Das Problem erkennen, bevor es entsteht: Wie die Karotissonographie hilft, Herzinfarkte und Schlaganfälle vorherzusagen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum das wichtig ist: Die Last der Herz-Kreislauf-Erkrankung
• Das Problem mit traditionellen Risikorechnern
• Wie die Karotisultraschalluntersuchung funktioniert
• Plaque-Messung: Erklärung von IMT, TPA und TPV
• Was die Forschung zeigt: Große Ergebnisstudien
• Metaanalysen: Karotisplaque schlägt IMT
• Direkter Vergleich: Karotisplaque vs. Koronarkalk
• Könnte die Behandlung die Karotisatherosklerose zurückdrängen?
• Was sollte gemessen werden — und was ist praktikabel?
• Klinische Implikationen für Patienten
• Einschränkungen und offene Fragen
• Empfehlungen und umsetzbare Ratschläge
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die Karotisultraschalluntersuchung misst die Plaquebildung in den Halsarterien und sagt Herzinfarkte und Schlaganfälle besser vorher als herkömmliche Risikofaktoren oder die Intima-Media-Dicke allein.
• In der BioImage-Studie mit 5.808 gesunden Probanden war das gesamte Plaquevolumen in den Halsschlagadern dem Koronarkalk bei der Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse nicht unterlegen, und dies ohne Strahlenbelastung.
• Europäische Leitlinien empfehlen, eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern in Betracht zu ziehen, um die Risikobewertung zu präzisieren, insbesondere für Personen, die von Standard-Rechenmodellen als intermediär eingestuft werden.
• Eine Metaanalyse von 41 Studien mit 18.307 Teilnehmern ergab, dass eine aktive Behandlung kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle reduzierte, die Verringerung der Intima-Media-Thickness (IMT) jedoch nicht mit weniger Ereignissen korrelierte.
• Die gesamte Plaquefläche gilt als das praktischste Maß für die klinische Praxis, da sie reproduzierbar, geräteunabhängig ist und keine zusätzliche Software erfordert.

Warum das wichtig ist: Die Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Immer wenn eine Krankheit oder Verletzung auftritt, stellt sich die natürliche Frage: Hätte sie verhindert werden können? Diese Frage treibt eine enorme Menge an laufender Forschung dazu an, Faktoren zu identifizieren, die zukünftige Risiken vorhersagen — damit diese Risiken gemanagt und schließlich reduziert werden können.

Die INTERHEART-Studie zeigte, dass große, unabhängige kardiovaskuläre Risikofaktoren gemeinsam 90 % der kardiovaskulären Ereignisse (Herzinfarkte und Schlaganfälle) verursachen. Laut dem Bundesamt für Statistik blieben Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs in der Schweiz im Jahr 2015 die häufigsten Todesursachen. Die Ausgaben nach den Nationalen Gesundheitskonten waren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 15,6 % am höchsten. Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammen mit Krebs machten 22 % der Gesundheitsausgaben in der Schweiz aus.

Die Prävention von Erkrankungen im Zusammenhang mit Atherosklerose ist daher ein primäres Thema der Gesundheitsversorgung. Traditionell bewerten Hausärzte das Risiko für Atherosklerose, indem sie nach etablierten Risikofaktoren suchen. Die Modifikation von nur sieben Risikofaktoren hat großes Potenzial, vorzeitige Erkrankungen und Todesfälle in der Bevölkerung zu verhindern. Diese sieben Faktoren sind:

• Rauchen
• Hoher Blutdruck
• Hoher Cholesterinspiegel
• Fettleibigkeit
• Bewegungsmangel (inaktiver Lebensstil)
• Mangelernährung (ungesunde Ernährung)
• Diabetes mellitus (hoher Blutzuckerspiegel)

Trotz dessen kommen viele Patienten mit ihrem ersten ischämischen Ereignis ins Krankenhaus. Ein ischämisches Ereignis ist ein Herzinfarkt oder Schlaganfall, der durch einen blockierten Blutfluss verursacht wird. Doch dieselben Patienten waren von Standard-Risiko-Rechenmodellen wie PROCAM und SCORE als niedrig riskant eingestuft worden.

Das Problem mit traditionellen Risiko-Rechenmodellen

Eine direkte Visualisierung der Atherosklerose ist daher möglicherweise angezeigt. Das Sichtbarmachen von Plaques in den Arterien könnte helfen, Menschen entsprechend ihrem tatsächlichen individuellen Risiko neu einzustufen, anstatt sich ausschließlich auf Risikoformeln zu verlassen.

Die Autoren hatten zuvor zwei Populationen untersucht — eine aus Olten, Schweiz, und eine aus Koblenz, Deutschland. Sie zeigten, dass die Sensitivität globaler Risiko-Rechenmodelle wie PROCAM und SCORE für das Erkennen fortgeschrittener Atherosklerose der Halsschlagadern gering ist. Die Sensitivität ist die Fähigkeit, eine Krankheit korrekt zu erkennen, wenn sie vorhanden ist. Fortgeschrittene Atherosklerose der Halsschlagadern wurde als gesamte Plaquefläche in den Halsschlagadern gemessen. Sie stellten auch fest, dass die Übereinstimmung zwischen PROCAM und SCORE hinsichtlich der Risikokategorie begrenzt zu sein scheint. Dies ist die Begründung für die Ergänzung des Ultraschalls im Management der Atherosklerose — das Thema dieses Übersichtsartikels.

