Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Introducción: por qué es importante la evaluación de nódulos tiroideos
- Descripción general del sistema ACR TI-RADS
- Cómo se desarrolló el sistema
- Categorías de características clave explicadas
- El sistema de puntuación y niveles de riesgo
- Recomendaciones sobre biopsia y seguimiento
- Consideraciones especiales
- Detalles de informe y medición
- Qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones del sistema
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- ACR TI-RADS es un sistema estandarizado de informes por ultrasonido para nódulos tiroideos.
- Asigna puntos basados en cinco categorías de características para determinar el nivel de sospecha.
- Los niveles de riesgo van desde TR1 (benigno) hasta TR5 (alta sospecha de malignidad).
- Las recomendaciones de biopsia dependen del nivel TR y los umbrales de tamaño del nódulo.
- El sistema tiene como objetivo reducir las biopsias innecesarias mientras detecta cánceres significativos.
Introducción: por qué es importante la evaluación de los nódulos tiroideos
Los nódulos tiroideos son hallazgos extremadamente comunes durante los exámenes de ultrasonido del cuello. Las investigaciones muestran que hasta el 68 % de los adultos tienen nódulos tiroideos detectables mediante ultrasonido de alta resolución. La gran mayoría de estos nódulos son benignos (no cancerosos), lo que presenta un desafío significativo para los proveedores de atención médica: cómo identificar la pequeña cantidad de nódulos malignos (cancerosos) o que requieren cirugía sin someter a innumerables pacientes con nódulos benignos a procedimientos innecesarios.
Actualmente, la biopsia por punción aspiración con aguja fina (PAF) es la prueba práctica más efectiva para determinar si un nódulo es maligno. Sin embargo, dado que la mayoría de los nódulos son benignos y muchos nódulos malignos (en particular aquellos menores de 1 cm) a menudo muestran un comportamiento indolente o no agresivo, no todos los nódulos detectados requieren biopsia o cirugía.
Este equilibrio se ha vuelto cada vez más importante a medida que los estudios revelan tendencias preocupantes en el diagnóstico del cáncer de tiroides. En Corea del Sur, la realización generalizada de ultrasonido tiroideo para tamizaje en pacientes asintomáticas provocó un aumento rápido en la incidencia reportada de cáncer papilar de tiroides, mientras que la mortalidad se mantuvo extremadamente baja. En Estados Unidos entre 2003 y 2007, el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides (definido como el diagnóstico de tumores que no causarían síntomas ni muerte si se dejaran sin tratamiento) representó del 70 % al 80 % de los casos en mujeres y el 45 % de los casos en hombres.
El sistema ACR TI-RADS fue desarrollado para abordar este desafío mediante la provisión de un método confiable y no invasivo para identificar qué nódulos justifican una biopsia basándose en una probabilidad razonable de malignidad biológicamente significativa, ayudando finalmente a reducir los procedimientos innecesarios mientras se siguen detectando los cánceres clínicamente importantes.
Descripción general del sistema ACR TI-RADS
El Sistema de Imagen, Informe y Datos Tiroideos (TI-RADS) de la Academia Americana de Radiología (ACR) es un enfoque estandarizado para que los radiólogos evalúen e informen sobre los nódulos tiroideos encontrados en el ultrasonido. El sistema clasifica las características del ultrasonido en cinco categorías principales que ayudan a determinar qué tan sospechoso parece ser un nódulo de malignidad.
En este sistema, las características del ultrasonido se clasifican como benignas, mínimamente sospechosas, moderadamente sospechosas o altamente sospechosas de malignidad. Cada característica recibe puntos, y las características más sospechosas reciben más puntos. Al evaluar un nódulo, el radiólogo selecciona las características aplicables de cada categoría y suma los puntos para determinar el nivel general del ACR TI-RADS del nódulo, que oscila entre TR1 (benigno) y TR5 (alta sospecha de malignidad).
El sistema luego proporciona recomendaciones específicas para biopsia o seguimiento con ultrasonido basándose tanto en el nivel TR como en el diámetro máximo del nódulo. Para los niveles de mayor sospecha (TR3 a TR5), las pautas establecen umbrales de tamaño en los que o por encima de los cuales se debe recomendar la biopsia. El sistema también establece límites de tamaño inferiores para recomendar ultrasonido de seguimiento en nódulos TR3, TR4 y TR5 con el fin de limitar las repeticiones innecesarias de escáneres en nódulos que probablemente sean benignos o no clínicamente significativos.
