Ablación térmica para el microcarcinoma papilar de tiroides: lo que los pacientes deben saber sobre este tratamiento prometedor

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: Por qué importan los cánceres de tiroides pequeños
• ¿Qué es la ablación térmica?
• Ablación por microondas (MWA)
• Ablación láser (LA)
• Ablación por radiofrecuencia (RFA)
• Cómo se compara la ablación térmica con la cirugía
• Complicaciones y efectos secundarios
• Cómo se realizó esta revisión
• Limitaciones de la evidencia
• Qué significa esto para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La ablación térmica utiliza calor para destruir el microcarcinoma papilar de tiroides (10 mm o menos) sin cirugía, guiada por ultrasonido.
• En los estudios revisados, la ablación por microondas, láser y radiofrecuencia redujeron los tumores en un 96% a casi el 100% en promedio.
• En comparación con la cirugía, la ablación térmica tuvo menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas, menos pérdida de sangre y costos más bajos.
• La recurrencia pareció similar a la cirugía en la comparación más grande: 4,2% con ablación por microondas versus 4,2% con cirugía.
• La mayor parte de la evidencia proviene de estudios retrospectivos en poblaciones asiáticas; aún se necesitan ensayos aleatorizados grandes.

Antecedentes: Por qué importan los cánceres de tiroides pequeños

Los diagnósticos de cáncer de tiroides han aumentado marcadamente en todo el mundo en las últimas décadas. Un factor importante no es que más personas estén desarrollando realmente un cáncer agresivo. Un factor importante es que las pruebas de imagen y los exámenes físicos de rutina están encontrando tumores muy pequeños. Estos tumores muy pequeños nunca habrían causado síntomas. Los investigadores llaman a esto sobredetección: encontrar una enfermedad que de otro modo habría pasado desapercibida y posiblemente nunca habría causado daño.

El tipo de cáncer de tiroides más común es el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), un grupo de cánceres que surgen de células tiroideas que aún se parecen al tejido tiroideo normal. Dentro de ese grupo, el carcinoma papilar de tiroides (CPT) es el más frecuente. Cuando un tumor papilar mide 10 mm o menos de diámetro (aproximadamente 0,4 pulgadas), se denomina microcarcinoma papilar de tiroides (MCPT). El MCPT constituye una proporción sustancial de todos los casos de CDT.

Hoy en día, en China, el tratamiento estándar para el MCPT es la lobectomía tiroidea (extirpación de la mitad de la glándula tiroides) más la disección selectiva de ganglios linfáticos centrales (DSGLC), un procedimiento que extirpa los ganglios linfáticos cercanos en el centro del cuello para comprobar si hay diseminación. Sin embargo, los autores de la revisión señalan un hecho incómodo: muchos de estos tumores diminutos nunca crecen, o crecen extremadamente despacio, durante años de seguimiento.

La cirugía en sí ha mejorado. Las técnicas han avanzado desde la tiroidectomía abierta tradicional hasta la tiroidectomía endoscópica, en la que se insertan instrumentos y una cámara a través de pequeñas incisiones. Aun así, la literatura reciente todavía reporta complicaciones quirúrgicas. Esto ha alimentado una creciente preocupación tanto por la sobredetección como por el sobretratamiento del MCPT, y ha impulsado a los investigadores a buscar alternativas.

Han surgido dos alternativas principales:

• Vigilancia activa (VA): monitorizar cuidadosamente el tumor con ecografías repetidas en lugar de tratarlo de inmediato.
• Ablación térmica (AT): usar calor para destruir el tumor en su lugar.

A algunos pacientes les resulta difícil aceptar la vigilancia activa. La revisión señala que una parte de las personas diagnosticadas con MCPT experimentan ansiedad y angustia por el simple hecho de "llevar" un tumor. Muchos de estos pacientes prefieren una intervención activa antes que la espera vigilante. Por lo tanto, la ablación térmica se ha introducido en la práctica clínica como una opción para pacientes con MCPT de bajo riesgo.

¿Qué es la ablación térmica?

La ablación térmica se refiere a técnicas que utilizan calor extremo para destruir las células tumorales. El calor provoca necrosis por coagulación, un proceso en el que las proteínas de las células se descomponen y el tejido muere. El tejido muerto es reabsorbido gradualmente por el cuerpo.