Wie die Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern funktioniert

Die Karotisultraschalluntersuchung wird mit einem Lineararray-Schallkopf — einem flachen, kopfförmigen Scangerät — bei einer hohen Frequenz von mindestens 7 MHz durchgeführt. Diese Frequenz ist erforderlich, um eine ausreichende Auflösung für die Abbildung sehr kleiner Strukturen zu erzielen. Die Bildauflösung hängt von der Tiefe des Gewebes und der verwendeten Frequenz ab und liegt in der Regel bei etwa 0,3 mm.

Die anatomische Region von Interesse ist die Tunica intima, die innerste Schicht der Arterienwand. Sie wird mit 2D-Bildgebung ohne Doppler (dem Farbdarstellungs-Overlay, das bei einigen Scans verwendet wird) beurteilt. Die Intima-Media-Dicke (IMT) ist der Abstand zwischen dem Endothel (der inneren Auskleidung der Arterie) und der Tunica adventitia (der äußeren Stützschicht).

Nach dem Mannheimer Konsens wird die IMT vorzugslich an der hinteren Wand der letzten 10 mm der Arteria carotis communis gemessen. Der Mannheimer Konsens ist eine internationale Vereinbarung zur Standardisierung dieser Messungen. Ein großes Problem bei Karotis-IMT-Messungen besteht darin, dass Forscher viele verschiedene Methoden verwenden, wie anderweitig ausführlich beschrieben.

Die Variabilität der Karotis-IMT-Messungen ist am geringsten an der hinteren Wand der Arteria carotis communis, wenn Karotis-Plaques ausgeschlossen werden. Diese Verbesserung der Reproduzierbarkeit hat jedoch einen realen Preis: Sie verringert die Fähigkeit, kardiovaskuläre Ereignisse vorherzusagen.

Die Karotisultraschalluntersuchung bietet mehrere praktische Vorteile für den klinischen Einsatz. Sie ist schnell und zuverlässig, herstellerunabhängig (was bedeutet, dass keine zusätzlichen Softwarekosten für die Nachverfolgung von Plaques im Bild anfallen) und die Ergebnisse können ohne zusätzliche Software erhalten werden.

Messung von Plaques: Erklärung von IMT, TPA und TPV

Die Definition von atherosklerotischen Plaques im Vergleich zu nicht-atherosklerotischer intimaler Verdickung wurde in der Literatur nicht einheitlich angewendet. Für klinische Zwecke ist die am häufigsten verwendete Definition eine IMT-Zunahme von mehr als 1,5 mm oder eine fokale Verdickung von mehr als 50 % im Vergleich zu benachbarten Strukturen.

Forscher haben viele verschiedene Möglichkeiten zur Quantifizierung von Karotis-Plaques vorgeschlagen. Diese werden in der Referenztabelle des Artikels zusammengefasst und umfassen:

• Zunahme der IMT um mehr als 1,0 mm (Spence, 1991)
• Verdopplung der IMT (Spence, 1991; Mannheimer Konsens)
• Verdickung der IMT um mehr als 1,2 mm (Handa)
• Subjektive visuelle Beurteilung (Polak; Peters, für die Plaque-Belastung von keiner bis schwere)
• Einwachsen in das Lumen um 0,5 mm (Mannheimer Konsens)
• Zunahme der IMT um 1,5 mm oder mehr (Mannheimer Konsens; Spence)
• Texturveränderungen (Singh)
• Plaque vorhanden: ja oder nein (Nambi)
• Anzahl der Plaques (Plichart)
• Plackdicke in Millimetern (Rundek)
• Plaquefläche in Quadratmillimetern (Spence)
• Plaquevolumen in Kubikmillimetern (Baber)
• Echo-Luzenz (Helligkeit in der Graustufenbildgebung) (Stein)
• Plaque-Vaskularität unter Verwendung eines Kontrastmittels (Coli)

Zwei neuere Messgrößen stehen im Mittelpunkt dieses Übersichtsartikels. Die erste ist die gesamte Plaquefläche (TPA) — die Summe der längsverlaufenden Fläche aller Plaques in der Halsschlagaderwand. Sie wird von den Schlüsselbeinen bis zum Kiefer gemessen, wobei mehrere Winkel verwendet werden. Dies erfasst den gesamten längsverlaufenen Umfang aller Plaques im Karotisgefäßsystem, einschließlich der proximalen Arteria brachialis, wenn möglich.

Die zweite ist das gesamte Plaquevolumen (TPV). Dies wurde kürzlich mit dem Philips iU 22 Ultraschallsystem verfügbar, ausgestattet mit einem volumetrischen Einzelabtast-Transducer. Dieser Schallkopf erfasst 3,8 cm der Halsschlagader und visualisiert den distalen Teil der Arteria carotis communis, die Bifurkation und die proximalen Abschnitte der Arteria carotis interna. Die Offline-Software berechnet Plaqueflächen aus allen transversalen Bildern, um das gesamte Plaquevolumen zu ermitteln.

