Ver el problema antes de que ocurra: cómo la ecografía carotídea ayuda a predecir infartos y accidentes cerebrovasculares

Índice

• Puntos clave
• Por qué es importante: la carga de la enfermedad cardiovascular
• El problema de las calculadoras de riesgo tradicionales
• Cómo funciona la ecografía carotídea
• Medición de la placa: GIM, ATP y VTP explicados
• Qué muestra la investigación: grandes estudios de resultados
• Metaanálisis: la placa carotídea supera al GIM
• Comparación directa: placa carotídea frente a calcio coronario
• ¿Podría el tratamiento reducir la aterosclerosis carotídea?
• Qué se debe medir — y qué es práctico
• Implicaciones clínicas para los pacientes
• Limitaciones y preguntas abiertas
• Recomendaciones y consejos prácticos
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La ecografía carotídea mide la acumulación de placa en las arterias del cuello y predice infartos de miocardio e ictus mejor que los factores de riesgo tradicionales o que el grosor íntima-media por sí solo.
• En el estudio BioImage de 5.808 sujetos sanos, el volumen total de placa carotídea no fue inferior al calcio coronario para predecir eventos cardiovasculares, sin radiación.
• Las guías europeas sugieren considerar una ecografía carotídea para refinar las estimaciones de riesgo, especialmente para las personas clasificadas como de riesgo intermedio por las calculadoras estándar.
• Un metaanálisis de 41 ensayos con 18.307 participantes encontró que el tratamiento activo redujo los eventos cardiovasculares y la muerte, pero la reducción del GIM no se correlacionó con menos eventos.
• El área total de placa se considera la medición más práctica para la práctica clínica porque es reproducible, independiente del proveedor y no requiere software adicional.

Por qué es importante: la carga de la enfermedad cardiovascular

Siempre que ocurre una enfermedad o lesión, surge una pregunta natural: ¿se podría haber prevenido? Esa pregunta impulsa una gran cantidad de investigación en curso para identificar qué factores predicen el riesgo futuro, de modo que el riesgo pueda gestionarse y eventualmente reducirse.

El estudio INTERHEART mostró que los principales factores de riesgo cardiovascular independientes contribuyen juntos al 90% de los eventos cardiovasculares (infartos de miocardio e ictus). Según la Oficina Federal de Estadística de Suiza, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer siguieron siendo las principales causas de muerte en Suiza en 2015. Las cuentas nacionales de salud fueron más altas para la enfermedad cardiovascular, con un 15,6%. La enfermedad cardiovascular junto con el cáncer representaron el 22% del gasto sanitario en Suiza.

La prevención de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis es, por lo tanto, un problema sanitario primordial. Tradicionalmente, los médicos de atención primaria evalúan el riesgo de aterosclerosis buscando factores de riesgo establecidos. La modificación de solo siete factores de riesgo tiene un gran potencial para prevenir enfermedades y muertes prematuras en toda la población. Esos siete factores son:

• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Colesterol alto
• Obesidad
• Estilo de vida sedentario (inactivo)
• Desnutrición (dieta deficiente)
• Diabetes mellitus (nivel alto de azúcar en sangre)

A pesar de esto, muchos pacientes llegan al hospital con su primer evento isquémico. Un evento isquémico es un infarto de miocardio o un ictus causado por la obstrucción del flujo sanguíneo. Sin embargo, esos mismos pacientes habían sido clasificados como de bajo riesgo por calculadoras de riesgo estándar como PROCAM y SCORE.

El problema con las calculadoras de riesgo tradicionales

Por lo tanto, la visualización directa de la aterosclerosis puede estar justificada. Ver la placa en las arterias podría ayudar a reclasificar a las personas según su verdadero riesgo individual, en lugar de depender únicamente de las fórmulas de riesgo.

Los autores estudiaron previamente dos poblaciones: una de Olten, Suiza, y otra de Coblenza, Alemania. Demostraron que la sensibilidad de las calculadoras de riesgo global como PROCAM y SCORE es baja para detectar la aterosclerosis carotídea avanzada. La sensibilidad es la capacidad de detectar correctamente la enfermedad cuando está presente. La aterosclerosis carotídea avanzada se midió como el área total de placa carotídea. También encontraron que la concordancia entre PROCAM y SCORE con respecto a la categoría de riesgo parece ser limitada. Esta es la razón para añadir la ecografía al manejo de la aterosclerosis, el tema de esta revisión.

