Voir le danger caché : comment les IRM de la plaque carotidienne vulnérable changent la prédiction du risque d’accident vasculaire cérébral

Table des matières

• Points clés
• Contexte : Pourquoi le seul rétrécissement de l'artère ne suffit pas
• Qu'est-ce qu'une « plaque vulnérable » ?
• Comment la recherche a été menée
• Morphologie de la plaque : épaisseur, volume et ulcération
• Composition de la plaque : le noyau nécrotique riche en lipides
• Composition de la plaque : la chape fibreuse
• Composition de la plaque : l'hémorragie intraplaquettaire
• Nouvelles techniques d'IRM qui accélèrent la détection
• Cartographie paramétrique : mesurer les tissus de la plaque par des chiffres
• Stratification du risque : ce que montrent les études
• Thérapie médicale moderne et risque résiduel
• Implications pour le traitement
• Limites et questions sans réponse
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'IRM peut détecter trois caractéristiques de la plaque vulnérable — un centre nécrotique riche en lipides, une chape fibreuse mince ou rompue et une hémorragie intraplaquettaire — qui prédisent l'accident vasculaire cérébral (AVC) mieux que le pourcentage de sténose seul.
• Chez les patients récemment symptomatiques présentant une sténose carotidienne supérieure à 50 %, ceux qui présentent une hémorragie intraplaquettaire ont un risque annuel estimé d'AVC de 23,2 % contre 0,6 % en l'absence de celle-ci.
• La plupart des caractéristiques de la plaque vulnérable peuvent être détectées avec du matériel d'IRM standard, ce qui n'ajoute que 4 à 5 minutes à une angio-IRM carotidienne de routine.
• Les statines réduisent le centre nécrotique riche en lipides, mais aucun essai thérapeutique prospectif n'a testé si un traitement hypolipémiant pouvait réduire l'hémorragie intraplaquettaire ou le volume total de la plaque.
• Demandez à votre équipe soignante si l'imagerie de la composition de la plaque est adaptée à votre situation, en particulier si le rétrécissement est inférieur à 50 % avec des symptômes ou significatif sans symptômes.

Contexte : pourquoi le simple rétrécissement artériel ne suffit pas

L'accident vasculaire cérébral (AVC) reste une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. Pourtant, les médecins décident encore principalement du traitement des artères carotides en mesurant un seul élément : le pourcentage de l'artère obstrué par la plaque.

Il s'agit des deux grandes artères du cou qui irriguent le cerveau. Les essais cliniques randomisés sont des études dans lesquelles les patients sont attribués au hasard à différents traitements. Ces essais ont montré que l'endarterectomie carotidienne (CEA) réduit le risque d'AVC futur. La CEA est une chirurgie visant à retirer la plaque de l'artère carotide. Cet avantage s'applique aux patients qui ont récemment présenté des symptômes et dont l'artère rétrécie est obstruée à 70 % ou plus du même côté. L'avantage est moindre chez les patients sans aucun symptôme.

Le problème est qu'une simple mesure de la sténose — la sténose désignant le degré de rétrécissement — indique très peu au médecin le risque réel d'AVC pour un patient individuel. Cet écart est particulièrement important dans deux groupes :

• Patients symptomatiques dont le rétrécissement n'est pas sévère
• Patients présentant un rétrécissement mais aucun symptôme

Il existe un deuxième problème. Depuis la publication de ces essais de référence, les traitements médicaux se sont tellement améliorés que le risque d'AVC a diminué globalement. Chez certains patients atteints de sténose carotidienne, la chirurgie peut ne plus apporter aucun avantage.

Cela crée un besoin d'outils meilleurs. Les auteurs soutiennent que l'IRM de la plaque carotidienne instable pourrait fournir des informations supplémentaires sur le risque. Cet IRM est réalisé après que les patients sont déjà sous traitement médical conforme aux recommandations. Ces informations supplémentaires sur le risque pourraient aider à choisir le bon traitement pour chaque personne.

Qu'est-ce qu'une « plaque vulnérable » ?

L'histologie est l'étude microscopique des tissus. L'histologie montre que les plaques des artères coronaires avec un grand centre nécrotique riche en lipides et une chape fibreuse mince qui la recouvre sont associées à la mort subite cardiaque. Les plaques des artères coronaires sont des plaques situées dans les artères du cœur. Cette observation a conduit les chercheurs à créer le terme « plaque vulnérable ».

