidatos à TF foi apresentado pela primeira vez em uma declaração de consenso por especialistas neste campo em 2010. Posteriormente, painéis de especialistas reenfatizaram a importância da mpMRI como a abordagem preferida para atingir os objetivos necessários na TF. Painéis de consenso recentes sobre a seleção de pacientes para TF concordaram consensualmente que a mpMRI se destaca como a modalidade de imagem preferida para avaliação pré-operatória.

A mpMRI tem alta sensibilidade na detecção de câncer de próstata clinicamente significativo. Em uma meta-análise Cochrane comparando a ressonância magnética a biópsias de molde em cenários de biópsia inicial e repetida, a ressonância magnética teve sensibilidade combinada de 0,91 e especificidade de 0,37 para cânceres de grau >2 da Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP). Para cânceres de grau >3, a sensibilidade combinada da ressonância magnética foi de 0,95 e a especificidade foi de 0,35. Em linguagem simples, isso significa que a ressonância magnética é muito boa em encontrar cânceres agressivos (identifica corretamente cerca de 91–95% deles), mas é muito menos boa em descartar o câncer: ela corretamente libera apenas cerca de 35–37% dos homens que não têm câncer significativo, então frequentemente sinaliza uma área suspeita que acaba não sendo câncer de alto grau.

A fusão MRI-TRUS é a técnica recomendada para realizar biópsias após a mpMRI. Os achados do ensaio PRECISION (Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image-guidance Or Not?) demonstraram que uma biópsia guiada por mpMRI leva a uma maior detecção de câncer de próstata clinicamente significativo, evitando a detecção de doença insignificante. De acordo com um Consenso Delphi Internacional, na presença de uma lesão suspeita na mpMRI (ou seja, Prostate Imaging Reporting & Data System: PIRADS 4 ou 5), a confirmação histológica usando biópsia de fusão MRI-TRUS é necessária antes do tratamento com TF.

A biópsia sistemática ainda é necessária neste cenário para avaliar áreas negativas na mpMRI antes de tratar uma lesão de mpMRI histologicamente confirmada. No entanto, o padrão mínimo para a extensão da biópsia sistemática fora da lesão da mpMRI (ou seja, número de núcleos/abordagem) permanece indeterminado. Quando a mpMRI não está disponível, biópsias de mapeamento tridimensional (3D) são recomendadas. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA), uma modalidade de imagem eficaz em pacientes com câncer de próstata, pode ser usada com mais frequência no futuro, à medida que a experiência aumenta com seu uso no campo da TF.

A biópsia de próstata pode ser realizada usando a abordagem transretal (TR) ou transperineal (TP). A abordagem TR tem sido tradicionalmente favorecida devido à sua natureza menos invasiva e viabilidade sob anestesia local. No entanto, uma desvantagem significativa dessa abordagem é sua taxa relativamente alta de complicações infecciosas. Em uma revisão sistemática de 165 artigos, a abordagem TR, em comparação com a TP, foi associada a uma incidência significativamente maior de sepse (0,8% vs 0,1%) e hospitalização (1,1% vs 0,9%). Estudos prospectivos recentes demonstraram que a abordagem TP pode omitir antibióticos com segurança sem aumentar o risco de infecção, mantendo taxas de detecção de câncer de próstata comparáveis à abordagem TR. Consequentemente, a abordagem TP agora é preferida para pacientes submetidos à biópsia de próstata.

Características do Paciente: Saúde Geral, Expectativa de Vida e Tamanho da Próstata

A saúde geral e as características clínicas dos pacientes são pontos importantes que devem ser considerados durante a seleção apropriada de candidatos para TF. De acordo com o Consenso Delphi de Tay et al., as considerações sobre a expectativa de vida são semelhantes às declaradas nas principais diretrizes, sem limite superior ou inferior além do qual a TF é contraindicada. De acordo com as diretrizes atuais, uma expectativa de vida mínima estimada de 8–10 anos é necessária para que o tratamento resulte em uma redução no risco de morte. No entanto, Tan et al. consideraram a faixa etária de 60–80 anos ao considerar a TF para pacientes que estão descontinuando a vigilância ativa. Além disso, semelhante a outros procedimentos cirúrgicos, aqueles com menos comorbidades (outras condições de saúde) são candidatos mais apropriados para TF em comparação com pacientes mais doentes.