Cómo funciona la ecografía carotídea

La ecografía carotídea se realiza con una sonda de matriz lineal —un dispositivo de exploración de cabeza plana— a una frecuencia alta de al menos 7 MHz. Esta frecuencia es necesaria para obtener una resolución suficiente para visualizar estructuras muy pequeñas. La resolución de la imagen depende de la profundidad del tejido y de la frecuencia utilizada, y suele ser de alrededor de 0,3 mm.

La región anatómica de interés es la túnica íntima, la capa más interna de la pared arterial. Se evalúa con imágenes 2D sin Doppler (la superposición de flujo en color utilizada en algunas exploraciones). El grosor íntima-media (GIM) es la distancia entre el endotelio (el revestimiento interno de la arteria) y la túnica adventicia (la capa externa de soporte).

Según el consenso de Mannheim, el GIM se mide preferentemente en la pared lejana de los últimos 10 mm de la arteria carótida común. El consenso de Mannheim es un acuerdo internacional sobre cómo estandarizar estas mediciones. Un problema importante con las mediciones del GIM carotídeo es que los investigadores utilizan muchos métodos diferentes, como se describe extensamente en otros lugares.

La variabilidad de las mediciones del GIM carotídeo es más baja en la pared lejana de la arteria carótida común cuando se excluye la placa carotídea. Sin embargo, esta mejora en la reproducibilidad tiene un costo real: reduce la capacidad de predecir eventos cardiovasculares.

La ecografía carotídea tiene varias ventajas prácticas para el uso clínico. Es rápida y fiable, es independiente del proveedor (lo que significa que no hay costos adicionales de software para trazar la placa en la imagen) y los resultados se pueden obtener sin software adicional.

Medición de la placa: GIM, ATP y VTP explicados

La definición de placa aterosclerótica versus engrosamiento de la íntima no aterosclerótico no se ha aplicado de manera uniforme en la literatura. Para fines clínicos, la definición más utilizada es un aumento del GIM de más de 1,5 mm, o un engrosamiento focal de más del 50% en comparación con las estructuras adyacentes.

Los investigadores han propuesto muchas formas diferentes de cuantificar la placa carotídea. Estas se resumen en la tabla de referencia del artículo e incluyen:

• Aumento del GIM mayor de 1,0 mm (Spence, 1991)
• Duplicación del GIM (Spence, 1991; Consenso de Mannheim)
• Engrosamiento del GIM mayor de 1,2 mm (Handa)
• Evaluación visual subjetiva (Polak; Peters, para la carga de placa de ninguna a grave)
• Invasión de la luz en 0,5 mm (Consenso de Mannheim)
• Aumento del GIM de 1,5 mm o más (Consenso de Mannheim; Spence)
• Cambios en la textura (Singh)
• Placa presente sí o no (Nambi)
• Número de placas (Plichart)
• Grosor de la placa en milímetros (Rundek)
• Área de la placa en milímetros cuadrados (Spence)
• Volumen de la placa en milímetros cúbicos (Baber)
• Ecogenicidad reducida (brillo en las imágenes en escala de grises) (Stein)
• Vascularización de la placa mediante un agente de contraste (Coli)

Dos medidas más recientes son fundamentales para esta revisión. La primera es el área total de placa (ATP): la suma del área longitudinal de todas las placas en la pared carotídea. Se mide desde las clavículas hasta la mandíbula, utilizando múltiples ángulos. Esto capta la circunferencia longitudinal completa de todas las placas en el árbol carotídeo, incluida la arteria braquial proximal si es posible.

La segunda es el volumen total de placa (VTP). Este se volvió disponible recientemente con el sistema de ecografía Philips iU 22, equipado con un transductor volumétrico de barrido único. Esa sonda cubre 3.8 cm de la arteria carótida y visualiza la parte distal de la arteria carótida común, el bulbo y las porciones proximales de la arteria carótida interna. Un programa informático externo calcula las áreas de placa a partir de todas las imágenes transversales para obtener el volumen total de placa.

Debido a que el campo de visión es de solo 3.8 cm, algunas placas situadas en posición proximal o distal al transductor no se detectan. Esas placas se captan en cambio mediante el área total de placa derivada de las imágenes carotídeas longitudinales. La ventaja de la imagen longitudinal de la placa (técnica del ATP) es su alta reproducibilidad, su independencia del fabricante y el hecho de que no se necesita ningún programa informático adicional. La correlación entre el ATP y el VTP es fuerte: el coeficiente de correlación es r² = 0.921 (p <0.0001).

