Vedere il pericolo nascosto: come le scansioni MRI della placca carotidea vulnerabile stanno cambiando la previsione del rischio di ictus cerebrale

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: Perché il solo restringimento dell'arteria non è sufficiente
• Che cos'è una "placca vulnerabile"?
• Come è stata condotta la ricerca
• Forma della placca: spessore, volume e ulcerazione
• Composizione della placca: il nucleo necrotico ricco di lipidi
• Composizione della placca: il cappuccio fibroso
• Composizione della placca: l'emorragia intraplacca
• Nuove tecniche di RM che accelerano il rilevamento
• Mappatura parametrica: misurare il tessuto della placca con i numeri
• Stratificazione del rischio: cosa mostrano gli studi
• Terapia medica moderna e rischio residuo
• Implicazioni per il trattamento
• Limitazioni e domande senza risposta
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La risonanza magnetica può rilevare tre caratteristiche della placca vulnerabile — nucleo necrotico ricco di lipidi, cappuccio fibroso sottile o rotto ed emorragia intraplacca — che predicono l'ictus cerebrale meglio della sola percentuale di stenosi.
• Nei pazienti recentemente sintomatici con stenosi carotidea superiore al 50%, quelli con emorragia intraplacca presentavano un rischio annuo stimato di ictus cerebrale del 23,2% rispetto allo 0,6% di quelli senza.
• La maggior parte delle caratteristiche della placca vulnerabile può essere rilevata con apparecchiature di risonanza magnetica standard, aggiungendo solo 4-5 minuti a un'angio-RM carotidea di routine.
• Le statine riducono il nucleo necrotico ricco di lipidi, ma nessuno studio prospettico sui farmaci ha verificato se la terapia ipolipemizzante possa ridurre l'emorragia intraplacca o il volume totale di placca.
• Chieda al Suo team sanitario se l'imaging della composizione della placca è appropriato per la Sua situazione, soprattutto se il restringimento è inferiore al 50% con sintomi o significativo senza sintomi.

Contesto: perché il solo restringimento arterioso non è sufficiente

L'ictus cerebrale rimane una delle principali cause di malattia e morte in tutto il mondo. Eppure i medici decidono ancora come trattare le arterie carotidi misurando principalmente una sola cosa: la percentuale dell'arteria ostruita dalla placca.

Queste sono le due grandi arterie del collo che portano sangue al cervello. Gli studi clinici randomizzati sono studi in cui i pazienti vengono assegnati casualmente a trattamenti diversi. Questi studi hanno dimostrato che l'endarterectomia carotidea (CEA) riduce il rischio di ictus cerebrale futuro. La CEA è un intervento chirurgico per rimuovere la placca dall'arteria carotide. Questo beneficio si applica ai pazienti che hanno avuto sintomi recenti e la cui arteria ristretta è ostruita al 70% o più dallo stesso lato. Il beneficio è minore nei pazienti del tutto asintomatici.

Il problema è che una semplice misurazione della stenosi — la stenosi indica il grado di restringimento — dice molto poco al medico sul rischio effettivo di ictus cerebrale di un singolo paziente. Questa lacuna è più importante in due gruppi:

• Pazienti sintomatici il cui restringimento non è grave
• Pazienti con restringimento ma senza sintomi

C'è un secondo problema. Da quando sono stati pubblicati quegli studi fondamentali, la terapia medica è migliorata così tanto che il rischio di ictus cerebrale è diminuito in generale. In alcuni pazienti con stenosi carotidea, l'intervento chirurgico potrebbe non aggiungere più alcun beneficio.

Questo crea la necessità di strumenti migliori. Gli autori sostengono che la risonanza magnetica della placca carotidea instabile potrebbe fornire informazioni aggiuntive sul rischio. Questa risonanza magnetica viene eseguita dopo che i pazienti sono già in terapia medica basata sulle linee guida. Le informazioni aggiuntive sul rischio potrebbero aiutare a scegliere il trattamento giusto per ogni persona.

Che cos'è una "placca vulnerabile"?

