Ablation thermique pour le microcarcinome papillaire de la thyroïde : ce que les patients doivent savoir sur ce traitement prometteur

Table des matières

• Points clés
• Contexte : Pourquoi les petits cancers de la thyroïde sont importants
• Qu'est-ce que l'ablation thermique ?
• Ablation par micro-ondes (AM)
• Ablation laser (AL)
• Ablation par radiofréquence (ARF)
• Comment l'ablation thermique se compare à la chirurgie
• Complications et effets secondaires
• Comment cette revue a été réalisée
• Limites des preuves
• Ce que cela signifie pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'ablation thermique utilise la chaleur pour détruire le carcinome papillaire de la thyroïde microcarcinome (10 mm ou moins) sans chirurgie, sous guidage échographique.
• Dans les études examinées, l'ablation par micro-ondes, laser et radiofréquence a réduit les tumeurs de 96 % à près de 100 % en moyenne.
• Par rapport à la chirurgie, l'ablation thermique a entraîné moins de complications, des séjours hospitaliers plus courts, une perte sanguine moindre et des coûts inférieurs.
• La récurrence était similaire à celle de la chirurgie dans la plus grande comparaison : 4,2 % avec l'ablation par micro-ondes contre 4,2 % avec la chirurgie.
• La plupart des preuves proviennent d'études rétrospectives menées sur des populations asiatiques ; de grands essais randomisés sont encore nécessaires.

Contexte : pourquoi les petits cancers de la thyroïde ont de l'importance

Les diagnostics de cancer de la thyroïde ont augmenté fortement dans le monde au cours des dernières décennies. Un facteur majeur n'est pas que davantage de personnes développent réellement un cancer agressif. Un facteur majeur est que les examens d'imagerie et les bilans de santé de routine détectent des tumeurs très petites. Ces tumeurs extrêmement petites n'auraient jamais provoqué de symptômes. Les chercheurs appellent cela la surdétection — la découverte d'une maladie qui serait autrement restée inaperçue et n'aurait peut-être jamais causé de préjudice.

Le type de cancer de la thyroïde le plus courant est le carcinome thyroïdien différencié (CTD), un groupe de cancers issus de cellules thyroïdiennes qui ressemblent encore au tissu thyroïdien normal. Au sein de ce groupe, le carcinome papillaire de la thyroïde (CPT) est le plus fréquent. Lorsqu'une tumeur papillaire mesure 10 mm ou moins de diamètre (environ 0,4 pouce), on l'appelle microcarcinome papillaire de la thyroïde (MCPT). Le MCPT représente une part importante de tous les cas de CTD.

Aujourd'hui en Chine, le traitement standard du MCPT est la lobectomie thyroïdienne (ablation de la moitié de la glande thyroïde) associée à une dissection sélective des ganglions lymphatiques centraux (DSCG), une procédure qui consiste à retirer les ganglions lymphatiques voisins situés au centre du cou pour vérifier la présence de dissémination. Pourtant, les auteurs de l'examen soulignent un fait inconfortable : beaucoup de ces petites tumeurs ne grossissent jamais, ou croissent extrêmement lentement, au fil des années de suivi.

La chirurgie elle-même s'est améliorée. Les techniques sont passées de la thyroïdectomie ouverte traditionnelle à la thyroïdectomie endoscopique, dans laquelle des instruments et une caméra sont insérés par de petites incisions. Même ainsi, la littérature récente rapporte encore des complications chirurgicales. Cela a alimenté une préoccupation croissante concernant à la fois la surdétection et le surtraitement du MCPT, et a poussé les chercheurs à chercher des alternatives.

Deux principales alternatives ont émergé :

• Surveillance active (SA) — surveillance attentive de la tumeur par échographies répétées au lieu de la traiter immédiatement.
• Ablation thermique (AT) — utilisation de la chaleur pour détruire la tumeur sur place.

Certains patients trouvent difficile d'accepter la surveillance active. L'examen note qu'une partie des personnes diagnostiquées avec un MCPT ressentent de l'anxiété et de la détresse à simplement « porter » une tumeur. Beaucoup de ces patients préfèrent une intervention active plutôt que l'attente vigilante. L'ablation thermique a donc été introduite dans la pratique clinique comme une option pour les patients atteints d'un MCPT à faible risque.

Qu'est-ce que l'ablation thermique ?

L'ablation thermique désigne des techniques qui utilisent une chaleur extrême pour tuer les cellules tumorales. La chaleur provoque une nécrose par coagulation — un processus au cours duquel les protéines des cellules se dégradent et le tissu meurt. Le tissu mort est ensuite progressivement réabsorbé par l'organisme.