Por lo tanto, la imagen más completa de la carga total de placa aterosclerótica proviene del ATP, seguido del VTP y luego del GIM. Sin embargo, el VTP puede captar placas situadas lateralmente en la pared del vaso que el método del ATP no puede ver. Por esta razón, el ATP también debería incorporar la placa lateral observada en las imágenes transversales.

Lo que muestra la investigación: grandes estudios de resultados

Los estudios de resultados que vinculan la cantidad de aterosclerosis carotídea con eventos isquémicos cardíacos y cerebrales son numerosos. Las cohortes más grandes, cada una con al menos 4 000 participantes, se resumen a continuación.

Uno de los primeros estudios sobre el impacto pronóstico de la ecografía carotídea apareció en 1991. En 1 288 hombres finlandeses, el riesgo de eventos coronarios aumentó de la siguiente manera:

• Engrosamiento de la íntima: aumento del riesgo de 2.2 veces (p = no significativo)
• Placas carotídeas pequeñas: aumento de 4.2 veces (p <0.01)
• Placa estenótica (estrechamiento de la arteria): aumento de 6.7 veces (p <0.01)

En 1995, investigadores japoneses descubrieron que la estenosis carotídea y las ulceraciones de la placa predecían el ictus isquémico. En 1996, Belcaro y sus colegas descubrieron que los aumentos de la carga de placa aterosclerótica en las arterias carótidas y femorales predecían eventos cardiovasculares y muerte en 2 322 personas asintomáticas tras seis años de seguimiento. El mismo hallazgo se mantuvo en 13 221 sujetos de bajo riesgo (el estudio CAFES-CAVE) después de 10 años.

Spence demostró en 2002 que el ATP predecía eventos cardiovasculares, con un riesgo creciente en los cuartiles superiores del área total de placa. Ese análisis incluyó a 1 686 pacientes, la mayoría de los cuales ya habían sufrido un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT, un «miniictus» que se resuelve). De ellos, 684 eran originalmente pacientes de atención primaria. Para ese grupo de atención primaria, añadir probabilidades posprueba basadas en el teorema de Bayes mejoró la discriminación para predecir futuros infartos de miocardio después de 3.3 años de seguimiento. El área bajo la curva fue de 0.68 para la puntuación de riesgo NCEP ATP III. El área bajo la curva es una medida de qué tan bien una prueba separa a las personas que tendrán eventos de las que no. El área bajo la curva aumentó a 0.75 para la probabilidad posprueba basada en el ATP (p = 0.038).

Otros hallazgos destacados incluyen:

• 2003 (Hollander, Estudio de Róterdam): En 6 913 sujetos sanos seguidos de forma prospectiva, el GIM carotídeo (incluidas las regiones con placa) fue un predictor más potente de ictus posterior que la placa carotídea sola.
• 2004 (van der Meer, Estudio de Róterdam): En 6 389 sujetos evaluados para detectar cambios estructurales, todas las medidas —placa carotídea y femoral, GIM carotídeo con placa incluida y placa aórtica— tuvieron el mismo poder predictivo para los infartos de miocardio posteriores.
• 2007 (Stein, estudio de Tromsø): En 6 226 personas originalmente sanas, el ATP fue un marcador más potente y estadísticamente significativo de infartos de miocardio incidentes que el GIM, especialmente en mujeres, tras corregir por varios factores de riesgo convencionales. Esta observación siguió siendo significativa después de un seguimiento prolongado de 15 años.
• Xie et al. (China): En 1 734 sujetos evaluados para detectar futuros infartos de miocardio e ictus, todas las medidas de cambio estructural carotídeo (GIM en seis sitios, ATP y número de placas) fueron eficaces para la predicción del riesgo tras el ajuste por los factores de riesgo convencionales.
• 2010 (Lorenz, Estudio de Progresión de la Aterosclerosis): En 4 904 pacientes de bajo riesgo seguidos durante 10 años, el GIM carotídeo medido en la arteria carótida común, el bulbo y la arteria carótida interna fue menos predictivo que los modelos de riesgo de Framingham y SCORE, pero solo el 5 % de estos sujetos tenían realmente placas carotídeas.
• 2010 (Chambless, estudio ARIC): En 13 145 sujetos seguidos durante 15 años, el área bajo la curva aumentó significativamente cuando se añadió el grosor íntima-media carotídeo o la placa carotídea a los factores de riesgo tradicionales.
• 2011 (Mathiesen, estudio de Tromsø): En 6584 sujetos, el área total de placa —pero no el grosor íntima-media de la carótida común— predijo el ictus isquémico incidente tras el ajuste multivariante.
• 2011 (Polak, Framingham Offspring Study): En 2965 miembros seguidos durante 7 años, tanto el grosor íntima-media de la arteria carótida interna como la formación de placa en la arteria carótida interna (definida como un grosor íntima-media de 1,5 mm o más) mejoraron significativamente el área bajo la curva en comparación con la ecuación de riesgo de Framingham.