Os sintomas geniturinários também são importantes ao considerar um paciente para TF. Embora a preservação da função erétil seja uma razão importante para escolher a TF em vez de tratamentos radicais, a falta de função erétil no início do estudo não deve excluir um paciente da TF. Este é um ponto crucial para pacientes que já têm disfunção erétil — eles não devem ser negados os benefícios potenciais da TF simplesmente porque não podem se beneficiar da preservação da função erétil. Além disso, a presença de sintomas do trato urinário inferior leves a moderados (como micção frequente, urgência ou jato fraco) não são contraindicações para TF.

Homens com volumes de próstata inferiores a 50 ml (aproximadamente o tamanho de uma noz) são mais adequados para a terapia focal em comparação com aqueles com volumes de próstata superiores a 50 ml. Pacientes com próstatas maiores não devem ser excluídos da terapia focal, mas precisam ser aconselhados com cautela. A terapia focal nesses pacientes depende da localização da lesão índice (a lesão cancerosa principal), da quantidade de tecido que requer ablação e do tipo de energia ablativa utilizada. Por exemplo, no caso do tratamento com ultrassom focalizado de alta intensidade para uma próstata grande, as ondas de ultrassom podem se dissipar em pontos focais mais longos, resultando em edema prostático (inchaço). Isso poderia potencialmente deslocar o alvo do tratamento da zona de disparo, especialmente em lesões localizadas na zona anterior (frontal) da próstata. Ao contrário, a terapia focal de lesões posteriores (traseiras) não é afetada pelo tamanho da próstata.

As declarações de consenso iniciais para a seleção de pacientes para terapia focal excluíram casos de resgate—pacientes que tiveram tratamento prévio do câncer primário dentro da próstata, tratamento hormonal recente para câncer de próstata ou radiação prévia na pelve. Nos últimos anos, mais experiência foi adquirida com a terapia focal de resgate. As diretrizes recentes da Associação Americana de Urologia (AUA) recomendam oferecer crioablação e ultrassom focalizado de alta intensidade a pacientes com recorrência de câncer de próstata documentada por biópsia após radiação primária como parte de uma abordagem de tomada de decisão compartilhada. No entanto, os dados sobre terapia focal de resgate após ablação primária do câncer de próstata são limitados. A terapia focal de resgate deve ser preferencialmente realizada em centros experientes como parte de um ensaio clínico ou estudo de coorte prospectivo bem desenhado. Além disso, os pacientes devem ser informados sobre as possíveis complicações e resultados funcionais associados a este procedimento.

Finalmente, os pacientes devem compreender a falta de dados de ensaios clínicos randomizados e de resultados de longo prazo após a terapia focal. Além disso, devido ao leve risco de recorrência no campo (câncer retornando no local do tratamento) resultante de ablação incompleta, ou recorrência fora do campo (câncer aparecendo em outro lugar da próstata) causada por pequenas lesões satélites não detectadas, ou a ocorrência de novo de câncer de próstata na glândula não tratada, o paciente deve estar disposto a um acompanhamento rigoroso após o tratamento. Os pacientes podem necessitar de retratamentos (por exemplo, repetição da terapia focal, radiação ou prostatectomia radical), o que poderia levar a resultados subótimos quando comparados aos tratamentos primários.

Características da Doença: Grau de Gleason, Volume do Tumor e Localização do Câncer

O grau de Gleason é um fator importante a ser considerado na avaliação de um paciente com câncer de próstata para terapia focal. O sistema de graduação de Gleason é um sistema de pontuação patológica que varia de 6 (baixo grau, menos agressivo) a 10 (alto grau, mais agressivo). Na última década, houve uma mudança de cânceres de baixo grau para cânceres de grau mais alto sendo considerados para terapia focal.

Nos primeiros tempos, a terapia focal era considerada apenas para pacientes de baixo risco, e a presença de Gleason 4 na biópsia estava entre os critérios de exclusão. Em 2010, a declaração de consenso de de la Rosette et al. foi a primeira a incluir pacientes com câncer de próstata padrão de Gleason 4 para terapia focal. O avanço das técnicas de imagem e biópsia levou à ampla aceitação desses novos critérios entre os terapeutas focais.

Atualmente, as principais diretrizes recomendam a vigilância ativa como a opção de manejo preferida para pacientes com câncer de próstata de baixo risco (ou seja, Gleason 3+3). Esta recomendação é baseada em evidências de alto nível do estudo ProtecT, que não demonstrou diferenças significativas na mortalidade por todas as causas em longo prazo entre pacientes com câncer de próstata localizado submetidos a prostatectomia radical, radioterapia ou monitoramento ativo. Em outras palavras, para homens com câncer de baixo risco, observar e esperar é tão seguro quanto o tratamento agressivo em termos de sobrevida global.