Deux articles de consensus multidisciplinaires ont défini les caractéristiques clés de la plaque vulnérable. Leurs auteurs ont souligné un point important : les plaques sujettes à la rupture ne sont pas les seules dangereuses. Toute plaque présentant une forte probabilité de provoquer un caillot sanguin ou d'évoluer rapidement doit être considérée comme vulnérable.

Le concept original, développé pour les artères du cœur, a ensuite été étendu aux artères carotides. Les chercheurs ont constaté que de nombreuses caractéristiques pouvaient être détectées et mesurées par IRM. Parmi celles-ci figurent :

• Volume de la plaque carotidienne
• Épaisseur pariétale maximale
• Un grand noyau nécrotique riche en lipides avec une chape fibreuse mince ou rompue
• Hémorragie intraplaquettaire

Chaque caractéristique possède sa propre signature d'imagerie spécifique sur l'IRM.

Comment la recherche a été menée

Cet article est une revue, ce qui signifie que les auteurs ont rassemblé et interprété les résultats de nombreuses études antérieures plutôt que de mener une seule nouvelle expérience. Les auteurs sont des radiologues du Walter Reed National Military Medical Center et de l'Uniformed Services University of the Health Sciences à Bethesda, dans le Maryland.

Les preuves qu'ils synthétisent proviennent de plusieurs types de recherche :

1. Études de répétabilité mesurant la cohérence des mesures de plaque. Une étude multicentrique a comparé l'erreur de mesure à plusieurs emplacements par rapport à un seul emplacement. La mesure à multiples emplacements était le volume total de la plaque (VTP, le volume global de la plaque dans l'artère). La mesure à un seul emplacement était l'épaisseur pariétale maximale. L'erreur était généralement plus faible pour le volume total de la plaque, ce qui en fait une mesure attrayante pour les futurs essais médicamenteux guidés par l'imagerie.
2. Études de validation histologique comparant les résultats de l'IRM chez des patients vivants au tissu plaquettaire réel retiré pendant la chirurgie.
3. Études de cohorte prospectives qui ont suivi les patients au fil du temps pour voir qui développait un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT, un « mini-AVC » qui se résout).
4. Méta-analyses qui regroupent les résultats de multiples études monocentriques afin d'augmenter la puissance statistique.
5. Un essai contrôlé randomisé portant sur 2 323 patients atteints de maladie athérosclérotique (durcissement et rétrécissement des artères).

Un point pratique clé : la plupart des caractéristiques de la plaque vulnérable peuvent être détectées à l'aide de bobines et de séquences disponibles dans le commerce, déjà utilisées dans la pratique clinique de routine. Cela prend aussi peu que 4 minutes de temps de scanner. Une évaluation plus détaillée et complète à l'aide de bobines de surface carotidiennes dédiées et de séquences IRM spécialisées est également disponible, mais elle nécessite environ 40 minutes de temps sur la table du scanner.

Forme de la plaque : épaisseur, volume et ulcération

La plaque carotidienne se trouve mieux au niveau ou à proximité de la bifurcation carotidienne — le point où l'artère principale du cou se divise en deux branches. Une plaque à cet endroit peut ou non provoquer un rétrécissement significatif.

Dans l'essai nord-américain sur l'endarterectomie carotidienne symptomatique (NASCET), les chercheurs ont défini une plaque comme ulcérée si une niche d'ulcération apparaissait en profil comme un cratère. Le cratère s'étend de la lumière vers une plaque rétrécie. La lumière est le canal ouvert à l'intérieur de l'artère. Une plaque était également définie comme ulcérée si elle apparaissait comme une double densité vue de face. Une plaque était étiquetée irrégulière si plusieurs petits cratères étaient possibles.

Une étude distincte portant sur 128 patients symptomatiques avec un rétrécissement sévère a examiné cette question plus attentivement. Elle a trouvé une association très forte entre l'histologie détaillée des spécimens chirurgicaux et l'angiographie intra-artérielle préopératoire (une technique de radiographie qui injecte du produit de contraste dans l'artère). Les ulcérations angiographiques étaient liées à l'hémorragie intraplaquettaire et à un grand noyau nécrotique riche en lipides.

Les chercheurs ont ensuite étendu ces définitions à l'IRM. Ils utilisent à la fois la vue de la lumière sur les angiographies IRM en sang brillant et la visualisation directe d'une niche d'ulcération supérieure à 1 millimètre s'étendant dans la plaque sur les images IRM en sang noir en coupe transversale.