El artículo señala que Naqvi ha publicado una excelente y completa revisión de los estudios de resultados realizados con ecografía carotídea.

A continuación se presentan los cocientes de riesgos instantáneos específicos (HR — cuántas veces más probable es un evento en un grupo en comparación con otro) de los principales estudios de cohortes:

• CAFES-CAVE (10 000 personas, muerte): Sin placa — tasa de eventos del 0,1 %; placa carotídea — tasa de eventos del 3,0 %
• Róterdam (6389 personas, infarto de miocardio): Placa sí/no — HR 1,6, intervalo de confianza (IC) del 95 % 1,2–2,2
• Rosvall (5163 personas, infarto de miocardio): Placa sí/no — HR 1,8, IC del 95 % 1,5–2,9; grosor íntima-media tercio más bajo frente al más alto — HR 1,5, IC del 95 % 0,8–2,6
• Rosvall (5163 personas, ictus): Placa sí/no — HR 1,3, IC del 95 % 0,8–2,1; terciles de grosor íntima-media — HR 2,5, IC del 95 % 1,2–5,4
• Hombres ARIC (5552 personas, infarto de miocardio): Grosor íntima-media ≥1,0 mm — HR 1,9, IC del 95 % 1,3–2,7
• Mujeres ARIC (7685 personas, infarto de miocardio): Grosor íntima-media ≥1,0 mm — HR 5,1, IC del 95 % 3,1–8,4
• Mujeres ARIC (7685 personas, ictus): Grosor íntima-media <0,6 frente a >1,0 mm — HR 8,5, IC del 95 % 3,5–20,7
• Hombres ARIC (6349 personas, ictus): Grosor íntima-media <0,6 frente a >1,0 mm — HR 3,6, IC del 95 % 1,5–9,2
• Tromsø (6257 personas, infarto de miocardio): Terciles de área total de placa — HR 2,5, IC del 95 % 2,1–3,0
• Hombres Tromsø (6226, infarto de miocardio): Terciles de área total de placa — HR 1,6, IC del 95 % 1,04–2,4; cuartiles de grosor íntima-media — HR 1,7, IC del 95 % 0,98–3,1
• Mujeres Tromsø (6226, infarto de miocardio): Terciles de área total de placa — HR 4,0, IC del 95 % 2,2–7,2; cuartiles de grosor íntima-media — HR 2,9, IC del 95 % 1,1–7,7
• Hombres Tromsø (6844, ictus): Terciles de área total de placa — HR 1,7, IC del 95 % 1,2–2,5; cuartiles de grosor íntima-media — HR 1,4, IC del 95 % 0,8–2,4
• Mujeres Tromsø (6844, ictus): Terciles de área total de placa — HR 1,6, IC del 95 % 1,04–2,5; cuartiles de grosor íntima-media — HR 1,3, IC del 95 % 0,7–2,3
• MESA (6698 personas, enfermedad cardiovascular): Cuartil de grosor íntima-media — HR 1,7, IC del 95 % 1,2–2,5
• MESA (4955 personas, enfermedad cardiovascular): Puntuación carotídea — HR 1,2, IC del 95 % 1,2–1,4

Metaanálisis: la placa carotídea supera al GIM

Varias revisiones y metaanálisis más recientes (estudios que agrupan datos de muchos estudios más pequeños) han intentado poner en perspectiva los diferentes métodos de imagen.

Simons analizó el impacto pronóstico del GIM carotídeo en comparación con las placas carotídeas mediante estadísticos c (una medida estadística de la precisión predictiva). El GIM carotídeo no fue superior a la puntuación de riesgo de Framingham para predecir la cardiopatía isquémica.