Da das Sichtfeld nur 3,8 cm beträgt, werden einige Plaques, die proximal oder distal des Transducers liegen, nicht erfasst. Diese Plaques werden stattdessen durch die aus längsverlaufenden Karotisbildern abgeleitete gesamte Plaquefläche erfasst. Der Vorteil der längsverlaufenden Plaquebildgebung (TPA-Technik) ist ihre hohe Reproduzierbarkeit, ihre Herstellerunabhängigkeit und die Tatsache, dass keine zusätzliche Software erforderlich ist. Die Korrelation zwischen TPA und TPV ist stark: Der Korrelationskoeffizient beträgt r² = 0,921 (p <0,0001).

Das umfassendste Bild der gesamten Plaquebelastung ergibt sich daher aus TPA, gefolgt von TPV und dann IMT. TPV kann jedoch Plaques erfassen, die lateral in der Gefäßwand liegen und die von der TPA-Methode nicht gesehen werden können. Aus diesem Grund sollte TPA auch laterale Plaques einbeziehen, die auf transversalen Bildern sichtbar sind.

Was die Forschung zeigt: Große Ergebnisstudien

Ergebnisstudien, die die Menge der Karotis-Atherosklerose mit Herz- und Hirnischämie-Ereignissen verknüpfen, sind zahlreich. Die größten Kohorten — jede mit mindestens 4.000 Teilnehmern — werden nachfolgend zusammengefasst.

Eine der ersten Studien zur prognostischen Bedeutung der Karotis-Ultraschallbildgebung erschien 1991. Bei 1.288 finnischen Männern stieg das Risiko für koronare Ereignisse wie folgt:

• Intimaverdickung: 2,2-fache Erhöhung des Risikos (p = nicht signifikant)
• Kleine Karotis-Plaques: 4,2-fache Erhöhung (p <0,01)
• Stenosierende Plaque (Verengung des Gefäßes): 6,7-fache Erhöhung (p <0,01)

1995 fanden japanische Forscher heraus, dass Karotis-Stenosen und Plaque-Ulzerationen ischämische Schlaganfälle vorhersagen. 1996 stellten Belcaro und Kollegen fest, dass Zunahmen der Plaquebelastung in den Karotis- und Femoralarterien kardiovaskuläre Ereignisse und Tod bei 2.322 asymptomatischen Personen nach sechs Jahren Follow-up vorhersagten. Dasselbe Ergebnis galt für 13.221 Risikogeringe (die CAFES-CAVE-Studie) nach 10 Jahren.

Spence zeigte 2002, dass TPA kardiovaskuläre Ereignisse vorhersagte, wobei das Risiko in den höheren Quartilen der gesamten Plaquefläche anstieg. Diese Analyse umfasste 1.686 Patienten, von denen die meisten bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA — ein „Mini-Schlaganfall“, der sich auflöst) erlitten hatten. Davon waren 684 ursprünglich Patienten der hausärztlichen Versorgung. Für diese Gruppe der hausärztlichen Versorgung verbesserte die Addition posteriorer Testwahrscheinlichkeiten basierend auf dem Satz von Bayes die Diskriminierung bei der Vorhersage zukünftiger Herzinfarkte nach 3,3 Jahren Follow-up. Die Fläche unter der Kurve betrug 0,68 für den NCEP III-Risikoscore. Die Fläche unter der Kurve ist ein Maß dafür, wie gut ein Test Personen, die Ereignisse erleiden werden, von denen trennt, die keine erleiden. Die Fläche unter der Kurve stieg auf 0,75 für die TPA-basierte posteriore Testwahrscheinlichkeit (p = 0,038).

Weitere wegweisende Befunde umfassen:

• 2003 (Hollander, Rotterdam-Studie): Bei 6.913 prospektiv verfolgten gesunden Probanden war die Karotis-IMT (einschließlich Regionen mit Plaque) ein stärkerer Prädiktor für nachfolgende Schlaganfälle als die Karotis-Plaque allein.
• 2004 (van der Meer, Rotterdam-Studie): Bei 6.389 Probanden, die auf strukturelle Veränderungen hin bewertet wurden, hatten alle Messgrößen — Karotis- und Femoral-Plaque, Karotis-IMT mit einbezogenem Plaque und Aorten-Plaque — eine gleich große Vorhersagekraft für nachfolgende Herzinfarkte.
• 2007 (Stein, Tromsø-Studie): Bei 6.226 ursprünglich gesunden Personen war TPA ein stärkerer und statistisch signifikanter Marker für neu auftretende Herzinfarkte als IMT, insbesondere bei Frauen, nach Korrektur mehrerer konventioneller Risikofaktoren. Diese Beobachtung blieb auch nach verlängerter Nachbeobachtung von 15 Jahren signifikant.
• Xie et al. (China): Bei 1.734 Probanden, die auf zukünftige Herzinfarkte und Schlaganfälle hin gescreent wurden, waren alle Messgrößen für karotide strukturelle Veränderungen (IMT an sechs Stellen, TPA und Anzahl der Plaques) nach Anpassung an konventionelle Risikofaktoren effektiv für die Risikovorsage.
• 2010 (Lorenz, Atherosclerosis Progression Study): Bei 4.904 Risikogeringen Patienten, die über 10 Jahre verfolgt wurden, war die an der Arteria carotis communis, der Bifurkation und der Arteria carotis interna gemessene Karotis-IMT weniger prädiktiv als die Framingham- und SCORE-Risikomodelle — aber nur 5 % dieser Probanden hatten tatsächlich Karotis-Plaques.
• 2010 (Chambless, ARIC-Studie): Bei 13.145 Teilnehmern, die über 15 Jahre beobachtet wurden, erhöhte sich der AUC-Wert signifikant, wenn die carotide IMT oder ein carotides Plaque zu den traditionellen Risikofaktoren hinzugefügt wurde.
• 2011 (Mathiesen, Tromsø-Studie): Bei 6.584 Teilnehmern sagte TPA — aber nicht die IMT der Arteria carotis communis — nach multivariater Anpassung ein neu aufgetretenes ischämisches Schlaganfallereignis voraus.
• 2011 (Polak, Framingham-Offspring-Studie): Bei 2.965 Teilnehmern, die über 7 Jahre beobachtet wurden, verbesserten sowohl die IMT der Arteria carotis interna als auch die Plaquebildung in der Arteria carotis interna (definiert als IMT von 1,5 mm oder mehr) den AUC-Wert im Vergleich zur Framingham-Risikogleichung signifikant.