Cómo se desarrolló el sistema
El ACR TI-RADS fue desarrollado por un comité de radiólogos expertos convocado por la Academia Americana de Radiología en 2012. El comité tenía tres objetivos principales: proporcionar recomendaciones para informar sobre nódulos tiroideos incidentales, desarrollar un conjunto de términos estandarizados para el informe de ultrasonido y crear un TI-RADS basado en este lenguaje estandarizado.
Las recomendaciones del comité representan opiniones consensuadas desarrolladas a través de conferencias telefónicas, discusiones por correo electrónico y encuestas en línea. Estas recomendaciones se basan en una revisión exhaustiva de la literatura, análisis de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, evaluación de sistemas existentes de clasificación de riesgo y opinión experta.
El comité estableció varios atributos clave para el algoritmo de clasificación de riesgo. Determinaron que debería basarse en características del ultrasonido definidas en su glosario publicado anteriormente, ser fácil de aplicar en diferentes prácticas de ultrasonido, capaz de clasificar todos los nódulos tiroideos y estar basado en la evidencia en la mayor medida posible.
Es importante comprender que estas recomendaciones sirven como orientación para los profesionales que incorporan el ultrasonido en el manejo de pacientes adultos con nódulos tiroideos, no como estándares absolutos. Los médicos que interpretan y derivan los casos deben aplicar su juicio profesional a cada situación, y las decisiones sobre la biopsia también deben tener en cuenta la preferencia del médico derivante, los factores de riesgo individuales del paciente, los niveles de ansiedad, otras condiciones de salud, la esperanza de vida y otras consideraciones relevantes.
Explicación de las categorías clave de características
El ACR TI-RADS evalúa cinco categorías principales de características de los nódulos tiroideos, con cada categoría que contiene características específicas que contribuyen puntos al puntaje general de sospecha:
Composición
Esta categoría describe de qué está hecho el nódulo:
- quístico o casi completamente quístico (0 puntos): lleno de líquido, casi universalmente benigno
- esponjoso (0 puntos): Compuesto predominantemente (>50%) por pequeños espacios quísticos, altamente correlacionado con citología benigna
- mixto quístico y sólido (1 punto): Combinación de componentes llenos de líquido y sólidos
- sólido o casi completamente sólido (2 puntos): Tejido predominantemente sólido
Ecogenicidad
Esto se refiere a cómo aparece el nódulo en comparación con el tejido tiroideo normal:
- anecoico (0 puntos): Se aplica a nódulos quísticos o casi completamente quísticos
- hiperecogénico o isoecogénico (1 punto): Más brillante o similar al tejido tiroideo normal
- hipoecogénico (2 puntos): Más oscuro que el tejido tiroideo normal
- muy hipoecogénico (3 puntos): Más oscuro que los músculos esternocleidomastoideos del cuello
Forma
Esta categoría evalúa la orientación del nódulo:
- más ancho que alto (0 puntos): El nódulo es más ancho que alto
- más alto que ancho (3 puntos): El nódulo es más alto que ancho, un indicador específico de malignidad
Margen
Esto describe el borde o la orilla del nódulo:
- liso (0 puntos): Borde bien definido y regular
- indistinto (0 puntos): Bordes poco claros
- lobulado o irregular (2 puntos): Angulaciones dentadas, espiculadas o agudas
- extensión extratiroidea (3 puntos): Extensión más allá del borde tiroideo, invasión evidente = malignidad
Focos ecogénicos
Estos son puntos brillantes dentro del nódulo que pueden representar diferentes características:
- Ninguno o artefactos de cola de cometa grandes (0 puntos): ecos en forma de V >1 mm de profundidad, asociados con coloide, fuertemente indicativos de benignidad
- Macrocalcificaciones (1 punto): puntos brillantes gruesos con sombra acústica
- Calcificaciones periféricas (en borde) (2 puntos): calcificaciones a lo largo del margen del nódulo
- Focos ecogénicos punteados (3 puntos): pequeños puntos brillantes que pueden corresponder a calcificaciones psamomatosas asociadas con cánceres papilares
El Sistema de Puntuación y Nivel de Riesgo
La ACR TI-RADS utiliza un sistema basado en puntos donde los radiólogos evalúan los nódulos en las cinco categorías y suman los puntos para determinar un nivel de riesgo:
TR1 - Benigno (0 puntos): Estos nódulos tienen características fuertemente asociadas con condiciones benignas. No se recomienda biopsia independientemente del tamaño.