Trois technologies principales sont utilisées pour le MCPT, et chacune génère la chaleur différemment :

• Ablation par micro-ondes (AM) — des ondes électromagnétiques à haute fréquence créent un effet thermique étendu qui tue les cellules tumorales rapidement par dénaturation des protéines (dégradation des protéines causée par la chaleur).
• Ablation laser (AL) — une fine fibre connectée à une source laser neodymium yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) à onde continue fonctionne à une longueur d'onde de 1064 nm. Elle chauffe les tissus autour de l'extrémité de la fibre sous guidage échographique.
• Ablation par radiofréquence (ARF) — un courant électrique à radiofréquence rapidement alterné crée de la chaleur par friction autour des sondes placées dans le tissu, produisant la mort cellulaire par nécrose par coagulation.

Parce que les trois approches sont guidées par échographie, les médecins peuvent diriger la chaleur avec précision sur la tumeur. Les premières études de ces techniques dans les maladies thyroïdiennes se sont concentrées sur les nodules thyroïdiens bénins et l'Adénome parathyroïdien (une tumeur non cancéreuse de la glande parathyroïde). Le succès dans ce domaine a conduit les chercheurs à tester les mêmes outils sur le MCPT à faible risque, défini comme un stade clinique T1N0M0 — une tumeur confinée à la thyroïde (T1), sans dissémination ganglionnaire (N0) et sans dissémination à distance (M0).

Les premiers résultats ont montré des avantages significatifs : réduction importante de la tumeur primitive, résolution satisfaisante de la tumeur, et moins de complications postopératoires par rapport à la chirurgie habituelle. L'examen avait pour objectif de résumer ces résultats et de comparer directement les chiffres entre les techniques.

Ablation par micro-ondes (AM)

L'ablation par micro-ondes a été largement utilisée dans un premier temps pour les lésions bénignes, puis étendue aux petites tumeurs malignes solides du foie, des reins et des poumons. Les études ont systématiquement montré une durée d'intervention plus courte, une récupération plus rapide, des séjours hospitaliers plus courts et de bons résultats thérapeutiques.

La première étude prospective sur l'ablation par micro-ondes (MWA) dans le carcinome papillaire de la thyroïde à microfoyer (PTMC) a inclus un petit groupe soigneusement sélectionné de 21 patients atteints d'une maladie T1N0M0. Leur volume tumoral moyen a chuté de manière spectaculaire — de 89,5 ± 20,1 mm³ à 8,7 ± 9,3 mm³. Mais il y avait un bémol : le taux de disparition complète de la tumeur n'était que de 19 %. Ce chiffre bas a inquiété les patients quant à l'efficacité du traitement. En fait, trois patients de cette étude ont choisi de subir une thyroïdectomie sous-totale et un curage ganglionnaire central dans les deux mois suivant leur ablation.

Même ainsi, la même étude a trouvé peu de complications, aucune récidive et aucune métastase après l'ablation par micro-ondes. Ce résultat précoce a ouvert la voie à de nouvelles recherches. À mesure que la durée du suivi s'allongeait et que les populations d'étude grandissaient, le tableau de la sécurité et de l'efficacité est devenu plus clair.

Les résultats clés des études plus larges sur l'ablation par micro-ondes incluent :

• Le suivi prospectif le plus long a atteint 101 mois, avec un suivi moyen de 37,2 mois. Dans cette série de 119 patients, le taux de réduction du volume (VRR — le pourcentage par lequel le volume tumoral a diminué) a atteint 99,40 %, l'absorption complète était de 78,1 %, les complications sont survenues chez 10,9 % (13 patients), et la récidive chez 0,88 % (1 patient).
• Une autre série de 41 patients a eu un suivi moyen de 60 mois — le plus long signalé dans la littérature à l'époque. Le VRR a atteint 99,37 %, l'absorption complète 97,6 %, les complications 4,8 % (2 patients), et la récidive 0.
• Une étude rétrospective de 185 patients avec un suivi moyen de 20,7 mois a signalé un VRR de 98,65 %, une absorption complète de 84,5 %, des complications chez 8,6 % (16 patients), et aucune récidive.
• Une étude rétrospective de 33 patients suivis pendant une moyenne de 23,3 mois a signalé le VRR le plus élevé de tous — 99,80 % — avec une absorption complète de 97,0 %, des complications chez 9,10 % (3 patients), et aucune récidive.
• Une étude de 168 patients suivis pendant une moyenne de 25,1 mois a signalé une absorption complète de 22,7 %, des complications chez 4,2 % (7 patients), et une récidive chez 4,20 % (7 patients).
• Une étude de 46 patients avec un suivi moyen de 42 mois a signalé un VRR de 81,33 %, une absorption complète de 15,2 %, des complications chez 4,3 % (2 patients), et aucune récidive.

