Die verborgene Gefahr erkennen: Wie MRT-Aufnahmen von vulnerablem Karotisplaque die Vorhersage des Schlaganfallrisikos verändern

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum eine Arterienverengung allein nicht ausreicht
• Was ist ein "Vulnerabler Plaque"?
• Wie die Forschung durchgeführt wurde
• Plaque-Form: Dicke, Volumen und Ulzeration
• Plaque-Zusammensetzung: Der lipidreiche nekrotische Kern
• Plaque-Zusammensetzung: Die fibröse Kappe
• Plaque-Zusammensetzung: Intraplaque Blutung
• Neuere MRT-Techniken, die die Erkennung beschleunigen
• Parametrische Kartierung: Messung des Plaque-Gewebes nach Zahlen
• Risikostatifizierung: Was die Studien zeigen
• Moderne medikamentöse Therapie und Restrisiko
• Implikationen für die Behandlung
• Einschränkungen und unbeantwortete Fragen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die MRT kann drei Merkmale eines vulnerable Plaque erkennen — einen lipidreichen nekrotischen Kern, eine dünne oder gerissene fibröse Kappe und eine intraplakare Hämorragie — die einen Schlaganfall besser vorhersagen als der Stenosegrad allein.
• Bei kürzlich symptomatischen Patienten mit mehr als 50 % Stenose der Arteria carotis interna lag das geschätzte jährliche Schlaganfallrisiko bei Personen mit intraplakarer Hämorragie bei 23,2 %, ohne sie bei 0,6 %.
• Die meisten Merkmale eines vulnerable Plaque können mit standardmäßiger MRT-Ausrüstung erkannt werden, was eine routinemäßige Karotis-MRA nur um 4 bis 5 Minuten verlängert.
• Statins verkleinern den lipidreichen nekrotischen Kern, doch in keiner prospektiven Arzneimittelstudie wurde geprüft, ob eine lipidsenkende Therapie die intraplakare Hämorragie oder das Gesamtplaquevolumen reduzieren kann.
• Fragen Sie Ihr Behandlungsteam, ob eine Bildgebung der Plaque-Zusammensetzung für Ihre Situation geeignet ist, insbesondere wenn die Verengung unter 50 % liegt bei Vorliegen von Symptomen oder signifikant ist ohne das Auftreten von Symptomen.

Hintergrund: Warum eine alleinige Betrachtung der Gefäßverengung nicht ausreicht

Schlaganfälle sind weltweit weiterhin eine führende Ursache für Erkrankungen und Todesfälle. Doch Ärzte entscheiden bei der Behandlung der Halsschlagadern immer noch hauptsächlich anhand eines einzigen Messwerts: dem Prozentsatz des durch Plaque verstopften Gefäßes.

Dies sind die beiden großen Arterien im Hals, die das Gehirn mit Blut versorgen. Randomisierte klinische Studien sind Untersuchungen, bei denen Patienten per Zufall verschiedenen Behandlungen zugeordnet werden. Diese Studien haben gezeigt, dass die Karotis-Endarteriektomie (CEA) das Risiko eines zukünftigen Schlaganfalls senkt. Die CEA ist eine Operation zur Entfernung der Plaque aus der Halsschlagader. Dieser Nutzen gilt für Patienten, die kürzlich Symptome hatten und deren verengtes Gefäß auf derselben Seite um 70 % oder mehr blockiert ist. Der Nutzen ist bei Patienten ohne jegliche Symptome geringer.

Das Problem besteht darin, dass ein einfacher Stenosewert — Stenose bedeutet den Grad der Verengung — einem Arzt nur sehr wenig über das tatsächliche Schlaganfallrisiko eines einzelnen Patienten verrät. Diese Lücke ist bei zwei Patientengruppen am wichtigsten:

• Symptomatische Patienten, deren Verengung nicht schwerwiegend ist
• Patienten mit Verengung, aber ohne Symptome

Es gibt ein zweites Problem. Seit Veröffentlichung dieser wegweisenden Studien hat sich die medikamentöse Therapie so stark verbessert, dass das Schlaganfallrisiko allgemein gesunken ist. Bei einigen Patienten mit Karotisstenose kann eine Operation möglicherweise keinen Nutzen mehr bieten.

Dies schafft einen Bedarf an besseren Werkzeugen. Die Autoren argumentieren, dass die MRT von instabilen Karotisplaque zusätzliche Risikoinformationen liefern könnte. Diese MRT wird durchgeführt, nachdem die Patienten bereits einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie unterzogen wurden. Die zusätzlichen Risikoinformationen könnten helfen, die richtige Behandlung für jede Person auszuwählen.

Was ist eine "vulnerable Plaque"?

Die Histologie ist das mikroskopische Studium von Gewebe. Die Histologie zeigt, dass Koronararterien-Plaques mit einem großen lipidreichen nekrotischen Kern und einer dünnen fibröse Kappe darüber mit plötzlichem Herztod verbunden sind. Koronararterien-Plaques sind Plaques in den Herzkranzgefäßen. Diese Beobachtung führte dazu, dass Forscher den Begriff "vulnerable Plaque" prägten.