Composition de la plaque : le noyau nécrotique riche en lipides

Le noyau nécrotique riche en lipides (NNRL) est un mélange de cristaux de cholestérol, de débris de cellules mourantes et de particules de calcium. Un grand NNRL occupant plus de 40 % de la plaque, recouvert d'une chape fibreuse mince infiltrée par des macrophages inflammatoires (cellules immunitaires), est sujet à la rupture.

L'IRM carotidienne multicontraste utilisant les séquences pondérées en T2 en sang noir (T2W), pondérées en T1 en sang noir (T1W) et l'angiographie IRM par temps de vol en sang brillant (TOF) a été validée par rapport à l'histologie. Elle identifie et quantifie avec précision le NNRL. L'ajout d'images T1W rehaussées de contraste (CE-T1W) améliore la capacité à distinguer un NNRL non rehaussé du tissu plaquettaire fibreux environnant.

Sur les images elles-mêmes, le LRNC apparaît :

• Hypointense (sombre) sur les séquences T2W
• Non rehaussé sur les séquences CE-T1W

Un LRNC peut être accompagné ou non d'une hémorragie intraplaquettaire.

Composition de la plaque : La chape fibreuse

La chape fibreuse (CF) est la couche protectrice qui sépare le contenu de la plaque de la circulation sanguine. Elle est caractérisée avec la plus grande précision par l'angiographie par résonance magnétique 3D TOF et les images CE-T1W.

De nombreuses équipes de recherche ont utilisé des bobines dédiées pour la carotide, des séquences IRM de recherche, ainsi que soit une angio-IRM 3D TOF sans produit de contraste, soit une IRM CE-T1W. Ces équipes ont démontré leur capacité à distinguer une chape fibreuse épaisse et intacte d'une chape fine ou rompue.

Deux études de validation méritent d'être notées. En utilisant l'angio-IRM 3D TOF, Hatsukami et ses collègues ont trouvé un niveau d'accord élevé — 89 % — entre les résultats de l'IRM et les constatations histologiques. Cai et ses collègues ont quant à eux utilisé le CE-T1W et ont trouvé une corrélation modérée à bonne entre les résultats de l'IRM carotidienne et les échantillons de tissus excisés.

Voici comment les radiologues lisent les images :

• Chape intacte : une bande rehaussée à côté du lumen sombre sur CE-T1W, avec une surface luminaire lisse sur les images TOF et CE-T1W.
• Chape fine mais intacte : une surface luminaire lisse, mais la bande rehaussée est absente sur les images CE-T1W.
• Chape rompue : une bande interrompue et sombre sur CE-T1W et une surface luminaire irrégulière sur toutes les images.

En fin de compte, la distinction entre « fine » et « rompue » importe moins que la distinction entre « épaisse » et « non épaisse ». Les chapes fibreuse fines et rompues augmentent toutes deux le risque d'AVC ou d'AIT futur.

Composition de la plaque : Hémorragie intraplaquettaire

L'hémorragie intraplaquettaire (HIP) se produit lorsque les membranes pro-inflammatoires riches en lipides des globules rouges et le fer s'infiltrent dans la paroi artérielle. Ce processus déstabilise la plaque.

La HIP présente un signal élevé sur toutes les séquences d'imagerie T1W. Celles-ci incluent l'écho de gradient à acquisition rapide préparé par aimantation (MPRAGE), le TOF et l'écho de spin rapide (FSE). Elle est généralement observée à l'intérieur du LRNC, mais peut apparaître ailleurs dans la plaque.

La détection dépend de la puissance de l'aimant de l'appareil d'IRM. Un scanner de 3 Tesla (3T) est plus performant qu'un scanner de 1,5 Tesla (1,5T), mais la HIP reste facilement détectable à 1,5T. Dans une étude menée par Saam et ses collègues, les chercheurs ont détecté la HIP en utilisant des images T1W et angio-IRM TOF à 1,5T avec une sensibilité de 82 % et une spécificité de 77 %. La sensibilité est la capacité d'identifier correctement les personnes atteintes de la maladie ; la spécificité est la capacité d'exclure correctement celles qui ne l'ont pas.

À 3T, la séquence MPRAGE a représenté la HIP avec une sensibilité similaire de 80 %, mais une spécificité beaucoup plus élevée de 97 %. Par rapport à la FSE et au TOF, le MPRAGE a montré une capacité diagnostique supérieure pour détecter et quantifier la HIP. Le MPRAGE est cliniquement disponible sur les machines de la plupart des fabricants d'IRM, que ce soit en 1,5T ou en 3T.