Se utilizan tres tecnologías principales para el MCPT, y cada una genera calor de manera diferente:

• Ablación por microondas (AMO): las ondas electromagnéticas de alta frecuencia crean un efecto térmico amplio que destruye las células tumorales rápidamente mediante la desnaturalización de proteínas (descomposición de proteínas causada por el calor).
• Ablación láser (AL): una fibra delgada conectada a una fuente de láser de onda continua de neodimio itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) opera a una longitud de onda de 1064 nm. Calienta el tejido alrededor de la punta de la fibra bajo guía ecográfica.
• Ablación por radiofrecuencia (ARF): la corriente eléctrica de radiofrecuencia que alterna rápidamente crea calor por fricción alrededor de las sondas colocadas dentro del tejido, produciendo muerte celular por necrosis de coagulación.

Debido a que los tres enfoques se guían por ecografía, los médicos pueden dirigir el calor con precisión al tumor. Los primeros estudios de estas técnicas en la enfermedad tiroidea se centraron en los nódulos tiroideos benignos y el adenoma paratiroideo (un tumor no canceroso de la glándula paratiroides). El éxito allí llevó a los investigadores a probar las mismas herramientas en el MCPT de bajo riesgo, definido como estadio clínico T1N0M0: un tumor confinado a la tiroides (T1), sin diseminación a ganglios linfáticos (N0) y sin diseminación a distancia (M0).

Los primeros resultados mostraron beneficios significativos: reducción importante del tumor primario, resolución satisfactoria del tumor y menos complicaciones postoperatorias en comparación con la cirugía de rutina. La revisión se propuso resumir estos resultados y comparar las cifras directamente entre técnicas.

Ablación por microondas (AMO)

La ablación por microondas se utilizó ampliamente primero para lesiones benignas y luego se extendió a tumores malignos sólidos pequeños del hígado, el riñón y el pulmón. Los estudios mostraron de manera consistente un tiempo quirúrgico más corto, una recuperación más corta, estancias hospitalarias más cortas y resultados terapéuticos sólidos.

El primer estudio prospectivo de MWA en PTMC incluyó un grupo pequeño y cuidadosamente seleccionado de 21 pacientes con enfermedad T1N0M0. Su volumen tumoral promedio disminuyó drásticamente — de 89,5 ± 20,1 mm³ a 8,7 ± 9,3 mm³. Pero había un inconveniente: la tasa de desaparición completa del tumor fue solo del 19%. Esa cifra baja preocupó a los pacientes sobre qué tan bien estaba funcionando el tratamiento. De hecho, tres pacientes de ese estudio optaron por someterse a una tiroidectomía subtotal y disección ganglionar central dentro de los dos meses posteriores a su ablación.

Aun así, el mismo estudio encontró pocas complicaciones, ninguna recurrencia y ninguna metástasis después de la MWA. Ese resultado inicial abrió la puerta a más investigaciones. A medida que el seguimiento se prolongó y las poblaciones de estudio crecieron, el panorama de seguridad y eficacia se volvió más claro.

Los hallazgos clave de los estudios más grandes de MWA incluyen:

• El seguimiento prospectivo más largo alcanzó 101 meses, con un seguimiento promedio de 37,2 meses. En esa serie de 119 pacientes, la tasa de reducción de volumen (VRR — el porcentaje en que se redujo el volumen del tumor) alcanzó el 99,40%, la absorción completa fue del 78,1%, se presentaron complicaciones en el 10,9% (13 pacientes) y recurrencia en el 0,88% (1 paciente).
• Otra serie de 41 pacientes tuvo un seguimiento promedio de 60 meses — el más largo reportado en la literatura en ese momento. La VRR alcanzó el 99,37%, la absorción completa el 97,6%, las complicaciones el 4,8% (2 pacientes) y la recurrencia 0.
• Un estudio retrospectivo de 185 pacientes con un seguimiento medio de 20,7 meses reportó una VRR del 98,65%, absorción completa del 84,5%, complicaciones en el 8,6% (16 pacientes) y ninguna recurrencia.
• Un estudio retrospectivo de 33 pacientes seguidos durante una media de 23,3 meses reportó la VRR más alta de todas — 99,80% — con absorción completa del 97,0%, complicaciones en el 9,10% (3 pacientes) y ninguna recurrencia.
• Un estudio de 168 pacientes seguidos durante una media de 25,1 meses reportó absorción completa del 22,7%, complicaciones en el 4,2% (7 pacientes) y recurrencia en el 4,20% (7 pacientes).
• Un estudio de 46 pacientes con un seguimiento medio de 42 meses reportó una VRR del 81,33%, absorción completa del 15,2%, complicaciones en el 4,3% (2 pacientes) y ninguna recurrencia.