TR2 - No sospechoso (2 puntos): Estos nódulos muestran características mínimas preocupantes. No se recomienda biopsia independientemente del tamaño.
TR3 - Ligeramente sospechoso (3 puntos): Estos nódulos tienen algunas características que merecen atención pero son probablemente benignas. Se recomienda biopsia si ≥ 2,5 cm, con seguimiento por ultrasonido si ≥ 1,5 cm.
TR4 - Moderadamente sospechoso (4-6 puntos): Estos nódulos tienen varias características preocupantes. Se recomienda biopsia si ≥ 1,5 cm, con seguimiento por ultrasonido si ≥ 1 cm.
TR5 - Altamente sospechoso (7 puntos o más): Estos nódulos tienen múltiples características altamente preocupantes. Se recomienda biopsia si ≥ 1 cm, con seguimiento por ultrasonido si ≥ 0,5 cm.
Vale la pena señalar que aunque teóricamente un nódulo podría recibir cero puntos y clasificarse como TR1, la mayoría de los nódulos reciben al menos dos puntos porque un nódulo con composición mixta quística y sólida (1 punto) también recibirá al menos un punto más por la ecogenicidad de su componente sólido.
Recomendaciones de Biopsia y Seguimiento
La ACR TI-RADS proporciona umbrales de tamaño específicos para las recomendaciones de biopsia basados en el nivel de sospecha:
Para los nódulos TR3 (ligeramente sospechosos), se recomienda biopsia a ≥ 2,5 cm, con seguimiento por ultrasonido sugerido para nódulos ≥ 1,5 cm. Este umbral más alto refleja el análisis del comité que mostró niveles de riesgo de cáncer no superiores al 5% para los nódulos TR3.
Para los nódulos TR4 (moderadamente sospechosos), se recomienda biopsia a ≥ 1,5 cm, con seguimiento por ultrasonido sugerido para nódulos ≥ 1 cm. Estos nódulos tienen un riesgo de malignidad del 5-20%.
Para los nódulos TR5 (altamente sospechosos), se recomienda biopsia a ≥ 1 cm, con seguimiento por ultrasonido sugerido para nódulos ≥ 0,5 cm. Estos nódulos tienen al menos un riesgo de malignidad del 20%.
El comité estableció estos umbrales de tamaño específicos después de considerar varios factores: análisis de una base de datos de más de 3.000 nódulos tiroideos confirmados, análisis de datos SEER publicados y recientemente realizados que mostraron un ligero aumento en las metástasis a distancia a los 2,5 cm, e incrementos leves en la mortalidad relativa a 10 años y específica por cáncer de tiroides a los 3 cm.
El sistema también tiene en cuenta la discrepancia conocida entre las mediciones por ultrasonido y los tamaños patológicos reales, con el ultrasonido que típicamente resulta en mediciones más grandes que las encontradas durante la cirugía. Por ejemplo, en un estudio de 205 carcinomas papilares ≤1,5 cm, el diámetro medio en ultrasonido fue de 2,65 ± 1,07 cm en comparación con 1,97 ± 1,17 cm en patología.
Consideraciones especiales
Microcarcinomas papilares de tiroides
El ACR TI-RADS se alinea con otras guías al recomendar no realizar biopsias de rutina en nódulos menores de 1 cm, incluso aquellos altamente sospechosos. Sin embargo, el sistema reconoce que algunos especialistas en tiroides abogan por la vigilancia activa ("espera vigilante"), la ablación o la lobectomía para los microcarcinomas papilares (cánceres de tiroides muy pequeños).
Por esta razón, la biopsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm puede ser apropiada bajo ciertas circunstancias mediante una toma de decisiones compartida entre el médico remitente y el paciente. El informe de ecografía debe indicar si el nódulo puede medirse de manera reproducible en estudios de seguimiento y si está ubicado en áreas críticas cerca de la tráquea o del surco traqueoesofágico (donde se encuentra el nervio laríngeo recurrente), ya que estas ubicaciones pueden complicar una futura cirugía.