Zweimal multidisziplinäre Konsensartikel definierten die Schlüsselmerkmale einer vulnerable Plaque. Ihre Autoren betonten einen wichtigen Punkt: Rupturgefährdete Plaques sind nicht die einzigen gefährlichen. Jede Plaque mit hoher Wahrscheinlichkeit, ein Blutgerinnsel zu verursachen oder sich schnell zu entwickeln, sollte als vulnerable Plaque betrachtet werden.

Das ursprüngliche Konzept, das für die Herzkranzgefäße entwickelt wurde, wurde dann auf die Halsschlagadern erweitert. Forscher fanden heraus, dass viele dieser Merkmale mit der MRT erkannt und gemessen werden können. Dazu gehören:

• Volumen der Karotisplaque
• Maximale Wanddicke
• Ein großer, lipidreicher nekrotischer Kern mit einer dünnen oder gerissenen fibrösen Kappe
• Blutung innerhalb der Plaque (Intraplaque-Hämorrhagie)

Jedes Merkmal weist auf der MRT ein eigenes spezifisches Bildgebungs-Signatur auf.

Wie die Forschung durchgeführt wurde

Dieser Artikel ist eine Übersicht, was bedeutet, dass die Autoren Erkenntnisse aus vielen früheren Studien gesammelt und interpretiert haben, anstatt ein einzelnes neues Experiment durchzuführen. Die Autoren sind Radiologen vom Walter Reed National Military Medical Center und der Uniformed Services University of the Health Sciences in Bethesda, Maryland.

Die von ihnen synthetisierten Erkenntnisse stammen aus verschiedenen Arten von Forschung:

1. Reproduzierbarkeitsstudien, die messen, wie konsistent Plaque-Messungen sind. Eine multizentrische Studie verglich den Messfehler an mehreren Standorten mit dem an einem einzelnen Standort. Die Messung an mehreren Standorten bezog sich auf das Gesamtplaquevolumen (TPV, das gesamte Volumen der Plaque in der Arterie). Die Messung an einem einzelnen Standort bezog sich auf die maximale Wanddicke. Der Fehler war beim Gesamtplaquevolumen im Allgemeinen geringer, was es zu einer attraktiven Messgröße für zukünftige Arzneimittelstudien macht, die durch Bildgebung geleitet werden.
2. Histologie-Validierungsstudien, die MRT-Befunde bei lebenden Patienten mit dem tatsächlichen Plaque-Gewebe vergleichen, das während der Operation entfernt wurde.
3. Prospektive Kohortenstudien, die Patienten über einen Zeitraum hinweg beobachteten, um festzustellen, wer einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA, ein „Mini-Schlaganfall“, der von selbst abheilt) entwickelte.
4. Metaanalysen, die Ergebnisse aus mehreren Einzelzentrumstudien zusammenführen, um die statistische Power zu erhöhen.
5. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 2.323 Patienten mit atherosklerotischer Erkrankung (Verhärtung und Verengung der Arterien).

Ein wichtiger praktischer Punkt: Die meisten Merkmale eines vulnerablen Plaques können mit kommerziell verfügbaren Spulen und Sequenzen erkannt werden, die bereits in der routinemäßigen klinischen Praxis eingesetzt werden. Dies dauert so wenig wie 4 Minuten Scannerzeit. Eine detailliertere, umfassende Bewertung mit dedizierten Karotis-Oberflächen-Spulen und spezialisierten MRT-Sequenzen ist ebenfalls verfügbar, erfordert jedoch etwa 40 Minuten Liegezeit im Scanner.

Plaque-Form: Dicke, Volumen und Ulzeration

Karotisplaques werden am besten in oder in der Nähe der Karotisgabelung gefunden — dem Punkt, an dem die Haupthalsarterie in zwei Äste aufzweigt. Eine Plaque dort kann eine signifikante Verengung verursachen oder auch nicht.

Im North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) definierten die Forscher eine Plaque als ulzeriert, wenn sich im Profil ein Ulkus-Nischen als Krater darstellte. Der Krater erstreckt sich vom Lumen in eine verengte Plaque. Das Lumen ist der offene Kanal innerhalb der Arterie. Eine Plaque wurde auch als ulzeriert definiert, wenn sie von vorne betrachtet als Doppelkontur erschien. Eine Plaque wurde als unregelmäßig bezeichnet, wenn mehrere kleine Krater möglich waren.

Eine separate Studie mit 128 symptomatischen Patienten mit schwerer Verengung untersuchte diese Frage genauer. Sie fand einen sehr starken Zusammenhang zwischen detaillierten histologischen Befunden aus chirurgischen Proben und der präoperativen intraarteriellen Angiographie (eine Röntgenmethode, bei der Kontrastmittel in die Arterie injiziert wird). Die angiographischen Ulzerationen waren mit intraplaque-Hämorrhagie und einem großen lipidreichen nekrotischen Kern verbunden.

Die Forscher erweiterten diese Definitionen dann auf die MRT. Sie verwenden sowohl die Lumen-Ansicht in Bright-Blood-MR-Angiogrammen als auch die direkte Visualisierung einer Ulkus-Nische, die größer als 1 Millimeter ist und in die Plaque hineinreicht, auf querschnittlichen Black-Blood-MRT-Bildern.