En 2012, Den Ruijter y sus colegas publicaron un metaanálisis de 14 cohortes poblacionales con datos de 45 828 sujetos, comparando el GIM de la carótida común con la puntuación de riesgo de Framingham. Encontraron una mejora modesta en la reclasificación y en el cociente de riesgos instantáneos, pero no en el ABC:

• ABC de Framingham: 0,76 (IC del 95 %: 0,75–0,76)
• ABC del GIM carotídeo: 0,76 (IC del 95 %: 0,75–0,77)
• Comparación de los ABC: sin mejora estadísticamente significativa

Inaba y sus colegas publicaron un metaanálisis de 11 estudios poblacionales que incluyeron a 54 336 pacientes. En comparación con el GIM carotídeo, la placa carotídea fue un predictor significativamente mejor de futuros infartos de miocardio:

• ABC de la placa carotídea: 0,64 (IC del 95 %: 0,61–0,67)
• ABC del GIM carotídeo: 0,61 (IC del 95 %: 0,59–0,64)
• Odds ratio diagnóstica relativa: 1,4 (IC del 95 %: 1,1–1,8); p = 0,04

Comparación directa: placa carotídea frente a calcio coronario

Los primeros estudios de resultados compararon un método de imagen con los factores de riesgo tradicionales. Dos estudios a gran escala —BioImage y MESA— fueron más allá y compararon directamente la calcificación coronaria (depósitos de calcio en las arterias del corazón) con la ecografía carotídea.

El estudio BioImage incluyó a 5 808 sujetos sanos y fue publicado en 2015 por Baber y sus colegas. Comparó directamente el volumen total de las placas carotídeas adquiridas con el sistema de ecografía Philips iU 22. Esto se comparó con la presencia y la cantidad (puntuación) de calcio coronario. El calcio coronario mide la carga total de placa calcificada en todo el árbol coronario. En una población de riesgo bajo a intermedio, el área total de placa carotídea fue no inferior (no peor que) al calcio coronario para predecir eventos cardiovasculares, y evitó la radiación.

El estudio MESA incluyó a 6 779 sujetos sanos y fue publicado por Gepner y sus colegas en 2015. Comparó la presencia de calcio coronario con la presencia de placas carotídeas y de GIM carotídeo por encima del percentil 75. Solo el calcio coronario y la presencia de placa carotídea fueron predictivos; el GIM carotídeo no lo fue. Para predecir el ictus o el ataque isquémico transitorio, solo la presencia de placas carotídeas fue predictiva tras 9,5 años de observación.

Para contextualizar, estos son los hallazgos clave de la calcificación de las arterias coronarias (CAC):

• Raggi (10 377 personas, muerte): ABC 0,72–0,78, p = 0,001
• Detrano (6 772 personas, eventos cardiovasculares adversos mayores): ABC 0,79–0,83, p = 0,009
• Arad (4 903 personas, eventos mayores): ABC 0,68–0,79, p = 0,001
• Erbel (4 129 personas, eventos mayores): ABC 0,65–0,76, p = 0,001
• MESA (6814 personas, eventos mayores): AUC 0.75–0.80, p = 0.001
• MESA (6698 personas, enfermedad cardiovascular): cuartil más alto frente al más bajo: HR 4.4, IC del 95 % 2.8–6.8
• MESA (4955 personas, enfermedad cardiovascular): HR 1.78, IC del 95 % 1.16–1.98
• MESA (6814 personas, enfermedad cardiovascular): puntuación de calcio coronario de 0: tasa de eventos 1.3–5.6 %; puntuación de calcio coronario superior a 300: tasa de eventos 13.1–25.6 %

¿Podría el tratamiento reducir la aterosclerosis carotídea?

Un metaanálisis de 41 ensayos aleatorizados, que incluyó a 18 307 participantes y se publicó en 2010, mostró que el tratamiento activo redujo significativamente los eventos cardiovasculares y la muerte por cualquier causa. Sin embargo, no hubo una relación significativa entre la reducción del grosor íntima-media y los eventos cardiovasculares. Esto se confirmó posteriormente en un segundo metaanálisis de Goldberger y colaboradores.

El panorama no se confirmó en el estudio IMPROVE-IT, que incluyó a 3703 pacientes de alto riesgo (puntuación de riesgo de Framingham promedio del 22 %). Allí, el grosor íntima-media carotídeo y su progresión —pero no la placa carotídea— condujeron a mejoras significativas en la reclasificación del riesgo.

