Ablazione termica per il microcarcinoma papillare della tiroide: cosa dovrebbero sapere i pazienti su questo promettente trattamento

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: perché i piccoli tumori della tiroide sono importanti
• Che cos'è l'ablazione termica?
• Ablazione a microonde (MWA)
• Ablazione laser (LA)
• Ablazione a radiofrequenza (RFA)
• Come si confronta l'ablazione termica con la chirurgia
• Complicanze ed effetti collaterali
• Come è stata condotta questa revisione
• Limiti delle evidenze
• Cosa significa per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• L'ablazione termica utilizza il calore per distruggere il microcarcinoma papillare della tiroide (10 mm o più piccolo) senza intervento chirurgico, guidata dagli ultrasuoni.
• Negli studi esaminati, l'ablazione a microonde, laser e a radiofrequenza ha ridotto i tumori in media dal 96% a quasi il 100%.
• Rispetto alla chirurgia, l'ablazione termica ha mostrato meno complicanze, degenze ospedaliere più brevi, minore perdita di sangue e costi inferiori.
• La recidiva è apparsa simile alla chirurgia nel confronto più ampio: 4,2% con ablazione a microonde rispetto a 4,2% con la chirurgia.
• La maggior parte delle evidenze proviene da studi retrospettivi su popolazioni asiatiche; sono ancora necessari ampi studi randomizzati.

Contesto: Perché i piccoli tumori della tiroide sono importanti

Le diagnosi di cancro alla tiroide sono aumentate notevolmente in tutto il mondo negli ultimi decenni. Un fattore determinante non è che più persone stiano realmente sviluppando un cancro aggressivo. Un fattore determinante è che gli esami di imaging e gli esami fisici di routine stanno individuando tumori molto piccoli. Questi tumori molto piccoli non avrebbero mai causato sintomi. I ricercatori chiamano questo fenomeno sovradiagnosi — individuare una malattia che altrimenti sarebbe passata inosservata e che forse non avrebbe mai causato danni.

Il tipo più comune di cancro alla tiroide è il carcinoma differenziato della tiroide (DTC), un gruppo di tumori che originano dalle cellule tiroidee che assomigliano ancora al tessuto tiroideo normale. All'interno di questo gruppo, il carcinoma papillare della tiroide (PTC) è il più frequente. Quando un tumore papillare misura 10 mm o meno di diametro (circa 0,4 pollici), viene chiamato microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC). Il PTMC costituisce una quota sostanziale di tutti i casi di DTC.

Oggi in Cina, il trattamento standard per il PTMC è la lobectomia tiroidea (rimozione di metà della ghiandola tiroidea) più la dissezione selettiva del compartimento linfonodale centrale (SCLND), una procedura che rimuove i linfonodi vicini al centro del collo per verificare la diffusione. Tuttavia, gli autori della revisione sottolineano un fatto scomodo: molti di questi piccoli tumori non crescono mai, o crescono estremamente lentamente, nel corso di anni di follow-up.

La chirurgia stessa è migliorata. Le tecniche sono progredite dalla tradizionale tiroidectomia aperta alla tiroidectomia endoscopica, in cui gli strumenti e una telecamera vengono inseriti attraverso piccole incisioni. Ciononostante, la letteratura recente riporta ancora complicanze chirurgiche. Ciò ha alimentato una crescente preoccupazione sia per la sovradiagnosi sia per il sovratrattamento del PTMC, e ha spinto i ricercatori a cercare alternative.

Sono emerse due alternative principali:

• Sorveglianza attiva (AS) — monitorare attentamente il tumore con ecografie ripetute invece di trattarlo immediatamente.
• Ablazione termica (TA) — utilizzare il calore per distruggere il tumore in sede.

Alcuni pazienti trovano difficile accettare la sorveglianza attiva. La revisione osserva che una parte delle persone con diagnosi di PTMC sperimenta ansia e disagio al pensiero di "portare" semplicemente un tumore. Molti di questi pazienti preferiscono un intervento attivo rispetto all'attesa vigile. L'ablazione termica è stata quindi introdotta nella pratica clinica come opzione per i pazienti con PTMC a basso rischio.

Che cos'è l'ablazione termica?

L'ablazione termica si riferisce a tecniche che utilizzano il calore estremo per uccidere le cellule tumorali. Il calore provoca la necrosi coagulativa — un processo in cui le proteine nelle cellule si degradano e il tessuto muore. Il tessuto morto viene poi gradualmente riassorbito dall'organismo.