Der Artikel merkt an, dass Naqvi einen hervorragenden, umfassenden Überblick über Ergebnisstudien veröffentlicht hat, die mit Carotis-Ultraschall durchgeführt wurden.

Nachfolgend finden Sie die spezifischen Hazard Ratios (HR — wie viel wahrscheinlicher ein Ereignis in einer Gruppe im Vergleich zu einer anderen ist) aus den wichtigsten Kohortenstudien:

• CAFES-CAVE (10.000 Personen, Tod): Kein Plaque — 0,1 % Ereignisrate; Carotides Plaque — 3,0 % Ereignisrate
• Rotterdam-Studie (6.389 Personen, Herzinfarkt): Plaque ja/nein — HR 1,6, 95-%-Konfidenzintervall (KI) 1,2–2,2
• Rosvall (5.163 Personen, Herzinfarkt): Plaque ja/nein — HR 1,8, 95-%-KI 1,5–2,9; IMT unteres Drittel im Vergleich zum oberen Drittel — HR 1,5, 95-%-KI 0,8–2,6
• Rosvall (5.163 Personen, Schlaganfall): Plaque ja/nein — HR 1,3, 95-%-KI 0,8–2,1; IMT-Tertile — HR 2,5, 95-%-KI 1,2–5,4
• ARIC-Männer (5.552 Personen, Herzinfarkt): IMT ≥1,0 mm — HR 1,9, 95-%-KI 1,3–2,7
• ARIC-Frauen (7.685 Personen, Herzinfarkt): IMT ≥1,0 mm — HR 5,1, 95-%-KI 3,1–8,4
• ARIC-Frauen (7.685 Personen, Schlaganfall): IMT <0,6 im Vergleich zu >1,0 mm — HR 8,5, 95-%-KI 3,5–20,7
• ARIC-Männer (6.349 Personen, Schlaganfall): IMT <0,6 im Vergleich zu >1,0 mm — HR 3,6, 95-%-KI 1,5–9,2
• Tromsø (6.257 Personen, Herzinfarkt): TPA-Tertile — HR 2,5, 95-%-KI 2,1–3,0
• Tromsø-Männer (6.226, Herzinfarkt): TPA-Tertile — HR 1,6, 95-%-KI 1,04–2,4; IMT-Quartile — HR 1,7, 95-%-KI 0,98–3,1
• Tromsø-Frauen (6.226, Herzinfarkt): TPA-Tertile — HR 4,0, 95-%-KI 2,2–7,2; IMT-Quartile — HR 2,9, 95-%-KI 1,1–7,7
• Tromsø-Männer (6.844, Schlaganfall): TPA-Tertile — HR 1,7, 95-%-KI 1,2–2,5; IMT-Quartile — HR 1,4, 95-%-KI 0,8–2,4
• Tromsø-Frauen (6.844, Schlaganfall): TPA-Tertile — HR 1,6, 95-%-KI 1,04–2,5; IMT-Quartile — HR 1,3, 95-%-KI 0,7–2,3
• MESA (6.698 Personen, Herz-Kreislauf-Erkrankung): IMT-Quartil — HR 1,7, 95-%-KI 1,2–2,5
• MESA (4.955 Personen, Herz-Kreislauf-Erkrankung): Carotides Score — HR 1,2, 95-%-KI 1,2–1,4

Metaanalysen: Karotis-Plaque schlägt IMT

Mehrere neuere Übersichtsartikel und Metaanalysen (Studien, die Daten aus vielen kleineren Studien zusammenführen) haben versucht, verschiedene Bildgebungsverfahren ins rechte Licht zu rücken.

Simons analysierte den prognostischen Einfluss der Karotis-IMT im Vergleich zu Karotis-Plaques unter Verwendung von c-Statistiken (ein statistisches Maß für die Vorhersagegenauigkeit). Die Karotis-IMT war dem Framingham-Risiko-Score zur Vorhersischte Ischämische Herzkrankheit nicht überlegen.

