Thermische Ablation bei papillärem Mikrokarzinom der Schilddrüse: Was Patienten über diese vielversprechende Behandlung wissen sollten

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum kleine Schilddrüsentumore wichtig sind
• Was ist thermale Ablation?
• Mikrowellenablation (MWA)
• Laserablation (LA)
• Radiofrequenzablation (RFA)
• Wie sich thermale Ablation mit Operationen vergleicht
• Komplikationen und Nebenwirkungen
• So wurde diese Überprüfung durchgeführt
• Einschränkungen der Evidenz
• Was bedeutet dies für Patientinnen und Patienten?
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die thermale Ablation nutzt Hitze, um papilläres Schilddrüsenmikrokarzinom (10 mm oder kleiner) ohne Operation zu zerstören, unter Ultraschallführung.
• In den überprüften Studien verkleinerten Mikrowellen-, Laser- und Radiofrequenzablation die Tumoren im Durchschnitt um 96 % bis nahezu 100 %.
• Im Vergleich zur Operation hatte die thermale Ablation weniger Komplikationen, kürzere Krankenhausaufenthalte, weniger Blutverlust und geringere Kosten.
• Das Rezidivverhalten ähnelte dem der Chirurgie bei dem größten Vergleich: 4,2 % nach Mikrowellenablation versus 4,2 % nach Operation.
• Die meisten Erkenntnisse stammen aus retrospektiven Studien in asiatischen Populationen; große randomisierte Studien sind weiterhin erforderlich.

Hintergrund: Warum kleine Schilddrüsenkrebsarten relevant sind

Die Diagnosezahlen für Schilddrüsenkrebs sind in den letzten Jahrzehnten weltweit stark gestiegen. Ein Haupttreiber ist nicht, dass tatsächlich mehr Menschen aggressiven Krebs entwickeln. Ein Haupttreiber ist, dass bildgebende Verfahren und routinemäßige körperliche Untersuchungen sehr kleine Tumoren entdecken. Diese winzigen Tumoren hätten niemals Symptome verursacht. Forscher bezeichnen dies als Überdetektion — das Finden von Erkrankungen, die sonst unbemerkt geblieben wären und möglicherweise nie Schaden angerichtet hätten.

Die häufigste Form des Schilddrüsenkrebses ist das differenzierte Schilddrüsenkarzinom (DTC), eine Gruppe von Krebsarten, die aus Schilddrüsenzellen entsteht, die noch normaler Schilddrüsengewebe ähneln. Innerhalb dieser Gruppe ist das papilläre Schilddrüsenkarzinom (PTC) am häufigsten. Wenn ein papilläres Tumor einen Durchmesser von 10 mm oder weniger hat (etwa 0,4 Zoll), spricht man von einem papillären Schilddrüsenmikrokarzinom (PTMC). PTMC macht einen erheblichen Anteil aller DTC-Fälle aus.

In China ist die Standardbehandlung für PTMC heute die Thyreoidealobektomie (Entfernung der Hälfte der Schilddrüse) plus eine selektive zentrale Lymphknotendissektion (SCLND), ein Eingriff, bei dem benachbarte Lymphknoten im Zentrum des Halses entfernt werden, um nach Ausbreitung zu suchen. Doch die Autoren der Übersicht weisen auf eine unangenehme Tatsache hin: Viele dieser winzigen Tumoren wachsen über Jahre der Nachbeobachtung nie oder extrem langsam.

Die Chirurgie selbst hat sich verbessert. Die Techniken haben sich von der traditionellen offenen Thyreoidektomie zur endoskopischen Thyreoidektomie weiterentwickelt, bei der Instrumente und eine Kamera durch kleine Schnitte eingeführt werden. Dennoch berichten aktuelle Literaturberichte weiterhin über chirurgische Komplikationen. Dies hat die wachsende Sorge sowohl vor Überdetektion als auch vor Übertherapie von PTMC geschürt und Forscher dazu veranlasst, nach Alternativen zu suchen.

Zwei Hauptalternativen haben sich herauskristallisiert:

• Aktive Überwachung (AS) — sorgfältige Beobachtung des Tumors durch wiederholte Ultraschalluntersuchungen statt einer sofortigen Behandlung.
• Thermische Ablation (TA) — Einsatz von Hitze, um den Tumor vor Ort zu zerstören.

Einige Patienten finden die aktive Überwachung schwer zu akzeptieren. Die Übersicht stellt fest, dass ein Teil der mit PTMC diagnostizierten Personen Angst und Distress darüber empfindet, einfach einen Tumor "mit sich herumzutragen". Viele dieser Patienten bevorzugen eine aktive Intervention gegenüber dem abwartenden Beobachten. Daher wurde die thermische Ablation in die klinische Praxis als Option für Patienten mit niedrigem Risiko bei PTMC eingeführt.

Was ist thermische Ablation?

Thermische Ablation bezeichnet Techniken, die extreme Hitze nutzen, um Tumorzellen abzutöten. Die Hitze verursacht eine Koagulationsnekrose — einen Prozess, bei dem Proteine in den Zellen abbauen und das Gewebe abstirbt. Das abgestorbene Gewebe wird dann allmählich vom Körper resorbiert.