Tre tecnologie principali sono utilizzate per il PTMC, e ciascuna genera calore in modo diverso:

• Ablazione a microonde (MWA) — onde elettromagnetiche ad alta frequenza creano un ampio effetto termico che uccide rapidamente le cellule tumorali attraverso la denaturazione proteica (degradazione delle proteine causata dal calore).
• Ablazione laser (LA) — una fibra sottile collegata a una sorgente laser a onda continua neodimio ittrio-alluminio-granato (Nd:YAG) opera a una lunghezza d'onda di 1064 nm. Riscalda il tessuto attorno alla punta della fibra sotto guida ecografica.
• Ablazione con radiofrequenza (RFA) — corrente elettrica a radiofrequenza rapidamente alternata crea calore per attrito attorno alle sonde posizionate all'interno del tessuto, producendo la morte cellulare per necrosi coagulativa.

Poiché tutti e tre gli approcci sono guidati dall'ecografia, i medici possono dirigere il calore con precisione sul tumore. I primi studi di queste tecniche nelle malattie della tiroide si sono concentrati sui noduli tiroidei benigni e sull'adenoma paratiroideo (un tumore non canceroso della ghiandola paratiroidea). Il successo ottenuto ha portato i ricercatori a testare gli stessi strumenti sul PTMC a basso rischio, definito come stadio clinico T1N0M0 — un tumore confinato alla tiroide (T1), senza diffusione linfonodale (N0) e senza diffusione a distanza (M0).

I primi risultati hanno mostrato benefici significativi: significativa riduzione del tumore primario, soddisfacente risoluzione del tumore e minori complicanze postoperatorie rispetto alla chirurgia di routine. La revisione si è proposta di riassumere questi risultati e di confrontare direttamente i numeri tra le diverse tecniche.

Ablazione a microonde (MWA)

L'ablazione a microonde è stata ampiamente utilizzata inizialmente per lesioni benigne, poi estesa a piccoli tumori maligni solidi del fegato, del rene e del polmone. Gli studi hanno costantemente mostrato tempi operatori più brevi, recupero più rapido, degenze ospedaliere più brevi e solidi risultati terapeutici.

Il primo studio prospettico sull'ablazione a microonde nel carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni ha arruolato un piccolo gruppo accuratamente selezionato di 21 pazienti con malattia T1N0M0. Il volume tumorale medio è diminuito drasticamente — da 89,5 ± 20,1 mm³ a 8,7 ± 9,3 mm³. Ma c'era un problema: il tasso di scomparsa completa del tumore era solo del 19%. Quel numero basso preoccupava i pazienti riguardo all'efficacia del trattamento. Infatti, tre pazienti in quello studio scelsero di sottoporsi a tiroidectomia subtotale e dissezione linfonodale centrale entro due mesi dall'ablazione.

Ciononostante, lo stesso studio ha rilevato poche complicanze, nessuna recidiva e nessuna metastasi dopo l'ablazione a microonde. Quel risultato iniziale ha aperto la porta a ulteriori ricerche. Con l'allungarsi del follow-up e la crescita delle popolazioni studiate, il quadro di sicurezza ed efficacia è diventato più chiaro.

I risultati principali degli studi più ampi sull'ablazione a microonde includono:

• Il follow-up prospettico più lungo ha raggiunto 101 mesi, con un follow-up medio di 37,2 mesi. In quella serie di 119 pazienti, il tasso di riduzione del volume (VRR — la percentuale di riduzione del volume tumorale) ha raggiunto il 99,40%, l'assorbimento completo è stato del 78,1%, le complicanze si sono verificate nel 10,9% (13 pazienti) e la recidiva nello 0,88% (1 paziente).
• Un'altra serie di 41 pazienti ha avuto un follow-up medio di 60 mesi — il più lungo riportato in letteratura all'epoca. Il VRR ha raggiunto il 99,37%, l'assorbimento completo il 97,6%, le complicanze il 4,8% (2 pazienti) e la recidiva 0.
• Uno studio retrospettivo su 185 pazienti con un follow-up medio di 20,7 mesi ha riportato un VRR del 98,65%, un assorbimento completo dell'84,5%, complicanze nell'8,6% (16 pazienti) e nessuna recidiva.
• Uno studio retrospettivo su 33 pazienti seguiti per una media di 23,3 mesi ha riportato il VRR più alto di tutti — 99,80% — con un assorbimento completo del 97,0%, complicanze nel 9,10% (3 pazienti) e nessuna recidiva.
• Uno studio su 168 pazienti seguiti per una media di 25,1 mesi ha riportato un assorbimento completo del 22,7%, complicanze nel 4,2% (7 pazienti) e recidiva nel 4,20% (7 pazienti).
• Uno studio su 46 pazienti con un follow-up medio di 42 mesi ha riportato un VRR dell'81,33%, un assorbimento completo del 15,2%, complicanze nel 4,3% (2 pazienti) e nessuna recidiva.