Apariciones benignas adicionales
Se han descrito varios hallazgos ecográficos como característicos de nódulos benignos con alta fiabilidad, incluida una apariencia uniformemente hiperecogénica ("caballero blanco") y un patrón variado de áreas hiperecogénicas separadas por bandas hipoecogénicas que se asemejan a la piel de jirafa (particularmente en la tiroiditis de Hashimoto). Sin embargo, debido a su relativa escasez, el comité decidió no incorporar formalmente estos patrones en la tabla del ACR TI-RADS.
Detalles de informe y medición
La medición precisa de los nódulos tiroideos es fundamental porque la dimensión máxima determina si una lesión debe biopsiarse o seguirse. El ACR TI-RADS proporciona orientación específica sobre cómo deben medirse y documentarse los nódulos:
Los nódulos deben medirse en tres dimensiones: (1) dimensión máxima en una imagen axial, (2) dimensión máxima perpendicular a la medición anterior en la misma imagen y (3) dimensión longitudinal máxima en una imagen sagital. Para los nódulos orientados oblicuamente, estas mediciones pueden diferir de las utilizadas para determinar la forma más alta que ancha, pero esto raramente presenta problemas prácticos.
Las mediciones deben incluir cualquier halo alrededor del nódulo si está presente. Las prácticas pueden utilizar dimensiones lineales para calcular el volumen, una función disponible en muchas ecógrafos. Cualquiera que sea el método utilizado, la consistencia dentro de cada práctica es importante para rastrear los cambios en los nódulos con el tiempo.
La definición del crecimiento significativo del nódulo es importante para las recomendaciones de seguimiento. En el ACR TI-RADS, el agrandamiento significativo se define como un aumento del 20 % en al menos dos dimensiones del nódulo con un aumento mínimo de 2 mm, o un aumento del 50 % o más en el volumen. Estos criterios se alinean con los adoptados por otras sociedades profesionales.
Lo que esto significa para los pacientes
El desarrollo del ACR TI-RADS refleja un cambio importante en la forma en que los proveedores de atención médica abordan los nódulos tiroideos y el cáncer de tiroides. El comité buscó específicamente abordar la discrepancia entre el aumento pronunciado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides (como resultado del aumento de la detección y biopsia) y la falta de una mejora correspondiente en los resultados a largo plazo.
Este sistema reconoce que diagnosticar cada malignidad tiroidea no debe ser el objetivo. Al igual que otras sociedades profesionales, el ACR recomienda realizar biopsia de nódulos de alta sospecha solo si tienen 1 cm o más, y biopsia de nódulos de bajo riesgo solo cuando miden 2,5 cm o más.
Las recomendaciones para el seguimiento ecográfico reducen significativamente la posibilidad de que malignidades importantes permanezcan sin detectar con el tiempo y son consistentes con una tendencia creciente hacia la vigilancia activa ("espera vigilante") del cáncer tiroideo de bajo riesgo.
Para los pacientes, esto significa:
- Una evaluación e informe más consistentes de los nódulos tiroideos entre diferentes proveedores
- Reducción de biopsias innecesarias para nódulos claramente benignos
- Monitoreo apropiado de nódulos de riesgo intermedio
- Identificación oportuna de nódulos que realmente justifican una biopsia
- Mejor toma de decisiones compartida entre pacientes y proveedores
Limitaciones del sistema
Aunque el ACR TI-RADS proporciona orientación valiosa, los pacientes deben comprender varias limitaciones:
El sistema no incluye una categoría TR0 para indicar una glándula tiroides normal, ni tampoco subcategorías dentro de cada nivel TR. El comité decidió no adoptar un enfoque basado en patrones utilizado por otras organizaciones, ya que la investigación demostró que este enfoque no podía clasificar el 3,4 % de los nódulos, de los cuales el 18,2 % eran malignos.
El sistema no incorpora la elastografía, una técnica prometedora que evalúa la rigidez del tejido, porque no está ampliamente disponible en muchos laboratorios de ultrasonido.
Además, cualquier historial de punción aspiración con aguja fina o ablación con etanol previa debe comunicarse al radiólogo, ya que estos procedimientos pueden provocar una apariencia sospechosa en el ultrasonido de seguimiento que no representa un cáncer real.