A terapia focal é atualmente aceita para pacientes com câncer de próstata de risco intermediário, e aqueles com câncer Gleason 3+4 representam os candidatos ideais. Dada a evidência limitada que apoia o uso da terapia focal em pacientes com grau de Gleason maior que 7 (ou seja, Gleason 8 ou superior), este tratamento deve ser oferecido com cautela e apenas para aqueles em quem avaliações diagnósticas adicionais confirmaram a ausência de doença extraprostática (câncer que se espalhou para fora da cápsula prostática). Isso é baseado em opinião de especialistas e não em evidências de alto nível.

Em casos em que um paciente apresenta um único fragmento de Gleason 8, acompanhado por múltiplos fragmentos de Gleason 6 e 7 em áreas circundantes, o único fragmento de Gleason 8 pode representar desproporcionalmente a carga da doença. Nesses casos, a patologia de montagem total (examinando toda a próstata após a remoção cirúrgica) pode revelar a presença predominante de Gleason ≤7 após a extirpação da glândula. Isso significa que um único fragmento de alto grau na biópsia não significa necessariamente que todo o tumor seja de alto grau—às vezes é apenas um pequeno foco agressivo dentro de um câncer predominantemente de grau moderado.

É importante notar que várias declarações de consenso empregaram critérios diferentes para calcular os grupos de risco de câncer de próstata (por exemplo, D'Amico vs. Rede Nacional Abrangente de Câncer: NCCN). No entanto, essa discrepância tem impacto mínimo nos critérios de seleção para terapia focal.

Pacientes com câncer de próstata candidatos à terapia focal devem ter doença clinicamente localizada (estágio clínico ≤T2c)—o que significa que o câncer está confinado à glândula prostática. Embora pacientes selecionados com extensão extraprostática (T3a, o que significa que o câncer mal começou a atravessar a cápsula prostática) possam ser considerados para terapia focal, aqueles com invasão das vesículas seminais (T3b) e invasão do colo da bexiga (T3b) devem ser aconselhados com cautela. A terapia focal nesse grupo de pacientes de alto risco só deve ser realizada por urologistas altamente experientes.

Vale notar que a terapia focal em pacientes com doença T3 pode estar associada a uma maior taxa de falha. Em um estudo prospectivo de 625 pacientes consecutivos com câncer de próstata clinicamente significativo não metastático submetidos a ultrassom focalizado de alta intensidade focal, o estágio T3 foi um preditor significativo de falha, com uma razão de risco multivariável de 3,06 (IC de 95% 1,11–8,44; p=0,03). Em linguagem simples, isso significa que pacientes com doença T3 tinham cerca de três vezes mais probabilidade de apresentar falha no tratamento em comparação com pacientes com doença confinada ao órgão, e esse resultado foi estatisticamente significativo (p=0,03, o que significa que há apenas 3% de chance de esse achado ser devido ao acaso).

O volume do tumor tanto na imagem quanto nas biópsias por agulha foi uma limitação para a terapia focal durante o período em que biópsias aleatórias eram usadas para a detecção do câncer de próstata. Na declaração de consenso inicial para terapia focal de Eggener et al., os critérios de inclusão consistiam em uma única lesão com tamanho máximo de 12 mm na imagem, bem como porcentagem máxima de câncer no fragmento inferior a 20%, comprimento máximo de câncer em cada fragmento inferior a 7 mm e máximo de fragmentos com câncer inferior a 33%. Hoje em dia, com a disponibilidade da ressonância magnética multiparamétrica, a avaliação do tamanho do câncer é calculada com mais precisão. De acordo com declarações de consenso recentes, focos de câncer visíveis com menos de 1,5 ml na ressonância magnética multiparamétrica são adequados para terapia focal.