L'istologia è lo studio microscopico dei tessuti. L'istologia mostra che le placche aterosclerotiche coronariche con un ampio nucleo necrotico ricco di lipidi e un sottile cappuccio fibroso sovrastante sono collegate alla morte cardiaca improvvisa. Le placche aterosclerotiche coronariche sono placche nelle arterie del cuore. Questa osservazione ha portato i ricercatori a coniare il termine "placca vulnerabile".

Due articoli di consenso multidisciplinari hanno definito le caratteristiche chiave della placca vulnerabile. I loro autori hanno sottolineato un punto importante: le placche a tendenza alla rottura non sono le uniche pericolose. Qualsiasi placca con un'alta probabilità di causare un coagulo di sangue o di progredire rapidamente dovrebbe essere considerata vulnerabile.

Il concetto originale, sviluppato per le arterie del cuore, è stato poi esteso alle arterie carotidi. I ricercatori hanno scoperto che molte di queste caratteristiche potevano essere rilevate e misurate con la risonanza magnetica. Queste includono:

• Volume della placca carotidea
• Spessore massimo della parete
• Un nucleo necrotico ricco di lipidi di grandi dimensioni con un cappuccio fibroso sottile o rotto
• Emorragia intraplacca

Ogni caratteristica ha la propria firma di imaging specifica alla risonanza magnetica.

Come è stata condotta la ricerca

Questo articolo è una revisione, il che significa che gli autori hanno raccolto e interpretato i risultati di molti studi precedenti invece di condurre un singolo nuovo esperimento. Gli autori sono radiologi del Walter Reed National Military Medical Center e della Uniformed Services University of the Health Sciences di Bethesda, nel Maryland.

Le evidenze che sintetizzano provengono da diversi tipi di ricerca:

1. Studi di ripetibilità che misurano quanto siano coerenti le misurazioni della placca. Uno studio multi-istituzionale ha confrontato l'errore di misurazione in più sedi rispetto a una singola sede. La misura in più sedi era il volume totale di placca (TPV, il volume complessivo della placca nell'arteria). La misura in una singola sede era lo spessore massimo della parete. L'errore era generalmente inferiore per il volume totale di placca, rendendolo una misura interessante per futuri studi farmacologici guidati dall'imaging.
2. Studi di validazione istologica che confrontano i risultati della risonanza magnetica in pazienti viventi con il tessuto di placca effettivo rimosso durante l'intervento chirurgico.
3. Studi di coorte prospettici che hanno seguito i pazienti nel tempo per vedere chi sviluppava ictus cerebrale o attacco ischemico transitorio (TIA, un "mini-ictus" che si risolve).
4. Metanalisi che raggruppano i risultati di più studi monocentrici per aumentare la potenza statistica.
5. Uno studio randomizzato controllato su 2.323 pazienti con malattia aterosclerotica (indurimento e restringimento delle arterie).

Un punto pratico chiave: la maggior parte delle caratteristiche della placca vulnerabile può essere rilevata utilizzando bobine e sequenze disponibili in commercio già utilizzate nella pratica clinica di routine. Ciò richiede solo 4 minuti di tempo di scansione. È disponibile anche una valutazione più dettagliata e completa utilizzando bobine di superficie carotidee dedicate e sequenze RM specializzate, ma richiede circa 40 minuti di tempo sul lettino dello scanner.

Forma della placca: spessore, volume e ulcerazione

La placca carotidea si trova più facilmente in corrispondenza o in prossimità della biforcazione carotidea, il punto in cui l'arteria principale del collo si divide in due rami. Una placca in quella sede può causare o meno un restringimento significativo.

Nello studio NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), i ricercatori hanno definito una placca come ulcerata se una nicchia ulcerosa appariva di profilo come un cratere. Il cratere si estende dal lume in una placca ristretta. Il lume è il canale aperto all'interno dell'arteria. Una placca è stata anche definita ulcerata se appariva come una doppia densità quando osservata frontalmente. Una placca è stata etichettata come irregolare se erano possibili più piccoli crateri.