Un exemple concret issu de la recherche illustre les différences entre les séquences. Chez un homme de 75 ans présentant une HIP modérément calcifiée dans l'artère carotide interne gauche, la zone à signal élevé mesurait 15,8 mm² sur l'image TOF. La zone à signal élevé mesurait 8,6 mm² sur l'image FSE. La zone à signal élevé mesurait 24,8 mm² sur l'image MPRAGE. L'échantillon histologique correspondant a montré un grand noyau nécrotique rempli de HIP mesurant 34,9 mm².

Les chercheurs classent davantage la HIP en type I ou type II en fonction de son apparence sur les images T2W :

• L'IPH de type I est sombre en T2W avec un T2 court, et elle est corrélée à un antécédent d'AVC récent ou d'AIT du même côté.
• Type II IPH présente un motif de signal différent.

Nouvelles techniques IRM qui accélèrent le dépistage

L'une des difficultés de l'IRM des plaques carotidiennes à multiples contrastes réside dans la nécessité d'aligner, ou de co-enregistrer, plusieurs séquences. Deux approches récentes répondent à ce problème.

La première est la séquence pour l'évaluation des hémorragies par récupération d'inversion et échos multiples (3D SHINE). Elle modifie la séquence MPRAGE originale pour inclure plusieurs échos. Cela permet la détection automatique de l'IPH et la caractérisation du type I versus le type II d'IPH en un seul examen de 4 minutes, remplaçant ainsi l'approche multicontraste plus longue.

La seconde est l'angiographie simultanée sans produit de contraste et l'hémorragie intraplaire (SNAP). Cette séquence récemment développée utilise une technique de récupération d'inversion sensible à la phase. La reconstruction sensible à la phase sépare le signal T1 élevé de l'IPH du signal négatif du sang circulant dans la lumière. L'affichage des seuls signaux négatifs produit une angio-IRM sans produit de contraste. L'affichage des seuls signaux élevés produit une image fortement pondérée en T1 adaptée à la détection de l'IPH. Les deux sont obtenus lors d'une même acquisition de 4 à 6 minutes.

Mise en garde importante : ni le 3D SHINE ni le SNAP ne sont actuellement disponibles en clinique.

Options plus simples déjà utilisées

En 2015, Moody et Singh ont plaidé de manière convaincante pour l'ajout de l'imagerie de la plaque carotidienne à l'ARM carotidienne clinique de routine. Ils ont montré que l'IPH peut être détectée de manière fiable, soit à 1.5T, soit à 3T, en utilisant une variété de séquences de la paroi vasculaire, y compris la séquence MPRAGE largement disponible. Le temps d'examen supplémentaire n'est que de 4 à 5 minutes.

Parallèlement, une comparaison directe a testé des bobines et des séquences de recherche dédiées aux carotides contre des séquences de plaques cliniquement disponibles à grand champ d'acquisition, en utilisant une bobine neurovasculaire clinique standard. La configuration cliniquement disponible a atteint une sensibilité, une spécificité et une précision élevées pour la détection du LRNC et de l'IPH, bien que son évaluation de la chape fibreuse soit limitée. Néanmoins, la capacité à identifier, caractériser et quantifier la plupart des caractéristiques de la plaque vulnérable avec un équipement standard supprime un obstacle majeur à l'adoption de cette approche.

Un récent consensus du groupe d'étude sur l'imagerie de la paroi vasculaire de la Société américaine de neuroradiologie a confirmé que les techniques actuelles d'imagerie de la paroi des carotides peuvent être informatives. Le groupe a formulé des recommandations spécifiques concernant les paramètres d'imagerie pour l'IRM des plaques carotidiennes sans et avec produit de contraste.

Approches à acquisition unique et apprentissage automatique

Une séquence 3D nouvellement développée peut obtenir trois pondérations de contraste différentes lors d'une seule acquisition de 5 minutes. Appelée séquence Multicontrast Atherosclerosis CHarterization (MATCH), elle a été testée chez 53 patients consécutifs subissant une IRM conventionnelle des plaques carotidiennes à multiples contrastes. MATCH était comparable — et peut-être supérieure — à l'imagerie multicontraste conventionnelle pour l'identification et la quantification des principaux composants de la plaque carotidienne.

Dans un autre effort pour rationaliser l'analyse, une étude a utilisé l'apprentissage automatique pour identifier le LRNC, l'IPH, la calcification et les tissus fibreux à partir d'une seule acquisition SNAP. Les résultats initiaux étaient prometteurs.