Drei Haupttechnologien werden für PTMC eingesetzt, und jede erzeugt Hitze auf unterschiedliche Weise:

• Mikrowellenablation (MWA) — hochfrequente elektromagnetische Wellen erzeugen einen breiten thermischen Effekt, der Tumorzellen schnell durch Proteindenaturierung (Proteinabbau durch Hitze) abtötet.
• Laserablation (LA) — eine dünne Faser, die mit einer kontinuierlichen Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat-(Nd:YAG)-Laserquelle verbunden ist, arbeitet bei einer Wellenlänge von 1064 nm. Sie erhitzt das Gewebe um die Faserspitze herum unter Ultraschallführung.
• Radiofrequenzablation (RFA) — ein schnell wechselnder Hochfrequenz-Wechselstrom erzeugt Reibungshitze um Sonden, die in das Gewebe eingeführt wurden, und produziert Zelltod durch Koagulationsnekrose.

Da alle drei Ansätze von Ultraschall geführt werden, können Ärzte die Hitze präzise auf den Tumor lenken. Die frühen Studien zu diesen Techniken bei Schilddrüsenerkrankungen konzentrierten sich auf benigne Schilddrüsenknoten und Nebenschilddrüsenadenom (ein gutartiger Tumor der Nebenschilddrüse). Der Erfolg dort veranlasste Forscher, dieselben Werkzeuge bei niedrigem Risiko PTMC zu testen, definiert als klinisches Stadium T1N0M0 — ein auf die Schilddrüse begrenzter Tumor (T1), ohne Lymphknotenmetastase (N0) und ohne Fernmetastase (M0).

Die frühen Ergebnisse zeigten bedeutende Vorteile: eine signifikante Schrumpfung des Primärtumors, eine zufriedenstellende Tumorauflösung und weniger postoperative Komplikationen im Vergleich zur routinemäßigen Operation. Die Übersicht hatte das Ziel, diese Ergebnisse zusammenzufassen und die Zahlen direkt über die Techniken hinweg zu vergleichen.

Mikrowellenablation (MWA)

Die Mikrowellenablation wurde zunächst vorwiegend für gutartige Läsionen eingesetzt und später auf kleine solide maligne Tumoren der Leber, der Niere und der Lunge ausgeweitet. Studien zeigten durchgängig kürzere Operationszeiten, eine schnellere Genesung, kürzere Krankenhausaufenthalte und starke therapeutische Ergebnisse.

Die erste prospektive Studie zur MWA bei PTMC umfasste eine kleine, sorgfältig ausgewählte Gruppe von 21 Patientinnen und Patienten mit T1N0M0-Erkrankung. Ihr durchschnittliches Tumorvolumen sank drastisch — von 89,5 ± 20,1 mm³ auf 8,7 ± 9,3 mm³. Doch es gab einen Haken: Die Rate des vollständigen Verschwindens des Tumors betrug nur 19 %. Diese niedrige Zahl sorgte bei Patientinnen und Patienten für Sorgen regarding der Wirksamkeit der Behandlung. Tatsächlich entschieden sich drei Patientinnen und Patienten in dieser Studie innerhalb von zwei Monaten nach ihrer Ablation für eine partielle Thyreoidektomie und eine Dissektion des zentralen Lymphknotenkomplexes.

Trotzdem fand dieselbe Studie wenige Komplikationen, kein Rezidiv und keine Metastasierung nach der MWA. Dieses frühe Ergebnis ebnete den Weg für weitere Forschungen. Mit zunehmender Nachbeobachtungszeit und wachsender Studienteilnehmerzahl wurde das Bild hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit klarer.

Zu den wichtigsten Ergebnissen größerer MWA-Studien gehören:

• Die längste prospektive Nachbeobachtung betrug 101 Monate, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 37,2 Monaten. In dieser Serie von 119 Patientinnen und Patienten erreichte die Volumenreduktionsrate (VRR — der Prozentsatz, um den das Tumorvolumen schrumpfte) 99,40 %, die vollständige Resorption betrug 78,1 %, Komplikationen traten bei 10,9 % (13 Patientinnen und Patienten) auf, und ein Rezidiv bei 0,88 % (1 Patient/in).
• Eine weitere Serie mit 41 Patientinnen und Patienten hatte eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 60 Monaten — die längste in der Literatur zu diesem Zeitpunkt berichtete Zeit. Die VRR erreichte 99,37 %, die vollständige Resorption 97,6 %, Komplikationen 4,8 % (2 Patientinnen und Patienten) und ein Rezidiv 0.
• Eine retrospektive Studie mit 185 Patientinnen und Patienten bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 20,7 Monaten berichtete eine VRR von 98,65 %, eine vollständige Resorption von 84,5 %, Komplikationen in 8,6 % (16 Patientinnen und Patienten) und keine Rezidive.
• Eine retrospektive Studie mit 33 Patientinnen und Patienten, die im Durchschnitt 23,3 Monate nachbeobachtet wurden, berichtete die höchste VRR aller — 99,80 % — bei einer vollständigen Resorption von 97,0 %, Komplikationen in 9,10 % (3 Patientinnen und Patienten) und keine Rezidive.
• Eine Studie mit 168 Patientinnen und Patienten, die im Durchschnitt 25,1 Monate nachbeobachtet wurden, berichtete eine vollständige Resorption von 22,7 %, Komplikationen in 4,2 % (7 Patientinnen und Patienten) und ein Rezidiv in 4,20 % (7 Patientinnen und Patienten).
• Eine Studie mit 46 Patientinnen und Patienten bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 42 Monaten berichtete eine VRR von 81,33 %, eine vollständige Resorption von 15,2 %, Komplikationen in 4,3 % (2 Patientinnen und Patienten) und keine Rezidive.