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para Pacientes Considerando a Terapia Focal

Esta revisão abrangente tem várias implicações importantes para pacientes diagnosticados com câncer de próstata localizado que estão explorando suas opções de tratamento. Em primeiro lugar, confirma que a terapia focal é uma opção de tratamento legítima para um subconjunto específico de pacientes—mas não para todos. O perfil de candidato ideal que emerge desta síntese de consenso de especialistas inclui:

• Grau do câncer: Doença de risco intermediário, especificamente Gleason 3+4 ou 4+3. Pacientes de baixo risco (Gleason 3+3) são geralmente melhor atendidos pela vigilância ativa, enquanto pacientes de alto risco (Gleason 8 ou superior) devem abordar a terapia focal com extrema cautela.
• Extensão do câncer: Preferencialmente doença unifocal (uma única lesão), com focos de câncer visíveis com menos de 1,5 ml na ressonância magnética multiparamétrica. O câncer deve ser clinicamente localizado (estágio T2c ou menos).
• Nível de PSA: Menos de 20 ng/mL, idealmente menos de 10 ng/mL.
• Expectativa de vida: Pelo menos 8–10 anos, sendo preferível ter menos comorbidades.
• Volume da próstata: Menos de 50 ml é mais adequado, mas próstatas maiores não são uma contraindicação absoluta—apenas um motivo para cautela extra.
• Função erétil: A disfunção erétil pré-existente NÃO deve excluir um paciente da TF.

Para pacientes que se encaixam nesse perfil, a TF oferece uma opção potencialmente atraente que pode preservar a qualidade de vida, proporcionando controle do câncer. No entanto, os pacientes devem entender que a base de evidências para a TF ainda está evoluindo. Não há evidência de nível I (o nível mais alto de evidência médica, tipicamente derivada de grandes ensaios clínicos randomizados) sobre a melhor abordagem de seleção de pacientes para a TF. O único ensaio randomizado relatado até o momento no campo da TF incluiu pacientes com câncer de próstata de baixo risco que foram submetidos à TFD focal — um grupo para o qual as diretrizes atuais recomendariam vigilância ativa em vez de tratamento.

A revisão também destaca a importância crítica de uma avaliação diagnóstica adequada antes de considerar a TF. Todo paciente avaliado para TF deve ser submetido a RMmp seguida de biópsia direcionada por RM e biópsia sistemática. Isso não é opcional — é o padrão de atendimento. A RMmp ajuda a identificar lesões suspeitas, e a biópsia direcionada confirma se essas lesões contêm câncer clinicamente significativo. A biópsia sistemática garante que nenhum câncer significativo esteja oculto em áreas que parecem normais na RM. Pular qualquer uma das etapas pode levar ao subtratamento de um câncer mais extenso do que o inicialmente percebido.

Os pacientes também devem estar cientes de que a TF exige um compromisso com um acompanhamento próximo após o tratamento. Como a TF deixa a maior parte da glândula prostática intacta, há risco de recorrência do câncer no local do tratamento (recorrência no campo) ou em outras partes da glândula (recorrência fora do campo). Os pacientes devem estar dispostos a se submeter a testes regulares de PSA, RM de acompanhamento e, potencialmente, biópsias repetidas. Alguns pacientes podem, em última análise, necessitar de tratamento adicional, que pode incluir repetição da TF, radioterapia ou prostatectomia radical.

Limitações das Evidências Atuais

É importante que os pacientes entendam as limitações das evidências que apoiam a TF e os critérios de seleção de pacientes descritos nesta revisão. Em primeiro lugar, não há evidência de nível I — o nível mais alto de evidência médica, tipicamente derivada de grandes ensaios clínicos randomizados e controlados — sobre a melhor abordagem de seleção de pacientes para a TF. As recomendações nesta revisão baseiam-se principalmente em declarações de consenso de especialistas e opinião, não em ensaios comparativos diretos.

O único ensaio randomizado relatado até o momento no campo da TF incluiu pacientes com câncer de próstata de baixo risco que foram submetidos à TFD focal. Isso é notável porque as diretrizes atuais recomendam vigilância ativa para pacientes de baixo risco, o que significa que a população do ensaio pode não refletir os pacientes que estão realmente recebendo TF na prática clínica atual. Além disso, o ensaio não comparou a TF com cirurgia, radiação ou vigilância ativa — as opções de tratamento padrão.

Vários relatos de centro único e multicêntricos sobre TF com diferentes fontes de energia foram relatados durante as últimas duas décadas, sendo a maioria estudos de fase I ou II de braço único com amostras pequenas. Esses desenhos de estudo carecem de um grupo de comparação, dificultando a determinação se os resultados da TF são verdadeiramente comparáveis aos tratamentos padrão. Com o aumento da experiência neste campo, relatos multicêntricos e estudos com amostras maiores foram publicados recentemente, mas ainda são predominantemente observacionais em vez de randomizados.