Las complicaciones más comunes asociadas a la MWA fueron sensación de ardor, ronquera y hemorragia (sangrado). En todos los ensayos, la potencia de salida de microondas varió de 20 W a 40 W. Una mayor potencia y tiempos de procedimiento más largos aumentaron el riesgo de daño térmico transitorio al tejido circundante.

Para asegurarse de que el tumor se destruya por completo y para prevenir el recrecimiento en los bordes, los médicos generalmente realizan la ablación 5 mm más allá de la lesión visible. Ese margen adicional ayuda, pero también puede afectar los nervios y vasos sanguíneos cercanos — lo que explica algunas de las quejas de ronquera y ardor.

Los autores de la revisión señalan que la mayoría de los pacientes de estos estudios provenían de Asia, especialmente de China, y que la mayoría de los estudios tenían diseños retrospectivos u observacionales prospectivos. Eso significa que todavía hay escasez de evidencia de alto nivel proveniente de ensayos controlados aleatorizados (RCT) grandes y multiétnicos — estudios en los que los pacientes se asignan al azar a diferentes tratamientos.

Ablación láser (LA)

La ablación láser funciona a través de una fibra óptica delgada que entrega energía láser directamente al tumor. Debido a que la energía está enfocada, la LA tiene una menor probabilidad de dañar el tejido circundante que algunos otros métodos. Se ha utilizado para tratar cánceres en etapa temprana, incluido el carcinoma hepatocelular pequeño (cáncer de hígado), el carcinoma de células renales pequeño (cáncer de riñón) e incluso el carcinoma basocelular de bajo riesgo (un cáncer de piel común).

Aproximadamente una década antes de esta revisión, investigadores liderados por Papini introdujeron la LA para un PTMC solitario y reportaron resultados satisfactorios. Desde entonces, muchos estudios — especialmente de China — han llegado a conclusiones similares sobre su viabilidad y seguridad.

El control de la temperatura es la variable crítica. Existen dos modos de falla:

• Si la temperatura alrededor de la punta de la fibra se mantiene constantemente alta — especialmente por encima de 110 °C — el tejido puede carbonizarse (quemarse). Eso retrasa la cicatrización de la herida a corto plazo.
• Si la temperatura no sube lo suficiente, el calentamiento moderado puede no destruir todas las células tumorales, dejando tejido tumoral residual que puede volver a crecer. Este riesgo se demostró en experimentos de laboratorio con células de cáncer de hígado, que operan a través de la vía de señalización PI3K/mTOR/AKT (una cadena de señales moleculares que controla el crecimiento y la supervivencia celular).

La comparación más grande hasta la fecha enfrentó directamente a la LA contra la MWA en pacientes con PTMC. La mayoría de las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas, pero dos se destacaron:

• La MWA logró una tasa de reducción de volumen mayor que la LA: 99,8 % frente a 96,8 %.
• La LA tuvo una tasa de complicaciones menor que la MWA: 2,9 % frente a 9,1 %.

La explicación es sencilla. La potencia de salida del dispositivo de LA en ese estudio fue de solo 3 W, mucho menos de lo que requiere la MWA. Se generó menos calor, por lo que se lesionaron menos tejidos circundantes, pero el tumor se redujo de forma menos completa.

Los estudios individuales de LA informaron los siguientes resultados:

• 64 pacientes, seguimiento medio de 25,7 meses: TRV 100,00 %, absorción completa 96,9 %, recurrencia 1,56 % (1 paciente).
• 36 pacientes, seguimiento medio de 49,2 meses: TRV 98,38 %, absorción completa 100,0 %, complicaciones 2,80 % (1 paciente), recurrencia 5,60 % (2 pacientes).
• 34 pacientes, seguimiento medio de 22,8 meses: TRV 96,80 %, absorción completa 79,4 %, complicaciones 2,90 % (1 paciente), sin recurrencias.
• 37 pacientes, seguimiento medio de 16,5 meses: absorción completa 32,4 %, complicaciones 2,70 % (1 paciente), recurrencia 2,70 % (1 paciente).
• 30 pacientes, seguimiento medio de 13,2 meses: absorción completa 96,7 %, complicaciones 3,30 % (1 paciente), sin recurrencias.

