Crioterapia para el cáncer de próstata recurrente: una guía detallada de las opciones de tratamiento de rescate

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: comprensión del cáncer de próstata recurrente
• ¿Qué es la crioablación? Explicación de la técnica
• Resultados de la crioterapia en diversos contextos de rescate
• Tratamiento de la recurrencia después de la radioterapia
• El papel crucial de las imágenes y la estadificación en la recurrencia
• Crioterapia de rescate de glándula completa: resultados y predictores
• Crioterapia de rescate focal: tratamiento dirigido
• Resultados funcionales y complicaciones
• Comparación de la crioterapia con otra ablación de rescate: HIFU
• Conclusión y puntos clave para recordar
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La crioterapia de rescate congela las células cancerosas y es una opción para la recurrencia local después de la radiación.
• Alcanzar un nadir de PSA ≤0,5 ng/mL después de la crioterapia predice fuertemente el éxito a largo plazo.
• Las tomografías por emisión de positrones con PSMA son fundamentales para confirmar que la recurrencia está limitada a la próstata antes de la terapia de rescate.
• La crioterapia de rescate focal se dirige solo a la recurrencia, lo que potencialmente reduce los efectos secundarios.
• Las complicaciones incluyen disfunción eréctil, retención urinaria y, en raras ocasiones, fístula rectouretral.

Introducción: Comprender el cáncer de próstata recurrente

El cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común en los hombres. Si bien muchos pacientes recién diagnosticados con enfermedad de bajo riesgo pueden optar por la vigilancia activa (monitoreo cercano), aquellos con cáncer de riesgo intermedio o alto a menudo se someten a tratamientos definitivos como la radioterapia o la prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de la próstata).

Desafortunadamente, la recurrencia no es poco común. Aproximadamente el 32% de los pacientes que se someten a radioterapia y más del 40% de los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto que se someten a cirugía experimentarán una recurrencia bioquímica. Esto significa que su nivel de antígeno prostático específico (PSA) comienza a aumentar nuevamente, lo que indica que el cáncer puede haber regresado.

Tratar eficazmente una recurrencia local (cáncer que regresa en el área de la próstata) después de la radiación es un desafío. Si bien la prostatectomía de rescate (cirugía para extirpar la próstata después de radiación previa) puede lograr un buen control del cáncer, se asocia con efectos secundarios significativos, incluidas altas tasas de incontinencia y otras complicaciones.

Aquí es donde entra en juego la crioterapia de rescate. La crioterapia, también llamada crioablación o criocirugía, implica congelar las células cancerosas para destruirlas. Para muchos pacientes que buscan un tratamiento curativo menos invasivo para el cáncer de próstata que regresa después de la radiación, la crioterapia de rescate puede ser una opción eficaz que podría reducir el riesgo de efectos secundarios como la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria en comparación con una cirugía más extensa.

Este artículo revisa los resultados clínicos de dos enfoques principales: la crioterapia de rescate de glándula completa (tratar toda la próstata) y focal (dirigida solo al área de recurrencia). Examinaremos las tasas de supervivencia libre de enfermedad, supervivencia cáncer-específica y supervivencia global. También examinaremos el papel crítico de las imágenes modernas y cómo la crioterapia se compara con otras técnicas de ablación de rescate como el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU).

¿Qué es la crioablación? Explicación de la técnica

La crioablación es un tipo de terapia focal, lo que significa que se dirige a una región específica de la próstata. Realizada por primera vez en la década de 1960, las técnicas iniciales tenían altas tasas de complicaciones. La era moderna comenzó en 1993 cuando el procedimiento se reintrodujo con monitoreo en tiempo real mediante ultrasonido transrectal (TRUS).

Una característica clave de la crioablación focal moderna guiada por imágenes es el uso de resonancia magnética multiparamétrica de próstata (mpMRI). Esta resonancia magnética especial ayuda a los médicos a localizar con precisión el sitio del cáncer significativo, lo cual se confirma mediante una biopsia por fusión MRI-TRUS. La mpMRI también muestra el tamaño de la próstata, las regiones cancerosas y su ubicación en relación con estructuras críticas como el cuello de la vejiga, la uretra, el recto y los haces neurovasculares (que afectan la función eréctil).