Die häufigsten mit der MWA verbundenen Komplikationen waren Brennen, Heiserkeit und Blutungen. In den Studien variierte die Mikrowellen-Leistungsabgabe zwischen 20 W und 40 W. Höhere Leistung und längere Prozedurzeiten erhöhten das Risiko für eine vorübergehende thermische Schädigung des umliegenden Gewebes.

Um sicherzustellen, dass der Tumor vollständig zerstört ist und ein Nachwachsen an den Rändern verhindert wird, ablieren Ärzte typischerweise 5 mm über das sichtbare Läsionsareal hinaus. Diese zusätzliche Sicherheitsmarge hilft zwar, kann aber auch nahegelegene Nerven und Blutgefäße beeinträchtigen — was einige der Fälle von Heiserkeit und Brennen erklärt.

Die Autorinnen und Autoren des Reviews weisen darauf hin, dass die meisten Patientinnen und Patienten in diesen Studien aus Asien, insbesondere aus China, stammten, und die meisten Studien retrospektive oder prospektive Beobachtungsdesigns waren. Das bedeutet, dass es immer noch an hochwertigen Evidenzen aus großen, multikulturellen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) fehlt — Studien, bei denen Patientinnen und Patienten zufällig verschiedenen Behandlungen zugeordnet werden.

Laserablation (LA)

Die Laserablation funktioniert über eine dünne optische Faser, die Laserenergie direkt in den Tumor einbringt. Da die Energie fokussiert ist, hat die LA eine geringere Chance, umliegendes Gewebe zu schädigen, als einige andere Methoden. Sie wurde zur Behandlung von Krebs im frühen Stadium eingesetzt, einschließlich kleinem hepatozelluläres Karzinom (Leberkrebs), kleinem Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs) und sogar niedriggradigem Basalzellkarzinom (ein häufiger Hautkrebs).

Ungefähr ein Jahrzehnt vor diesem Review führten Forscherinnen und Forscher um Papini die LA für ein solitäres PTMC ein und berichteten über befriedigende Ergebnisse. Seitdem haben viele Studien — insbesondere aus China — ähnliche Schlussfolgerungen hinsichtlich der Machbarkeit und Sicherheit gezogen.

Die Temperaturkontrolle ist die entscheidende Variable. Es gibt zwei Versagensmodi:

• Wenn die Temperatur um die Faserspitze herum konstant hoch bleibt — insbesondere über 110 °C — kann das Gewebe verkohlen (verkohlen). Das verzögert die Wundheilung kurzfristig.
• Wenn die Temperatur nicht hoch genug ansteigt, kann die moderate Erwärmung versagen, alle Tumorzellen zu zerstören, sodass restliches Tumorgewebe zurückbleibt, das wieder wachsen kann. Dieses Risiko wurde in Laborversuchen an Leberzellen demonstriert, die über den PI3K/mTOR/AKT-Signalweg (eine Kette molekularer Signale, die Zellwachstum und Überleben steuern) agieren.

Der bisher größte Vergleich setzte LA direkt gegen MWA bei Patientinnen und Patienten mit PTMC. Die meisten Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht statistisch signifikant, aber zwei stachen heraus:

• MWA erreichte eine höhere Volumenreduktionsrate als LA: 99,8 % vs. 96,8 %.
• LA hatte eine niedrigere Komplikationsrate als MWA: 2,9 % vs. 9,1 %.

Die Erklärung ist einfach. Die Ausgangsleistung des LA-Geräts in dieser Studie betrug nur 3 W — weit weniger als das, was MWA erfordert. Es wurde weniger Wärme erzeugt, sodass weniger umliegendes Gewebe verletzt wurde, aber der Tumor schrumpfte nicht vollständig.

Einzelne LA-Studien berichteten über folgende Ergebnisse:

• 64 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 25,7 Monate: VRR 100,00 %, vollständige Resorption 96,9 %, Rezidiv 1,56 % (1 Patient).
• 36 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 49,2 Monate: VRR 98,38 %, vollständige Resorption 100,0 %, Komplikationen 2,80 % (1 Patient), Rezidiv 5,60 % (2 Patienten).
• 34 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 22,8 Monate: VRR 96,80 %, vollständige Resorption 79,4 %, Komplikationen 2,90 % (1 Patient), keine Rezidive.
• 37 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 16,5 Monate: vollständige Resorption 32,4 %, Komplikationen 2,70 % (1 Patient), Rezidiv 2,70 % (1 Patient).
• 30 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 13,2 Monate: vollständige Resorption 96,7 %, Komplikationen 3,30 % (1 Patient), keine Rezidive.