Les complications les plus courantes liées à l'ablation par micro-ondes étaient la sensation de brûlure, la raideur vocale et les hémorragies (saignements). À travers les essais, la puissance de sortie des micro-ondes variait de 20 W à 40 W. Une puissance plus élevée et des durées d'intervention plus longues augmentaient le risque de dommages thermiques transitoires aux tissus environnants.

Pour s'assurer que la tumeur est entièrement détruite et pour prévenir sa repousse au niveau des bords, les médecins abluent généralement 5 mm au-delà de la lésion visible. Cette marge supplémentaire aide, mais elle peut également affecter les nerfs et les vaisseaux sanguins voisins — ce qui explique certaines plaintes de raideur vocale et de sensation de brûlure.

Les auteurs de la revue notent que la plupart des patients dans ces études provenaient d'Asie, en particulier de Chine, et que la plupart des études étaient de conception rétrospective ou prospective observationnelle. Cela signifie qu'il existe toujours un manque de preuves de haut niveau provenant d'essais contrôlés randomisés (ECR) à grande échelle et multiethniques — des études dans lesquelles les patients sont assignés au hasard à différents traitements.

Ablation laser

L'ablation laser fonctionne par l'intermédiaire d'une fibre optique fine qui délivre l'énergie laser directement dans la tumeur. Parce que l'énergie est focalisée, l'ablation laser présente un risque moindre de dommages aux tissus environnants que certaines autres méthodes. Elle a été utilisée pour traiter des cancers à un stade précoce, y compris le carcinome hépatocellulaire petit (cancer du foie), le carcinome à cellules rénales petit (cancer du rein), et même le carcinome basocellulaire à faible risque (un cancer cutané courant).

Environ une décennie avant cette revue, des chercheurs dirigés par Papini ont introduit l'ablation laser pour un PTMC solitaire et ont signalé des résultats satisfaisants. Depuis lors, de nombreuses études — en particulier de Chine — sont arrivées à des conclusions similaires concernant sa faisabilité et sa sécurité.

Le contrôle de la température est la variable critique. Deux modes d'échec existent :

• Si la température autour de l'extrémité de la fibre reste constamment élevée — en particulier au-dessus de 110 °C — les tissus peuvent devenir carbonisés (carbonisation). Cela retarde la cicatrisation à court terme.
• Si la température ne monte pas suffisamment haut, le chauffage modéré peut échouer à détruire toutes les cellules tumorales, laissant des tissus tumoraux résiduels qui peuvent repousser. Ce risque a été démontré dans des expériences de laboratoire sur des cellules de cancer du foie, fonctionnant par l'intermédiaire de la voie de signalisation PI3K/mTOR/AKT (une chaîne de signaux moléculaires qui contrôle la croissance et la survie cellulaire).

La plus grande comparaison à ce jour a opposé directement l'ablation laser à l'ablation par micro-ondes chez des patients atteints de PTMC. La plupart des différences entre les groupes n'étaient pas statistiquement significatives, mais deux se sont démarquées :

• L’ablation par micro-ondes (MWA) a obtenu un taux de réduction volumique plus élevé que l’ablation laser (LA) : 99,8 % contre 96,8 %.
• L’ablation laser (LA) a présenté un taux de complications plus faible que la MWA : 2,9 % contre 9,1 %.

L’explication est simple. La puissance de sortie de l’appareil d’ablation laser dans cette étude n’était que de 3 W, bien inférieure à ce qu’exige la MWA. Moins de chaleur a été générée, ce qui a entraîné moins de lésions des tissus environnants, mais la tumeur s’est réduite moins complètement.

Les études individuelles sur l’ablation laser ont rapporté les résultats suivants :

• 64 patients, suivi moyen de 25,7 mois : TRV 100,00 %, absorption complète 96,9 %, récidive 1,56 % (1 patient).
• 36 patients, suivi moyen de 49,2 mois : TRV 98,38 %, absorption complète 100,0 %, complications 2,80 % (1 patient), récidive 5,60 % (2 patients).
• 34 patients, suivi moyen de 22,8 mois : TRV 96,80 %, absorption complète 79,4 %, complications 2,90 % (1 patient), aucune récidive.
• 37 patients, suivi moyen de 16,5 mois : absorption complète 32,4 %, complications 2,70 % (1 patient), récidive 2,70 % (1 patient).
• 30 patients, suivi moyen de 13,2 mois : absorption complète 96,7 %, complications 3,30 % (1 patient), aucune récidive.