Así es como funciona típicamente el procedimiento:

1. Planificación e imágenes: Utilizando la mpMRI y el software de fusión, los médicos crean un mapa 3D detallado de la próstata y el tumor.
2. Colocación de la sonda: Se insertan agujas huecas llamadas criosondas a través de la piel del periné (el área entre el escroto y el recto) hasta las ubicaciones objetivo en la próstata. Esto se guía por ultrasonido y, a menudo, por una plantilla de rejilla de braquiterapia.
3. Creación de la "bola de hielo": Gas superenfriado fluye a través de las sondas, creando bolas de hielo que congelan y destruyen el tejido objetivo. A menudo se utilizan termopares (pequeños sensores de temperatura) para monitorear la temperatura del tejido cerca de nervios críticos y el esfínter urinario para ayudar a prevenir daños.
4. Ciclos de congelación-descongelación: El tratamiento estándar implica dos ciclos de congelación-descongelación para optimizar la destrucción de las células cancerosas.
5. Protección de la uretra: Se utiliza un catéter de calentamiento uretral durante el procedimiento para proteger la uretra de la congelación y el daño potencial.

La ablación se puede personalizar según la ubicación del cáncer. Los patrones incluyen ablación de cuadrante, hemi-glándula (mitad), "palo de hockey" o subtotal. Los expertos generalmente coinciden en que la zona de ablación debe extenderse aproximadamente 1 cm (0,4 pulgadas) dentro del tejido sano que rodea el tumor visible para garantizar la erradicación de todas las células cancerosas.

El cuidado posoperatorio es similar al de otros procedimientos de próstata. Los pacientes generalmente tienen un catéter durante varios días y reciben control del dolor y antibióticos según sea necesario.

Resultados de la crioterapia en diversos entornos de rescate

Para pacientes con cáncer de próstata recurrente después de la radiación, la crioterapia de rescate puede ser una opción curativa eficaz y puede evitar la necesidad de terapia de privación de andrógenos (ADT) a largo plazo y sus efectos secundarios asociados (como sofocos, pérdida de la libido y cambios metabólicos).

Un estudio clave de 2019 realizado por Seyaf et al. llevó a cabo una revisión retrospectiva de 75 hombres que se sometieron a crioablación de rescate por recurrencia comprobada por biopsia después de la radioterapia. En este grupo, 70 hombres recibieron tratamiento de toda la glándula y 5 se sometieron a hemiablación (tratamiento de la mitad de la glándula).

El estudio encontró un poderoso predictor de éxito: el nadir del PSA posterior a la crioterapia (el punto más bajo que alcanza el PSA después del tratamiento).

• Para los pacientes cuyo nadir de PSA fue ≤ 0,5 ng/mL, la supervivencia libre de progresión bioquímica (SLPB) fue del 79,7 % a los 3 años y del 64,7 % a los 5 años.
• Para aquellos con un nadir de PSA > 0,5 ng/mL, la SLPB se desplomó al 5,6 % a los 3 años y al 0 % a los 5 años. Esta diferencia fue estadísticamente muy significativa (p < 0,0001).

Los investigadores concluyeron que el nivel de PSA después del tratamiento de rescate fue el predictor más fuerte de éxito a largo plazo sin progresión bioquímica.

Es importante comprender cómo se mide el éxito. Los criterios que se utilizan a menudo (criterios de Phoenix: un aumento del PSA de 2 ng/mL por encima del nadir) se diseñaron originalmente para la radioterapia, que funciona de manera diferente a la ablación. La crioterapia es una modalidad ablativa (que destruye tejido). Si bien el nadir del PSA está vinculado con el éxito, algunos expertos sostienen que el seguimiento con resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) o incluso una biopsia podría proporcionar una imagen más precisa del éxito del tratamiento que el PSA por sí solo, especialmente después de la terapia focal, donde las caídas del PSA pueden ser variables.