Die Autoren der Übersicht weisen auf zwei wichtige Schwächen in der Evidenzbasis für LA hin. Erstens gibt es nicht genügend klinische Beweise, um eine vollständige Zerstörung des Tumors zu garantieren. Zweitens vergleichen nur sehr wenige Studien LA direkt mit MWA, RFA, Chirurgie oder aktiver Überwachung. Die meisten LA-Studien waren retrospektiv, mit kurzen Nachbeobachtungszeiträumen von etwa 18 bis 52 Monaten. Dennoch kommen die Autoren zu dem Schluss, dass LA eine vielversprechende Alternative für PTMC-Patienten mit niedrigem Risiko bleibt, die sich keiner Operation unterziehen können oder dies aus persönlichen Gründen ablehnen.

Radiofrequenzablation (RFA)

Die Radiofrequenzablation wurde ursprünglich zur Behandlung von supraventrikulären Tachykardien (krankhaft schnellen Herzrhythmen) entwickelt. Ihre Fähigkeit, hohe Temperaturen zu erzeugen und Energie sofort freizusetzen, machte sie auch für solide Tumoren nützlich. Zu diesen soliden Tumoren gehören Tumore in der Leber, den Nieren und im Knochen. Dazu zählen auch Weichteiltumore der Brust, des Kopfes und des Halses.

Unter strengen Patientenauswahlkriterien lieferten zwei retrospektive Studien aus Südkorea und eine prospektive Studie aus China konsistente, ermutigende Ergebnisse. RFA war als Behandlungsoption für PTMC sicher und wirksam.

Forscher unter der Leitung von Zhang bewerten seit Jahren RFA bei PTMC und PTC. Sie analysierten retrospektiv klinisch-pathologische Daten von mehr als 500 PTMC-Patienten an einem Zentrum zwischen Januar 2013 und Dezember 2017, die sich für eine RFA-Behandlung entschieden. Die Komplikations- und Rezidivraten in dieser Gruppe waren im Allgemeinen akzeptabel und lagen jeweils zwischen 0 % und 4,5 %.

Größere RFA-Studien berichteten über Folgendes:

• 414 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 42,2 Monate: VRR 98,81 %, vollständige Resorption 88,4 %, Komplikationen 3,86 % (16 Patienten), Rezidiv 3,62 % (15 Patienten). In dieser Studie entwickelten 15 Patienten nach der RFA ein lokales Tumorfortschreiten: 4 Patienten (0,97 %) entwickelten eine Lymphknotenmetastase (LNM — Krebsausbreitung zu den Lymphknoten) und 10 Patienten (2,42 %) entwickelten ein rezidivierendes PTMC.
• 198 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 25,9 Monate: VRR 99,80 %, vollständige Resorption 45,6 %, Komplikationen 4,50 % (9 Patienten), Rezidiv 0,51 % (1 Patient).
• 133 Patienten: VRR 100,00 %, vollständige Resorption 91,4 %, Komplikationen 3,00 % (4 Patienten), keine Rezidive.
• 92 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 7,8 Monate: VRR 96,00 %, vollständige Resorption 10,2 %, Komplikationen 4,30 % (4 Patienten), keine Rezidive.
• 37 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 6,0 Monate: VRR 99,34 %, vollständige Resorption 97,4 %, keine Komplikationen, keine Rezidive.
• 6 Patienten (PTMC und PTC), mittlere Nachbeobachtungszeit 48,5 Monate: VRR 98,50 %, vollständige Resorption 66,7 %, keine Komplikationen, keine Rezidive.
• 94 Patienten, mittlere Nachbeobachtungszeit 64,2 Monate: keine dokumentierten Komplikationen, Rezidivrate 1,06 % (1 Patient).

Ein besonders beruhigendes Ergebnis stammt aus einer Nachbeobachtungsstudie derselben Einrichtung wie die Studie mit 414 Patienten. Neunundneunzigvier Patienten wurden über mindestens 5 Jahre erfolgreich nachverfolgt — der längste in der Übersicht identifizierte Beobachtungszeitraum. Unter ihnen entwickelte nur eine Person eine neue Läsion, und es traten keine weiteren Komplikationen oder Lymphknotenmetastasen auf.

Nicht alle Ergebnisse waren gleichermaßen ermutigend. Forscher um Xiao untersuchten die RFA bei 66 Patienten mit PTC im Stadium T1bN0M0 (etwas größere Tumoren, 10–20 mm). Die mittlere VRR betrug nach 30 Monaten 99,11 %, doch bei 2 Patienten (3 %) wurden maligne Zellen am Rand des Ablationsgebiets gefunden, und 1 Patient (1,5 %) entwickelte während der Nachbeobachtung eine Lymphknotenmetastase.

Aufgrund dieser Befunde mahnen die Autoren der Übersicht zur Vorsicht. Sie warnen ausdrücklich vor dem routinemäßigen klinischen Einsatz der RFA bei frühem T1aN0M0-PTC (Tumoren von 10 mm oder kleiner) aufgrund des Risikos von okkulten Metastasen — versteckten Krebsabsiedelungen, die durch Bildgebung nicht erkannt werden können. Dennoch kommen sie zu dem Schluss, dass die RFA eine vielversprechende Option für Patienten sein kann, die keine Operation vertragen oder diese ablehnen.