Uno studio separato su 128 pazienti sintomatici con grave restringimento ha esaminato questa questione più da vicino. Ha trovato un'associazione molto forte tra l'istologia dettagliata dei campioni chirurgici e l'angiografia intra-arteriosa preoperatoria (una tecnica a raggi X che inietta un mezzo di contrasto nell'arteria). Le ulcerazioni angiografiche erano collegate all'emorragia intraplacca e a un ampio nucleo necrotico ricco di lipidi.

I ricercatori hanno poi esteso queste definizioni alla RM. Utilizzano sia la visualizzazione del lume vasale sulle angiografie RM a sangue brillante sia la visualizzazione diretta di una nicchia ulcerosa più grande di 1 millimetro che si estende nella placca sulle immagini RM a sangue nero in sezione trasversale.

Composizione della placca: il nucleo necrotico ricco di lipidi

Il nucleo necrotico ricco di lipidi (LRNC) è una miscela di cristalli di colesterolo, detriti di cellule morenti e particelle di calcio. Un LRNC di grandi dimensioni che occupa più del 40% della placca, coperto da un cappuccio fibroso sottile infiltrato da macrofagi infiammatori (cellule immunitarie), è incline alla rottura.

La risonanza magnetica multicontrasto dell'arteria carotide che utilizza immagini a sangue nero pesate in T2 (T2W), pesate in T1 (T1W) e l'angio-RM TOF a sangue bianco è stata validata rispetto all'istologia. Identifica e quantifica accuratamente l'LRNC. L'aggiunta di immagini T1W con mezzo di contrasto (CE-T1W) migliora la capacità di distinguere un LRNC non captante dal tessuto fibroso circostante della placca.

Sulle immagini stesse, il nucleo necrotico ricco di lipidi appare:

• Ipointenso (scuro) nelle immagini T2W
• Non captante nelle immagini CE-T1W

Un nucleo necrotico ricco di lipidi può essere o meno accompagnato da emorragia intraplacca.

Composizione della placca: il cappuccio fibroso

Il cappuccio fibroso è lo strato protettivo che separa il contenuto della placca dal flusso sanguigno. Viene caratterizzato con la massima accuratezza mediante angio-RM 3D TOF e immagini CE-T1W.

Diversi gruppi di ricerca hanno utilizzato bobine carotidee dedicate, sequenze RM di ricerca e angio-RM 3D TOF senza mezzo di contrasto oppure RM CE-T1W. Questi gruppi hanno dimostrato di poter distinguere un cappuccio fibroso spesso e integro da uno sottile o rotto.

Due studi di validazione meritano di essere menzionati. Utilizzando l'angio-RM 3D TOF, Hatsukami e colleghi hanno riscontrato un elevato livello di concordanza — 89% — tra i reperti RM e quelli istologici. Cai e colleghi hanno invece utilizzato la CE-T1W e hanno riscontrato una correlazione da moderata a buona tra i reperti della RM carotidea e i campioni di tessuto asportati.

Ecco come i radiologi leggono le immagini:

• Cappuccio integro: una banda che capta il contrasto accanto al lume scuro nelle immagini CE-T1W, con una superficie luminale liscia nelle immagini TOF e CE-T1W.
• Cappuccio sottile ma integro: superficie luminale liscia, ma la banda che capta il contrasto è assente nelle immagini CE-T1W.
• Cappuccio rotto: una banda scura interrotta nelle immagini CE-T1W e una superficie luminale irregolare in tutte le immagini.

In definitiva, la distinzione tra "sottile" e "rotto" conta meno della distinzione tra "spesso" e "non spesso". Sia i cappucci fibrosi sottili sia quelli rotti aumentano il rischio di ictus cerebrale o attacco ischemico transitorio futuri.

Composizione della placca: emorragia intraplacca

L'emorragia intraplacca si verifica quando le membrane proinfiammatorie, ricche di lipidi, dei globuli rossi e il ferro penetrano nella parete arteriosa. Questo processo destabilizza la placca.

L'IPH mostra un segnale elevato in tutte le sequenze di imaging T1W. Queste includono la sequenza MPRAGE (magnetization-prepared rapid acquisition gradient-echo), TOF e fast spin-echo (FSE). È tipicamente visibile all'interno dell'LRNC, ma può comparire altrove nella placca.