Para poner la crioterapia en contexto, existen otras opciones de rescate. La terapia de privación de andrógenos (ADT) se utiliza a menudo. Un estudio de 2008 que utilizó una gran base de datos encontró que la terapia de rescate (principalmente ADT) no fue exitosa para el 68 % de los hombres que tuvieron recurrencia después de una prostatectomía inicial y para el 74 % de los hombres después de la radiación inicial. Aquellos en quienes la terapia de rescate fracasó tuvieron una tasa de mortalidad general más alta (24,8 % frente a 6,9 %). Sin embargo, los pacientes seleccionados para ADT a menudo tienen una enfermedad más avanzada, por lo que esta comparación tiene un sesgo inherente.

Tratamiento de la recurrencia después de la radioterapia

Cuando el cáncer de próstata regresa después de la radioterapia, los pacientes tienen varias opciones. Muchos reciben terapia de privación de andrógenos (ADT) sistémica sin ningún tratamiento de rescate local. Para los hombres con un PSA que aumenta muy lentamente, la espera vigilante puede incluso ser apropiada debido a la baja mortalidad específica por cáncer de próstata.

La era moderna ha revolucionado la forma en que estadificamos la enfermedad recurrente. Las imágenes tradicionales (tomografía computarizada y gammagrafías óseas) tienen una sensibilidad limitada para localizar el cáncer de próstata recurrente. Hoy en día, la estadificación incluye cada vez más tomografías por emisión de positrones con antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA PET), que son mucho más sensibles para detectar y localizar la recurrencia dentro de la próstata, en los ganglios linfáticos pélvicos o en sitios distantes.

El éxito de cualquier tratamiento de rescate local, incluida la crioterapia, depende absolutamente de que la recurrencia esté localizada en el área de la próstata y no sea regional ni metastásica. Por lo tanto, la obtención de imágenes precisas es fundamental para seleccionar a los pacientes adecuados.

El papel crucial de las imágenes y la estadificación en la recurrencia

a. Tomografías PSMA PET
Investigaciones recientes muestran que las tomografías PSMA PET tienen tasas de detección más altas para el cáncer de próstata recurrente después de la radioterapia en comparación con las imágenes convencionales. Las tasas de detección también se correlacionan fuertemente con los niveles crecientes de PSA.

• Un estudio australiano de 2017 de 419 hombres tratados con radiación encontró que, de aquellos con fracaso bioquímico, solo el 17 % tenía recurrencia local aislada en la próstata. La mayoría tuvo fracaso a distancia (52 %) o una combinación de enfermedad local y a distancia (31 %). Un PSA inicial más alto (>10 ng/mL) y puntuaciones de Gleason más altas (≥8) predijeron el fracaso bioquímico.
• Un estudio similar de 2017 realizado por Einspieler et al. con 118 hombres encontró que las tasas de detección de PSMA aumentaban con el PSA: 81,8 % para PSA de 2 a <5 ng/mL, 95,3 % para PSA de 5 a <10 ng/mL y 96,8 % para PSA ≥10 ng/mL.
• El gran estudio de fase 3 CONDOR de 2021 mostró tasas de detección que oscilaban entre el 36,2 % (para PSA <0,5 ng/mL) y el 96,7 % (para PSA ≥5 ng/mL). La precisión de la exploración (valor predictivo positivo) fue alta, oscilando entre el 75 y el 83 % para detectar la recurrencia en la propia próstata.

Estos estudios destacan un punto crucial: solo una minoría de pacientes (aproximadamente el 17-40 %) tiene una recurrencia de la enfermedad confinada únicamente a la próstata. Esto hace que la estadificación precisa con PSMA PET sea esencial para evitar ofrecer terapia de rescate local como la crioterapia a pacientes que en realidad tienen enfermedad metastásica.

b. Resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI)
Después de la terapia inicial, la mpMRI es invaluable para visualizar los cambios normales del tratamiento versus la enfermedad residual o recurrente. Combina imágenes anatómicas con secuencias funcionales que pueden sugerir cáncer agresivo. Si bien la PSMA PET es excelente para encontrar enfermedad en cualquier parte del cuerpo, la mpMRI proporciona un detalle exquisito de la próstata en sí y es clave para planificar un procedimiento de crioablación focal dirigida.