Les auteurs de la revue soulignent deux faiblesses importantes dans les preuves disponibles sur l’ablation laser. Premièrement, il n’y a pas suffisamment de données cliniques pour garantir une destruction complète de la tumeur. Deuxièmement, très peu d’études comparent directement l’ablation laser à la MWA, à l’ablation par radiofréquence (RFA), à la chirurgie ou à la surveillance active. La plupart des études sur l’ablation laser étaient rétrospectives, avec des périodes de suivi courtes allant approximativement de 18 à 52 mois. Néanmoins, les auteurs concluent que l’ablation laser reste une alternative prometteuse pour les patients atteints de microcarcinomes papillaires thyroïdiens (PTMC) à faible risque qui ne peuvent pas subir d’intervention chirurgicale ou qui la refusent pour des raisons personnelles.

Ablation par radiofréquence (RFA)

L’ablation par radiofréquence a été développée initialement pour traiter les tachycardies supraventriculaires (rythmes cardiaques anormalement rapides). Sa capacité à délivrer des températures élevées et à libérer de l’énergie instantanément l’a rendue utile également pour les tumeurs solides. Ces tumeurs solides comprennent celles du foie, des reins et des os. Elles incluent également les tumeurs des tissus mous du sein, de la tête et du cou.

Sous réserve de critères stricts de sélection des patients, deux études rétrospectives menées en Corée du Sud et une étude prospective menée en Chine ont produit des résultats cohérents et encourageants. La RFA s’est révélée sûre et efficace comme option de traitement pour le PTMC.

Des chercheurs dirigés par Zhang évaluent la RFA pour le PTMC et le carcinome papillaire thyroïdien (PTC) depuis des années. Ils ont analysé rétrosivement les données clinico-pathologiques de plus de 500 patients atteints de PTMC dans un seul centre, entre janvier 2013 et décembre 2017, ayant choisi un traitement par RFA. Les taux de complications et de récidive dans ce groupe étaient généralement acceptables, variant chacun de 0 % à 4,5 %.

Les études plus larges sur la RFA ont rapporté les résultats suivants :

• 414 patients, suivi moyen de 42,2 mois : TRV 98,81 %, absorption complète 88,4 %, complications 3,86 % (16 patients), récidive 3,62 % (15 patients). Dans cette étude, 15 patients ont développé une progression tumorale locale après la RFA : 4 patients (0,97 %) ont développé une métastase ganglionnaire (LNM — dissémination du cancer aux ganglions lymphatiques) et 10 patients (2,42 %) ont développé un PTMC récidivant.
• 198 patients, suivi moyen de 25,9 mois : TRV 99,80 %, absorption complète 45,6 %, complications 4,50 % (9 patients), récidive 0,51 % (1 patient).
• 133 patients : TRV 100,00 %, absorption complète 91,4 %, complications 3,00 % (4 patients), aucune récidive.
• 92 patients, suivi moyen de 7,8 mois : TRV 96,00 %, absorption complète 10,2 %, complications 4,30 % (4 patients), aucune récidive.
• 37 patients, suivi moyen de 6,0 mois : TRV 99,34 %, absorption complète 97,4 %, aucune complication, aucune récidive.
• 6 patients (PTMC et PTC), suivi moyen de 48,5 mois : VRR 98,50 %, absorption complète 66,7 %, aucune complication, aucune récidive.
• 94 patients, mean follow-up 64.2 months: no complications recorded, recurrence 1.06% (1 patient).

Un résultat particulièrement rassurant provient d'une étude de suivi réalisée dans le même établissement que l'essai clinique portant sur 414 patients. Quatre-vingt-quatorze patients ont été suivis avec succès pendant au moins 5 ans — la période de suivi la plus longue identifiée dans cette revue. Parmi eux, un seul a développé une nouvelle lésion, et aucune autre complication ni métastase ganglionnaire n'a été observée.

Tous les résultats n'étaient pas également encourageants. Des chercheurs dirigés par Xiao ont examiné l'ablation par radiofréquence (RFA) chez 66 patients atteints de CPT stadiés T1bN0M0 (tumeurs légèrement plus grandes, 10–20 mm). Le taux de réduction volumétrique moyen a atteint 99,11 % à 30 mois, mais 2 patients (3 %) présentaient des cellules malignes au bord du site d'ablation, et 1 patient (1,5 %) a développé une métastase ganglionnaire pendant le suivi.