Im Jahr 2012 veröffentlichten Den Ruijter und Kollegen eine Metaanalyse von 14 bevölkerungsbezogenen Kohorten mit Daten von 45.828 Teilnehmern, die die IMT der Arteria carotis communis mit dem Framingham-Risiko-Score verglichen. Sie fanden eine moderate Verbesserung der Neuklassifizierung und des Hazard-Verhältnisses, jedoch nicht für die AUC:

• Framingham-AUC: 0,76 (95%-KI 0,75–0,76)
• Karotis-IMT-AUC: 0,76 (95%-KI 0,75–0,77)
• Vergleich der AUCs: keine statistisch signifikante Verbesserung

Inaba und Kollegen veröffentlichten eine Metaanalyse von 11 bevölkerungsbezogenen Studien, die 54.336 Patienten einschlossen. Im Vergleich zur Karotis-IMT war die Karotis-Plaque ein signifikant besserer Prädiktor für zukünftige Herzinfarkte:

• Karotis-Plaque-AUC: 0,64 (95%-KI 0,61–0,67)
• Karotis-IMT-AUC: 0,61 (95%-KI 0,59–0,64)
• Relatives diagnostisches Odds-Ratio: 1,4 (95%-KI 1,1–1,8); p = 0,04

Direkter Vergleich: Karotis-Plaque vs. Koronarkalk

Frühe Ergebnisstudien verglichen eine Bildgebungsmethode mit traditionellen Risikofaktoren. Zwei groß angelegte Studien — BioImage und MESA — gingen weiter und verglichen direkt die Koronarkalzifikation (Kalkablagerungen in den Herzkoronararterien) mit der Ultraschallbildgebung der Karotis.

Die BioImage-Studie umfasste 5.808 gesunde Probanden und wurde 2015 von Baber und Kollegen veröffentlicht. Sie verglich direkt das Gesamtvolumen der Karotis-Plaques, das mit dem Philips iU 22-Ultraschallgerät erfasst wurde, mit dem Vorhandensein und der Menge (Score) des Koronarkalks. Der Koronarkalk misst die gesamte calcifizierte Plaquebelastung im gesamten Koronargefäßsystem. In einer Population mit niedrigem bis intermediärem Risiko war das Gesamtplaquevolumen der Karotis nicht minderwertig (nicht schlechter als) der Koronarkalk zur Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse — und es vermied Strahlenbelastung.

Die MESA-Studie umfasste 6.779 gesunde Probanden und wurde von Gepner und Kollegen im Jahr 2015 veröffentlicht. Sie verglich das Vorhandensein von Koronarkalk mit dem Vorhandensein von Karotis-Plaques und einer Karotis-IMT über dem 75. Perzentil. Nur Koronarkalk und das Vorhandensein von Karotis-Plaques waren prädiktiv; die Karotis-IMT war es nicht. Zur Vorhersage eines Schlaganfalls oder einer transitorischen ischämischen Attacke war nur das Vorhandensein von Karotis-Plaques nach 9,5 Jahren Beobachtungszeit prädiktiv.

Zum Kontext hier die wichtigsten Befunde zur Koronararterien-Kalzifikation (CAC):

• Raggi (10.377 Personen, Tod): AUC 0,72–0,78, p = 0,001
• Detrano (6.772 Personen, schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse): AUC 0,79–0,83, p = 0,009
• Arad (4.903 Personen, schwere Ereignisse): AUC 0,68–0,79, p = 0,001
• Erbel (4.129 Personen, schwere Ereignisse): AUC 0,65–0,76, p = 0,001
• MESA (6.814 Personen, schwere Ereignisse): AUC 0,75–0,80, p = 0,001
• MESA (6.698 Personen, Herz-Kreislauf-Erkrankung): höchste im Vergleich zur niedrigsten Quartil — HR 4,4, 95%-KI 2,8–6,8
• MESA (4.955 Personen, Herz-Kreislauf-Erkrankung): HR 1,78, 95%-KI 1,16–1,98
• MESA (6.814 Personen, Herz-Kreislauf-Erkrankung): Koronarkalk-Score von 0 — Ereignisrate 1,3–5,6 %; Koronarkalk-Score über 300 — Ereignisrate 13,1–25,6 %

Kann die Behandlung die Atherosklerose der Halsschlagader verkleinern?

Eine Metaanalyse von 41 randomisierten Studien mit 18.307 Teilnehmern, veröffentlicht im Jahr 2010, zeigte, dass eine aktive Behandlung schwere kardiovaskuläre Ereignisse und die Gesamtmortalität signifikant reduzierte. Es bestand jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Reduktion der Intima-Media-Thickness (IMT) und kardiovaskulären Ereignissen. Dies wurde später in einer zweiten Metaanalyse von Goldberger und Kollegen bestätigt.

Das Bild wurde in der IMPROVE-IT-Studie nicht bestätigt, die 3.703 Hochrisikopatienten (durchschnittlicher Framingham-Risikoscore 22 %) umfasste. Dort führten die Karotis-IMT und ihre Progression — aber nicht die Karotisplaque — zu signifikanten Verbesserungen der Risikoreklassifikation.

Das bedeutet, dass die Messung des Plaque-Burden möglicherweise nützlicher ist als die alleinige Messung der IMT, um zu verfolgen, ob die Behandlung wirkt.

Was sollte gemessen werden — und was ist praktikabel?