Esto significa que medir la carga de placa aterosclerótica puede ser más útil que medir solo el grosor íntima-media para evaluar si el tratamiento está funcionando.

¿Qué se debe medir y qué es práctico?

Independientemente de los factores de riesgo tradicionales, los cambios arteriales estructurales revelados por las imágenes de aterosclerosis se asocian con resultados cardiovasculares adversos. El cribado con imágenes de aterosclerosis no ha recibido una indicación recomendada de clase I en atención primaria (el nivel más alto de recomendación médica). Sin embargo, la mayoría de los eventos cardiovasculares ocurren en personas que no están clasificadas como de alto riesgo según los factores de riesgo tradicionales. Por inferencia, las pruebas adicionales podrían ayudar a una mayor estratificación del riesgo.

Añadir la cuantificación de la placa carotídea a la predicción del riesgo cardiovascular ha mejorado significativamente la discriminación y la reclasificación de los sujetos en atención primaria. La placa carotídea es causada por aterosclerosis que involucra células espumosas, células musculares lisas, calcificaciones, macrófagos, núcleos lipídicos y una capa fibrosa. Sin embargo, la definición de placa en la ecografía no es uniforme.

Varios factores influyen en la prueba que elige un médico:

• Experiencia y disponibilidad: requisitos inevitables
• Costo
• Carga de radiación
• Validez
• Reproducibilidad
• Factibilidad
• Rapidez de la prueba
• La capacidad de hacer un seguimiento de la aterosclerosis a lo largo del tiempo para observar los efectos del tratamiento

En opinión de los autores, el área total de placa carotídea (TPA) es probablemente la más adecuada para la práctica clínica. Recomiendan continuar con una búsqueda de placa en la bifurcación femoral y de placa aórtica. También recomiendan el uso del índice tobillo-brazo, que compara la presión arterial en el tobillo y el brazo. Otra opción es la medición de la altura de la placa con ecografía en varios lechos vasculares.

Las pruebas más sofisticadas suelen requerir mucho tiempo y ser costosas, o implican exposición a la radiación, aunque recientemente se ha demostrado que la exposición a la radiación puede reducirse. La adquisición del grosor íntima-media (GIM) es técnicamente exigente. Requiere una señal de ECG para sincronizar las imágenes durante la diástole (la fase de reposo del corazón) y una temperatura ambiente de 22–25 °C. La placa no debe excluirse de las mediciones, para mejorar la precisión predictiva de eventos cardiovasculares.

Laclaustra informó de un estudio comparativo que utilizó la presencia (puntuación superior a 0) y la extensión (puntuación superior a 300) de calcio coronario como patrón de referencia. Ese estudio comparó los factores de riesgo tradicionales, los volúmenes de placa carotídea en 3D y los volúmenes de placa femoral en 3D para detectar correctamente el calcio coronario dentro del mismo sujeto. Tanto la placa carotídea como la femoral fueron mejores marcadores de la presencia y extensión de las calcificaciones coronarias que los factores de riesgo tradicionales. Hubo una tendencia hacia un mejor rendimiento de la placa femoral sobre la carotídea, especialmente en fumadores.

Implicaciones clínicas para los pacientes

El riesgo cardiovascular aumenta con la carga de placas carotídeas cuantificada como área total de placa. ¿Qué significa esto para los pacientes?

• Si le han dicho que tiene un riesgo "bajo" o "intermedio" según una calculadora, una ecografía carotídea puede revelar una placa que desconocía. Una ecografía carotídea puede cambiar su verdadera categoría de riesgo.
• La medición de la placa carotídea parece ser más informativa que el grosor íntima-media para predecir infartos de miocardio e ictus.
• El volumen de la placa carotídea tiene un poder predictivo comparable a la cuantificación del calcio coronario, pero sin exposición a la radiación.
• Las directrices conjuntas europeas de la ESC ahora indican que se debe considerar una ecografía de la arteria carótida para ajustar los niveles de riesgo, especialmente en sujetos de riesgo intermedio.
• El seguimiento de la placa a lo largo del tiempo —su presencia, progresión, estabilidad o regresión— puede ser una herramienta clínica valiosa para optimizar la intensidad de las terapias preventivas.