Wie sich die thermische Ablation mit der Chirurgie vergleicht

Die Chirurgie bleibt die First-Line-Behandlung beim papillären Schilddrüsenkarzinom und dient als Maßstab, an dem alle neuen Techniken gemessen werden. Mehrere Studien haben die beiden Ansätze direkt miteinander verglichen.

Bei gutartigen Schilddrüsentumoren hat sich die thermische Ablation bereits als starke Alternative erwiesen — mit schnellerer Genesung, weniger Komplikationen, höherer Lebensqualität nach der Operation und kürzeren Krankenhausaufenthalten im Vergleich zur Thyreoidektomie. Die Frage war, ob dies auch für Krebs gilt.

In einer retrospektiven Studie mit 92 PTMC-Patienten, die entweder mit MWA oder Chirurgie behandelt wurden, erlebte kein Patient in beiden Gruppen über eine Nachbeobachtungszeit von 42 Monaten ein Rezidiv oder eine Lymphknotenmetastase. Der Kostenunterschied war auffällig: Die durchschnittlichen MWA-Kosten betrugen 9.996,5 ± 586,47 RMB (Chinesischer Yuan) im Vergleich zu 15.342,36 ± 2.226,39 RMB für die Chirurgie (p<0,001 — ein Unterschied, der mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zufällig ist).

Die Chirurgie birgt eigene Risiken. Die Entfernung der Schilddrüse erhöht die Gefahr, die Rekurrentnerven (Nerven, die den Kehlkopf steuern) oder die Nebenschilddrüsen (vier kleine Drüsen, die den Calciumstoffwechsel regulieren) zu verletzen. Schäden an diesen Strukturen können Heiserkeit und Hypokalzämie (abnorm niedriger Blutcalciumspiegel) verursachen, was Symptome wie Kribbeln, Muskelkrämpfe und Müdigkeit zur Folge hat.

Als die Forscher den Vergleich auf 311 Patienten erweiterten, hielten die Ergebnisse stand:

• Rezidivrate und krankheitsfreies Überleben nach 5 Jahren zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen MWA und Chirurgie: 4,2 % vs. 4,2 %.
• Die Komplikationsraten waren bei MWA deutlich niedriger: 4,2 % vs. 11,9 % (p<0,001).
• Operationszeit, Blutverlust, Krankenhausaufenthalt und Krankenhauskosten wurden durch die thermische Ablation signifikant reduziert.

Die Tabelle der vergleichenden Studien erzählt die Geschichte in Zahlen:

• MWA vs. Chirurgie (92 Patienten): Operationszeit 10,19 vs. 75,80 Minuten; Krankenhausaufenthalt 1,30 vs. 7,47 Tage; Blutverlust 1,54 vs. 33,10 mL; Komplikationen 4,30 % (2 Patienten) vs. 43,50 % (20 Patienten); Rezidiv 0 vs. 0.
• MWA vs. Chirurgie (prospektiv): Operationszeit 25,02 vs. 78,80 Minuten; Krankenhausaufenthalt 1,77 vs. 4,18 Tage; Blutverlust 10,32 vs. 33,12 mL; Komplikationen 4,90 % (2 Patienten) vs. 15,20 % (7 Patienten).
• MWA vs. Chirurgie (311 Patienten): Komplikationen 4,20 % (7 Patienten) vs. 11,90 % (17 Patienten); Rezidiv 4,2 % (7 Patienten) vs. 4,2 % (6 Patienten).
• RFA vs. Chirurgie: Operationszeit 7,99 vs. 62,90 Minuten; Kosten 1.832,00 vs. 2.355,00 US-Dollar; Krankenhausaufenthalt 0,00 vs. 9,35 Tage; Blutverlust 26,10 vs. 31,60 mL; Komplikationen 0 vs. 3,75 % (3 Patienten); Rezidiv 1,1 % (1 Patient) vs. 2,5 % (2 Patienten).
• LA vs. Chirurgie: Operationszeit 25,90 vs. 74,20 Minuten; Krankenhausaufenthalt 0,15 vs. 2,58 Tage; Komplikationen 2,80 % (1 Patient) vs. 6,70 % (3 Patienten); Rezidiv 5,6 % (3 Patienten) vs. 6,7 % (2 Patienten).
• MWA im Vergleich zu LA (direkter Vergleich): Prozedurzeit 24,00 vs. 26,90 Minuten; Krankenhausaufenthalt 0,14 vs. 0,15 Tage; Komplikationen 9,10 % (3 Patienten) vs. 2,90 % (1 Patient); Rezidive 0 vs. 0.

Auch die kosmetischen Ergebnisse und die Lebensqualität sprechen für die Ablation. Im Vergleich zur chirurgischen Gruppe schnitten Patientinnen und Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom (PTMC), die sich einer RFA unterzogen, im Fragebogen THYCA-QOL (ein validierter, schilddrüsenkrebs-spezifischer Lebensqualitätsfragebogen) in den Bereichen „Probleme mit Narbenbildung“ und „geringeres Interesse am Sex“ schlechter ab. Die thermische Ablation hinterlässt fast unsichtbare Narben am Hals statt eines chirurgischen Schnitts.