Unabhängig von traditionellen Risikofaktoren sind strukturelle Gefäßveränderungen, die durch die Bildgebung der Atherosklerose sichtbar werden, mit ungünstigen kardiovaskulären Ergebnissen assoziiert. Ein Screening mit Atherosklerose-Bildgebung hat in der primärärztlichen Versorgung keine Empfehlung der Klasse I erhalten (die stärkste Ebene der medizinischen Empfehlung). Dennoch treten die meisten kardiovaskulären Ereignisse bei Personen auf, die nicht als hochrisikobewertet werden. Daraus lässt sich ableiten, dass zusätzliche Tests zur weiteren Risikoeinschätzung hilfreich sein könnten.

Die Hinzunahme der Quantifizierung von Halsschlagader-Plaques zur Vorhersage des kardiovaskulären Risikos hat die Diskriminierung und Reklassifikation von Patienten in der primärärztlichen Versorgung signifikant verbessert. Halsschlagader-Plaques entstehen durch Atherosklerose, die Schaumzellen, glatte Muskelzellen, Verkalkungen, Makrophagen, Lipidkerne und eine fibröse Kappe umfasst. Die Definition einer Plaque im Ultraschall ist jedoch nicht einheitlich.

Mehrere Faktoren beeinflussen die Wahl des Tests durch den Arzt:

• Expertise und Verfügbarkeit — unvermeidbare Voraussetzungen
• Kosten
• Strahlenbelastung
• Gültigkeit
• Reproduzierbarkeit
• Durchführbarkeit
• Schnelligkeit des Tests
• Die Fähigkeit, die Atherosklerose im Zeitverlauf zu verfolgen, um Behandlungseffekte zu beobachten

Nach Ansicht der Autoren ist die Gesamt-Plaquefläche (TPA) der Halsschlagader wahrscheinlich am besten für die klinische Praxis geeignet. Sie empfehlen, dies durch eine Suche nach Plaque an der Schenkelspaltung und an der Aorta zu ergänzen. Zudem wird die Verwendung des Knöchel-Arm-Index empfohlen, der den Blutdruck am Knöchel mit dem am Arm vergleicht. Eine weitere Option ist die Messung der Plaquehöhe mittels Ultraschall in verschiedenen Gefäßbetten.

Umfangreichere Tests sind oft zeitaufwändig und kostspielig oder beinhalten eine Strahlenexposition — wobei kürzlich gezeigt wurde, dass die Strahlenbelastung reduziert werden kann. Die Erfassung der Intima-Media-Thickness (IMT) ist technisch anspruchsvoll. Sie erfordert ein EKG-Signal zur Synchronisation der Bilder während der Diastole (der Ruhephase des Herzens) und eine Raumtemperatur von 22–25°C. Plaque sollte nicht von den Messungen ausgeschlossen werden, um die Vorhersagegenauigkeit für kardiovaskuläre Ereignisse zu verbessern.

Laclaustra berichtete über eine vergleichende Studie, die das Vorhandensein (Punktzahl über 0) und das Ausmaß (Punktzahl über 300) des Koronarkalks als Goldstandard verwendete. Diese Studie verglich traditionelle Risikofaktoren, 3D-Halsschlagader-Plaquevolumina und 3D-Schenkelarterien-Plaquevolumina hinsichtlich der korrekten Erkennung von Koronarkalk beim selben Probanden. Sowohl die Halsschlagader- als auch die Schenkelarterien-Plaque waren bessere Marker für das Vorhandensein und Ausmaß von Koronakalkifikationen als traditionelle Risikofaktoren. Es zeigte sich eine Tendenz zu einer besseren Leistung der Schenkelarterien-Plaque im Vergleich zur Halsschlagader-Plaque, insbesondere bei Rauchern.

Klinische Implikationen für Patienten

Das kardiovaskuläre Risiko steigt mit dem als Gesamt-Plaquefläche quantifizierten Halsschlagader-Plaque-Burden. Was bedeutet dies für Patienten?

• Wenn Ihnen aufgrund eines Rechenprogramms ein „niedriges“ oder „intermediäres Risiko“ bescheinigt wurde, kann eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader Plaque aufdecken, die Sie nicht kannten. Eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader kann Ihre tatsächliche Risikokategorie verändern.
• Die Messung der Halsschlagader-Plaque scheint aussagekräftiger zu sein als die Intima-Media-Thickness zur Vorhersage von Herzinfarkten und Schlaganfällen.
• Das Volumen der Halsschlagader-Plaque hat eine vergleichbare prognostische Aussagekraft wie das Koronarkalk-Scoring, jedoch ohne Strahlenexposition.
• Die europäischen gemeinsamen Leitlinien der ESC besagen nun, dass ein Ultraschall der Halsschlagader zur Anpassung des Risikoniveaus in Betracht gezogen werden sollte, insbesondere bei Personen mit intermediärem Risiko.
• Die Verfolgung der Plaque im Zeitverlauf — ihr Vorhandensein, ihre Progression, Stabilität oder Regression — kann ein wertvolles klinisches Instrument zur Optimierung der Intensität präventiver Therapien sein.

Möglichkeiten, bildgebende Ergebnisse in die klinische Entscheidungsfindung einzubeziehen, umfassen die Verwendung des „arteriellen Alters“ anstelle des chronologischen Alters in Risikogleichungen. Eine weitere Möglichkeit ist die Berechnung des post-testlichen Risikos unter Verwendung der Sensitivität und Spezifität eines bestimmten Ergebnisses für den Halsschlagader-Plaque-Burden. Zum Beispiel lautet die Formel des Bayes-Theorems für die post-testliche Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung bei einem positiven Testergebnis: (Prävalenz × Sensitivität) ÷ [Prävalenz × Sensitivität + (1 – Prävalenz) + (1 – Spezifität)]. Die Formel für ein negatives Testergebnis lautet: [Prävalenz × (1 – Sensitivität)] ÷ [Prävalenz × (1 – Sensitivität) + Spezifität × (1 – Prävalenz)].