Cartographie paramétrique : mesurer les tissus de la plaque par des chiffres

Les séquences multicontraste ont été la pierre angulaire de l'imagerie des plaques vulnérables. Mais les cartes paramétriques apparentes du coefficient de diffusion (ADC), T1 et T2 récemment développées ont poussé le domaine vers une analyse plus quantitative.

Le principal avantage de l'imagerie quantitative ADC, T1 et T2 est une reproductibilité améliorée. Cela facilite le suivi des changements dans la composition de la plaque carotidienne au fil du temps, avec peu ou pas de courbe d'apprentissage pour l'interprétation des images.

Les premiers résultats montrent que la combinaison de l'ADC avec le taux de relaxation longitudinale a permis aux chercheurs de distinguer le LRNC, l'IPH et les tissus fibreux à l'intérieur des spécimens chirurgicaux de plaques carotidiennes. Le taux de relaxation longitudinale est R1, défini comme l'inverse de la valeur T1.

Stratification du risque : ce que montrent les études

Des études récentes démontrent que la caractérisation des caractéristiques de la plaque carotidienne offre beaucoup plus d'informations — et une meilleure stratification du risque — que le pourcentage de sténose et d'autres facteurs de risque cardiovasculaire pris isolément.

Le noyau nécrotique riche en lipides et la chape fibreuse mince

Une étude marquante de Takaya et ses collègues a montré que quatre caractéristiques prédisaient toutes un futur AVC ou AIT. Ces caractéristiques étaient une chape fibreuse mince ou rompue, un pourcentage maximal plus élevé de NRCRL, la présence d’HPI et une épaisseur pariétale maximale plus importante. L’étude portait sur des patients présentant une sténose carotidienne modérée et asymptomatique.

Une étude prospective menée auprès de 120 patients atteints de sténose carotidienne a montré que l’augmentation de la taille du NRCRL était associée au développement d’une nouvelle ulcération ou d’une rupture de la chape fibreuse, ainsi qu’à une augmentation de la charge plaquettaire. Il est à noter que le pourcentage de sténose carotidienne n’était associé à aucune des deux issues lors du suivi.

Une méta-analyse réalisée par Gupta et ses collègues a regroupé plusieurs études monocentriques. Elle a confirmé que la présence d’un NRCRL, d’une chape fibreuse mince ou rompue, et d’une HPI est associée à un risque accru de futur AVC ou AIT. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative des rapports de cotes entre les différentes composantes de la plaque. Les rapports de cotes expriment de combien un événement est plus susceptible de se produire dans un groupe par rapport à un autre. Dans cette analyse, le NRCRL présentait le rapport de cotes le plus faible, l’HPI un rapport intermédiaire, et la chape fibreuse mince ou rompue le rapport le plus élevé. Ce classement correspond au schéma original de classification des plaques vulnérables.

La découverte peut-être la plus frappante provient d’un essai contrôlé randomisé prospectif mené auprès de 2 323 patients atteints de maladie athérosclérotique. L’augmentation de la taille du NRCRL et la présence d’une chape fibreuse mince ou rompue dans les plaques carotidiennes étaient fortement associées à :

• L’infarctus du myocarde fatal et non fatal (crise cardiaque)
• L’AVC ischémique (AVC causé par un vaisseau sanguin obstrué)
• L’hospitalisation pour syndrome coronarien aigu (SCA, une réduction soudaine du flux sanguin vers le cœur)
• La revascularisation guidée par les symptômes (procédures visant à rétablir le flux sanguin)

Cette découverte est importante car elle signifie que les biomarqueurs IRM de la vulnérabilité de la plaque carotidienne reflètent un risque athéro-thrombotique systémique — c’est-à-dire le risque dans l’ensemble des artères du corps — et non uniquement le risque d’AVC ou d’AIT.

L’hémorragie intraplaquettaire comme prédicteur d’AVC

L’HPI est un prédicteur connu de futur AVC du même côté que l’artère atteinte. Les plaques carotidiennes avec HPI représentent un stade plus avancé de la maladie athérosclérotique que les plaques ne montrant qu’un NRCRL avec une chape fibreuse épaisse et intacte.

Dans une méta-analyse, Schindler et ses collègues ont montré que la présence d’HPI augmentait le risque de futur AVC chez les 560 patients symptomatiques et les 136 patients asymptomatiques. L’analyse multivariée — une méthode statistique qui prend en compte plusieurs variables simultanément — a identifié l’HPI comme un prédicteur d’AVC indépendant du pourcentage de sténose. Il n’y avait pas de différence statistique entre les hommes et les femmes. Cela signifie que les mesures simples de la sténose carotidienne et l’analyse traditionnelle des facteurs de risque peuvent être inadéquates pour identifier les patients présentant le risque le plus élevé d’événements cérébrovasculaires indésirables.