Los autores de la revisión señalan dos debilidades importantes en la base de evidencia de la LA. En primer lugar, no hay suficiente evidencia clínica para garantizar la destrucción completa del tumor. En segundo lugar, muy pocos estudios comparan la LA directamente con la MWA, la RFA, la cirugía o la vigilancia activa. La mayoría de los estudios de LA fueron retrospectivos, con períodos de seguimiento cortos que oscilaron aproximadamente entre 18 y 52 meses. Aun así, los autores concluyen que la LA sigue siendo una alternativa prometedora para los pacientes con CPTMB de bajo riesgo que no pueden someterse a cirugía o que la rechazan por motivos personales.

Ablación por radiofrecuencia (RFA)

La ablación por radiofrecuencia se desarrolló inicialmente para tratar las taquicardias supraventriculares (ritmos cardíacos anormalmente rápidos). Su capacidad para administrar altas temperaturas y liberar energía de forma instantánea la hizo útil también para tumores sólidos. Estos tumores sólidos incluyen tumores en el hígado, el riñón y los huesos. Estos tumores sólidos también incluyen tumores de tejidos blandos de la mama, la cabeza y el cuello.

Bajo criterios estrictos de selección de pacientes, dos estudios retrospectivos de Corea del Sur y un estudio prospectivo de China produjeron resultados consistentes y alentadores. La RFA fue segura y eficaz como opción de tratamiento para el CPTMB.

Los investigadores dirigidos por Zhang han estado evaluando la RFA para el CPTMB y el CPT durante años. Analizaron retrospectivamente los datos clínico-patológicos de más de 500 pacientes con CPTMB en un solo centro entre enero de 2013 y diciembre de 2017 que eligieron el tratamiento con RFA. Las tasas de complicaciones y recurrencia en este grupo fueron en general aceptables, cada una oscilando entre 0 % y 4,5 %.

Los estudios más grandes de RFA informaron lo siguiente:

• 414 pacientes, seguimiento medio de 42,2 meses: TRV 98,81 %, absorción completa 88,4 %, complicaciones 3,86 % (16 pacientes), recurrencia 3,62 % (15 pacientes). En este estudio, 15 pacientes desarrollaron progresión tumoral local después de la RFA: 4 pacientes (0,97 %) desarrollaron metástasis en ganglios linfáticos (MGL, diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos) y 10 pacientes (2,42 %) desarrollaron CPTMB recurrente.
• 198 pacientes, seguimiento medio de 25,9 meses: TRV 99,80 %, absorción completa 45,6 %, complicaciones 4,50 % (9 pacientes), recurrencia 0,51 % (1 paciente).
• 133 pacientes: TRV 100,00 %, absorción completa 91,4 %, complicaciones 3,00 % (4 pacientes), sin recurrencias.
• 92 pacientes, seguimiento medio de 7,8 meses: TRV 96,00 %, absorción completa 10,2 %, complicaciones 4,30 % (4 pacientes), sin recurrencias.
• 37 pacientes, seguimiento medio de 6,0 meses: TRV 99,34 %, absorción completa 97,4 %, sin complicaciones, sin recurrencias.
• 6 pacientes (CPTM y CPT), seguimiento promedio de 48,5 meses: TRV 98,50%, absorción completa 66,7%, sin complicaciones, sin recurrencias.
• 94 pacientes, seguimiento promedio de 64,2 meses: no se registraron complicaciones, recurrencia 1,06% (1 paciente).

Un resultado especialmente tranquilizador provino de un estudio de seguimiento en la misma institución del ensayo con 414 pacientes. Noventa y cuatro pacientes fueron seguidos con éxito durante al menos 5 años, el período de seguimiento más largo identificado en la revisión. Entre ellos, solo uno desarrolló una nueva lesión, y no hubo otras complicaciones ni metástasis en ganglios linfáticos.

No todos los resultados fueron igualmente alentadores. Investigadores dirigidos por Xiao examinaron la ARF en 66 pacientes con CPT en estadio T1bN0M0 (tumores ligeramente más grandes, de 10 a 20 mm). El TRV promedio alcanzó 99,11% a los 30 meses, pero en 2 pacientes (3%) se encontraron células malignas en el borde del sitio de ablación, y 1 paciente (1,5%) desarrolló metástasis en ganglio linfático durante el seguimiento.