Plaque-Zusammensetzung: Der lipidreiche nekrotische Kern

Der lipidreiche nekrotische Kern (LRNC) ist eine Mischung aus Cholesterinkristallen, Trümmern abgestorbener Zellen und Kalziumpartikeln. Ein großer LRNC, der mehr als 40 % der Plaque einnimmt und von einer dünnen fibrösen Kappe bedeckt ist, die von entzündlichen Makrophagen (Immunzellen) durchsetzt ist, neigt zum Reißen.

Die multikontrastierte MRT der Karotisarterie unter Verwendung von Black-Blood-T2-gewichteten (T2W), T1-gewichteten (T1W) und Bright-Blood-Time-of-Flight-(TOF)-MR-Angiographie-Bildern wurde gegen die Histologie validiert. Sie identifiziert und quantifiziert den LRNC genau. Das Hinzufügen von kontrastmittelverstärkten T1W-Bildern (CE-T1W) verbessert die Fähigkeit, einen nicht anreichernden LRNC vom umgebenden fibrösen Plaque-Gewebe zu unterscheiden.

Auf den Bildern selbst erscheint LRNC:

• Hypointens (dunkel) auf T2W-Bildern
• Nicht anreichend auf CE-T1W-Bildern

Ein LRNC kann von einer intraplaque-Hämorrhagie begleitet sein oder auch nicht.

Plaque-Zusammensetzung: Die fibröse Kappe

Die fibröse Kappe (FC) ist die schützende Schicht, die den Inhalt der Plaque vom Blutstrom trennt. Sie lässt sich am genauesten mit 3D-TOF-MR-Angiographie und CE-T1W-Bildern charakterisieren.

Mehrere Forschungsteams haben dedizierte Karotis-Spulen, Forschungs-MR-Sequenzen sowie entweder kontrastmittellose 3D-TOF-MRA oder CE-T1W-MRT eingesetzt. Diese Teams haben gezeigt, dass sie eine dicke, intakte fibröse Kappe von einer dünnen oder rupturierten unterscheiden können.

Zwei Validierungsstudien sind erwähnenswert. Hatsukami und Kollegen fanden mit 3D-TOF-MRA eine hohe Übereinstimmung von 89 % zwischen MRT- und histologischen Befunden. Cai und Kollegen verwendeten stattdessen CE-T1W und stellten eine mäßige bis gute Korrelation zwischen den karotiden MRT-Befunden und den entnommenen Gewebeproben fest.

So werten Radiologen die Bilder aus:

• Intakte Kappe: ein anreichernder Streifen neben dem dunklen Lumen auf CE-T1W, mit einer glatten luminalen Oberfläche auf TOF- und CE-T1W-Bildern.
• Dünne, aber intakte Kappe: eine glatte lumiale Oberfläche, jedoch fehlt der anreichernde Streifen auf CE-T1W-Bildern.
• Rupturierte Kappe: ein unterbrochener, dunkler Streifen auf CE-T1W und eine unregelmäßige lumiale Oberfläche auf allen Bildern.

Letztlich ist die Unterscheidung zwischen „dünn“ und „rupturiert“ weniger wichtig als die Unterscheidung zwischen „dick“ und „nicht dick“. Sowohl dünne als auch rupturierte fibröse Kappen erhöhen das Risiko für einen zukünftigen Schlaganfall oder eine TIA.

Plaque-Zusammensetzung: Intraplaque-Hämorrhagie

Eine intraplaque-Hämorrhagie (IPH) tritt auf, wenn die proinflammatorischen, lipidreichen Membranen roter Blutkörperchen und Eisen in die Arterienwand austreten. Dieser Prozess destabilisiert die Plaque.

Eine IPH zeigt auf allen T1W-Bildgebungssequenzen ein hohes Signal. Dazu gehören magnetisation-prepared rapid acquisition gradient-echo (MPRAGE), TOF und fast spin-echo (FSE). Sie wird typischerweise innerhalb des LRNC gesehen, kann aber auch anderswo in der Plaque auftreten.

Die Detektion hängt von der Stärke des MRT-Geräts ab. Ein 3-Tesla-(3T)-Scanner übertrifft einen 1,5-Tesla-(1,5T)-Scanner, aber eine IPH ist auch bei 1,5T noch gut detektierbar. In einer Studie von Saam und Kollegen erkannten Forscher IPH mit T1W- und TOF-MRA-Bildern bei 1,5T mit einer Sensitivität von 82 % und einer Spezifität von 77 %. Die Sensitivität ist die Fähigkeit, Personen mit der Erkrankung korrekt zu identifizieren; die Spezifität ist die Fähigkeit, Personen ohne die Erkrankung korrekt auszuschließen.

Bei 3T zeigte die MPRAGE-Sequenz eine ähnliche Sensitivität von 80 %, aber eine deutlich höhere Spezifität von 97 %. Im Vergleich zu FSE und TOF wies MPRAGE eine höhere diagnostische Leistung bei der Detektion und Quantifizierung einer IPH auf. MPRAGE ist klinisch auf den Geräten der meisten MRT-Hersteller entweder bei 1,5T oder 3T verfügbar.