Die festgestellte Auswirkung auf die Sexualfunktion könnte mit der Schilddrüsenbiologie zusammenhängen. Der Übersichtsartikel weist darauf hin, dass der Schilddrüsenhormonspiegel auch den Spiegel der Reproduktionshormone sowie die sexuelle und reproduktive Funktion beeinflussen kann.

Trotz dieser Vorteile betonen die Autorinnen und Autoren, dass randomisierte kontrollierte Studien mit großen Patientenzahlen und längerer Nachbeobachtungszeit erforderlich sind, bevor diese Schlussfolgerungen als endgültig gelten können.

Komplikationen und Nebenwirkungen

Komplikationen nach einer thermischen Ablation sind deutlich seltener als nach einer Lobektomie der Schilddrüse oder einer kompletten Thyreoidektomie. Dennoch entwickeln ein kleiner Teil der Patientinnen und Patienten Symptome, die mit thermischen Schäden zusammenhängen.

Die in den Studien am häufigsten berichteten Probleme sind:

• Vorübergehende Heiserkeit — vorübergehende Stimmveränderungen
• Brennendes Gefühl im behandelten Bereich
• Hämorrhagie (Blutung)
• Würgen und Husten
• Lokale Infektion
• Hautverbrennung
• Hypothyreose (unteraktive Schilddrüse)
• Hypoparathyreose (unteraktive Nebenschilddrüsen, was zu niedrigem Kalziumspiegel führt)
• Hämatom (eine Ansammlung von Blut außerhalb der Blutgefäße)

Die beruhigende Nachricht: Die Mehrheit dieser Symptome bildet sich innerhalb kurzer Zeit von selbst zurück.

Der Übersichtsartikel identifiziert zwei Gründe, warum es zu thermischen Schäden an umliegenden Strukturen kommen kann. Erstens hängt die Sicherheit stark davon ab, wo der Tumor sitzt. Wenn die Läsion nahe am Trachea (Luftröhre) liegt, kann sich die Hitze auf empfindliches umliegendes Gewebe ausbreiten. Zweitens kann der absichtlich eingehaltene Sicherheitsabstand von 5 mm um den Tumor herum — der dazu beiträgt, eine vollständige Zerstörung sicherzustellen und Rezidive an den Rändern zu verhindern — unbeabsichtigt nahegelegene Nerven und Blutgefäße beeinträchtigen.

Ein Vergleich der Komplikationsraten zwischen den Behandlungsverfahren zeigt ein klares Muster. In vergleichenden Studien führte die Ablation konsistent zu weniger Komplikationen als die Chirurgie: 4,30 % vs. 43,50 %, 4,90 % vs. 15,20 %, 2,80 % vs. 6,70 % und 4,20 % vs. 11,90 % in den jeweiligen Studien.

Wie dieser Übersichtsartikel durchgeführt wurde

Dies ist ein narrativer Review, keine neue klinische Studie. Die Autoren durchsuchten die PubMed-Datenbank — einen wichtigen Index für biomedizinische Forschung — nach der relevantesten veröffentlichten Literatur. Ihre Suche verwendete Schlüsselwörter einschließlich:

• "thermale Ablation"
• "papilläres Schilddrüsenmikrokarzinom"
• "Mikrowellenablation"
• "Radiofrequenzablation"
• "Laserablation"

Sie bewerteten die gefundenen Artikel umfassend und analysierten die Nachbeobachtungsergebnisse der darin beschriebenen Patienten. Sie verglichen zudem quantitativ spezifische Bewertungsindikatoren nach der Ablation — wie die Volumenreduktionsrate, die vollständige Resorptionsrate, die Komplikationsrate und die Rezidivrate — um einen direkteren Vergleich zwischen den Techniken zu ermöglichen.

Die Nachbeobachtungszeit in den bewerteten Studien reichte von 6 bis 64,2 Monaten. Ein Rezidiv wurde als Lymphknotenmetastase oder eine neue maligne Läsion definiert. Komplikationen wurden als Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Husten, lokale Infektion, Hautverbrennung, Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus, Blutung und Hämatom definiert.

Einschränkungen der Evidenz

Die Autoren sind bezüglich der Schwächen der aktuellen Evidenzbasis direkt. Mehrere Einschränkungen stechen hervor.

1. Studiendesign. Die Mehrheit der klinischen Studien zur Bewertung der thermalen Ablation waren retrospektiv (Rückblick auf bestehende Aufzeichnungen), verfügten über keine Kontrollgruppe und waren nicht randomisiert. Nur wenige vergleichende Studien haben die thermale Ablation direkt mit der Chirurgie beim PTMC verglichen.
2. Populationsverzerrung. Die meisten beobachteten Patienten stammten aus Asien, insbesondere aus China. Die Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht gleichermaßen auf andere ethnische Gruppen oder Regionen übertragen.
3. Fehlende Evidenz hoher Qualität. Es mangelt an großen, bevölkerungsbezogenen, multietnischen randomisierten kontrollierten Studien, um Wirksamkeit und Sicherheit abschließend zu bewerten.
4. Kurze Nachbeobachtungszeit für einige Techniken. Obwohl die längste Nachbeobachtung 101 Monate (etwa 8,4 Jahre) betrug, stammt die Evidenz zur Laserablation hauptsächlich aus Studien mit kurzer Nachbeobachtungszeit, etwa 18 bis 52 Monaten.
5. Risiko versteckter Erkrankung. Okkulte Metastasen — mikroskopische Krebsausbreitung, die in der Bildgebung nicht sichtbar ist — bleiben ein Anliegen, insbesondere bei RFA im Stadium T1aN0M0.