La rilevazione dipende dalla potenza dello scanner RM. Uno scanner da 3 Tesla (3T) supera uno scanner da 1,5 Tesla (1,5T), ma l'emorragia intraplacca è comunque facilmente rilevabile a 1,5T. In uno studio di Saam e colleghi, i ricercatori hanno rilevato l'emorragia intraplacca utilizzando immagini T1W e angio-RM TOF a 1,5T con una sensibilità dell'82% e una specificità del 77%. La sensibilità è la capacità di identificare correttamente coloro che presentano la condizione; la specificità è la capacità di escludere correttamente coloro che non la presentano.

A 3T, la sequenza MPRAGE ha rappresentato l'emorragia intraplacca con una sensibilità simile dell'80% ma una specificità molto più elevata del 97%. Rispetto alla FSE e alla TOF, la MPRAGE ha mostrato una capacità diagnostica superiore per la rilevazione e la quantificazione dell'emorragia intraplacca. La MPRAGE è clinicamente disponibile sulle macchine della maggior parte dei produttori di RM sia a 1,5T sia a 3T.

Un esempio concreto tratto dalla ricerca illustra le differenze tra le sequenze. In un uomo di 75 anni con un'emorragia intraplacca moderatamente calcificata nell'arteria carotide interna sinistra, l'area ad alto segnale misurava 15,8 mm² nell'immagine TOF. L'area ad alto segnale misurava 8,6 mm² nell'immagine FSE. L'area ad alto segnale misurava 24,8 mm² nell'immagine MPRAGE. Il campione istologico corrispondente mostrava un ampio nucleo necrotico ripieno di emorragia intraplacca che misurava 34,9 mm².

I ricercatori classificano ulteriormente l'IPH come tipo I o tipo II in base al suo aspetto nelle immagini T2W:

• L'IPH di tipo I appare scuro nelle immagini T2W con un T2 breve e correla con un'anamnesi di ictus cerebrale o TIA recente omolaterale.
• L'emorragia intraplacca di tipo II presenta un pattern di segnale differente.

Nuove tecniche di risonanza magnetica che accelerano la diagnosi

Una difficoltà della risonanza magnetica multicontrasto della placca carotidea è la necessità di allineare, o co-registrare, sequenze multiple. Due approcci più recenti affrontano questo problema.

Il primo è la sequenza SHINE 3D (Sequence for Hemorrhage assessment using INversion recovery and multiple Echoes). Essa modifica la sequenza MPRAGE originale per includere echi multipli. Ciò consente il rilevamento automatico dell'emorragia intraplacca e la caratterizzazione dell'emorragia intraplacca di tipo I rispetto a quella di tipo II in una singola scansione di 4 minuti, sostituendo l'approccio multicontrasto che richiede più tempo.

Il secondo è la sequenza SNAP (Simultaneous Noncontrast angiography and intraPlaque hemorrhage). Questa sequenza, sviluppata di recente, utilizza una tecnica di recupero dell'inversione sensibile alla fase. La ricostruzione sensibile alla fase separa l'elevato segnale T1 dell'emorragia intraplacca dal segnale negativo del sangue che scorre all'interno del lume. Visualizzando solo i segnali negativi si ottiene un'angio-RM senza mezzo di contrasto. Visualizzando solo i segnali elevati si ottiene un'immagine fortemente pesata in T1 adatta al rilevamento dell'emorragia intraplacca. Entrambe vengono prodotte nella stessa acquisizione di 4-6 minuti.

Avvertenza importante: né la sequenza SHINE 3D né la sequenza SNAP sono attualmente disponibili nella pratica clinica.

Opzioni più semplici già in uso

Nel 2015, Moody e Singh hanno sostenuto in modo convincente l'aggiunta dell'imaging della placca carotidea all'angio-RM carotidea clinica di routine. Hanno dimostrato che l'emorragia intraplacca può essere rilevata in modo affidabile sia a 1,5T che a 3T utilizzando una varietà di sequenze della parete vasale, inclusa la sequenza MPRAGE ampiamente disponibile. Il tempo aggiuntivo di scansione è di soli 4-5 minuti.