Crioterapia de rescate de toda la glándula: resultados y predictores

La crioterapia de rescate de toda la glándula tiene como objetivo tratar toda la próstata. Los estudios han identificado varios factores que predicen mejores resultados:

• Nivel de PSA previo al salvamento: Un nivel de PSA por debajo de 10 ng/mL antes de la crioterapia de salvamento se asocia de manera consistente con mejores resultados. Algunos estudios sugieren que un umbral aún más bajo de 4-6 ng/mL es ideal.
• Tiempo de duplicación del PSA (PSADT): Un PSADT más largo (aumento más lento del PSA) predice mejores resultados. Un PSADT de > 16 meses es favorable.
• Nadir del PSA posterior al tratamiento: Como se destacó anteriormente, alcanzar un nadir de PSA de ≤ 0.5 ng/mL es un predictor muy sólido de éxito a largo plazo.
• Grado inicial del cáncer: Una puntuación de Gleason inicial más baja (≤7) se asocia con mejores resultados después del salvamento.

Las tasas de control del cáncer reportadas varían entre los estudios, pero demuestran la eficacia potencial de este enfoque:

• Un estudio de 2008 de Izawa et al. reportó tasas de supervivencia libre de enfermedad bioquímica a 5 años del 50-60% para pacientes cuidadosamente seleccionados.
• Un estudio de 2012 de Spiess et al. encontró una supervivencia cáncer-específica a 10 años del 80% y una supervivencia global del 60%.
• Análisis más amplios y recientes, como un estudio de 2013 de Kongnyuy et al., reportaron una supervivencia libre de fallo bioquímico a 5 años combinada del 54-64%.

Crioterapia de salvamento focal: tratamiento dirigido

La crioterapia de salvamento focal trata solo el área de recurrencia dentro de la próstata, preservando la mayor cantidad posible de tejido sano. El objetivo es mantener el control del cáncer y, al mismo tiempo, reducir potencialmente los efectos secundarios sobre la función urinaria y sexual en comparación con el tratamiento de toda la glándula.

Los estudios sobre crioterapia de salvamento focal son prometedores, pero a menudo incluyen un número menor de pacientes y tiempos de seguimiento más cortos que los estudios de glándula completa.

• Un estudio de 2016 de Lagos et al. con 25 hombres reportó una supervivencia libre de enfermedad a 2 años del 80%.
• Un estudio de 2020 de Tan et al. con 50 hombres mostró una supervivencia libre de fallo a 3 años del 68.2%.
• Cabe destacar que un estudio de 2018 de van Son et al. que incluyó a 100 hombres tratados con ablación focal o hemiablación reportó una supervivencia libre de metástasis a 5 años del 91% y una supervivencia cáncer-específica a 5 años del 98%.

Los predictores de éxito para la terapia focal son similares a los de la glándula completa y enfatizan en gran medida la selección adecuada del paciente mediante imágenes avanzadas (mpMRI y PSMA PET) para confirmar que la recurrencia está verdaderamente localizada y es adecuada para un enfoque dirigido.

Resultados funcionales y complicaciones

Aunque potencialmente menos mórbida que la prostatectomía de salvamento, la crioterapia de salvamento aún conlleva riesgos. Una revisión sistemática de 2022 de Chin y Lynn evaluó las complicaciones:

• Disfunción eréctil: Las tasas reportadas variaron ampliamente, desde 25.0% hasta 86.2%. El riesgo es generalmente mayor para la terapia de glándula completa que para la terapia focal.
• Retención urinaria (incapacidad para orinar): varió desde 2.13% hasta 25.3%.
• Fístula rectouretral (una conexión anormal entre el recto y la uretra): una complicación poco frecuente pero grave, que varía desde 1.27% hasta 3.7%.
• Dolor pélvico o perineal: Osciló entre 10.71% y 31.25%.
• Otras complicaciones potenciales incluyen incontinencia, desprendimiento de tejido uretral (eliminación de tejido muerto) e infecciones del tracto urinario.