Considérez les chiffres relatifs à la récurrence d’un AVC chez les patients récemment symptomatiques présentant une sténose carotidienne supérieure à 50 % :

• Patients HPI-positifs : risque annuel estimé d’AVC de 23,2 %, soit environ 1 patient sur 4 par an
• Patients HPI-négatifs : risque annuel estimé d’AVC de seulement 0,6 %, soit environ 6 patients sur 1 000 par an

Cet écart remet en question l’évaluation actuelle du rapport bénéfice/risque pour l’endartériectomie carotidienne.

De plus, une récente méta-analyse suggère que la plaque HPI-positive pourrait être la cause des AVC emboliques chez les patients présentant un rétrécissement symptomatique inférieur à 50 %. Ces AVC étaient auparavant qualifiés d’« AVC embolique de cause indéterminée » (ESUS). L’ESUS désigne les AVC sans explication claire après des examens standards.

Thérapie médicale moderne et risque résiduel

Le traitement médical de l’AIT et de l’AVC mineur s’est considérablement amélioré, et ces changements ont réduit de manière significative le risque de futur AVC et de SCA.

Le projet TIAregistry.com a inclus 4 789 patients entre 2009 et 2011 qui avaient présenté un AIT aigu ou un AVC mineur. Les chercheurs ont suivi leur risque d'AVC et de SCA pendant un an et cinq ans, sous traitement médical moderne. Les résultats :

• À un an : le critère composite cardiovasculaire — AVC, SCA ou décès d'origine cardiovasculaire — était de 6,2 %. La plupart des événements étaient des récidives d'AVC, avec un taux d'AVC de 5,1 % à un an.
• À cinq ans : le taux du critère composite cardiovasculaire était de 12,9 %, dont 50 % des événements survenus entre les années 2 et 5. Des AVC sont survenus chez 345 patients, soit un taux d'occurrence de 9,5 %, avec 43 % des AVC survenus entre la deuxième et la cinquième année.

La leçon est claire : malgré une meilleure prise en charge médicale, de nombreux patients restent à haut risque d'AVC futur ou de SCA longtemps après leur événement initial. Cela soulève une question importante : l'imagerie par résonance magnétique de la plaque carotidienne peut-elle améliorer la stratification du risque chez ces patients récemment symptomatiques ?

Implications thérapeutiques

Que deviennent les caractéristiques de la plaque vulnérable sous traitement ? Les preuves disponibles jusqu'à présent orientent vers des perspectives encourageantes.

Le LRNC diminue généralement avec un traitement statinique approprié — les statines sont des médicaments hypolipémiants. Chez les patients qui répondent de manière inadéquate aux statines, les inhibiteurs de PCSK9 (une nouvelle classe de médicaments injectables hypolipémiants) peuvent jouer un rôle.

L'IPH est une autre histoire. Il n'existe aucun essai pharmacologique prospectif testant si une thérapie hypolipémiante peut réduire l'IPH et/ou le volume total de la plaque. Les preuves augmentent continuellement que l'IPH prédit la progression de la plaque carotidienne et des événements vasculaires indésirables futurs. Compte tenu de ces éléments, les auteurs soutiennent que des essais visant une thérapie ciblée pour l'IPH représentent un besoin important.

Les enjeux cliniques sont élevés. La différence spectaculaire du risque d'AVC entre les patients IPH-positifs et IPH-négatifs avec plus de 50 % de sténose suggère quelque chose. Les médecins peuvent opérer certains patients qui se porteraient bien sans chirurgie. Ils peuvent également en manquer d'autres qui en tireraient bénéfice.

Limites et questions sans réponse

Les auteurs sont attentifs à reconnaître plusieurs lacunes dans les preuves.

Premièrement, certaines des techniques d'imagerie nouvelle génération les plus prometteuses — 3D SHINE et SNAP — ne sont pas encore disponibles en clinique. Cela limite la rapidité avec laquelle la recherche peut se traduire dans les soins de routine.

Deuxièmement, les chercheurs ont comparé des bobines et séquences dédiées à la recherche aux bobines et séquences disponibles en clinique. La configuration clinique a bien performé pour le LRNC et l'IPH. La configuration clinique avait une capacité limitée à évaluer la chape fibreuse. Puisque la chape fibreuse porte le hazard ratio le plus élevé pour les événements futurs dans la méta-analyse de Gupta, il s'agit d'une lacune significative.