Separatamente, un confronto diretto ha testato bobine e sequenze dedicate alla ricerca carotidea rispetto a sequenze di placca clinicamente disponibili con ampio campo di vista, utilizzando una bobina neurovascolare clinica standard. La configurazione clinicamente disponibile ha raggiunto elevata sensibilità, specificità e accuratezza nel rilevare il nucleo necrotico ricco di lipidi e l'emorragia intraplacca, sebbene la valutazione del cappuccio fibroso fosse limitata. Ciononostante, la capacità di identificare, caratterizzare e quantificare la maggior parte delle caratteristiche della placca vulnerabile con apparecchiature standard rimuove un'importante barriera all'adozione di questo approccio.

Una recente dichiarazione di consenso del gruppo di studio Vessel Wall Imaging dell'American Society of Neuroradiology ha confermato che le attuali tecniche di imaging della parete vasale carotidea possono essere informative. Il gruppo ha formulato raccomandazioni specifiche sui parametri di imaging sia per la risonanza magnetica della placca carotidea senza che con mezzo di contrasto.

Approcci ad acquisizione singola e di apprendimento automatico

Una sequenza 3D di nuova concezione può ottenere tre differenti ponderazioni di contrasto durante una singola acquisizione di 5 minuti. Chiamata sequenza MATCH (Multicontrast Atherosclerosis CHarterization), è stata testata in 53 pazienti consecutivi sottoposti a risonanza magnetica multicontrasto convenzionale della placca carotidea. La sequenza MATCH è risultata comparabile — e possibilmente superiore — all'imaging multicontrasto convenzionale nell'identificare e quantificare i principali componenti della placca carotidea.

In un altro tentativo di semplificare l'analisi, uno studio ha utilizzato l'apprendimento automatico per identificare il nucleo necrotico ricco di lipidi, l'emorragia intraplacca, la calcificazione e il tessuto fibroso da una singola acquisizione SNAP. I risultati iniziali sono stati promettenti.

Mappatura parametrica: misurare il tessuto della placca con i numeri

Le sequenze multicontrasto sono state il pilastro dell'imaging della placca vulnerabile. Ma le mappe parametriche del coefficiente di diffusione apparente (ADC), T1 e T2 sviluppate di recente hanno spinto il campo verso un'analisi più quantitativa.

Il principale vantaggio dell'imaging quantitativo ADC, T1 e T2 è la migliore riproducibilità. Ciò rende più facile monitorare i cambiamenti nella composizione della placca carotidea nel tempo, con una curva di apprendimento minima o nulla per l'interpretazione delle immagini.

I primi risultati mostrano che la combinazione dell'ADC con il tasso di rilassamento longitudinale ha permesso ai ricercatori di distinguere il nucleo necrotico ricco di lipidi, l'emorragia intraplacca e il tessuto fibroso all'interno di campioni chirurgici di placca carotidea. Il tasso di rilassamento longitudinale è R1, definito come il reciproco del valore T1.

Stratificazione del rischio: cosa mostrano gli studi

Studi recenti dimostrano che la caratterizzazione delle caratteristiche della placca carotidea offre molte più informazioni — e una migliore stratificazione del rischio — rispetto alla sola percentuale di stenosi e ad altri fattori di rischio cardiovascolare.

Il nucleo necrotico ricco di lipidi e il cappuccio fibroso sottile

Un documento sentinella (pietra miliare) di Takaya e colleghi ha rilevato che quattro caratteristiche predicevano tutte un futuro ictus cerebrale o TIA. Queste caratteristiche erano un cappuccio fibroso sottile o rotto, una percentuale massima maggiore di LRNC, la presenza di IPH e uno spessore massimo della parete maggiore. Lo studio ha esaminato pazienti con stenosi carotidea moderata che non presentavano sintomi.