Le complicanze più comuni associate all'ablazione a microonde sono state sensazione di bruciore, raucedine ed emorragia (sanguinamento). Negli studi clinici, la potenza di emissione delle microonde variava da 20 W a 40 W. Una potenza più elevata e tempi di procedura più lunghi aumentavano il rischio di danno termico transitorio ai tessuti circostanti.

Per garantire la completa distruzione del tumore e prevenire la ricrescita ai margini, i medici in genere distruggono 5 mm oltre la lesione visibile. Quel margine aggiuntivo aiuta, ma può anche interessare nervi e vasi sanguigni vicini — il che spiega alcuni dei disturbi di raucedine e bruciore.

Gli autori della revisione osservano che la maggior parte dei pazienti in questi studi proveniva dall'Asia, in particolare dalla Cina, e che la maggior parte degli studi aveva un disegno retrospettivo o prospettico osservazionale. Ciò significa che mancano ancora prove di alto livello da ampi studi randomizzati controllati (RCT) multi-etnici — studi in cui i pazienti vengono assegnati casualmente a trattamenti diversi.

Ablazione Laser (LA)

L'ablazione laser funziona attraverso una sottile fibra ottica che trasmette l'energia laser direttamente nel tumore. Poiché l'energia è focalizzata, l'ablazione laser ha una minore probabilità di danneggiare il tessuto circostante rispetto ad altri metodi. È stata utilizzata per trattare tumori in stadio iniziale, tra cui il piccolo carcinoma epatocellulare (tumore del fegato), il piccolo carcinoma a cellule renali (tumore del rene) e persino il carcinoma basocellulare a basso rischio (un comune tumore della pelle).

Circa un decennio prima di questa revisione, i ricercatori guidati da Papini hanno introdotto l'ablazione laser per un carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni solitario e hanno riportato risultati soddisfacenti. Da allora, molti studi — soprattutto dalla Cina — hanno raggiunto conclusioni simili sulla sua fattibilità e sicurezza.

Il controllo della temperatura è la variabile critica. Esistono due modalità di fallimento:

• Se la temperatura attorno alla punta della fibra rimane costantemente alta — soprattutto sopra i 110 °C — il tessuto può carbonizzarsi (bruciarsi). Ciò ritarda la guarigione della ferita nel breve termine.
• Se la temperatura non sale abbastanza, il riscaldamento moderato potrebbe non riuscire a distruggere tutte le cellule tumorali, lasciando tessuto tumorale residuo che può ricrescere. Questo rischio è stato dimostrato in esperimenti di laboratorio su cellule di cancro del fegato, attraverso la via di segnalazione PI3K/mTOR/AKT (una catena di segnali molecolari che controlla la crescita e la sopravvivenza cellulare).

Il più ampio confronto finora ha messo direttamente a confronto l'ablazione laser con l'ablazione a microonde in pazienti con carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni. La maggior parte delle differenze tra i gruppi non era statisticamente significativa, ma due sono emerse:

• La MWA ha ottenuto un tasso di riduzione del volume più elevato rispetto alla LA: 99,8% contro 96,8%.
• La LA ha avuto un tasso di complicanze inferiore rispetto alla MWA: 2,9% contro 9,1%.

La spiegazione è semplice. La potenza di uscita del dispositivo LA in quello studio era di soli 3 W, molto inferiore a quella richiesta dalla MWA. È stato generato meno calore, quindi sono stati danneggiati meno tessuti circostanti, ma il tumore si è ridotto in modo meno completo.

I singoli studi sulla LA hanno riportato i seguenti risultati:

• 64 pazienti, follow-up medio 25,7 mesi: VRR 100,00%, assorbimento completo 96,9%, recidiva 1,56% (1 paziente).
• 36 pazienti, follow-up medio 49,2 mesi: VRR 98,38%, assorbimento completo 100,0%, complicanze 2,80% (1 paziente), recidiva 5,60% (2 pazienti).
• 34 pazienti, follow-up medio 22,8 mesi: VRR 96,80%, assorbimento completo 79,4%, complicanze 2,90% (1 paziente), nessuna recidiva.
• 37 pazienti, follow-up medio 16,5 mesi: assorbimento completo 32,4%, complicanze 2,70% (1 paziente), recidiva 2,70% (1 paziente).
• 30 pazienti, follow-up medio 13,2 mesi: assorbimento completo 96,7%, complicanze 3,30% (1 paziente), nessuna recidiva.