El uso de catéteres de calentamiento uretral y una guía por imágenes precisa ha ayudado a reducir las tasas de algunas de estas complicaciones, particularmente la formación de fístulas, en comparación con técnicas de crioterapia anteriores.

Comparación de la crioterapia con otra ablación de rescate: HIFU

El ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) es otra técnica de ablación focal mínimamente invasiva que utiliza ondas sonoras para calentar y destruir las células cancerosas. La comparación directa entre la crioterapia de rescate y el HIFU de rescate es difícil debido a las diferencias en los estudios, pero se pueden extraer algunas conclusiones.

Una revisión sistemática de 2020 realizada por Albisinni et al. que comparó ambos métodos encontró:

• Ambas modalidades mostraron tasas de control del cáncer a mediano plazo similares.
• La revisión sugirió que el HIFU de rescate podría tener un perfil de complicaciones más bajo, particularmente en lo que respecta a la incontinencia urinaria y la fístula rectouretral, según los estudios analizados. Sin embargo, los autores señalaron una variabilidad y un sesgo significativos en los datos disponibles.
• Concluyeron que ambas son opciones válidas, y que la elección a menudo depende de la experiencia del cirujano, la tecnología disponible y la anatomía específica del paciente.

En última instancia, la decisión entre crioterapia, HIFU u otras opciones de rescate debe tomarse mediante una discusión detallada con un equipo multidisciplinario de oncólogos urólogos y oncólogos radioterápicos, considerando todos los factores específicos del paciente.

Conclusión y puntos clave

La crioterapia de rescate es una opción de tratamiento bien establecida y eficaz para la recurrencia local del cáncer de próstata después de una radioterapia previa. Su éxito depende en gran medida de una cuidadosa selección de los pacientes.

Puntos clave que los pacientes deben comprender:

1. Las imágenes son primordiales: La tomografía por emisión de positrones con PSMA moderna es esencial para confirmar que la recurrencia está verdaderamente localizada en la próstata o el lecho prostático antes de considerar una terapia de rescate local como la crioterapia.
2. El nadir del PSA predice el éxito: Alcanzar un PSA muy bajo (≤ 0.5 ng/mL) después de la crioterapia es el predictor más sólido de éxito a largo plazo sin recurrencia adicional.
3. Dos enfoques principales: La terapia de glándula completa trata toda la próstata y cuenta con datos de resultados a más largo plazo. La terapia focal se dirige solo al tumor recurrente, con el objetivo de preservar el tejido sano y reducir potencialmente los efectos secundarios, aunque los datos a largo plazo aún están madurando.
4. Comprenda los riesgos: Aunque es menos invasiva que la cirugía de rescate, la crioterapia conlleva riesgos, que incluyen disfunción eréctil, problemas urinarios y complicaciones graves poco frecuentes como la fístula. La terapia focal puede reducir algunos de estos riesgos.
5. Es una de varias opciones: La crioterapia debe compararse con otras opciones de rescate como el HIFU, la prostatectomía de rescate o las terapias sistémicas en el contexto de su caso específico, las características del cáncer y las prioridades personales con respecto al control del cáncer versus la calidad de vida.

El campo continúa evolucionando con mejores imágenes y técnicas más refinadas, lo que mejora la capacidad de seleccionar a los pacientes adecuados y ofrecer un tratamiento eficaz y dirigido para el cáncer de próstata recurrente.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la crioterapia de rescate para el cáncer de próstata?

La crioterapia de rescate, también llamada crioablación, es un tratamiento mínimamente invasivo para el cáncer de próstata que reaparece después de la radioterapia inicial. Utiliza frío extremo para congelar y destruir las células cancerosas en la próstata. El procedimiento se guía mediante imágenes como la resonancia magnética multiparamétrica y la ecografía transrectal para dirigirse con precisión al tumor mientras se protegen las estructuras cercanas.

¿Qué tan exitosa es la crioterapia de rescate para el cáncer de próstata recurrente?