Uno studio prospettico su 120 pazienti con stenosi carotidea ha rilevato che l'aumento delle dimensioni del LRNC era associato allo sviluppo di nuova ulcerazione o rottura del cappuccio fibroso e all'aumento del carico di placca aterosclerotica. In particolare, la percentuale di stenosi carotidea non ha mostrato alcuna associazione con nessuno dei due esiti al follow-up.

Una metanalisi di Gupta e colleghi ha riunito molteplici studi monocentrici. Ha confermato che la presenza di LRNC, un cappuccio fibroso sottile o rotto e IPH è associata a un aumento del rischio di futuro ictus cerebrale o TIA. Non vi era alcuna differenza statisticamente significativa negli hazard ratio tra i diversi componenti della placca. Gli hazard ratio esprimono quanto più probabile sia un evento in un gruppo rispetto a un altro. In questa analisi, il LRNC ha mostrato l'hazard ratio più basso, l'IPH uno intermedio e il cappuccio fibroso sottile o rotto il più alto. Tale classifica corrisponde allo schema originale di classificazione della placca vulnerabile.

Forse il risultato più sorprendente proviene da uno studio prospettico randomizzato controllato su 2.323 pazienti con malattia aterosclerotica. L'aumento delle dimensioni del LRNC e la presenza di un cappuccio fibroso sottile o rotto nelle placche carotidee erano fortemente associati a:

• Infarto miocardico fatale e non fatale (infarto miocardico)
• Ictus ischemico (ictus cerebrale causato da un vaso sanguigno ostruito)
• Ospedalizzazione per sindrome coronarica acuta (ACS, una riduzione improvvisa del flusso sanguigno al cuore)
• Rivascolarizzazione guidata dai sintomi (procedure per ripristinare il flusso sanguigno)

Questo risultato è importante perché significa che i biomarcatori RM della vulnerabilità della placca aterosclerotica carotidea riflettono il rischio atero-trombotico sistemico — rischio in tutte le arterie del corpo — e non solo il rischio di ictus cerebrale o TIA.

L'emorragia intraplacca come predittore di ictus cerebrale

L'IPH è un predittore noto di futuro ictus cerebrale sullo stesso lato dell'arteria interessata. Le placche carotidee con IPH rappresentano uno stadio più avanzato di malattia aterosclerotica rispetto alle placche che mostrano solo LRNC con un cappuccio fibroso spesso e intatto.

In una metanalisi, Schindler e colleghi hanno dimostrato che la presenza di IPH aumentava il rischio di futuro ictus cerebrale sia in 560 pazienti sintomatici sia in 136 pazienti asintomatici. L'analisi multivariata — un metodo statistico che tiene conto di più variabili contemporaneamente — ha identificato l'IPH come predittore di ictus cerebrale indipendente dalla percentuale di stenosi. Non vi era alcuna differenza statistica tra uomini e donne. Ciò significa che semplici misurazioni della stenosi carotidea e l'analisi tradizionale dei fattori di rischio possono essere inadeguate per identificare i pazienti a più alto rischio di eventi cerebrovascolari avversi.

Si considerino i numeri per l'ictus cerebrale ricorrente in pazienti recentemente sintomatici con stenosi carotidea superiore al 50%:

• Pazienti IPH-positivi: rischio annuo stimato di ictus cerebrale del 23,2% — circa 1 paziente su 4 all'anno
• Pazienti IPH-negativi: rischio annuo stimato di ictus cerebrale solo dello 0,6% — circa 6 pazienti su 1.000 all'anno

Questo divario mette in discussione l'attuale valutazione rischio-beneficio per l'endarterectomia carotidea.

Inoltre, una recente metanalisi suggerisce che la placca IPH-positiva possa essere la causa di ictus embolici in pazienti con restringimento sintomatico inferiore al 50%. Questi ictus erano precedentemente etichettati come "ictus embolico di origine indeterminata" (ESUS). ESUS significa ictus senza una chiara spiegazione trovata dopo i test standard.

Terapia medica moderna e rischio residuo

Il trattamento medico di TIA e ictus cerebrale minore è migliorato sostanzialmente e questi cambiamenti hanno ridotto significativamente il rischio di futuro ictus cerebrale e ACS.