Ein konkretes Beispiel aus der Forschung verdeutlicht die Unterschiede zwischen den Sequenzen. Bei einem 75-jährigen Mann mit einer mäßig verkalkten IPH in der linken Arteria carotis interna maß die hochsignale Fläche auf dem TOF-Bild 15,8 mm². Die hochsignale Fläche maß auf dem FSE-Bild 8,6 mm². Die hochsignale Fläche maß auf dem MPRAGE-Bild 24,8 mm². Das korrespondierende histologische Präparat zeigte einen großen nekrotischen Kern, der mit IPH gefüllt war und 34,9 mm² maß.

Forscher klassifizieren eine IPH weiter als Typ I oder Typ II, basierend auf ihrem Erscheinungsbild auf T2W-Bildern:

• Typ-I-IPH erscheint in der T2W-Wichtung dunkel mit einer kurzen T2-Zeit und korreliert mit einer Vorgeschichte eines kürzlichen Schlaganfalls oder einer TIA auf derselben Seite.
• Typ II IPH weist ein anderes Signalmuster auf.

Neuere MRT-Techniken zur Beschleunigung der Detektion

Eine Schwierigkeit bei der multikontrastierten Karotisplaque-MRT besteht im Notwendigkeit, mehrere Sequenzen auszurichten bzw. zu co-registrieren. Zwei neuere Ansätze adressieren dieses Problem.

Der erste Ansatz ist die Sequence for Hemorrhage assessment using INversion recovery and multiple Echoes (3D SHINE). Sie modifiziert die ursprüngliche MPRAGE-Sequenz, um mehrere Echos einzubeziehen. Dies ermöglicht die automatische Detektion von IPH und die Charakterisierung von Typ I im Vergleich zu Typ II IPH in einer einzigen 4-minütigen Aufnahme und ersetzt den zeitaufwändigeren multikontrastierten Ansatz.

Der zweite Ansatz ist Simultaneous Noncontrast angiography and intraPlaque hemorrhage (SNAP). Diese kürzlich entwickelte Sequenz verwendet eine phasensensitive Inversion-Recovery-Technik. Die phasensensitive Rekonstruktion trennt das hohe T1-Signal von IPH vom negativen Signal des fließenden Blutes im Lumen. Die Darstellung nur der negativen Signale erzeugt eine kontrastmittelfreie MRA. Die Darstellung nur der hohen Signale ergibt ein stark T1-gewichtetes Bild, das sich für die Detektion von IPH eignet. Beide werden in derselben 4- bis 6-minütigen Akquisition erzeugt.

Wichtiger Hinweis: Weder 3D SHINE noch SNAP sind derzeit klinisch verfügbar.

Einfachere Optionen, die bereits eingesetzt werden

Im Jahr 2015 legten Moody und Singh ein überzeugendes Argument für die Ergänzung der routinemäßigen klinischen Karotis-MRA um eine Bildgebung der Karotisplaque vor. Sie zeigten, dass IPH zuverlässig bei entweder 1,5T oder 3T mit einer Vielzahl von Gefäßwandssequenzen, einschließlich der weit verbreiteten MPRAGE, nachgewiesen werden kann. Die zusätzliche Scanzeit beträgt nur 4 bis 5 Minuten.

Unabhängig davon testete ein Head-to-Head-Vergleich dedizierte Karotis-Forschungsspulen und -Sequenzen gegen klinisch verfügbare Plaque-Sequenzen mit großem Feld der Sicht (large field-of-view), die eine standardmäßige klinische neurovaskuläre Spule verwendeten. Das klinisch verfügbare Setup erreichte eine hohe Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit bei der Detektion von LRNC und IPH, wobei die Beurteilung der fibrösen Kappe begrenzt war. Dennoch beseitigt die Fähigkeit, die meisten Merkmale eines vulnerable Plaque mit Standardgeräten zu identifizieren, zu charakterisieren und zu quantifizieren, eine große Hürde für die Einführung dieses Ansatzes.

Eine jüngste Konsenserklärung der Vessel Wall Imaging Study Group der American Society of Neuroradiology bestätigte, dass aktuelle Techniken zur Bildgebung der Karotis-Gefäßwand informativ sein können. Die Gruppe gab spezifische Empfehlungen zu Bildgebungsparametern für sowohl kontrastmittelfreie als auch kontrastmittelverstärkte Karotisplaque-MRT.

Ansätze mit Einzelakquisition und maschinellem Lernen

Eine neu entwickelte 3D-Sequenz kann drei verschiedene Kontrastgewichtungen während einer einzigen 5-minütigen Akquisition erfassen. Die als Multicontrast Atherosclerosis CHarterization (MATCH)-Sequenz bezeichnete Methode wurde an 53 aufeinanderfolgenden Patienten getestet, die eine konventionelle multikontrastierte Karotisplaque-MRT durchliefen. MATCH war bei der Identifizierung und Quantifizierung wichtiger Karotisplaque-Komponenten vergleichbar — und möglicherweise überlegen — gegenüber der konventionellen multikontrastierten Bildgebung.

In einem weiteren Bemühen, die Analyse zu vereinfachen, verwendete eine Studie maschinelles Lernen, um LRNC, IPH, Verkalkung und fibröses Gewebe aus einer einzigen SNAP-Akquisition zu identifizieren. Die ersten Ergebnisse waren vielversprechend.