Bei Probanden mit niedrigem oder intermediärem kardiovaskulärem Risiko kann die Suche nach Atherosklerose angemessen sein. Je nach lokaler Expertise könnte der Ultraschall der Halsschlagader oder der Schenkelarterien die primär angewandte Methode sein.

Einschränkungen und offene Fragen

Dieser Überblick ist keine einzelne neue Studie; er ist eine Synthese bestehender Forschung, und in diesem Forschungsbestand sind mehrere Einschränkungen offensichtlich.

• Die Definition der Halsschlagader-Plaque im Ultraschall ist nicht einheitlich, was Vergleiche zwischen Studien erschwert.
• Messungen der Halsschlagader-IMT werden von einer Vielzahl von Methoden beeinflusst. Die Variabilität ist am geringsten, wenn Plaque von der hinteren Wand der Arteria carotis communis ausgeschlossen wird. Dies ist genau die Vorgehensweise, die die Ereignisvorhersage verringert.
• Das gesamte Halsschlagader-Plaquevolumen deckt nur ein Sichtfeld von 3,8 cm ab, sodass einige Plaque-Läsionen proximal oder distal des Schallkopfs übersehen werden.
• Eine aktive Behandlung reduzierte kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle in einer Metaanalyse von 41 Studien. Die Reduktion der IMT korrelierte jedoch nicht mit der Reduktion der Ereignisse in dieser Analyse. Dies lässt unklar, wie der Therapieerfolg genau überwacht werden soll.
• Das Screening mit bildgebenden Verfahren zur Erkennung von Atherosklerose hat in der Primärversorgung keine Empfehlung der Klasse I erhalten.

Diese Lücken deuten darauf hin, dass standardisierte Plaque-Definitionen und weitere direkte Vergleichsstudien zu klinischen Endpunkten weiterhin erforderlich sind.

Empfehlungen und umsetzbare Ratschläge

Basierend auf dieser Übersicht können Patienten und ihre behandelnden Ärzte die folgenden praktischen Schritte in Erwägung ziehen:

1. Kennen Sie Ihre Risikokategorie. Wenn ein Standardrechner wie PROCAM oder SCORE Sie als niedrig- oder intermediär-riskant einstuft, behalten Sie dies im Gedächtnis. Viele Menschen, die einen ersten Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden, wurden zuvor dieser Kategorie zugeordnet.
2. Fragen Sie nach einem Karotisultraschall. Die neuesten gemeinsamen ESC-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie besagen, dass eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern zur Anpassung des Risikoniveaus in Betracht gezogen werden sollte, insbesondere bei Personen mit intermediärem Risiko.
3. Fokussieren Sie sich auf die Gesamt-Plaquefläche, wenn eine Untersuchung durchgeführt wird. Die Autoren betrachten die TPA als das praktischste Maß für die klinische Praxis, da sie hoch reproduzierbar, geräteunabhängig ist und keine zusätzliche Software erfordert.
4. Betrachten Sie auch die Plaque-Screening der Femoralis- und Aortengefäße. Wo lokale Expertise vorhanden ist, kann eine Ultraschalluntersuchung der Karotis- oder Femoralisarterien angemessen sein; in einem Vergleich schnitt das Femoralis-Plaque mindestens genauso gut ab wie das Karotis-Plaque, insbesondere bei Rauchern.
5. Verfolgen Sie Veränderungen im Zeitverlauf. Die Beurteilung des Vorhandenseins, des Fortschreitens, der Stabilität und des Rückgangs von Plaques kann dazu beitragen, die Intensität der präventiven Therapie zu optimieren, da eine alleinige Reduktion der Karotis-IMT in gepoolten Studiendaten nicht mit besseren Ergebnissen einherging.
6. Setzen Sie weiterhin die Kontrolle über die sieben modifizierbaren Risikofaktoren fort: Rauchen, Blutdruck, Cholesterin, Fettleibigkeit, sitzende Lebensweise, schlechte Ernährung und Diabetes.

Kurz gesagt ist der Karotisultraschall ein schnelles, strahlungsfreies und zunehmend gut validiertes Instrument. Wenn er als Ergänzung zu — und nicht als Ersatz für — die traditionelle Risikobewertung eingesetzt wird, kann er sowohl Patienten als auch Ärzten ein klareres Bild des tatsächlichen kardiovaskulären Risikos vermitteln.

Häufig gestellte Fragen

Was ist ein Karotisultraschall und was misst er?

Der Karotisultraschall ist ein bildgebendes Verfahren, das Schallwellen verwendet, um die Halsschlagadern darzustellen. Er misst, wie viel Atherosklerose oder fetthaltige Plaquebildung eine Person aufweist. Er kann die Intima-Media-Dicke, die Gesamt-Plaquefläche und das Gesamt-Plaukevolumen beurteilen. Der Test ist schnell, zuverlässig und verwendet keine Strahlung.