Debido a estos hallazgos, los autores de la revisión instan a la precaución. Advierten específicamente contra el uso clínico rutinario de la ARF para el CPT T1aN0M0 en etapa temprana (tumores de 10 mm o menos) debido al riesgo de metástasis ocultas: depósitos cancerosos ocultos que las imágenes no pueden detectar. Aun así, concluyen que la ARF puede ser una opción prometedora para pacientes que no pueden tolerar la cirugía o que optan por rechazarla.

Cómo se compara la ablación térmica con la cirugía

La cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea para el carcinoma papilar de tiroides y sirve como punto de referencia con el que se juzgan todas las técnicas nuevas. Varios estudios han comparado directamente los dos enfoques.

En los tumores tiroideos benignos, la ablación térmica ya demostró ser una alternativa sólida, con una recuperación más rápida, menos complicaciones, mayor calidad de vida posoperatoria y estancias hospitalarias más cortas que la tiroidectomía. La pregunta era si lo mismo se aplicaba al cáncer.

En un estudio retrospectivo de 92 pacientes con CPTM tratados con OPM o cirugía, ningún paciente de ninguno de los dos grupos experimentó recurrencia o metástasis en ganglio linfático durante un seguimiento de 42 meses. La diferencia de costos fue sorprendente: el costo promedio de la OPM fue de 9.996,5 ± 586,47 RMB (yuanes chinos) frente a 15.342,36 ± 2.226,39 RMB para la cirugía (p<0,001, una diferencia muy poco probable de deberse al azar).

La cirugía conlleva sus propios riesgos. La extirpación de la tiroides aumenta la probabilidad de lesionar los nervios laríngeos recurrentes (nervios que controlan la laringe) o las glándulas paratiroides (cuatro glándulas pequeñas que regulan el calcio). El daño a estas estructuras puede causar ronquera e hipocalcemia (nivel anormalmente bajo de calcio en la sangre), que produce síntomas como hormigueo, calambres musculares y fatiga.

Cuando los investigadores ampliaron la comparación a 311 pacientes, los resultados se mantuvieron:

• La tasa de recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad a 5 años no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la OPM y la cirugía: 4,2% frente a 4,2%.
• Las tasas de complicaciones fueron mucho más bajas con la OPM: 4,2% frente a 11,9% (p<0,001).
• El tiempo operatorio, la pérdida de sangre, la duración de la estancia hospitalaria y el costo hospitalario se redujeron significativamente con la ablación térmica.

La tabla de estudios comparativos cuenta la historia en números:

• OPM frente a cirugía (92 pacientes): tiempo del procedimiento 10,19 frente a 75,80 minutos; estancia hospitalaria 1,30 frente a 7,47 días; pérdida de sangre 1,54 frente a 33,10 mL; complicaciones 4,30% (2 pacientes) frente a 43,50% (20 pacientes); recurrencia 0 frente a 0.
• OPM frente a cirugía (prospectivo): tiempo del procedimiento 25,02 frente a 78,80 minutos; estancia hospitalaria 1,77 frente a 4,18 días; pérdida de sangre 10,32 frente a 33,12 mL; complicaciones 4,90% (2 pacientes) frente a 15,20% (7 pacientes).
• OPM frente a cirugía (311 pacientes): complicaciones 4,20% (7 pacientes) frente a 11,90% (17 pacientes); recurrencia 4,2% (7 pacientes) frente a 4,2% (6 pacientes).
• ARF frente a cirugía: tiempo del procedimiento 7,99 frente a 62,90 minutos; costo 1.832,00 frente a 2.355,00 dólares estadounidenses; estancia hospitalaria 0,00 frente a 9,35 días; pérdida de sangre 26,10 frente a 31,60 mL; complicaciones 0 frente a 3,75% (3 pacientes); recurrencia 1,1% (1 paciente) frente a 2,5% (2 pacientes).
• AL frente a cirugía: tiempo del procedimiento 25,90 frente a 74,20 minutos; estancia hospitalaria 0,15 frente a 2,58 días; complicaciones 2,80% (1 paciente) frente a 6,70% (3 pacientes); recurrencia 5,6% (3 pacientes) frente a 6,7% (2 pacientes).
• MWA vs LA (comparación directa): tiempo del procedimiento 24.00 vs 26.90 minutos; estancia hospitalaria 0.14 vs 0.15 días; complicaciones 9.10% (3 pacientes) vs 2.90% (1 paciente); recurrencia 0 vs 0.