Parametrische Kartierung: Messung des Plaque-Gewebes durch Zahlen

Multikontrast-Sequenzen waren das Rückgrat der Bildgebung vulnerabler Plaques. Kürzlich entwickelte scheinbare Diffusionskoeffizienten- (ADC), T1- und T2-Parametrisierungs-Karten haben das Feld jedoch in Richtung einer quantitativeren Analyse vorangetrieben.

Der Hauptvorteil der quantitativen ADC-, T1- und T2-Bildgebung liegt in der verbesserten Reproduzierbarkeit. Dies erleichtert die Überwachung von Veränderungen der Karotisplaque-Zusammensetzung im Zeitverlauf, wobei die Lernkurve für die Interpretation der Bilder gering oder nicht vorhanden ist.

Erste Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von ADC mit der longitudinalen Relaxationsrate Forschern ermöglichte, LRNC, IPH und fibröses Gewebe in chirurgischen Proben von Karotisplaque zu unterscheiden. Die longitudinale Relaxationsrate ist R1, definiert als der Kehrwert des T1-Werts.

Risikostatifizierung: Was die Studien zeigen

Aktuelle Studien belegen, dass die Charakterisierung von Karotisplaque-Merkmalen weit mehr Informationen — und eine bessere Risikostatifizierung — bietet als die prozentuale Stenose und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren allein.

Der lipidreiche nekrotische Kern und die dünne fibröse Kappe

Eine wegweisende Studie von Takaya und Kollegen ergab, dass vier Merkmale zukünftige Schlaganfälle oder TIAs vorhersagen. Diese Merkmale waren eine dünne oder gerissene fibröse Kappe, ein größerer maximaler Prozentsatz an LRNC, das Vorhandensein von IPH und eine größere maximale Wanddicke. Die Studie untersuchte Patienten mit einer moderaten Karotisstenose, die keine Symptome aufwiesen.

Eine prospektive Studie mit 120 Patienten mit Karotisstenose ergab, dass eine zunehmende LRNC-Größe mit der Entwicklung neuer Ulzerationen oder eines Risses der fibrösen Kappe sowie mit einem zunehmenden Plaque-Burden verbunden war. Bemerkenswerterweise zeigte der Prozentsatz der Karotisstenose bei der Nachuntersuchung keinen Zusammenhang mit beiden Ergebnissen.

Eine Metaanalyse von Gupta und Kollegen fasste mehrere Einzelstudien zusammen. Sie bestätigte, dass das Vorhandensein von LRNC, einer dünnen oder gerissenen fibrösen Kappe und IPH mit einem erhöhten Risiko für zukünftige Schlaganfälle oder TIAs verbunden ist. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Hazard-Ratios zwischen den verschiedenen Plaque-Komponenten. Hazard-Ratios drücken aus, wie viel wahrscheinlicher ein Ereignis in einer Gruppe im Vergleich zu einer anderen ist. In dieser Analyse zeigte LRNC das niedrigste Hazard-Ratio, IPH ein intermediäres und eine dünne oder gerissene fibröse Kappe das höchste. Diese Rangfolge entspricht dem ursprünglichen Klassifizierungsschema für vulnerable Plaques.

Das vielleicht auffälligste Ergebnis stammt aus einer prospektiven, randomisierten kontrollierten Studie mit 2.323 Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen. Eine zunehmende LRNC-Größe und das Vorhandensein einer dünnen oder gerissenen fibrösen Kappe in Karotisplaques waren stark verbunden mit:

• Tödlichen und nicht-tödlichen Myokardinfarkten (Herzinfarkt)
• Ischämischen Schlaganfällen (Schlaganfall durch ein verschlossenes Blutgefäß)
• Krankenhausaufenthalten aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS, einer plötzlichen Verminderung der Durchblutung des Herzens)
• Symptomgetriebener Revaskularisierung (Verfahren zur Wiederherstellung der Durchblutung)

Diese Erkenntnis ist wichtig, weil sie bedeutet, dass MR-Biomarker für die Vulnerabilität von Karotisplaques das systemische atherothrombotische Risiko — das Risiko in den Arterien des gesamten Körpers — und nicht nur das Schlaganfall- oder TIA-Risiko widerspiegeln.

Intraplaque-Hämorrhagie als Schlaganfallprädiktor

IPH ist ein bekannter Prädiktor für zukünftige Schlaganfälle auf derselben Seite wie das betroffene Gefäß. Karotisplaques mit IPH repräsentieren ein fortgeschritteneres Stadium der atherosklerotischen Erkrankung als Plaques, die nur LRNC mit einer dicken, intakten fibrösen Kappe zeigen.

In einer Metaanalyse zeigten Schindler und Kollegen, dass das Vorhandensein von IPH das Risiko für zukünftige Schlaganfälle sowohl bei 560 symptomatischen Patienten als auch bei 136 asymptomatischen Patienten erhöhte. Eine multivariate Analyse — eine statistische Methode, die mehrere Variablen gleichzeitig berücksichtigt — identifizierte IPH als unabhängigen Prädiktor für Schlaganfälle, unabhängig vom Prozentsatz der Stenose. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen Männern und Frauen. Dies bedeutet, dass einfache Messungen der Karotisstenose und traditionelle Risikofaktorenanalysen möglicherweise unzureichend sind, um Patienten mit dem höchsten Risiko für ungünstige zerebrovaskuläre Ereignisse zu identifizieren.