El éxito depende de la selección del paciente y de lograr un PSA bajo después del tratamiento. Los estudios informan tasas de supervivencia libre de enfermedad bioquímica a 5 años del 50-64% para la crioterapia de rescate de glándula completa. Un predictor clave es un nadir de PSA postratamiento de 0,5 ng/mL o menor, que se asocia con una supervivencia libre de progresión del 64,7% a 5 años. La crioterapia de rescate focal muestra una supervivencia libre de enfermedad a 2-3 años de alrededor del 68-80%.

¿Cuáles son los efectos secundarios de la crioterapia de rescate?

La crioterapia de rescate puede causar disfunción eréctil en el 25-86% de los pacientes, retención urinaria en el 2-25% y dolor pélvico en el 11-31%. Una complicación rara pero grave es la fístula rectouretral, que ocurre en el 1-4% de los casos. El uso de catéteres de calentamiento uretral e imágenes precisas ha reducido las tasas de complicaciones en comparación con técnicas más antiguas.

¿Por qué el cáncer de próstata regresa después de la radioterapia?

La recurrencia después de la radiación no es infrecuente, con aproximadamente el 32% de los pacientes experimentando un aumento del PSA. El cáncer puede regresar localmente en la próstata o diseminarse a otros sitios. La estadificación precisa con tomografías por emisión de positrones con PSMA es esencial porque solo una minoría de pacientes (alrededor del 17-40%) tiene una recurrencia confinada a la próstata, lo que los hace candidatos para tratamientos de rescate locales como la crioterapia.

¿Quién es candidato para la crioterapia de rescate para el cáncer de próstata recurrente?

La crioterapia de rescate es para hombres con cáncer de próstata que regresa después de la radioterapia, pero solo si la recurrencia está confinada a la próstata. Las imágenes modernas, especialmente las tomografías por emisión de positrones con PSMA, son esenciales para confirmar que el cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otros órganos. Solo alrededor del 17-40% de los hombres con recurrencia bioquímica tienen enfermedad local aislada, por lo que la estadificación cuidadosa es fundamental.

¿Qué es el nadir de PSA y por qué es importante después de la crioterapia de rescate?

El nadir de PSA es el nivel más bajo de PSA alcanzado después del tratamiento. En un estudio de 2019, los hombres cuyo nadir de PSA fue de 0,5 ng/mL o menor tuvieron una supervivencia libre de progresión bioquímica del 79,7% a los 3 años y del 64,7% a los 5 años. Si el nadir fue superior a 0,5 ng/mL, las tasas disminuyeron al 5,6% y al 0%, respectivamente. Por lo tanto, un nadir bajo predice fuertemente el éxito a largo plazo.

¿Cómo es la recuperación después de la crioterapia de rescate?

Después de la crioterapia de rescate, los pacientes generalmente tienen un catéter durante varios días y reciben control del dolor y antibióticos según sea necesario. El procedimiento es menos invasivo que la prostatectomía de rescate, pero los efectos secundarios pueden incluir disfunción eréctil, retención urinaria, dolor pélvico y, raramente, una fístula rectouretral. La terapia focal puede reducir algunos riesgos en comparación con el tratamiento de glándula completa.

¿Cuándo debe un paciente con cáncer de próstata recurrente después de la radiación buscar una segunda opinión sobre la crioterapia de rescate?

Una segunda opinión es valiosa al decidir sobre el tratamiento de rescate para el cáncer de próstata que recurre después de la radiación. Solo alrededor del 17-40% de los hombres con un PSA en aumento tienen cáncer confinado a la próstata, por lo que la estadificación precisa con PET con PSMA y resonancia magnética multiparamétrica es esencial antes de considerar la crioterapia. Una segunda opinión puede confirmar si usted es un candidato adecuado, revisar los resultados de imágenes y biopsias, y comparar la crioterapia de glándula completa versus la focal, o alternativas como el ultrasonido focalizado de alta intensidad. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: The Role of Whole-Gland and Focal Cryotherapy in Recurrent Prostate Cancer
Authors: Faozia Pio, Andeulazia Murdock, Renee E. Fuller, and Michael J. Whalen
Publication: Cancers 2024, 16, 3225.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research review cited above. It is intended for educational purposes to help patients understand complex medical information and should not replace personalized advice from a qualified healthcare professional.