Las formas de incorporar los resultados de las imágenes en la toma de decisiones clínicas incluyen el uso de la "edad arterial" en lugar de la edad cronológica en las ecuaciones de riesgo. Otra forma es calcular el riesgo posprueba utilizando la sensibilidad y especificidad de un resultado dado de carga de placa carotídea. Por ejemplo, la fórmula del teorema de Bayes para la probabilidad posprueba de enfermedad cuando una prueba es positiva es: (prevalencia × sensibilidad) ÷ [prevalencia × sensibilidad + (1 – prevalencia) + (1 – especificidad)]. La fórmula para una prueba negativa es: [prevalencia × (1 – sensibilidad)] ÷ [prevalencia × (1 – sensibilidad) + especificidad × (1 – prevalencia)].

En sujetos con riesgo cardiovascular bajo o intermedio, la búsqueda de aterosclerosis puede ser apropiada. La ecografía de las arterias carótidas o femorales podría ser el método principal aplicado, dependiendo de la experiencia local.

Limitaciones y preguntas abiertas

Esta revisión no es un estudio nuevo único; es una síntesis de la investigación existente, y varias limitaciones son evidentes en todo ese conjunto de trabajos.

• La definición de placa carotídea en la ecografía no es uniforme, lo que dificulta las comparaciones entre estudios.
• Las mediciones del GIM carotídeo se ven afectadas por una diversidad de métodos. La variabilidad solo es más baja cuando la placa se excluye de la pared lejana de la carótida común. Ese es precisamente el enfoque que reduce la predicción de eventos.
• El volumen total de placa carotídea cubre solo un campo de visión de 3,8 cm, por lo que algunas placas proximales o distales al transductor no se detectan.
• El tratamiento activo redujo los eventos cardiovasculares y la muerte en un metaanálisis de 41 ensayos. Pero la reducción del GIM no se correlacionó con la reducción de eventos en ese análisis. Esto deja sin aclarar exactamente cómo monitorizar el éxito del tratamiento.
• El cribado con imágenes de aterosclerosis no ha recibido una recomendación de clase I en atención primaria.

Estas lagunas sugieren que siguen siendo necesarias definiciones estandarizadas de placa y más estudios comparativos directos de resultados.

Recomendaciones y consejos prácticos

Sobre la base de esta revisión, los pacientes y sus médicos pueden considerar los siguientes pasos prácticos:

1. Conozca su categoría de riesgo. Si una calculadora estándar como PROCAM o SCORE lo clasifica como de riesgo bajo o intermedio, recuérdelo. Muchas personas que sufren un primer infarto de miocardio o ictus habían sido clasificadas de esta manera.
2. Pregunte por la ecografía carotídea. Las guías conjuntas europeas más recientes de la ESC indican que se debe considerar la exploración de la arteria carótida para ajustar el nivel de riesgo, especialmente en personas de riesgo intermedio.
3. Si se realiza una exploración, céntrese en el área total de placa. Los autores consideran que el ATP es la medición más práctica para la práctica clínica, porque es altamente reproducible, independiente del fabricante y no requiere software adicional.
4. Considere también el cribado de placa femoral y aórtica. Cuando la experiencia local lo permita, la ecografía de las arterias carótidas o femorales puede ser apropiada; la placa femoral funcionó al menos tan bien como la placa carotídea en una comparación, especialmente en fumadores.
5. Realice un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Evaluar la presencia, progresión, estabilidad y regresión de la placa puede ayudar a optimizar la intensidad de la terapia preventiva, porque la reducción del GIM carotídeo por sí sola no se asoció con mejores resultados en los datos agrupados de los ensayos.
6. Continúe controlando los siete factores de riesgo modificables: tabaquismo, presión arterial, colesterol, obesidad, sedentarismo, mala alimentación y diabetes.

En resumen, la ecografía carotídea es una herramienta rápida, sin radiación y cada vez mejor validada. Cuando se utiliza como complemento —y no como sustituto— de la evaluación de riesgo tradicional, puede ofrecer tanto a los pacientes como a los médicos una imagen más clara del riesgo cardiovascular real.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la ecografía carotídea y qué mide?

La ecografía carotídea es una prueba de imagen que utiliza ondas sonoras para visualizar las arterias del cuello. Mide cuánta aterosclerosis, o acumulación de placa grasa, tiene una persona. Puede evaluar el grosor íntima-media, el área total de placa y el volumen total de placa. La prueba es rápida, fiable y no utiliza radiación.

¿Por qué podría necesitar una ecografía carotídea si mi calculadora de riesgo indica que tengo riesgo bajo o intermedio?