Los resultados estéticos y de calidad de vida también favorecen a la ablación. En comparación con el grupo de cirugía, los pacientes con PTMC que se sometieron a RFA obtuvieron puntuaciones más bajas en las secciones de "problemas con las cicatrices" y "menos interés en el sexo" del THYCA-QOL (un cuestionario validado de calidad de vida específico para el cáncer de tiroides). La ablación térmica deja cicatrices casi invisibles en el cuello en lugar de una incisión quirúrgica.

El hallazgo sobre la función sexual podría estar relacionado con la biología tiroidea. La revisión señala que los niveles de hormona tiroidea pueden influir en los niveles de hormonas reproductivas, así como en la función sexual y reproductiva.

A pesar de estas ventajas, los autores enfatizan que aún se requieren estudios controlados aleatorizados con un gran número de pacientes y un seguimiento más prolongado antes de que estas conclusiones puedan considerarse definitivas.

Complicaciones y efectos secundarios

Las complicaciones después de la ablación térmica son significativamente menores que después de una lobectomía tiroidea o una tiroidectomía total. Aun así, una pequeña proporción de pacientes desarrolla síntomas relacionados con el daño térmico.

Los problemas más comunes reportados en los estudios son:

• Ronquera transitoria — cambios temporales en la voz
• Sensación de ardor en el área tratada
• Hemorragia (sangrado)
• Atragantamiento y tos
• Infección local
• Quemadura en la piel
• Hipotiroidismo (tiroides hipoactiva)
• Hipoparatiroidismo (glándulas paratiroideas hipoactivas, lo que lleva a un nivel bajo de calcio)
• Hematoma (una acumulación de sangre fuera de los vasos sanguíneos)

La noticia tranquilizadora: la mayoría de estos síntomas se resuelven por sí solos en un corto período de tiempo.

La revisión identifica dos razones por las que puede ocurrir daño térmico a las estructuras circundantes. En primer lugar, la seguridad depende en gran medida de dónde se encuentre el tumor. Si la lesión está cerca de la tráquea, el calor puede propagarse al tejido sensible cercano. En segundo lugar, el margen de seguridad deliberado de 5 mm alrededor del tumor — que ayuda a asegurar la destrucción completa y previene la recurrencia en los bordes — puede afectar inadvertidamente a los nervios y vasos sanguíneos cercanos.

La comparación de las tasas de complicaciones entre los tratamientos muestra un patrón claro. En los estudios comparativos, la ablación produjo consistentemente menos complicaciones que la cirugía: 4.30% vs 43.50%, 4.90% vs 15.20%, 2.80% vs 6.70% y 4.20% vs 11.90% en los estudios respectivos.

Cómo se realizó esta revisión

Esta es una revisión narrativa, no un nuevo ensayo clínico. Los autores buscaron en la base de datos PubMed — un índice importante de investigación biomédica — la literatura publicada más relevante. Su búsqueda utilizó palabras clave que incluyen:

• "ablación térmica"
• "microcarcinoma papilar de tiroides"
• "ablación por microondas"
• "ablación por radiofrecuencia"
• "ablación láser"

Revisaron exhaustivamente los artículos encontrados y analizaron los resultados del seguimiento de los pacientes descritos en ellos. También compararon cuantitativamente indicadores de evaluación específicos después de la ablación — como la tasa de reducción de volumen, la tasa de absorción completa, la tasa de complicaciones y la tasa de recurrencia — para proporcionar una comparación más directa entre las técnicas.

El seguimiento en los estudios revisados varió de 6 a 64.2 meses. La recurrencia se definió como metástasis en ganglio linfático o una nueva lesión maligna. Las complicaciones se definieron como ronquera, atragantamiento, tos, infección local, quemadura de piel, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, hemorragia y hematoma.

Limitaciones de la Evidencia

Los autores son directos sobre las debilidades en la base de evidencia actual. Varias limitaciones se destacan.

1. Diseño del estudio. La mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron la ablación térmica fueron retrospectivos (mirando hacia atrás en registros existentes), carecieron de un grupo de control y carecieron de aleatorización. Solo unos pocos estudios comparativos han comparado directamente la ablación térmica con la cirugía para el microcarcinoma papilar de tiroides.
2. Sesgo poblacional. La mayoría de los pacientes observacionales provenían de Asia, especialmente de China. Los resultados pueden no aplicarse por igual a otros grupos étnicos o regiones.
3. Falta de evidencia de alto nivel. Existe una falta de ensayos controlados aleatorizados grandes, poblacionales y multiétnicos para evaluar definitivamente la eficacia y la seguridad.
4. Seguimiento corto para algunas técnicas. Aunque el seguimiento más largo alcanzó 101 meses (aproximadamente 8.4 años), la evidencia de la ablación láser proviene principalmente de estudios con seguimiento corto, aproximadamente de 18 a 52 meses.
5. Riesgo de enfermedad oculta. Las metástasis ocultas — diseminación microscópica del cáncer no visible en las imágenes — siguen siendo una preocupación, particularmente para la ablación por radiofrecuencia en la enfermedad T1aN0M0.