Gli autori della revisione segnalano due importanti punti deboli nelle evidenze sulla LA. In primo luogo, non ci sono abbastanza prove cliniche per garantire la distruzione completa del tumore. In secondo luogo, pochissimi studi confrontano direttamente la LA con MWA, RFA, chirurgia o sorveglianza attiva. La maggior parte degli studi sulla LA era retrospettiva, con periodi di follow-up brevi compresi tra circa 18 e 52 mesi. Ciononostante, gli autori concludono che la LA rimane un'alternativa promettente per i pazienti con PTMC a basso rischio che non possono sottoporsi a intervento chirurgico o che lo rifiutano per motivi personali.

Ablazione con radiofrequenza (RFA)

L'ablazione con radiofrequenza è stata inizialmente sviluppata per trattare le tachicardie sopraventricolari (ritmi cardiaci anormalmente accelerati). La sua capacità di erogare temperature elevate e rilasciare energia istantaneamente l'ha resa utile anche per i tumori solidi. Questi tumori solidi includono tumori del fegato, del rene e delle ossa. Questi tumori solidi includono anche tumori dei tessuti molli della mammella, della testa e del collo.

Con criteri di selezione dei pazienti rigorosi, due studi retrospettivi dalla Corea del Sud e uno studio prospettico dalla Cina hanno prodotto risultati coerenti e incoraggianti. La RFA si è dimostrata sicura ed efficace come opzione terapeutica per il PTMC.

I ricercatori guidati da Zhang valutano da anni la RFA per il PTMC e il PTC. Hanno analizzato retrospettivamente i dati clinicopatologici di oltre 500 pazienti con PTMC in un unico centro tra gennaio 2013 e dicembre 2017 che avevano scelto il trattamento con RFA. I tassi di complicanze e recidive in questo gruppo erano generalmente accettabili, ciascuno compreso tra 0% e 4,5%.

Gli studi più ampi sulla RFA hanno riportato quanto segue:

• 414 pazienti, follow-up medio 42,2 mesi: VRR 98,81%, assorbimento completo 88,4%, complicanze 3,86% (16 pazienti), recidiva 3,62% (15 pazienti). In questo studio, 15 pazienti hanno sviluppato una progressione tumorale locale dopo RFA: 4 pazienti (0,97%) hanno sviluppato metastasi linfonodale (LNM — diffusione del cancro ai linfonodi) e 10 pazienti (2,42%) hanno sviluppato un PTMC ricorrente.
• 198 pazienti, follow-up medio 25,9 mesi: VRR 99,80%, assorbimento completo 45,6%, complicanze 4,50% (9 pazienti), recidiva 0,51% (1 paziente).
• 133 pazienti: VRR 100,00%, assorbimento completo 91,4%, complicanze 3,00% (4 pazienti), nessuna recidiva.
• 92 pazienti, follow-up medio 7,8 mesi: VRR 96,00%, assorbimento completo 10,2%, complicanze 4,30% (4 pazienti), nessuna recidiva.
• 37 pazienti, follow-up medio 6,0 mesi: VRR 99,34%, assorbimento completo 97,4%, nessuna complicanza, nessuna recidiva.
• 6 pazienti (PTMC e PTC), follow-up medio 48,5 mesi: VRR 98,50%, assorbimento completo 66,7%, nessuna complicanza, nessuna recidiva.
• 94 pazienti, follow-up medio 64,2 mesi: nessuna complicanza registrata, recidiva 1,06% (1 paziente).

Un risultato particolarmente rassicurante è emerso da uno studio di follow-up condotto presso lo stesso istituto dello studio su 414 pazienti. Novantaquattro pazienti sono stati seguiti con successo per almeno 5 anni, il periodo di follow-up più lungo identificato nella revisione. Tra questi, solo uno ha sviluppato una nuova lesione e non si sono verificate altre complicanze o metastasi linfonodali.

Non tutti i risultati sono stati ugualmente incoraggianti. I ricercatori guidati da Xiao hanno esaminato la RFA in 66 pazienti con PTC in stadio T1bN0M0 (tumori leggermente più grandi, 10-20 mm). Il VRR medio ha raggiunto il 99,11% a 30 mesi, ma in 2 pazienti (3%) sono state riscontrate cellule maligne al margine del sito di ablazione e 1 paziente (1,5%) ha sviluppato metastasi linfonodale durante il follow-up.