As próprias declarações de consenso têm limitações. Diferentes painéis de consenso usaram métodos diferentes (processos Delphi, método de adequação RAND/UCLA, consenso informal) e diferentes limiares para concordância (variando de 50% a 95% de consentimento). O número de participantes especialistas variou amplamente, de 14 a 90, e as taxas de resposta para processos Delphi de múltiplas rodadas variaram de 54% a 100%. Essa variabilidade significa que a força do consenso por trás de cada recomendação pode diferir.

Além disso, a utilidade dos biomarcadores moleculares e genômicos na seleção de pacientes para TF permanece desconhecida. Embora haja otimismo de que novos marcadores genômicos possam ajudar a refinar a estratificação de risco para pacientes com câncer de próstata, as evidências ainda não são suficientes para incorporá-los à tomada de decisão clínica de rotina para a candidatura à TF.

Finalmente, os resultados oncológicos de longo prazo para a TF ainda estão amadurecendo. A revisão observa que os pacientes devem entender a falta de dados de ensaios clínicos randomizados e de resultados de longo prazo após a TF. Embora os resultados de curto e médio prazo sejam encorajadores, o campo aguarda um acompanhamento mais longo para confirmar que a TF proporciona controle durável do câncer comparável aos tratamentos de toda a glândula.

Recomendações para Pacientes e Seus Médicos

Com base nesta revisão abrangente, as seguintes recomendações emergem para pacientes que consideram a terapia focal para câncer de próstata:

1. Realize uma avaliação diagnóstica completa: Antes de considerar a TF, todo paciente deve realizar uma ressonância magnética multiparamétrica (RMmp) seguida de biópsia direcionada por RM e biópsia sistemática. Essa combinação é essencial para caracterizar com precisão o câncer e determinar se a TF é apropriada. Se a RMmp não estiver disponível ou for contraindicada, é necessária uma biópsia de mapeamento 3D da próstata.
2. Confirme que você se encaixa no perfil de candidato ideal: Discuta com seu urologista se você se encaixa no perfil de um candidato ideal à TF: doença de risco intermediário (Gleason 3+4 ou 4+3), câncer clinicamente localizado (estágio T2c ou menos), preferencialmente doença unifocal, PSA menor que 20 ng/mL (idealmente menor que 10) e expectativa de vida de pelo menos 8 a 10 anos.
3. Não se autoexclua com base no tamanho da próstata ou na função erétil: Se você tem uma próstata maior que 50 ml ou disfunção erétil pré-existente, não deve ser automaticamente descartado para a TF. Esses fatores exigem aconselhamento cuidadoso e consideração da localização da lesão e da modalidade de tratamento, mas não são contraindicações absolutas.
4. Pergunte sobre a abordagem de biópsia transperineal: A abordagem transperineal (TP) para biópsia de próstata é agora preferida em relação à abordagem transretal (TR) devido a um risco significativamente menor de complicações infecciosas (sepse: 0,1% vs 0,8%; hospitalização: 0,9% vs 1,1%). Pergunte ao seu médico se a biópsia TP está disponível no seu centro de tratamento.
5. Entenda o compromisso com o acompanhamento: A TF exige vigilância próxima após o tratamento devido ao risco de recorrência no campo ou fora do campo. Você deve estar disposto a se submeter a testes regulares de PSA, RM de acompanhamento e, potencialmente, biópsias repetidas. Discuta o protocolo de acompanhamento com seu médico antes de se comprometer com a TF.
6. Considere a inscrição em ensaios clínicos: As diretrizes da AUA enfatizam a priorização da inscrição em ensaios clínicos para TF. Participar de um ensaio clínico pode fornecer acesso ao monitoramento mais rigoroso e contribuir para a base de evidências que ajudará futuros pacientes.
7. Obtenha uma segunda opinião de um centro experiente: Dada a variabilidade nos critérios de seleção de pacientes entre os estudos e a importância da experiência na realização da TF, considere buscar avaliação em um centro com experiência substancial em terapia focal. Isso é particularmente importante se você tiver características de maior risco (por exemplo, Gleason 4+3, doença T3a) ou estiver considerando TF de resgate após tratamento prévio.
8. Avalie as alternativas: A terapia focal é uma das várias opções de manejo para o câncer de próstata localizado. Discuta os riscos e benefícios da terapia focal em comparação com a vigilância ativa, a prostatectomia radical e a radioterapia com sua equipe de saúde. Lembre-se de que atualmente faltam dados de alta qualidade comparando diretamente a terapia focal a essas alternativas.