La vigilancia activa en sí misma conlleva una carga psicológica para algunos pacientes, lo que complica las comparaciones. Debido a que algunos pacientes no están dispuestos a vivir con un tumor no tratado, comparar los resultados de la ablación con los pacientes que eligieron la vigilancia es difícil.

Lo Que Esto Significa para los Pacientes

Si a usted le han diagnosticado microcarcinoma papilar de tiroides, esto es lo que esta revisión sugiere que debe saber y discutir con su equipo de atención.

1. Pregunte sobre todas sus opciones. Existen tres caminos amplios: cirugía (lobectomía con o sin disección de ganglios linfáticos), vigilancia activa y ablación térmica. Cada uno tiene diferentes ventajas y desventajas en tiempo de recuperación, cicatrización, costo y riesgo.
2. Comprenda lo que significan los números. Las tasas de reducción de volumen del 96% a casi el 100% suenan dramáticas, y lo son. Pero la reducción no es lo mismo que la desaparición completa. Las tasas de absorción completa variaron ampliamente entre los estudios — de aproximadamente el 10% al 100%, dependiendo de la técnica y del tiempo de seguimiento de los pacientes.
3. El riesgo de recurrencia parece comparable al de la cirugía en los estudios revisados. En la comparación más grande, la recurrencia fue del 4,2% con la ablación por microondas frente al 4,2% con la cirugía. Eso es 1 de cada 24 pacientes en cada grupo. Pero estas comparaciones provinieron de estudios observacionales, no de ensayos aleatorizados.
4. Espere menos complicaciones y una recuperación más rápida con la ablación. Las estancias hospitalarias se midieron en fracciones de un día hasta aproximadamente 2 días con la ablación, frente a aproximadamente 2,6 a 9,4 días con la cirugía. La pérdida de sangre y el tiempo operatorio también fueron mucho menores.
5. Elija un centro con experiencia. La seguridad depende de la ubicación del tumor y de la habilidad del operador. Debido a que la ablación térmica generalmente trata un margen de 5 mm más allá del tumor, el perfil de seguridad del procedimiento depende en gran medida de dónde se encuentra el tumor en relación con la tráquea, los nervios y los vasos sanguíneos.
6. Planifique un seguimiento a largo plazo. La recurrencia y las lesiones nuevas pueden aparecer años después. En los estudios revisados, el seguimiento varió de 6 meses a 64,2 meses, y algunas recurrencias aparecieron tardíamente.
7. Tenga precaución con tumores más grandes. En pacientes con enfermedad T1bN0M0 (tumores de 10–20 mm), el 3% presentó células malignas en el borde de la ablación y el 1,5% desarrolló metástasis en ganglio linfático. Para estos pacientes, la cirugía puede seguir siendo la opción más segura.

La conclusión de la revisión: la ablación térmica ofrece los mismos efectos terapéuticos satisfactorios que la cirugía, pero con un trauma postoperatorio mínimo, lo que puede mejorar significativamente la calidad de vida. Sin embargo, los autores enfatizan que se necesitan con urgencia ensayos controlados aleatorizados, prospectivos, multicéntricos y con muestras más grandes para confirmar qué tan bien funciona realmente la ablación térmica para el PTMC.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la ablación térmica para el cáncer de tiroides?

La ablación térmica utiliza calor extremo para destruir las células tumorales de la tiroides sin cirugía. Se utilizan tres técnicas para el carcinoma papilar de tiroides: la ablación por microondas, la ablación láser y la ablación por radiofrecuencia. Todas se guían por ecografía para que los médicos puedan dirigir el calor con precisión hacia el tumor. El tejido muerto es reabsorbido gradualmente por el cuerpo. Es una opción para tumores de bajo riesgo de 10 mm o menos.

¿Soy candidato para la ablación térmica en lugar de la cirugía?