A causa di questi risultati, gli autori della revisione raccomandano cautela. Sconsigliano specificamente l'uso clinico routinario della RFA per il PTC T1aN0M0 in stadio iniziale (tumori di 10 mm o meno) a causa del rischio di metastasi occulte, depositi tumorali nascosti che l'imaging non è in grado di rilevare. Concludono comunque che la RFA può rappresentare un'opzione promettente per i pazienti che non possono tollerare l'intervento chirurgico o che scelgono di rifiutarlo.

Come si confronta l'ablazione termica con la chirurgia

La chirurgia rimane il trattamento di prima linea per il carcinoma papillare della tiroide e rappresenta il punto di riferimento rispetto al quale vengono valutate tutte le nuove tecniche. Diversi studi hanno confrontato direttamente i due approcci.

Nei tumori tiroidei benigni, l'ablazione termica si è già dimostrata una valida alternativa, con recupero più rapido, minori complicanze, migliore qualità di vita postoperatoria e degenze ospedaliere più brevi rispetto alla tiroidectomia. La domanda era se lo stesso valesse per il cancro.

In uno studio retrospettivo su 92 pazienti con PTMC trattati con MWA o chirurgia, nessun paziente in nessuno dei due gruppi ha manifestato recidive o metastasi linfonodali durante un follow-up di 42 mesi. La differenza di costo è stata notevole: il costo medio della MWA è stato di 9.996,5 ± 586,47 RMB (yuan cinesi) rispetto a 15.342,36 ± 2.226,39 RMB per la chirurgia (p<0,001, una differenza altamente improbabile che sia dovuta al caso).

La chirurgia comporta rischi propri. La rimozione della tiroide aumenta la probabilità di lesionare i nervi laringei ricorrenti (nervi che controllano la laringe) o le ghiandole paratiroidi (quattro piccole ghiandole che regolano il calcio). Il danno a queste strutture può causare raucedine e ipocalcemia (livelli di calcio nel sangue anormalmente bassi), che produce sintomi come formicolio, crampi muscolari e affaticamento.

Quando i ricercatori hanno ampliato il confronto a 311 pazienti, i risultati sono stati confermati:

• Il tasso di recidiva e la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni non hanno mostrato alcuna differenza statisticamente significativa tra MWA e chirurgia: 4,2% vs 4,2%.
• I tassi di complicanze sono stati molto più bassi con la MWA: 4,2% vs 11,9% (p<0,001).
• Tempo operatorio, perdita di sangue, durata della degenza ospedaliera e costi ospedalieri sono risultati tutti significativamente ridotti con l'ablazione termica.

La tabella degli studi comparativi racconta la storia in numeri:

• MWA vs chirurgia (92 pazienti): durata della procedura 10,19 vs 75,80 minuti; degenza ospedaliera 1,30 vs 7,47 giorni; perdita di sangue 1,54 vs 33,10 mL; complicanze 4,30% (2 pazienti) vs 43,50% (20 pazienti); recidiva 0 vs 0.
• MWA vs chirurgia (prospettico): durata della procedura 25,02 vs 78,80 minuti; degenza ospedaliera 1,77 vs 4,18 giorni; perdita di sangue 10,32 vs 33,12 mL; complicanze 4,90% (2 pazienti) vs 15,20% (7 pazienti).
• MWA vs chirurgia (311 pazienti): complicanze 4,20% (7 pazienti) vs 11,90% (17 pazienti); recidiva 4,2% (7 pazienti) vs 4,2% (6 pazienti).
• RFA vs chirurgia: durata della procedura 7,99 vs 62,90 minuti; costo 1.832,00 vs 2.355,00 dollari statunitensi; degenza ospedaliera 0,00 vs 9,35 giorni; perdita di sangue 26,10 vs 31,60 mL; complicanze 0 vs 3,75% (3 pazienti); recidiva 1,1% (1 paziente) vs 2,5% (2 pazienti).
• LA vs chirurgia: durata della procedura 25,90 vs 74,20 minuti; degenza ospedaliera 0,15 vs 2,58 giorni; complicanze 2,80% (1 paziente) vs 6,70% (3 pazienti); recidiva 5,6% (3 pazienti) vs 6,7% (2 pazienti).
• MWA vs LA (testa a testa): durata della procedura 24,00 vs 26,90 minuti; degenza ospedaliera 0,14 vs 0,15 giorni; complicanze 9,10% (3 pazienti) vs 2,90% (1 paziente); recidiva 0 vs 0.

Anche gli esiti estetici e di qualità della vita favoriscono l'ablazione. Rispetto al gruppo chirurgico, i pazienti con PTMC sottoposti a RFA hanno ottenuto punteggi più bassi nelle sezioni "problemi di cicatrizzazione" e "minore interesse per il sesso" del THYCA-QOL (un questionario validato sulla qualità della vita specifico per il cancro alla tiroide). L'ablazione termica lascia cicatrici quasi invisibili sul collo invece di un'incisione chirurgica.