Warum könnte ich einen Karotisultraschall benötigen, wenn mein Risikorechner mir ein niedriges oder intermediäres Risiko zuweist?

Viele Patienten, die von Standardrechnern wie PROCAM und SCORE als niedrig-riskant eingestuft werden, erleiden später einen ersten Herzinfarkt oder Schlaganfall. Europäische Leitlinien empfehlen nun, eine Karotisuntersuchung zur Verfeinerung der Risikoeinschätzung in Betracht zu ziehen, insbesondere für Personen in der Gruppe mit intermediärem Risiko. Eine Untersuchung kann Plaques aufdecken und Ihre tatsächliche Risikokategorie verändern.

Wie vergleicht sich die Messung von Karotisplaques mit dem Koronarkalk-Scoring?

Das Karotis-Plaukevolumen hat eine vergleichbare prognostische Aussagekraft wie das Koronarkalk-Scoring, vermeidet jedoch Strahlenexposition. In der BioImage-Studie mit 5.808 gesunden Probanden war das gesamte Karotis-Plaukevolumen dem Koronarkalk bei der Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse in einer Population mit niedrigem bis intermediärem Risiko nicht unterlegen. Beide Ansätze können zur Risikobewertung beitragen.

Was ist der Unterschied zwischen IMT und Gesamt-Plaquefläche?

Die Intima-Media-Dicke (IMT) ist der Abstand zwischen der inneren Auskleidung und der äußeren stützenden Schicht der Arterienwand. Die Gesamt-Plaquefläche (TPA) ist die Summe der longitudinalen Fläche aller Plaques in der Karotiswand. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Plaque-Messwerte Herzinfarkte und Schlaganfälle besser vorhersagen als die IMT allein.

Kann eine Behandlung Karotisplaques verkleinern, und wie wird sie überwacht?

Eine Metaanalyse von 41 randomisierten Studien mit 18.307 Teilnehmern zeigte, dass eine aktive Behandlung kardiovaskuläre Ereignisse und die Gesamtmortalität signifikant reduzierte. Allerdings korrelierte die Reduktion der IMT nicht mit weniger Ereignissen. Die Messung der Plaquebelastung kann nützlicher sein als die IMT allein, um zu verfolgen, ob die Behandlung wirkt.

Was sind die Grenzen der Karotisultraschalluntersuchung?

Die Definition von Karotisplaques im Ultraschall ist nicht einheitlich, was den Vergleich von Studien erschwert. Die Messung der Intima-Media-Thicknes (IMT) variiert je nach Methode. Das gesamte Plaquevolumen deckt nur ein Sichtfeld von 3,8 cm ab, sodass einige Plaques möglicherweise übersehen werden. Ein Screening mit bildgebenden Verfahren zur Erkennung von Atherosklerose hat in der Primärversorgung keine Empfehlung der Klasse I erhalten.

Was sollte ich tun, wenn ich eine Karotisultraschalluntersuchung durchführen lasse?

Wenn eine Untersuchung durchgeführt wird, konzentrieren Sie sich auf die gesamte Plaquefläche, da diese hoch reproduzierbar, herstellerunabhängig ist und keine zusätzliche Software erfordert. Erwägen Sie ein Screening auf Plaques in der Femoral- und Aortaarterie, wo dies fachlich möglich ist. Verfolgen Sie das Vorhandensein, den Fortschritt, die Stabilität und den Rückgang der Plaques im Zeitverlauf. Setzen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt die Kontrolle der sieben modifizierbaren Risikofaktoren fort.

Wenn ein Risikorechner mir ein niedriges oder intermediäres Risiko zuweist, wann sollte ich eine zweite Meinung zur Karotisultraschalluntersuchung einholen?

Viele Menschen, die einen ersten Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben, wurden von Standardrechnern wie PROCAM und SCORE als niedrig riskant eingestuft. Die europäischen gemeinsamen Leitlinien der ESC besagen, dass eine Untersuchung der Karotisarterie zur Anpassung des Risikoniveaus in Betracht gezogen werden sollte. Dies gilt insbesondere für Personen mit einem intermediären Risiko. Eine zweite Meinung ist angemessen, wenn ein Rechner Sie als niedrig- oder intermediärrisikobehaftet einstuft. Eine zweite Meinung ist auch dann sinnvoll, wenn Sie Ihre Bildgebung überprüfen lassen möchten. Eine zweite Meinung ist ebenfalls ratsam, wenn Sie entscheiden, ob die Messung von Karotisplaques die präventive Behandlung leiten soll. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Bonn Zurich Sonographic assessment of carotidatherosclerosis

Authors: Romanens Michel, Sudano Isabella, Adams Ansgar, Schober Edward A.

Author affiliations: Vascular Risk Foundation, Olten, Switzerland; University Heart Centre, Cardiology Department, University Hospital Zurich, Switzerland; BAD Gesundheitsvorsorge und Sicherheitstechnik GmbH, Bonn, Germany; Fairfond Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen, Olten, Switzerland.

Publication details: Swiss Medical Weekly. 2019;149:w20142. Published 17 November 2019. doi:10.4414/smw.2019.20142. Article type: Review article (Biomedical intelligence).

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It preserves the original data, findings, and conclusions while translating technical language for a general audience. Please discuss any decisions about cardiovascular screening or treatment with your own healthcare provider.