Lo más importante es que estas recomendaciones no deben interpretarse como estándares absolutos. Los médicos que interpretan y derivan los casos deben aplicar su juicio profesional a su situación específica, considerando sus factores de riesgo individuales, niveles de ansiedad, otras condiciones de salud y preferencias.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa ACR TI-RADS?
ACR TI-RADS significa Sistema de Imágenes, Informe y Datos de la Tiroides del Colegio Americano de Radiología. Es un enfoque estandarizado para que los radiólogos evalúen e informen sobre nódulos tiroideos encontrados en ultrasonido. El sistema clasifica las características del ultrasonido en cinco categorías principales para determinar qué tan sospechoso parece un nódulo de malignidad.
¿Cómo se puntúan los nódulos tiroideos en ACR TI-RADS?
Los radiólogos evalúan los nódulos en cinco categorías: composición, ecogenicidad, forma, margen y focos ecogénicos. Cada característica recibe puntos, y las características más sospechosas reciben más puntos. El total de puntos determina el nivel ACR TI-RADS del nódulo, desde TR1 (benigno, 0 puntos) hasta TR5 (altamente sospechoso, 7+ puntos).
¿Cuándo se recomienda una biopsia según ACR TI-RADS?
Las recomendaciones de biopsia dependen del nivel TR y del tamaño del nódulo. Para TR3 (ligeramente sospechoso), se recomienda biopsia a ≥2,5 cm. Para TR4 (moderadamente sospechoso), a ≥1,5 cm. Para TR5 (altamente sospechoso), a ≥1 cm. Los nódulos TR1 y TR2 no requieren biopsia independientemente de su tamaño.
¿Por qué ACR TI-RADS recomienda no realizar biopsias en nódulos pequeños?
El sistema se alinea con las guías que recomiendan no realizar biopsias de rutina en nódulos menores de 1 cm, incluso los altamente sospechosos, porque muchos cánceres tiroideos pequeños son indolentes y pueden no causar daño. Este enfoque reduce el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides y los procedimientos innecesarios, como se ha observado en estudios donde la detección generalizada condujo a un mayor diagnóstico sin mejorar los resultados.
¿Qué significa si mi nódulo tiroideo está clasificado como TR3?
Una clasificación TR3 significa que su nódulo es ligeramente sospechoso de cáncer, con un riesgo de malignidad no mayor al 5 %. Se recomienda biopsia si el nódulo es de 2,5 cm o más grande, y se sugiere ultrasonido de seguimiento si es de 1,5 cm o más grande. Los nódulos TR3 más pequeños generalmente se monitorean en lugar de someterse a biopsia.
¿Con qué frecuencia debo realizarme ultrasonidos de seguimiento para un nódulo tiroideo?
Las recomendaciones de ultrasonido de seguimiento dependen del nivel ACR TI-RADS y del tamaño del nódulo. Para nódulos TR3, se sugiere seguimiento si son de 1,5 cm o más grandes. Para nódulos TR4, se sugiere seguimiento si son de 1 cm o más grandes. Para nódulos TR5, se sugiere seguimiento si son de 0,5 cm o más grandes. El intervalo exacto no está especificado en el sistema.
¿Se puede realizar una biopsia a un nódulo tiroideo si es menor de 1 cm?
La ACR TI-RADS generalmente recomienda en contra de la biopsia rutinaria de nódulos menores de 1 cm, incluso si son altamente sospechosos (TR5). Sin embargo, para los nódulos TR5 entre 5 y 9 mm, la biopsia puede ser apropiada en ciertas circunstancias mediante la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente, especialmente si el nódulo se encuentra en una ubicación crítica cerca de la tráquea o del nervio laríngeo recurrente.
¿Cuándo debe un paciente con un nódulo tiroideo buscar una segunda opinión sobre la recomendación de la ACR TI-RADS?
Una segunda opinión puede ser valiosa si el nivel y el tamaño del nódulo del paciente según la ACR TI-RADS lo sitúan cerca de un umbral de biopsia, como un nódulo TR3 de 2,5 cm o un nódulo TR4 de 1,5 cm, donde las recomendaciones podrían cambiar con pequeñas diferencias en las mediciones. También es razonable si tiene un nódulo TR5 de 5–9 mm, ya que la biopsia puede ser apropiada mediante la toma de decisiones compartida. El sistema es una guía, no un estándar absoluto, y sus médicos deben aplicar su juicio profesional a sus factores de riesgo individuales y preferencias. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.