Em resumo, a terapia focal representa um meio-termo promissor para pacientes bem selecionados com câncer de próstata localizado. O candidato ideal tem doença unifocal de risco intermediário, um PSA abaixo de 20 ng/mL e uma expectativa de vida de pelo menos 8 a 10 anos. A seleção adequada do paciente — baseada em ressonância magnética multiparamétrica de alta qualidade, biópsia direcionada e sistemática e consideração cuidadosa das características do paciente e da doença — é a pedra angular para alcançar resultados ideais. À medida que o campo continua a evoluir e mais dados de longo prazo se tornam disponíveis, os critérios para seleção de pacientes provavelmente continuarão a ser refinados. Por enquanto, os pacientes e seus médicos devem usar os critérios baseados em consenso descritos nesta revisão como uma estrutura para a tomada de decisão compartilhada.

Perguntas Frequentes

O que é terapia focal para câncer de próstata?

A terapia focal é um tratamento que destrói apenas a parte cancerosa da próstata, deixando o tecido saudável intacto. Ela visa reduzir efeitos colaterais como incontinência e disfunção erétil em comparação com tratamentos de toda a glândula. É considerada uma opção intermediária para certos homens com câncer de próstata localizado.

Posso fazer terapia focal se tiver uma próstata grande ou disfunção erétil?

Sim, essas não são exclusões absolutas. Homens com próstatas maiores que 50 ml ou disfunção erétil pré-existente não devem ser automaticamente descartados. No entanto, próstatas maiores exigem cautela, e a decisão depende da localização da lesão e do tipo de tratamento. A disfunção erétil não impede que você se beneficie da terapia focal.

Quais são os riscos da terapia focal?

Existe o risco de recorrência do câncer no local do tratamento (no campo) ou em outras partes da próstata (fora do campo). Você pode precisar de tratamentos adicionais, como repetição da terapia focal, radioterapia ou cirurgia. É necessário um acompanhamento rigoroso com exames de PSA, ressonância magnética e, possivelmente, biópsias repetidas após o tratamento.

A terapia focal é tão eficaz quanto a cirurgia ou a radioterapia?

Faltam dados de alta qualidade comparando diretamente a terapia focal à cirurgia, radioterapia ou vigilância ativa. A maioria dos estudos é pequena e não randomizada. Embora os resultados de curto prazo sejam encorajadores, os resultados de longo prazo ainda estão amadurecendo. Discuta os riscos e benefícios com sua equipe de saúde.

O que Gleason 3+4 significa para a elegibilidade à terapia focal?

Gleason 3+4 é câncer de próstata de risco intermediário, que é a categoria ideal para terapia focal. Homens com risco baixo (Gleason 3+3) geralmente são recomendados para vigilância ativa, enquanto aqueles com Gleason 8 ou superior devem abordar a terapia focal com cautela e somente após confirmar que não há disseminação do câncer fora da próstata.

Devo obter uma segunda opinião antes de escolher a terapia focal para câncer de próstata?

Sim, uma segunda opinião é fortemente recomendada antes de se comprometer com a terapia focal. O candidato ideal tem câncer de próstata unifocal de risco intermediário (Gleason 3+4 ou 4+3), PSA abaixo de 20 e uma expectativa de vida de pelo menos 8 a 10 anos. Como a seleção do paciente é crítica e os critérios variam, um especialista independente pode confirmar seu diagnóstico, revisar seus resultados de ressonância magnética e biópsia e garantir que você atenda ao perfil apropriado. Isso ajuda a evitar o subtratamento ou o supertratamento. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões especializadas independentes.

Informações da Fonte

Original Article Title: Identifying the best candidate for focal therapy- a comprehensive review

Authors: Alireza Ghoreifi, Leonard Gomella, Jim C. Hu, Badrinath Konety, Luca Lunelli, Ardeshir R. Rastinehad, Georg Salomon, Samir Taneja, Rafael Tourinho-Barbosa, and Amir H. Lebastchi

Journal: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:684–692

Publication Date: Published online October 23, 2024

DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-024-00907-y

Affiliations: Department of Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Urology, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Allina Health Cancer Institute, Minneapolis, MN; Department of Urology, Hospital Louis Pasteur, Chartres, France; The Smith Institute for Urology at Lenox Hill, New York, NY; Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, NYU Langone Health, New York, NY; Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Université Paris-Descartes, Paris, France.

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não deve substituir o aconselhamento médico profissional. Os pacientes devem sempre consultar seus profissionais de saúde sobre suas opções de tratamento individuais.