En raison de ces résultats, les auteurs de la revue appellent à la prudence. Ils mettent spécifiquement en garde contre l'utilisation clinique systématique de la RFA pour le CPPT T1aN0M0 précoce (tumeurs de 10 mm ou moins) en raison du risque de métastases occultes — des foyers cancéreux cachés que l'imagerie ne peut pas détecter. Néanmoins, ils concluent que la RFA pourrait être une option prometteuse pour les patients qui ne tolèrent pas la chirurgie ou qui choisissent de la refuser.

Comment l'ablation thermique se compare à la chirurgie

La chirurgie reste le traitement de première intention du carcinome papillaire de la thyroïde et sert de référence pour évaluer toutes les nouvelles techniques. Plusieurs études ont comparé directement ces deux approches.

Dans les tumeurs thyroïdiennes bénignes, l'ablation thermique s'est déjà révélée être une alternative solide — avec une récupération plus rapide, moins de complications, une qualité de vie postopératoire supérieure et des séjours hospitaliers plus courts que la thyroïdectomie. La question était de savoir si cela s'appliquait également au cancer.

Dans une étude rétrospective de 92 patients atteints de PTMC traités par MWA ou chirurgie, aucun patient dans les deux groupes n'a présenté de récidive ou de métastase ganglionnaire au cours d'un suivi de 42 mois. La différence de coût était frappante : le coût moyen de la MWA était de 9 996,5 ± 586,47 RMB (yuans chinois) contre 15 342,36 ± 2 226,39 RMB pour la chirurgie (p<0,001 — une différence très peu susceptible d'être due au hasard).

La chirurgie comporte ses propres risques. L'ablation de la thyroïde augmente le risque de lésion des nerfs larinksiens récurrence (nerfs qui contrôlent le larynx) ou des glandes parathyroïdes (quatre petites glandes qui régulent le calcium). Des dommages à ces structures peuvent provoquer une enrouement et une hypocalcémie (taux de calcium sanguin anormalement bas), qui se manifeste par des symptômes tels que des picotements, des crampes musculaires et de la fatigue.

Lorsque les chercheurs ont élargi la comparaison à 311 patients, les résultats se sont confirmés :

• Le taux de récurrence et la survie sans maladie à 5 ans n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre l’ablation par micro-ondes (MWA) et la chirurgie : 4,2 % vs 4,2 %.
• Les taux de complications étaient nettement plus faibles avec la MWA : 4,2 % vs 11,9 % (p<0,001).
• Le temps opératoire, les pertes sanguines, la durée de l'hospitalisation et le coût hospitalier ont tous été significativement réduits avec l'ablation thermique.

Le tableau des études comparatives raconte l'histoire en chiffres :

• MWA vs surgery (92 patients): procedure time 10.19 vs 75.80 minutes; hospital stay 1.30 vs 7.47 days; blood loss 1.54 vs 33.10 mL; complications 4.30% (2 patients) vs 43.50% (20 patients); recurrence 0 vs 0.
• MWA vs surgery (prospective): procedure time 25.02 vs 78.80 minutes; hospital stay 1.77 vs 4.18 days; blood loss 10.32 vs 33.12 mL; complications 4.90% (2 patients) vs 15.20% (7 patients).
• MWA vs surgery (311 patients): complications 4.20% (7 patients) vs 11.90% (17 patients); recurrence 4.2% (7 patients) vs 4.2% (6 patients).
• RFA vs surgery: procedure time 7.99 vs 62.90 minutes; cost 1,832.00 vs 2,355.00 US dollars; hospital stay 0.00 vs 9.35 days; blood loss 26.10 vs 31.60 mL; complications 0 vs 3.75% (3 patients); recurrence 1.1% (1 patient) vs 2.5% (2 patients).
• LA vs surgery: procedure time 25.90 vs 74.20 minutes; hospital stay 0.15 vs 2.58 days; complications 2.80% (1 patient) vs 6.70% (3 patients); recurrence 5.6% (3 patients) vs 6.7% (2 patients).
• MWA vs LA (face à face) : durée de la procédure 24,00 contre 26,90 minutes ; séjour hospitalier 0,14 contre 0,15 jours ; complications 9,10 % (3 patients) contre 2,90 % (1 patient) ; récidive 0 contre 0.