Muchos pacientes clasificados como de bajo riesgo por calculadoras estándar como PROCAM y SCORE sufren posteriormente un primer infarto de miocardio o ictus. Las guías europeas sugieren ahora considerar una exploración carotídea para refinar las estimaciones de riesgo, especialmente en personas del grupo de riesgo intermedio. Una exploración puede revelar placa y cambiar su categoría de riesgo real.

¿Cómo se compara la medición de la placa carotídea con la cuantificación del calcio coronario?

El volumen de la placa carotídea tiene un poder predictivo comparable al de la cuantificación del calcio coronario, pero evita la exposición a la radiación. En el estudio BioImage de 5 808 sujetos sanos, el volumen total de placa carotídea no fue inferior al calcio coronario para predecir eventos cardiovasculares en una población de riesgo bajo a intermedio. Ambos enfoques pueden ayudar a evaluar el riesgo.

¿Cuál es la diferencia entre el GIM y el área total de placa?

El grosor íntima-media (GIM) es la distancia entre el revestimiento interno y la capa de soporte externa de la pared arterial. El área total de placa (ATP) es la suma del área longitudinal de todas las placas en la pared carotídea. La investigación sugiere que las mediciones de placa predicen los infartos de miocardio y los ictus mejor que el GIM por sí solo.

¿Puede el tratamiento reducir la placa carotídea y cómo se monitoriza?

Un metaanálisis de 41 ensayos aleatorizados con 18 307 participantes mostró que el tratamiento activo redujo significativamente los eventos cardiovasculares y la muerte por cualquier causa. Sin embargo, la reducción del GIM no se correlacionó con menos eventos. Medir la carga de placa aterosclerótica puede ser más útil que el GIM por sí solo para hacer un seguimiento de si el tratamiento está funcionando.

¿Cuáles son las limitaciones de la ecografía carotídea?

La definición de placa carotídea en la ecografía no es uniforme, lo que dificulta las comparaciones entre estudios. Las mediciones del grosor íntima-media varían según el método. El volumen total de placa cubre solo un campo de visión de 3,8 cm, por lo que algunas placas podrían pasar desapercibidas. El cribado con imágenes de aterosclerosis no ha recibido una recomendación de clase I en atención primaria.

¿Qué debo hacer si me realizan una ecografía carotídea?

Si se realiza una exploración, céntrese en el área total de placa, que es altamente reproducible, independiente del proveedor y no necesita software adicional. Considere el cribado de placa femoral y aórtica donde la experiencia lo permita. Realice un seguimiento de la presencia, progresión, estabilidad y regresión de la placa a lo largo del tiempo. Continúe controlando los siete factores de riesgo modificables con su médico.

Si una calculadora de riesgo indica que tengo riesgo bajo o intermedio, ¿cuándo debería buscar una segunda opinión sobre una ecografía carotídea?

Muchas personas que sufren un primer infarto de miocardio o ictus fueron clasificadas como de bajo riesgo por calculadoras estándar como PROCAM y SCORE. Las guías conjuntas europeas de la ESC indican que se debe considerar una exploración de la arteria carótida para ajustar los niveles de riesgo. Esto es especialmente cierto en sujetos de riesgo intermedio. Una segunda opinión es razonable cuando una calculadora lo sitúa en riesgo bajo o intermedio. Una segunda opinión también es razonable cuando desea que se revisen sus imágenes. Una segunda opinión es razonable cuando está decidiendo si la medición de la placa carotídea debe guiar el tratamiento preventivo. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original article title: Bonn Zurich Sonographic assessment of carotidatherosclerosis

Authors: Romanens Michel, Sudano Isabella, Adams Ansgar, Schober Edward A.

Author affiliations: Vascular Risk Foundation, Olten, Switzerland; University Heart Centre, Cardiology Department, University Hospital Zurich, Switzerland; BAD Gesundheitsvorsorge und Sicherheitstechnik GmbH, Bonn, Germany; Fairfond Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen, Olten, Switzerland.

Publication details: Swiss Medical Weekly. 2019;149:w20142. Published 17 November 2019. doi:10.4414/smw.2019.20142. Article type: Review article (Biomedical intelligence).

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Conserva los datos, hallazgos y conclusiones originales, a la vez que traduce el lenguaje técnico para una audiencia general. Por favor, comente cualquier decisión sobre el cribado o el tratamiento cardiovascular con su propio proveedor de atención médica.