Il progetto TIAregistry.com ha arruolato 4.789 pazienti tra il 2009 e il 2011 che avevano avuto un attacco ischemico transitorio acuto o un ictus cerebrale minore. I ricercatori hanno monitorato il loro rischio di ictus cerebrale e sindrome coronarica acuta a uno e cinque anni durante la terapia medica moderna. I risultati:

• A un anno: l'esito cardiovascolare composito — ictus cerebrale, sindrome coronarica acuta o morte per cause cardiovascolari — è stato del 6,2%. La maggior parte degli eventi erano ictus cerebrali ricorrenti, con un tasso di ictus cerebrale del 5,1% a un anno.
• A cinque anni: il tasso di esito cardiovascolare composito è stato del 12,9%, con il 50% degli eventi verificatisi negli anni da 2 a 5. Gli ictus cerebrali si sono verificati in 345 pazienti, un tasso di incidenza del 9,5%, con il 43% degli ictus cerebrali verificatisi dal secondo al quinto anno.

La lezione è chiara: nonostante una migliore terapia medica, molti pazienti rimangono ad alto rischio di ictus cerebrale o sindrome coronarica acuta futuri molto tempo dopo l'evento iniziale. Ciò solleva una domanda importante: la risonanza magnetica della placca carotidea può migliorare la stratificazione del rischio in questi pazienti recentemente sintomatici?

Implicazioni per il trattamento

Cosa succede alle caratteristiche della placca vulnerabile con il trattamento? Le evidenze finora indicano direzioni incoraggianti.

Il nucleo necrotico ricco di lipidi in genere si riduce con un'appropriata terapia con statine — le statine sono farmaci che abbassano il colesterolo. Nei pazienti che rispondono in modo inadeguato alle statine, gli inibitori di PCSK9 (una classe più recente di farmaci iniettabili che abbassano il colesterolo) possono avere un ruolo.

L'emorragia intraplacca è una storia diversa. Non esistono studi prospettici sui farmaci che verifichino se una qualsiasi terapia ipolipemizzante possa ridurre l'emorragia intraplacca e/o il volume totale di placca. Le evidenze che l'emorragia intraplacca predice la progressione della placca carotidea e futuri eventi vascolari avversi sono in continuo aumento. Date queste evidenze, gli autori sostengono che gli studi mirati a una terapia specifica per l'emorragia intraplacca rappresentano un'esigenza significativa.

La posta in gioco clinica è alta. La drammatica differenza nel rischio di ictus cerebrale tra pazienti positivi e negativi all'emorragia intraplacca con stenosi superiore al 50% suggerisce qualcosa. I medici potrebbero operare alcuni pazienti che starebbero bene senza intervento chirurgico. I medici potrebbero anche non individuare altri che ne trarrebbero beneficio.

Limitazioni e domande senza risposta

Gli autori sono attenti a riconoscere diverse lacune nelle evidenze.

In primo luogo, alcune delle più promettenti tecniche di imaging più recenti — 3D SHINE e SNAP — non sono ancora disponibili clinicamente. Ciò limita la rapidità con cui la ricerca può tradursi nell'assistenza di routine.

In secondo luogo, i ricercatori hanno confrontato bobine e sequenze di ricerca dedicate con bobine e sequenze disponibili clinicamente. La configurazione clinica ha funzionato bene per il nucleo necrotico ricco di lipidi e l'emorragia intraplacca. La configurazione clinica aveva una capacità limitata di valutare il cappuccio fibroso. Poiché il cappuccio fibroso presenta l'hazard ratio più elevato per eventi futuri nella metanalisi di Gupta, si tratta di una lacuna significativa.

In terzo luogo, e cosa più importante, non esistono studi prospettici sui farmaci che verifichino se le terapie ipolipemizzanti possano ridurre l'emorragia intraplacca o il volume totale di placca. Ciò significa che i medici attualmente non dispongono di una strategia farmacologica comprovata specificamente mirata a queste caratteristiche di placca ad alto rischio.