La ablación térmica se ha estudiado principalmente en el carcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo, es decir, un tumor de 10 mm o menos confinado a la tiroides sin diseminación a ganglios linfáticos ni a distancia. Puede ser adecuada para pacientes que no pueden someterse a cirugía o que la rechazan. Para tumores de 10–20 mm, un estudio encontró células malignas en el borde de la ablación en el 3% de los pacientes, por lo que la cirugía puede seguir siendo más segura.

¿Cómo se compara la ablación térmica con la cirugía en cuanto a recuperación y complicaciones?

En los estudios revisados, la ablación térmica produjo muchas menos complicaciones que la cirugía, con tasas como 4,2% frente a 11,9% en una comparación de 311 pacientes. Las estancias hospitalarias fueron más cortas, los tiempos operatorios y la pérdida de sangre fueron menores, y los costos se redujeron. Las tasas de recurrencia fueron similares: 4,2% con la ablación por microondas frente a 4,2% con la cirugía en esa misma comparación. Estos fueron estudios observacionales, no ensayos aleatorizados.

¿Qué significa una tasa de reducción de volumen del 99%?

La tasa de reducción de volumen es el porcentaje en el que el volumen del tumor se redujo después del tratamiento. Se informaron tasas del 96% a casi el 100% en los estudios. Pero la reducción no es lo mismo que la desaparición completa. Las tasas de absorción completa variaron ampliamente, desde aproximadamente el 10% hasta el 100%, dependiendo de la técnica y de cuánto tiempo se siguió a los pacientes. Pregunte a su equipo médico qué significan estos números para su tumor específico.

¿Qué efectos secundarios pueden ocurrir después de la ablación térmica?

Las complicaciones informadas incluyen ronquera transitoria, sensación de ardor, hemorragia, asfixia, tos, infección local, quemadura de la piel, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo y hematoma. La mayoría se resuelven por sí solas en poco tiempo. La seguridad depende de la ubicación del tumor, porque el calor puede extenderse a estructuras cercanas como la tráquea, y el margen de seguridad deliberado de 5 mm puede afectar los nervios y vasos sanguíneos cercanos.

¿El cáncer volverá después de la ablación térmica?

En los estudios revisados, la recurrencia después de la ablación térmica pareció comparable a la cirugía. En la comparación más grande, la recurrencia fue del 4,2% con la ablación por microondas frente al 4,2% con la cirugía, o 1 de cada 24 pacientes en cada grupo. Sin embargo, estos fueron estudios observacionales, no ensayos aleatorizados. La recurrencia y las lesiones nuevas pueden aparecer años después, por lo que el seguimiento a largo plazo es importante.

¿Por qué los médicos siguen recomendando la cirugía para algunos cánceres de tiroides pequeños?

La cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea para el carcinoma papilar de tiroides y el punto de referencia con el que se comparan las nuevas técnicas. Conlleva riesgos como lesiones en los nervios que controlan la laringe o las glándulas paratiroides, lo que causa ronquera o niveles bajos de calcio. Para tumores más grandes (10–20 mm), un estudio encontró células malignas en el borde de la ablación en el 3% de los pacientes y metástasis en ganglio linfático en el 1,5%, por lo que la cirugía puede ser más segura.

Me acaban de diagnosticar un microcarcinoma papilar de tiroides: ¿cuándo debería buscar una segunda opinión antes de elegir entre cirugía o ablación térmica?

Vale la pena considerar una segunda opinión cuando la elección entre cirugía, vigilancia activa y ablación térmica no está clara. La recurrencia fue del 4,2% con ablación por microondas frente al 4,2% con cirugía en la comparación más grande, pero esos resultados provienen de estudios observacionales, no de ensayos aleatorizados. La ablación también depende en gran medida de la ubicación del tumor y de la habilidad del operador, y para tumores de 10–20 mm, el 3% presentó células malignas en el borde de la ablación. Una revisión independiente de su ecografía, patología y ubicación del tumor puede aclarar qué camino se ajusta mejor. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Methods description Thermal Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma- How Far We Have Come

Publication: Cancer Management and Research, 2020; volume 12, pages 13369–13379. Published by Dove Press. DOI: 10.2147/CMAR.S287473.

Article type: Review article.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Resume y traduce una revisión científica publicada. Las decisiones individuales sobre el tratamiento siempre deben tomarse en consulta con un equipo médico calificado que pueda evaluar las características específicas de su tumor, su ubicación y su salud general.