Betrachten Sie die Zahlen für rezidivierende Schlaganfälle bei kürzlich symptomatischen Patienten mit mehr als 50 % Karotisstenose:

• IPH-positive Patienten: geschätztes jährliches Schlaganfallrisiko von 23,2 % — etwa 1 von 4 Patienten pro Jahr
• IPH-negative Patienten: geschätztes jährliches Schlaganfallrisiko von nur 0,6 % — etwa 6 von 1.000 Patienten pro Jahr

Diese Lücke stellt die aktuelle Nutzen-Risiko-Bewertung für die Karotisendarterektomie in Frage.

Darüber hinaus deutet eine jüngste Metaanalyse darauf hin, dass IPH-positive Plaques die Ursache für embolische Schlaganfälle bei Patienten mit symptomatischer Verengung unter 50 % sein könnten. Diese Schlaganfälle wurden zuvor als "embolischer Schlaganfall unklarer Genese" (ESUS) bezeichnet. ESUS bedeutet Schlaganfälle, bei denen nach Standarduntersuchungen keine klare Erklärung gefunden wurde.

Moderne medikamentöse Therapie und verbleibendes Restrisiko

Die medizinische Behandlung von TIA und leichtem Schlaganfall hat sich erheblich verbessert, und diese Veränderungen haben das Risiko zukünftiger Schlaganfälle und ACS signifikant reduziert.

Das TIAregistry.com-Projekt rekrutierte zwischen 2009 und 2011 insgesamt 4.789 Patientinnen und Patienten mit einem akuten TIA oder leichten Schlaganfall. Die Forschenden verfolgten ihr Risiko für einen Schlaganfall und ein akutes Koronarsyndrom über ein bzw. fünf Jahre unter moderner medikamentöser Therapie. Die Ergebnisse:

• Nach einem Jahr: Der zusammengesetzte kardiovaskuläre Endpunkt — Schlaganfall, akutes Koronarsyndrom oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen — lag bei 6,2 %. Die meisten Ereignisse waren rezidivierende Schlaganfälle, mit einer Schlaganfallrate von 5,1 % nach einem Jahr.
• Nach fünf Jahren: Die Rate des zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkts betrug 12,9 %, wobei 50 % der Ereignisse in den Jahren 2 bis 5 auftraten. Bei 345 Patientinnen und Patienten traten Schlaganfälle auf, was einer Auftretensrate von 9,5 % entspricht; 43 % der Schlaganfälle ereigneten sich im zweiten bis fünften Jahr.

Die Lehre daraus ist klar: Trotz verbesserter medikamentöser Therapie verbleibt ein großer Teil der Patientinnen und Patienten lange nach dem initialen Ereignis in einem hohen Risiko für einen zukünftigen Schlaganfall oder ein akutes Koronarsyndrom. Dies wirft eine wichtige Frage auf — kann die Karotisplaque-MRT die Risikoeinschätzung bei diesen kürzlich symptomatisch gewordenen Patientinnen und Patienten verbessern?

Implikationen für die Behandlung

Was geschieht mit den Merkmalen eines vulnerablen Plaques unter Therapie? Die bisherige Evidenz weist in ermutigende Richtungen.

Ein LRNC schrumpft typischerweise unter einer geeigneten Statin-Therapie — Statine sind cholesterinsenkende Medikamente. Bei Patientinnen und Patienten, die unzureichend auf Statine ansprechen, können PCSK9-Inhibitoren (eine neuere Klasse injizierbarer cholesterinsenkender Arzneimittel) eine Rolle spielen.

Beim IPH sieht die Lage anders aus. Es liegen keine prospektiven Arzneimittelstudien vor, die untersuchen, ob irgendeine lipidsenkende Therapie das IPH und/oder das gesamte Plaquevolumen reduzieren kann. Die Evidenz wächst kontinuierlich, dass das IPH ein Fortschreiten der Karotisplaque und zukünftige ungünstige vaskuläre Ereignisse vorhersagt. Angesichts dieser Evidenz argumentieren die Autorinnen und Autoren, dass Studien zur gezielten Therapie des IPH einen erheblichen Bedarf darstellen.

Die klinischen stakes sind hoch. Der dramatische Unterschied im Schlaganfallrisiko zwischen Patientinnen und Patienten mit mehr als 50 % Stenose bei positivem bzw. negativem IPH deutet auf etwas hin. Ärztinnen und Ärzte operieren möglicherweise einige Patientinnen und Patienten, die auch ohne Operation gut dastehen würden. Gleichzeitig könnten sie andere Patientinnen und Patienten übersehen, die von einer Operation profitieren würden.

Limitationen und unbeantwortete Fragen

Die Autorinnen und Autoren erkennen sorgfältig mehrere Lücken in der Evidenz an.

Erstens sind einige der vielversprechendsten neueren Bildgebungsverfahren — 3D SHINE und SNAP — noch nicht klinisch verfügbar. Dies begrenzt, wie schnell die Forschung in die routinemäßige Versorgung einfließen kann.