Il dato sulla funzione sessuale potrebbe essere collegato alla biologia tiroidea. La revisione osserva che i livelli degli ormoni tiroidei possono influenzare i livelli degli ormoni riproduttivi così come la funzione sessuale e riproduttiva.

Nonostante questi vantaggi, gli autori sottolineano che sono ancora necessari studi randomizzati controllati con un gran numero di pazienti e un follow-up più lungo prima che queste conclusioni possano essere considerate definitive.

Complicanze ed effetti collaterali

Le complicanze dopo l'ablazione termica sono significativamente inferiori rispetto a quelle dopo lobectomia tiroidea o tiroidectomia totale. Ciononostante, una piccola percentuale di pazienti sviluppa sintomi correlati al danno termico.

I problemi più comuni riportati negli studi sono:

• Raucedine transitoria — alterazioni temporanee della voce
• Sensazione di bruciore nell'area trattata
• Emorragia (sanguinamento)
• Soffocamento e tosse
• Infezione locale
• Ustione cutanea
• Ipotiroidismo (tiroide ipoattiva)
• Ipoparatiroidismo (ghiandole paratiroidee ipoattive, con conseguente basso livello di calcio)
• Ematoma (una raccolta di sangue al di fuori dei vasi sanguigni)

La notizia rassicurante: la maggior parte di questi sintomi si risolve spontaneamente in breve tempo.

La revisione identifica due motivi per cui può verificarsi un danno termico alle strutture circostanti. In primo luogo, la sicurezza dipende fortemente dalla posizione del tumore. Se la lesione si trova vicino alla trachea, il calore può diffondersi al tessuto sensibile adiacente. In secondo luogo, il margine di sicurezza deliberato di 5 mm attorno al tumore — che aiuta a garantire la distruzione completa e previene la recidiva ai bordi — può inavvertitamente colpire nervi e vasi sanguigni vicini.

Il confronto dei tassi di complicanze tra i trattamenti mostra un quadro chiaro. Negli studi comparativi, l'ablazione ha prodotto costantemente meno complicanze rispetto alla chirurgia: 4,30% vs 43,50%, 4,90% vs 15,20%, 2,80% vs 6,70% e 4,20% vs 11,90% nei rispettivi studi.

Come è stata condotta questa revisione

Si tratta di una revisione narrativa, non di un nuovo studio clinico. Gli autori hanno consultato il database PubMed — un importante indice della ricerca biomedica — per individuare la letteratura pubblicata più pertinente. La loro ricerca ha utilizzato parole chiave tra cui:

• "ablazione termica"
• "microcarcinoma papillare della tiroide"
• "ablazione a microonde"
• "ablazione a radiofrequenza"
• "ablazione laser"

Hanno esaminato in modo approfondito gli articoli individuati e analizzato gli esiti del follow-up dei pazienti in essi descritti. Hanno inoltre confrontato quantitativamente specifici indicatori di valutazione dopo l'ablazione — come il tasso di riduzione del volume, il tasso di assorbimento completo, il tasso di complicanze e il tasso di recidiva — per fornire un confronto più diretto tra le tecniche.

Il follow-up negli studi esaminati variava da 6 a 64,2 mesi. La recidiva è stata definita come metastasi linfonodale o nuova lesione maligna. Le complicanze sono state definite come raucedine, sensazione di soffocamento, tosse, infezione locale, ustione cutanea, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, emorragia ed ematoma.

Limiti delle evidenze

Gli autori sono espliciti riguardo ai punti deboli dell'attuale base di evidenze. Emergono diversi limiti.

1. Disegno dello studio. La maggior parte degli studi clinici che hanno valutato l'ablazione termica era di tipo retrospettivo (guardando indietro alle cartelle esistenti), mancava di un gruppo di controllo e non prevedeva la randomizzazione. Solo pochi studi comparativi hanno confrontato direttamente l'ablazione termica con la chirurgia per il PTMC.
2. Distorsione della popolazione. La maggior parte dei pazienti osservazionali proveniva dall'Asia, in particolare dalla Cina. I risultati potrebbero non applicarsi in egual misura ad altri gruppi etnici o regioni.
3. Mancanza di evidenze di alto livello. Vi è una carenza di ampi studi randomizzati controllati, basati sulla popolazione e multi-etnici per valutare in modo definitivo efficacia e sicurezza.
4. Follow-up breve per alcune tecniche. Sebbene il follow-up più lungo abbia raggiunto i 101 mesi (circa 8,4 anni), le evidenze sull'ablazione laser provengono per lo più da studi con follow-up breve, all'incirca da 18 a 52 mesi.
5. Rischio di malattia occulta. Le metastasi occulte — diffusione microscopica del tumore non visibile all'imaging — rimangono una preoccupazione, in particolare per la RFA nella malattia T1aN0M0.