Die aktive Überwachung selbst verursacht für manche Patienten eine psychologische Belastung, was Vergleiche erschwert. Da einige Patienten nicht bereit sind, mit einem unbehandelten Tumor zu leben, ist es schwierig, die Ergebnisse der Ablation mit denen von Patienten zu vergleichen, die sich für die Überwachung entschieden haben.

Was bedeutet das für Patienten?

Wenn bei Ihnen ein papilläres Schilddrüsenmikrokarzinom diagnostiziert wurde, sollten Sie hierüber und mit Ihrem Behandlungsteam Folgendes wissen und besprechen.

1. Fragen Sie nach allen Ihren Optionen. Es gibt drei breite Wege: Chirurgie (Lobektomie mit oder ohne Lymphknotendissektion), aktive Überwachung und thermale Ablation. Jede Option hat unterschiedliche Abwägungen hinsichtlich Erholungszeit, Narbenbildung, Kosten und Risiko.
2. Verstehen Sie, was die Zahlen bedeuten. Volumenreduktionsraten von 96 % bis nahezu 100 % klingen dramatisch, und das sind sie. Doch Schrumpfung ist nicht dasselbe wie vollständiges Verschwinden. Die vollständigen Resorptionsraten variierten in den Studien stark — von etwa 10 % bis 100 %, je nach Technik und Dauer der Nachbeobachtung der Patienten.
3. Das Rezidivrisiko scheint in den untersuchten Studien mit dem der Operation vergleichbar. Im größten Vergleich lag die Rezidivrate bei 4,2 % nach Mikrowellenablation versus 4,2 % nach Operation. Das entspricht 1 von 24 Patientinnen und Patienten in jeder Gruppe. Diese Vergleiche stammten jedoch aus Beobachtungsstudien und nicht aus randomisierten Studien.
4. Erwarten Sie weniger Komplikationen und eine schnellere Genesung nach der Ablation. Die Krankenhausaufenthalte betrugen bei der Ablation Bruchteile eines Tages bis etwa 2 Tage, im Vergleich zu rund 2,6 bis 9,4 Tagen nach der Operation. Auch der Blutverlust und die Operationszeit waren deutlich geringer.
5. Wählen Sie ein erfahrenes Zentrum. Die Sicherheit hängt von der Lage des Tumors und der Erfahrung des Behandlers ab. Da bei der thermischen Ablation typischerweise ein 5-mm-Rand um den Tumor herum behandelt wird, hängt das Sicherheitsprofil stark davon ab, wo sich der Tumor in Relation zu Luftröhre, Nerven und Blutgefäßen befindet.
6. Planen Sie eine langfristige Nachsorge ein. Rezidive und neue Läsionen können noch Jahre später auftreten. In den untersuchten Studien reichte die Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten bis zu 64,2 Monaten – und einige Rezidive traten spät auf.
7. Seien Sie bei größeren Tumoren vorsichtig. Bei Patientinnen und Patienten mit T1bN0M0-Erkrankung (Tumoren von 10–20 mm) wiesen 3 % maligne Zellen am Ablationsrand auf, und 1,5 % entwickelten eine Lymphknotenmetastase. Für diese Patientengruppe kann die Operation weiterhin die sicherere Wahl sein.

Das Fazit der Übersicht: Die thermische Ablation bietet die gleichen zufriedenstellenden therapeutischen Effekte wie die Operation, jedoch mit minimalem postoperativem Trauma, was die Lebensqualität erheblich verbessern kann. Die Autoren betonen jedoch, dass dringend größere, multizentrische, prospektive randomisierte kontrollierte Studien benötigt werden, um zu bestätigen, wie gut die thermische Ablation bei PTMC tatsächlich wirkt.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die thermische Ablation bei Schilddrüsenkrebs?

Die thermische Ablation nutzt extreme Hitze, um Schilddrüsentumorzellen ohne Operation zu zerstören. Für papilläres Schilddrüsenmikrokarzinom werden drei Techniken eingesetzt: Mikrowellenablation, Laserablation und Radiofrequenzablation. Alle Verfahren werden unter Ultraschallführung durchgeführt, sodass Ärzte die Hitze präzise auf den Tumor richten können. Das abgestorbene Gewebe wird allmählich vom Körper resorbiert. Sie ist eine Option für Tumoren mit niedrigem Risiko von 10 mm oder kleiner.

Bin ich ein Kandidat für eine thermische Ablation statt einer Operation?