Zweitens verglichen die Forschenden dedizierte Forschungs-Spulen und Sequenzen mit klinisch verfügbaren Spulen und Sequenzen. Das klinische Setup schnitt bei LRNC und IPH gut ab. Das klinische Setup hatte eine begrenzte Fähigkeit zur Beurteilung der fibrösen Kappe. Da die fibröse Kappe in der Metaanalyse von Gupta das höchste Hazard Ratio für zukünftige Ereignisse aufweist, ist dies eine bedeutsame Lücke.

Drittens, und am wichtigsten, gibt es keine prospektiven Arzneimittelstudien, die untersuchen, ob lipidsenkende Therapien das IPH oder das gesamte Plaquevolumen reduzieren können. Das bedeutet, dass Ärztinnen und Ärzte derzeit über keine nachgewiesene medikamentöse Strategie verfügen, die spezifisch auf diese hochriskanten Plaque-Merkmale abzielt.

Schließlich stammt ein Großteil der Evidenz für den prädiktiven Wert der MRT aus Einzelzentrenstudien und Metaanalysen statt aus großen multizentrischen randomisierten Studien. Weitere prospektive, randomisierte Daten würden die Argumentation für den routinemäßigen klinischen Einsatz stärken.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Wenn Sie oder eine nahestehende Person erfahren haben, dass bei Ihnen eine Verengung der Halsschlagader vorliegt, beachten Sie bitte die folgenden praktischen Punkte.

1. Fragen Sie, was Ihr Prozentsatz der Stenose für Sie persönlich bedeutet. Der Prozentsatz der Stenose allein liefert begrenzte Informationen zu Ihrem individuellen Schlaganfallrisiko. Er ist nur ein Teil des größeren Bildes.
2. Fragen Sie, ob eine Plaque-Bildgebung für Ihre Situation angemessen ist. Wenn Ihre Verengung unter 50 % liegt und Sie einen Schlaganfall oder TIA hatten, oder wenn Sie eine signifikante Verengung haben, aber keine Symptome aufweisen, kann die Plaque-MRT nützliche Informationen liefern. Besprechen Sie dies mit Ihrer Neurologin oder Ihrem Neurologen bzw. Gefäßspezialisten.
3. Verstehen Sie, dass die Karotisplaque-Bildgebung mit Standardgeräten durchgeführt werden kann. Die meisten Merkmale eines vulnerablen Plaques können mit weit verbreiteten MRT-Spulen und Sequenzen nachgewiesen werden, was einer routinemäßigen Karotis-MRA nur 4 bis 5 Minuten hinzufügt.
4. Bleiben Sie unter Ihrer ärztlichen Therapie. Eine verbesserte medizinische Versorgung hat das Schlaganfallrisiko erheblich gesenkt. Die Daten von TIAregistry.com zeigen jedoch, dass selbst bei moderner Behandlung einige Patienten weiterhin einem hohen Risiko ausgesetzt sind — genau deshalb werden bessere Risikobewertungstools benötigt.
5. Nehmen Sie Ihre lipidsenkenden Medikamente wie verschrieben ein. Es wurde nachgewiesen, dass Statine den lipidreichen nekrotischen Kern verkleinern. Wenn Ihre Ansprechrate unzureichend ist, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über zusätzliche Optionen wie PCSK9-Inhibitoren.
6. Erkennen Sie, dass eine IPH-positive Plaque ein erheblich höheres Risiko birgt. Wenn die Plaque-Bildgebung eine intraplakare Hämorragie zeigt, besprechen Sie den Zeitpunkt eines Eingriffs mit Ihrem Behandlungsteam. Der Unterschied im jährlichen Schlaganfallrisiko — 23,2 % (etwa 1 von 4) gegenüber 0,6 % (etwa 6 von 1.000) — ist groß genug, um die Behandlungsentscheidungen zu verändern.

Der stärkste Schritt, den ein Patient derzeit unternehmen kann, ist sicherzustellen, dass sein Behandlungsteam über die Plaque-Zusammensetzungs-Bildgebung als aufstrebendes Werkzeug informiert ist. Wie die Autoren betonen, benötigt das Feld dringend prospektive Arzneimittelstudien, die sich auf intraplakare Hämorragien richten — eine Lücke, die direkt beeinflusst, wie Patienten wie Sie in den kommenden Jahren behandelt werden könnten.

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine vulnerable Karotisplaque und warum ist sie wichtiger als der Prozentsatz der Verengung?

Eine vulnerable Plaque ist eine fetthaltige Ablagerung, die wahrscheinlich einen Schlaganfall verursacht. Die Magnetresonanztomographie kann drei Merkmale erkennen — einen lipidreichen nekrotischen Kern, eine dünne oder gerissene fibröse Kappe und intraplakare Hämorragie — die zukünftige Schlaganfälle besser vorhersagen als der Stenoseprozentsatz allein. Dies ist wichtig, weil der Verengungsprozentsatz einem Arzt wenig über das tatsächliche Schlaganfallrisiko eines einzelnen Patienten aussagt.

Ich hatte eine TIA und meine Karotisverengung beträgt weniger als 50 %. Kann mir die Plaque-Bildgebung helfen?