Troisièmement, et surtout, il n'existe aucun essai pharmacologique prospectif testant si les thérapies hypolipémiante peuvent réduire l'IPH ou le volume total de la plaque. Cela signifie que les médecins n'ont actuellement aucune stratégie médicamenteuse prouvée ciblant spécifiquement ces caractéristiques de plaque à haut risque.

Enfin, une grande partie des preuves de la valeur prédictive de l'IRM provient d'études monocentriques et de méta-analyses plutôt que d'essais randomisés multicentriques de grande envergure. Des données prospectives et randomisées supplémentaires renforcerait le cas pour une utilisation clinique de routine.

Recommandations pour les patients

Si vous ou un proche vous a été dit que vous avez un rétrécissement des artères carotides, voici des points pratiques à garder à l'esprit.

1. Demandez ce que votre pourcentage de sténose signifie pour vous personnellement. Le pourcentage de sténose seul fournit des informations limitées sur votre risque individuel d'AVC. Il ne s'agit que d'un élément du tableau global.
2. Demandez si l'imagerie de la plaque est appropriée pour votre situation. Si votre rétrécissement est inférieur à 50 % et que vous avez eu un AVC ou un AIT, ou si vous avez un rétrécissement significatif mais aucun symptôme, l'IRM de la plaque peut ajouter des informations utiles. Discutez-en avec votre neurologue ou spécialiste vasculaire.
3. Comprenez que l'imagerie de la plaque carotidienne peut être réalisée avec un équipement standard. La plupart des caractéristiques de la plaque vulnérable peuvent être détectées avec des bobines et séquences d'IRM largement disponibles, ajoutant seulement 4 à 5 minutes à une angio-IRM carotidienne de routine.
4. Restez sous votre traitement médical. Une prise en charge médicale améliorée a considérablement réduit le risque d'AVC. Les données de TIAregistry.com montrent que même avec un traitement moderne, certains patients restent à haut risque — ce qui explique précisément la nécessité d'outils d'évaluation du risque plus performants.
5. Prenez vos médicaments hypolipémiants comme prescrit. Les statines ont démontré leur capacité à réduire le noyau nécrotique riche en lipides. Si votre réponse au traitement est insuffisante, demandez à votre médecin s'il existe des options supplémentaires telles que les inhibiteurs de PCSK9.
6. Reconnaissez qu'une plaque positive pour l'hémorragie intraplaquettaire (IPH) présente un risque considérablement plus élevé. Si l'imagerie de la plaque montre une hémorragie intraplaquettaire, discutez du calendrier de toute intervention avec votre équipe soignante. La différence de risque annuel d'AVC — 23,2 % (environ 1 sur 4) contre 0,6 % (environ 6 sur 1 000) — est suffisamment importante pour modifier les décisions thérapeutiques.

Pour l'instant, la mesure la plus efficace qu'un patient puisse prendre est de s'assurer que son équipe soignante est informée de l'imagerie de la composition de la plaque en tant qu'outil émergent. Comme le soulignent les auteurs, ce domaine a urgemment besoin d'essais thérapeutiques prospectifs ciblant l'hémorragie intraplaquettaire — un manque qui affecte directement la manière dont des patients comme vous pourraient être traités dans les années à venir.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce qu'une plaque carotidienne vulnérable et pourquoi est-elle plus importante que le pourcentage de rétrécissement ?

Une plaque vulnérable est un amas graisseux susceptible de provoquer un AVC. L'imagerie par résonance magnétique peut détecter trois caractéristiques — un noyau nécrotique riche en lipides, une chape fibreuse mince ou rompue, et une hémorragie intraplaquettaire — qui prédisent mieux les AVC futurs que le pourcentage de sténose seul. Cela est important car le pourcentage de rétrécissement indique peu au médecin concernant le risque réel d'AVC d'un patient individuel.

J'ai eu un accident ischémique transitoire (AIT) et mon rétrécissement carotidien est inférieur à 50 %. L'imagerie de la plaque peut-elle m'aider ?

Éventuellement. Une méta-analyse récente suggère qu'une plaque positive pour l'hémorragie intraplaquettaire pourrait être la cause des AVC emboliques chez les patients présentant un rétrécissement symptomatique inférieur à 50 %. Ces AVC étaient précédemment qualifiés d'« AVC embolique de source indéterminée ». Il s'agit d'AVC sans explication claire après des examens standards. Discutez avec votre neurologue ou votre spécialiste vasculaire pour savoir si une IRM de la plaque est appropriée dans votre situation.