Die thermische Ablation wurde hauptsächlich bei papillärem Schilddrüsenmikrokarzinom mit niedrigem Risiko untersucht, was einen Tumor von 10 mm oder kleiner bedeutet, der auf die Schilddrüse beschränkt ist und keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen aufweist. Sie kann für Patientinnen und Patienten geeignet sein, die sich keiner Operation unterziehen können oder diese ablehnen. Für Tumoren von 10–20 mm fand eine Studie maligne Zellen am Ablationsrand bei 3 % der Patientinnen und Patienten, sodass die Operation möglicherweise sicherer bleibt.

Wie schneidet die thermische Ablation im Vergleich zur Operation hinsichtlich Genesung und Komplikationen ab?

In den untersuchten Studien führte die thermische Ablation zu deutlich weniger Komplikationen als die Operation, mit Raten von beispielsweise 4,2 % versus 11,9 % in einem Vergleich an 311 Patientinnen und Patienten. Die Krankenhausaufenthalte waren kürzer, Operationszeit und Blutverlust waren geringer, und die Kosten waren reduziert. Die Rezidivraten waren ähnlich: 4,2 % nach Mikrowellenablation versus 4,2 % nach Operation in diesem selben Vergleich. Dabei handelte es sich um Beobachtungsstudien, nicht um randomisierte Studien.

Was bedeutet eine Volumenreduktionsrate von 99 %?

Die Volumenreduktionsrate ist der Prozentsatz, um den das Tumorvolumen nach der Behandlung geschrumpft ist. In den Studien wurden Raten von 96 % bis nahezu 100 % berichtet. Das Schrumpfen ist jedoch nicht dasselbe wie das vollständige Verschwinden. Die Raten der vollständigen Resorption variierten stark, von etwa 10 % bis 100 %, je nach Technik und Dauer der Nachbeobachtung der Patientinnen und Patienten. Fragen Sie Ihr Behandlungsteam, was diese Zahlen für Ihren spezifischen Tumor bedeuten.

Welche Nebenwirkungen können nach einer thermischen Ablation auftreten?

Berichtete Komplikationen umfassen vorübergehende Heiserkeit, Brennen, Blutung, Würgen, Husten, lokale Infektion, Hautverbrennung, Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus und Hämatom. Die meisten bilden sich innerhalb kurzer Zeit von selbst zurück. Die Sicherheit hängt von der Lage des Tumors ab, da Hitze auf nahegelegene Strukturen wie die Luftröhre übergreifen kann und der bewusste Sicherheitsabstand von 5 mm nahegelegene Nerven und Blutgefäße beeinträchtigen kann.

Kehrt der Krebs nach einer thermischen Ablation zurück?

In den untersuchten Studien schien das Rezidivrisiko nach thermischer Ablation mit dem der Operation vergleichbar zu sein. Im größten Vergleich lag die Rezidivrate bei 4,2 % nach Mikrowellenablation versus 4,2 % nach Operation, also 1 von 24 Patientinnen und Patienten in jeder Gruppe. Dabei handelte es sich jedoch um Beobachtungsstudien, nicht um randomisierte Studien. Rezidive und neue Läsionen können noch Jahre später auftreten, daher ist eine langfristige Nachsorge wichtig.

Warum empfehlen Ärzte bei einigen kleinen Schilddrüsenkrebsen weiterhin eine Operation?

Die Operation bleibt die Erstlinienbehandlung für das papilläre Schilddrüsenkarzinom und der Maßstab, an dem neue Techniken gemessen werden. Sie birgt Risiken wie eine Verletzung der Nerven, die den Kehlkopf oder die Nebenschilddrüsen steuern, was zu Heiserkeit oder einem niedrigen Kalziumspiegel führen kann. Für größere Tumoren (10–20 mm) fand eine Studie in 3 % der Patienten maligne Zellen am Ablationsrand und in 1,5 % eine Lymphknotenmetastase, sodass die Operation möglicherweise sicherer ist.

Ich wurde gerade mit einem papillären Schilddrüsenmikrokarzinom diagnostiziert — wann sollte ich vor der Wahl zwischen Operation und thermischer Ablation eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist in Betracht zu ziehen, wenn die Wahl zwischen Operation, aktiver Überwachung und thermischer Ablung unklar ist. Das Rezidivrisiko betrug bei der Mikrowellenablation 4,2 % und bei der Operation ebenfalls 4,2 % im größten Vergleich; diese Ergebnisse stammen jedoch aus Beobachtungsstudien und nicht aus randomisierten Studien. Die Ablation hängt zudem stark von der Tumlokalisation und der Erfahrung des Behandlers ab, und bei Tumoren mit einer Größe von 10–20 mm wiesen 3 % maligne Zellen am Ablationsrand auf. Eine unabhängige Überprüfung Ihres Ultraschalls, der Pathologie und der Tumlokalisation kann Klarheit darüber schaffen, welcher Weg am besten passt. Das Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Methods description Thermal Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma- How Far We Have Come

Publication: Cancer Management and Research, 2020; volume 12, pages 13369–13379. Published by Dove Press. DOI: 10.2147/CMAR.S287473.

Article type: Review article.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It summarizes and translates a published scientific review. Individual treatment decisions should always be made in consultation with a qualified medical team who can evaluate your specific tumor characteristics, location, and overall health.