Les résultats cosmétiques et la qualité de vie favorisent également l'ablation. Par rapport au groupe chirurgical, les patients atteints de microcarcinome papillaire thyroïdien (PTMC) ayant subi une ablation par radiofréquence ont obtenu des scores plus faibles aux sections « problèmes de cicatrisation » et « moins d'intérêt pour la sexualité » du questionnaire THYCA-QOL (un outil validé d'évaluation de la qualité de vie spécifique au cancer thyroïdien). L'ablation thermique laisse des cicatrices à peine visibles sur le cou, contrairement à une incision chirurgicale.

Ce résultat concernant la fonction sexuelle pourrait être lié à la biologie thyroïdienne. La revue note que les niveaux d'hormones thyroïdiennes peuvent influencer les niveaux d'hormones reproductrices, ainsi que la fonction sexuelle et reproductive.

Malgré ces avantages, les auteurs soulignent que des études randomisées contrôlées avec de grands effectifs de patients et un suivi plus long sont encore nécessaires avant que ces conclusions puissent être considérées comme définitives.

Complications et effets secondaires

Les complications après ablation thermique sont nettement moins fréquentes qu'après lobectomie thyroïdienne ou thyroïdectomie totale. Néanmoins, une petite proportion de patients développe des symptômes liés aux dommages thermiques.

Les problèmes les plus couramment signalés dans les études sont :

• Aphonie transitoire — modifications temporaires de la voix
• Sensation de brûlure dans la zone traitée
• Hémorragie (saignement)
• Suffocation et toux
• Infection locale
• Brûlure cutanée
• Hypothyroïdie (thyroïde hypoactive)
• Hypoparathyroïdie (glandes parathyroïdes hypoactives, entraînant une baisse du calcium)
• Hématome (accumulation de sang en dehors des vaisseaux sanguins)

La nouvelle rassurante : la majorité de ces symptômes disparaissent d'eux-mêmes dans un court délai.

La revue identifie deux raisons pour lesquelles des dommages thermiques aux structures environnantes peuvent survenir. Premièrement, la sécurité dépend fortement de la localisation de la tumeur. Si la lésion est proche de la trachée (voie respiratoire), la chaleur peut se propager aux tissus sensibles avoisinants. Deuxièmement, la marge de sécurité délibérée de 5 mm autour de la tumeur — qui aide à assurer une destruction complète et prévient les récidives sur les bords — peut involontairement affecter les nerfs et les vaisseaux sanguins voisins.

La comparaison des taux de complications entre les traitements révèle un schéma clair. Dans les études comparatives, l'ablation a systématiquement produit moins de complications que la chirurgie : 4,30 % contre 43,50 %, 4,90 % contre 15,20 %, 2,80 % contre 6,70 %, et 4,20 % contre 11,90 % dans les études respectives.

Méthodologie de cette revue

Il s'agit d'une revue narrative, et non d'un nouvel essai clinique. Les auteurs ont recherché dans la base de données PubMed — un index majeur de la recherche biomédicale — la littérature publiée la plus pertinente. Leur recherche a utilisé des mots-clés incluant :

• "ablation thermique"
• "microcarcinome papillaire de la thyroïde"
• "ablation par micro-ondes"
• "ablation par radiofréquence"
• "ablation laser"

Ils ont examiné de manière exhaustive les articles trouvés et analysé les résultats du suivi des patients décrits dans ceux-ci. Ils ont également comparé quantitativement des indicateurs d'évaluation spécifiques après l'ablation — tels que le taux de réduction du volume, le taux d'absorption complète, le taux de complications et le taux de récidive — afin de fournir une comparaison plus directe entre les techniques.

Le suivi dans les études examinées variait de 6 à 64,2 mois. La récidive a été définie comme une métastase ganglionnaire ou une nouvelle lésion maligne. Les complications ont été définies comme suit : enrouement, sensation d'étouffement, toux, infection locale, brûlure cutanée, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie, hémorragie et hématome.

Limites des preuves

Les auteurs sont directs quant aux faiblesses de la base de preuves actuelle. Plusieurs limites se distinguent.

1. Conception de l'étude. La majorité des essais cliniques évaluant l'ablation thermique étaient rétrospectifs (examinant les dossiers existants), dépourvus de groupe témoin et non randomisés. Seules quelques études comparatives ont directement comparé l'ablation thermique à la chirurgie pour le microcarcinome papillaire de la thyroïde.
2. Biais de population. La plupart des patients observés provenaient d'Asie, en particulier de Chine. Les résultats peuvent ne pas s'appliquer de manière égale à d'autres groupes ethniques ou régions.
3. Manque de preuves de haut niveau. Il existe un manque d'essais contrôlés randomisés à grande échelle, basés sur la population et multiethniques pour évaluer définitivement l'efficacité et la sécurité.
4. Suivi court pour certaines techniques. Bien que le suivi le plus long ait atteint 101 mois (environ 8,4 ans), les preuves concernant l'ablation laser proviennent principalement d'études avec un suivi court, d'environ 18 à 52 mois.
5. Risque de maladie occulte. Les métastases occultes — dissémination microscopique du cancer non visible par imagerie — restent une préoccupation, en particulier pour la RFA dans les maladies T1aN0M0.