Que signifie si mon IRM montre une hémorragie intraplaquettaire (IPH) ?

Une plaque positive pour l'IPH présente un risque considérablement plus élevé. Chez les patients récemment symptomatiques présentant une sténose carotidienne supérieure à 50 %, ceux avec une IPH ont affronté un risque annuel estimé d'AVC de 23,2 % — environ 1 sur 4 — contre seulement 0,6 % (environ 6 sur 1 000) pour ceux sans. Si l'imagerie de la plaque montre une IPH, discutez du calendrier de toute intervention avec votre équipe soignante.

L'imagerie de la plaque peut-elle être réalisée avec un équipement IRM standard, ou ai-je besoin d'examens spéciaux ?

La plupart des caractéristiques d'une plaque vulnérable peuvent être détectées à l'aide de bobines et de séquences disponibles dans le commerce déjà utilisées dans la pratique clinique courante. Cela prend aussi peu que 4 minutes de temps de scanner. Une évaluation plus détaillée utilisant des bobines dédiées à la surface carotidienne et des séquences spécialisées est également disponible, mais elle nécessite environ 40 minutes de temps sur la table du scanner.

Quelles sont les options de traitement pour une plaque vulnérable, et la médication peut-elle la réduire ?

Les statines ont démontré leur capacité à réduire le noyau nécrotique riche en lipides. Si votre réponse au traitement est insuffisante, demandez à votre médecin s'il existe des options supplémentaires telles que les inhibiteurs de PCSK9. Cependant, aucun essai thérapeutique prospectif n'a encore testé si les thérapies hypolipémiantes peuvent réduire l'hémorragie intraplaquettaire ou le volume total de la plaque — un besoin majeur non satisfait identifié par les chercheurs.

Je présente un rétrécissement carotidien important mais aucun symptôme. Devrais-je envisager une imagerie de la plaque ?

L'IRM de la plaque peut ajouter des informations utiles si vous avez un rétrécissement important mais aucun symptôme. Le bénéfice de la chirurgie est plus faible chez les patients sans symptômes, et le pourcentage de sténose seul fournit des informations limitées sur votre risque individuel d'AVC. Discutez avec votre neurologue ou votre spécialiste vasculaire pour savoir si l'imagerie de la plaque est appropriée dans votre situation.

Quel est le risque d'AVC si je présente une chape fibreuse mince ou rompue sur l'IRM ?

Une chape fibreuse mince ou rompue prédit un AVC futur ou un AIT. Dans une méta-analyse de Gupta et collègues, la présence d'une chape fibreuse mince ou rompue était associée à un risque accru. Une chape fibreuse mince ou rompue a montré le rapport de cotes le plus élevé parmi les composants de la plaque. Les chapes fines et rompues augmentent toutes deux le risque d'AVC futur ou d'AIT.

Si je présente un rétrécissement de l'artère carotide et que mon médecin recommande une chirurgie, quand devrais-je obtenir un deuxième avis ?

Il est recommandé de considérer un deuxième avis lorsque les décisions thérapeutiques reposent uniquement sur le pourcentage de sténose. Les caractéristiques de la plaque visibles en imagerie par résonance magnétique — un centre nécrotique riche en lipides, une chape fibreuse mince ou rompue, et un saignement intraplaque — prédisent mieux les accidents vasculaires cérébraux futurs que le pourcentage de rétrécissement. Chez les patients récemment symptomatiques présentant plus de 50 % de rétrécissement, la présence d'un saignement intraplaque est associée à un risque annuel estimé d'accident vasculaire cérébral de 23,2 %, contre 0,6 % en son absence. Cet écart peut influencer l'opportunité d'une intervention chirurgicale ; une évaluation indépendante de vos images et de votre dossier médical peut donc éclairer vos options. Diagnostic Detectives Network propose des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: MR imaging of vulnerable carotid plaque

Publication: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Volume 10, Number 4, August 2020, pages 1019–1031. Published as part of a Review Article on Advanced Imaging in the Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

DOI: 10.21037/cdt.2020.03.12

Submitted: January 26, 2020. Accepted: March 3, 2020.

Cet article, conçu pour être accessible aux patients, est fondé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à un usage éducatif et ne doit pas remplacer une discussion avec votre professionnel de santé concernant votre situation médicale individuelle.