La sorveglianza attiva stessa comporta un carico psicologico per alcuni pazienti, il che complica i confronti. Poiché alcuni pazienti non sono disposti a convivere con un tumore non trattato, è difficile confrontare gli esiti dell'ablazione con quelli dei pazienti che hanno scelto la sorveglianza.

Cosa significa per i pazienti

Se Le è stato diagnosticato un microcarcinoma papillare della tiroide, ecco cosa questa revisione suggerisce che Lei dovrebbe sapere e discutere con la Sua équipe di cura.

1. Chieda informazioni su tutte le opzioni disponibili. Esistono tre percorsi principali: la chirurgia (lobectomia con o senza dissezione linfonodale), la sorveglianza attiva e l'ablazione termica. Ciascuno presenta diversi compromessi in termini di tempi di recupero, cicatrici, costi e rischi.
2. Comprenda il significato dei numeri. Tassi di riduzione del volume dal 96% a quasi il 100% sembrano notevoli, e in effetti lo sono. Ma la riduzione non equivale alla completa scomparsa. I tassi di assorbimento completo variavano ampiamente tra gli studi — da circa il 10% al 100%, a seconda della tecnica e della durata del follow-up dei pazienti.
3. Il rischio di recidiva appare paragonabile alla chirurgia negli studi esaminati. Nel confronto più ampio, la recidiva è stata del 4,2% con l'ablazione a microonde rispetto al 4,2% con la chirurgia. Si tratta di 1 paziente su 24 in ciascun gruppo. Ma questi confronti provenivano da studi osservazionali, non da studi randomizzati.
4. Si aspetti meno complicazioni e un recupero più rapido con l'ablazione. Le degenze ospedaliere sono state misurate in frazioni di giorno fino a circa 2 giorni con l'ablazione rispetto a circa 2,6-9,4 giorni con la chirurgia. Anche la perdita di sangue e il tempo operatorio sono stati molto inferiori.
5. Scelga un centro esperto. La sicurezza dipende dalla posizione del tumore e dall'abilità dell'operatore. Poiché l'ablazione termica tratta tipicamente un margine di 5 mm oltre il tumore, il profilo di sicurezza della procedura dipende fortemente da dove si trova il tumore rispetto alla trachea, ai nervi e ai vasi sanguigni.
6. Pianifichi un follow-up a lungo termine. La recidiva e nuove lesioni possono comparire anni dopo. Negli studi esaminati, il follow-up variava da 6 mesi a 64,2 mesi — e alcune recidive sono comparse tardivamente.
7. Sia cauto con i tumori più grandi. Nei pazienti con malattia T1bN0M0 (tumori 10–20 mm), il 3% presentava cellule maligne al margine dell'ablazione e l'1,5% ha sviluppato metastasi linfonodale. Per questi pazienti, la chirurgia può rimanere la scelta più sicura.

La conclusione della revisione: l'ablazione termica offre gli stessi effetti terapeutici soddisfacenti della chirurgia ma con un trauma postoperatorio minimo, il che può migliorare significativamente la qualità della vita. Tuttavia, gli autori sottolineano che sono urgentemente necessari studi randomizzati controllati prospettici, multicentrici e con campioni più ampi per confermare quanto bene funzioni realmente l'ablazione termica per il PTMC.

Domande frequenti

Che cos'è l'ablazione termica per il cancro alla tiroide?

L'ablazione termica utilizza il calore estremo per distruggere le cellule tumorali della tiroide senza intervento chirurgico. Tre tecniche sono utilizzate per il microcarcinoma papillare della tiroide: l'ablazione a microonde, l'ablazione laser e l'ablazione a radiofrequenza. Tutte sono guidate dagli ultrasuoni in modo che i medici possano dirigere il calore con precisione sul tumore. Il tessuto morto viene gradualmente riassorbito dal corpo. È un'opzione per i tumori a basso rischio di 10 mm o meno.

Sono un candidato per l'ablazione termica invece della chirurgia?

L'ablazione termica è stata studiata principalmente nel microcarcinoma papillare della tiroide a basso rischio, ovvero un tumore di 10 mm o meno confinato alla tiroide senza diffusione linfonodale o a distanza. Può essere adatta a pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico o che lo rifiutano. Per i tumori di 10–20 mm, uno studio ha rilevato cellule maligne al margine dell'ablazione nel 3% dei pazienti, quindi la chirurgia può rimanere più sicura.