La surveillance active elle-même impose une charge psychologique à certains patients, ce qui complique les comparaisons. Parce que certains patients refusent de vivre avec une tumeur non traitée, il est difficile de comparer les résultats de l'ablation avec ceux des patients qui ont choisi la surveillance.

Ce que cela signifie pour les patients

Si vous avez reçu un diagnostic de microcarcinome papillaire de la thyroïde, voici ce que cette revue suggère que vous devriez savoir et discuter avec votre équipe soignante.

1. Demandez à propos de toutes vos options. Trois grandes voies existent : la chirurgie (lobectomie avec ou sans curage ganglionnaire), la surveillance active et l'ablation thermique. Chacune présente des compromis différents en termes de temps de récupération, de cicatrisation, de coût et de risque.
2. Comprenez ce que les chiffres signifient. Des taux de réduction du volume de 96 % à près de 100 % semblent spectaculaires, et ils le sont. Mais la réduction n'est pas identique à la disparition complète. Les taux d'absorption complète variaient considérablement d'une étude à l'autre — d'environ 10 % à 100 %, selon la technique et la durée du suivi des patients.
3. Le risque de récidive semble comparable à celui de la chirurgie dans les études examinées. Dans la plus grande comparaison, le taux de récidive était de 4,2 % avec l'ablation par micro-ondes contre 4,2 % avec la chirurgie. Cela représente 1 patient sur 24 dans chaque groupe. Cependant, ces comparaisons proviennent d'études observationnelles et non d'essais randomisés.
4. Attendez-vous à moins de complications et à une récupération plus rapide avec l'ablation. Les séjours hospitaliers étaient mesurés en fractions de jour jusqu'à environ 2 jours avec l'ablation, contre environ 2,6 à 9,4 jours avec la chirurgie. Les pertes sanguines et le temps opératoire étaient également beaucoup plus faibles.
5. Choisissez un centre expérimenté. La sécurité dépend de la localisation de la tumeur et de l'habileté de l'opérateur. Comme l'ablation thermique traite généralement une marge de 5 mm au-delà de la tumeur, le profil de sécurité de la procédure dépend fortement de l'emplacement de la tumeur par rapport à la trachée, aux nerfs et aux vaisseaux sanguins.
6. Prévoyez un suivi à long terme. Les récidives et les nouvelles lésions peuvent apparaître des années plus tard. Dans les études examinées, le suivi variait de 6 mois à 64,2 mois, et certaines récidives sont apparues tardivement.
7. Soyez prudent avec les tumeurs plus volumineuses. Chez les patients atteints d'une maladie T1bN0M0 (tumeurs de 10 à 20 mm), 3 % présentaient des cellules malignes au bord de l'ablation et 1,5 % ont développé une métastase ganglionnaire. Pour ces patients, la chirurgie peut rester le choix le plus sûr.

Le message principal de cette revue : l'ablation thermique offre les mêmes effets thérapeutiques satisfaisants que la chirurgie, mais avec un traumatisme postopératoire minimal, ce qui peut améliorer significativement la qualité de vie. Cependant, les auteurs soulignent qu'il est urgent de réaliser des essais contrôlés randomisés prospectifs multicentriques à plus grande échelle pour confirmer l'efficacité réelle de l'ablation thermique dans le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien (PTMC).

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que l'ablation thermique pour le cancer de la thyroïde ?

L'ablation thermique utilise une chaleur extrême pour détruire les cellules tumorales thyroïdiennes sans chirurgie. Trois techniques sont utilisées pour le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien : l'ablation par micro-ondes, l'ablation laser et l'ablation par radiofréquence. Toutes sont guidées par échographie afin que les médecins puissent diriger la chaleur précisément sur la tumeur. Le tissu mort est progressivement réabsorbé par l'organisme. C'est une option pour les tumeurs à faible risque de 10 mm ou moins.

Suis-je un candidat pour l'ablation thermique au lieu de la chirurgie ?

L'ablation thermique a été étudiée principalement dans le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien à faible risque, c'est-à-dire une tumeur de 10 mm ou moins confinée à la thyroïde sans propagation ganglionnaire ni métastase à distance. Elle peut convenir aux patients qui ne peuvent pas subir de chirurgie ou qui la refusent. Pour les tumeurs de 10 à 20 mm, une étude a trouvé des cellules malignes au bord de l'ablation chez 3 % des patients, de sorte que la chirurgie peut rester plus sûre.