Möglicherweise. Eine aktuelle Metaanalyse deutet darauf hin, dass eine IPH-positive Plaque die Ursache für embolische Schlaganfälle bei Patienten mit symptomatischer Verengung unter 50 % sein kann. Diese Schlaganfälle wurden zuvor als 'embolischer Schlaganfall unklarer Herkunft' bezeichnet. Dabei handelt es sich um Schlaganfälle, bei denen nach standardmäßigen Untersuchungen keine klare Ursache gefunden wurde. Besprechen Sie mit Ihrem Neurologen oder Gefäßspezialisten, ob eine Plaque-MRT für Ihre Situation geeignet ist.

Was bedeutet es, wenn meine MRT eine intraplakare Hämorragie (IPH) zeigt?

Eine IPH-positive Plaque birgt ein erheblich höheres Risiko. Bei kürzlich symptomatisch gewordenen Patienten mit einer Karotisstenose von mehr als 50 % hatten diejenigen mit IPH ein geschätztes jährliches Schlaganfallrisiko von 23,2 % — etwa 1 von 4 — im Vergleich zu nur 0,6 % (etwa 6 von 1.000) bei denen ohne IPH. Wenn die Plaque-Bildgebung eine IPH zeigt, besprechen Sie den Zeitpunkt eines Eingriffs mit Ihrem Behandlungsteam.

Kann die Plaque-Bildgebung mit standardmäßiger MRT-Ausrüstung durchgeführt werden, oder benötige ich spezielle Scans?

Die meisten Merkmale einer vulnerable Plaque können mit kommerziell verfügbaren Spulen und Sequenzen erkannt werden, die bereits in der routinemäßigen klinischen Praxis eingesetzt werden. Dies dauert so wenig wie 4 Minuten Scannerzeit. Eine detailliertere Bewertung mit dedizierten Karotis-Oberflächen-Spulen und spezialisierten Sequenzen ist ebenfalls verfügbar, erfordert jedoch etwa 40 Minuten Scantischzeit.

Welche Behandlungsoptionen gibt es für eine vulnerable Plaque, und kann sie durch Medikamente verkleinert werden?

Es wurde nachgewiesen, dass Statine den lipidreichen nekrotischen Kern verkleinern. Wenn Ihre Ansprechrate unzureichend ist, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über zusätzliche Optionen wie PCSK9-Inhibitoren. Allerdings hat noch keine prospektive Arzneimittelstudie getestet, ob lipidsenkende Therapien intraplakare Hämorragien oder das gesamte Plaquevolumen reduzieren können — ein großes, von Forschern identifiziertes unerfülltes Bedürfnis.

Ich habe eine signifikante Karotisverengung, aber keine Symptome. Sollte ich eine Plaque-Bildgebung in Betracht ziehen?

Eine Plaque-MRT kann zusätzliche nützliche Informationen liefern, wenn Sie eine signifikante Verengung haben, aber keine Symptome aufweisen. Der Nutzen einer Operation ist bei Patienten ohne Symptome geringer, und der Stenoseprozentsatz allein liefert begrenzte Informationen über Ihr individuelles Schlaganfallrisiko. Besprechen Sie mit Ihrem Neurologen oder Gefäßspezialisten, ob eine Plaque-Bildgebung für Ihre Situation geeignet ist.

Wie hoch ist das Schlaganfallrisiko, wenn meine MRT eine dünne oder gerissene fibröse Kappe zeigt?

Eine dünne oder gerissene fibröse Kappe sagt zukünftige Schlaganfälle oder TIAs voraus. In einer Metaanalyse von Gupta und Kollegen war das Vorhandensein einer dünnen oder gerissenen fibrösen Kappe mit einem erhöhten Risiko verbunden. Eine dünne oder gerissene fibröse Kappe wies den höchsten Hazard Ratio unter den Plaque-Komponenten auf. Sowohl dünne als auch gerissene Kappen erhöhen das Risiko für zukünftige Schlaganfälle oder TIAs.

Wenn ich eine Karotisarterienverengung habe und mein Arzt eine Operation empfiehlt, wann sollte ich eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist in Betracht zu ziehen, wenn Behandlungsentscheidungen ausschließlich auf dem Prozentsatz der Stenose beruhen. Plaque-Merkmale, die im MRT sichtbar sind — ein lipidreicher nekrotischer Kern, eine dünne oder rupturierte fibröse Kappe und intraplakale Blutungen — sagen zukünftige Schlaganfälle besser voraus als der Verengungsgrad. Bei kürzlich symptomatischen Patienten mit mehr als 50 %iger Engstelle ist das geschätzte jährliche Schlaganfallrisiko bei Vorliegen intraplakaler Blutungen 23,2 %, ohne sie nur 0,6 %. Diese Differenz kann darüber entscheiden, ob eine Operation angemessen ist; daher kann eine unabhängige Überprüfung Ihrer Bildgebung und Unterlagen Ihre Optionen verdeutlichen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quellenangaben

Original article title: MR imaging of vulnerable carotid plaque

Publication: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Volume 10, Number 4, August 2020, pages 1019–1031. Published as part of a Review Article on Advanced Imaging in the Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

DOI: 10.21037/cdt.2020.03.12

Submitted: January 26, 2020. Accepted: March 3, 2020.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte nicht den Austausch über Ihre individuelle medizinische Situation mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt ersetzen.