Come si confronta l'ablazione termica con la chirurgia per quanto riguarda il recupero e le complicazioni?

Negli studi esaminati, l'ablazione termica ha prodotto molte meno complicazioni rispetto alla chirurgia, con tassi come il 4,2% contro l'11,9% in un confronto su 311 pazienti. Le degenze ospedaliere sono state più brevi, i tempi operatori e la perdita di sangue sono stati inferiori e i costi sono stati ridotti. I tassi di recidiva sono stati simili: 4,2% con l'ablazione a microonde rispetto al 4,2% con la chirurgia nello stesso confronto. Si trattava di studi osservazionali, non di studi randomizzati.

Cosa significa un tasso di riduzione del volume del 99%?

Il tasso di riduzione del volume è la percentuale di riduzione del volume del tumore dopo il trattamento. Sono stati riportati tassi dal 96% a quasi il 100% negli studi. Ma la riduzione non è la stessa cosa della completa scomparsa. I tassi di assorbimento completo variavano ampiamente, da circa il 10% al 100%, a seconda della tecnica e della durata del follow-up dei pazienti. Chieda al suo team di cura cosa significano questi numeri per il suo tumore specifico.

Quali effetti collaterali possono verificarsi dopo l'ablazione termica?

Le complicazioni riportate includono raucedine transitoria, sensazione di bruciore, emorragia, soffocamento, tosse, infezione locale, bruciore cutaneo, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo ed ematoma. La maggior parte si risolve da sola entro breve tempo. La sicurezza dipende dalla posizione del tumore, perché il calore può diffondersi alle strutture vicine come la trachea, e il margine di sicurezza deliberato di 5 mm può influenzare i nervi e i vasi sanguigni vicini.

Il cancro tornerà dopo l'ablazione termica?

Negli studi esaminati, la recidiva dopo l'ablazione termica è apparsa paragonabile alla chirurgia. Nel confronto più ampio, la recidiva è stata del 4,2% con l'ablazione a microonde rispetto al 4,2% con la chirurgia, ovvero 1 paziente su 24 in ciascun gruppo. Tuttavia, si trattava di studi osservazionali, non di studi randomizzati. La recidiva e nuove lesioni possono comparire anni dopo, quindi il follow-up a lungo termine è importante.

Perché i medici raccomandano ancora la chirurgia per alcuni piccoli tumori alla tiroide?

La chirurgia rimane il trattamento di prima linea per il carcinoma papillare della tiroide e il punto di riferimento rispetto al quale vengono giudicate le nuove tecniche. Comporta rischi come lesioni ai nervi che controllano la laringe o alle ghiandole paratiroidi, causando raucedine o bassi livelli di calcio. Per i tumori più grandi (10–20 mm), uno studio ha rilevato cellule maligne al margine dell'ablazione nel 3% dei pazienti e metastasi linfonodale nell'1,5%, quindi la chirurgia può essere più sicura.

Mi è appena stato diagnosticato un microcarcinoma papillare della tiroide — quando dovrei richiedere un secondo parere prima di scegliere tra chirurgia o ablazione termica?

Un secondo parere è da prendere in considerazione quando la scelta tra chirurgia, sorveglianza attiva e ablazione termica non è chiara. La recidiva è stata del 4,2% con l'ablazione a microonde rispetto al 4,2% con la chirurgia nel più ampio confronto disponibile, ma questi risultati provengono da studi osservazionali, non da trial randomizzati. L'ablazione dipende inoltre fortemente dalla posizione del tumore e dall'abilità dell'operatore, e per i tumori di 10–20 mm, il 3% presentava cellule maligne al margine dell'ablazione. Una revisione indipendente dell'ecografia, dell'esame istologico e della posizione del tumore può chiarire quale percorso sia più adatto. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da parte di esperti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Methods description Thermal Ablation for Papillary Thyroid Microcarcinoma- How Far We Have Come

Publication: Cancer Management and Research, 2020; volume 12, pages 13369–13379. Published by Dove Press. DOI: 10.2147/CMAR.S287473.

Article type: Review article.

Nota: Questo articolo di facile consultazione per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. Riassume e traduce una revisione scientifica pubblicata. Le decisioni terapeutiche individuali devono sempre essere prese in consultazione con un'équipe medica qualificata, in grado di valutare le caratteristiche specifiche del Suo tumore, la sua localizzazione e il Suo stato di salute generale.