Comment l'ablation thermique se compare-t-elle à la chirurgie en termes de récupération et de complications ?

Dans les études examinées, l'ablation thermique a entraîné beaucoup moins de complications que la chirurgie, avec des taux de 4,2 % contre 11,9 % dans une comparaison portant sur 311 patients. Les séjours hospitaliers étaient plus courts, les temps opératoires et les pertes sanguines étaient inférieurs, et les coûts ont été réduits. Les taux de récidive étaient similaires : 4,2 % avec l'ablation par micro-ondes contre 4,2 % avec la chirurgie dans cette même comparaison. Il s'agissait d'études observationnelles, non d'essais randomisés.

Que signifie un taux de réduction du volume de 99 % ?

Le taux de réduction du volume est le pourcentage par lequel le volume tumoral a diminué après le traitement. Des taux de 96 % à près de 100 % ont été rapportés dans les études. Mais la réduction n'est pas identique à la disparition complète. Les taux d'absorption complète variaient considérablement, d'environ 10 % à 100 %, selon la technique et la durée du suivi des patients. Demandez à votre équipe soignante ce que ces chiffres signifient pour votre tumeur spécifique.

Quels effets secondaires peuvent survenir après une ablation thermique ?

Les complications rapportées incluent une enrouement transitoire, une sensation de brûlure, un hémorragie, des difficultés à avaler (sensation d'étouffement), de la toux, une infection locale, une brûlure cutanée, une hypothyroïdie, une hypoparathyroïdie et un hématome. La plupart se résolvent d'elles-mêmes en peu de temps. La sécurité dépend de la localisation de la tumeur, car la chaleur peut se propager vers des structures voisines comme la trachée, et la marge de sécurité délibérée de 5 mm peut affecter les nerfs et les vaisseaux sanguins voisins.

Le cancer reviendra-t-il après une ablation thermique ?

Dans les études examinées, la récidive après ablation thermique semblait comparable à celle de la chirurgie. Dans la plus grande comparaison, le taux de récidive était de 4,2 % avec l'ablation par micro-ondes contre 4,2 % avec la chirurgie, soit 1 patient sur 24 dans chaque groupe. Cependant, il s'agissait d'études observationnelles, non d'essais randomisés. Les récidives et les nouvelles lésions peuvent apparaître des années plus tard, de sorte qu'un suivi à long terme est important.

Pourquoi les médecins recommandent-ils toujours la chirurgie pour certains petits cancers thyroïdiens ?

La chirurgie reste le traitement de première intention du carcinome papillaire de la thyroïde et la référence par rapport à laquelle les nouvelles techniques sont évaluées. Elle comporte des risques tels que des lésions des nerfs contrôlant le larynx ou des glandes parathyroïdes, entraînant une voix rauque ou une hypocalcémie. Pour les tumeurs plus grandes (10–20 mm), une étude a trouvé des cellules malignes au bord de l'ablation chez 3 % des patients et une métastase ganglionnaire chez 1,5 %, ce qui suggère que la chirurgie peut être plus sûre.

Je viens d'être diagnostiqué avec un microcarcinome papillaire de la thyroïde — quand devrais-je obtenir un deuxième avis avant de choisir entre la chirurgie et l'ablation thermique ?

Un deuxième avis mérite d'être considéré lorsque le choix entre la chirurgie, la surveillance active et l'ablation thermique n'est pas clair. Le taux de récidive était de 4,2 % avec l'ablation par micro-ondes contre 4,2 % avec la chirurgie dans la plus grande comparaison, mais ces résultats proviennent d'études observationnelles et non d'essais randomisés. L'ablation dépend également fortement de la localisation de la tumeur et de la compétence de l'opérateur, et pour les tumeurs de 10–20 mm, 3 % des patients présentaient des cellules malignes au bord de l'ablation. Un examen indépendant de votre échographie, de votre anatomopathologie et de la localisation de la tumeur peut clarifier quelle voie est la plus adaptée. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Methods description Thermal Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma- How Far We Have Come

Publication: Cancer Management and Research, 2020; volume 12, pages 13369–13379. Published by Dove Press. DOI: 10.2147/CMAR.S287473.

Article type: Review article.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It summarizes and translates a published scientific review. Individual treatment decisions should always be made in consultation with a qualified medical team who can evaluate your specific tumor characteristics, location, and overall health.