Infine, gran parte delle evidenze sul valore predittivo della risonanza magnetica proviene da studi monocentrici e metanalisi piuttosto che da ampi studi randomizzati multicentrici. Dati più prospettici e randomizzati rafforzerebbero il caso per l'uso clinico di routine.

Raccomandazioni per i pazienti

Se a Lei o a una persona cara è stato detto che avete un restringimento dell'arteria carotide, ecco alcuni punti pratici da tenere a mente.

1. Chieda cosa significa per Lei personalmente la Sua percentuale di stenosi. La sola percentuale di stenosi fornisce informazioni limitate sul Suo rischio individuale di ictus cerebrale. È un pezzo di un quadro più ampio.
2. Chieda se l'imaging della placca è appropriato per la Sua situazione. Se il Suo restringimento è inferiore al 50% e ha avuto un ictus cerebrale o un attacco ischemico transitorio, o se ha una stenosi significativa ma nessun sintomo, la risonanza magnetica della placca può aggiungere informazioni utili. Ne discuta con il Suo neurologo o specialista vascolare.
3. Comprenda che l'imaging della placca carotidea può essere eseguito con apparecchiature standard. La maggior parte delle caratteristiche della placca vulnerabile può essere rilevata con bobine e sequenze di risonanza magnetica ampiamente disponibili, aggiungendo solo 4-5 minuti a un'angio-RM carotidea di routine.
4. Continui la terapia medica. Una migliore gestione medica ha ridotto sostanzialmente il rischio di ictus cerebrale. I dati del registro TIAregistry.com mostrano che, anche con il trattamento moderno, alcuni pazienti rimangono ad alto rischio — ed è proprio per questo che sono necessari strumenti di stratificazione del rischio migliori.
5. Assuma i farmaci ipolipemizzanti come prescritto. È stato dimostrato che le statine riducono il nucleo necrotico ricco di lipidi. Se la sua risposta è inadeguata, chieda al suo medico ulteriori opzioni come gli inibitori di PCSK9.
6. Riconosca che la placca IPH-positiva comporta un rischio sostanzialmente più elevato. Se l'imaging della placca mostra emorragia intraplacca, discuta la tempistica di qualsiasi procedura con il suo team di cura. La differenza di rischio annuale di ictus cerebrale — 23,2% (circa 1 su 4) rispetto a 0,6% (circa 6 su 1.000) — è abbastanza grande da cambiare le decisioni terapeutiche.

Per ora, l'azione più forte che un paziente può intraprendere è assicurarsi che il suo team di cura sia a conoscenza dell'imaging della composizione della placca come strumento emergente. Come sottolineano gli autori, il settore ha urgente bisogno di studi prospettici sui farmaci mirati all'emorragia intraplacca — una lacuna che influisce direttamente su come pazienti come lei potranno essere trattati negli anni a venire.

Domande frequenti

Che cos'è una placca carotidea vulnerabile e perché è più importante della percentuale di restringimento?

Una placca vulnerabile è un accumulo di grasso che può probabilmente causare un ictus cerebrale. La RMI può rilevare tre caratteristiche — un nucleo necrotico ricco di lipidi, un cappuccio fibroso sottile o rotto e un'emorragia intraplacca — che predicono un futuro ictus cerebrale meglio della sola percentuale di stenosi. Questo è importante perché la percentuale di restringimento dice poco al medico sul rischio effettivo di ictus cerebrale del singolo paziente.

Ho avuto un attacco ischemico transitorio e il mio restringimento carotideo è inferiore al 50%. L'imaging della placca potrebbe aiutarmi?

Possibilmente. Una recente metanalisi suggerisce che la placca positiva per emorragia intraplacca possa essere la causa di ictus embolici in pazienti con restringimento sintomatico inferiore al 50%. Questi ictus erano precedentemente etichettati come 'ictus embolico di origine indeterminata'. Si tratta di ictus senza una chiara spiegazione trovata dopo i test standard. Discuta con il suo neurologo o specialista vascolare se la risonanza magnetica della placca è appropriata per la sua situazione.

Cosa significa se la mia risonanza magnetica mostra emorragia intraplacca (IPH)?

La placca IPH-positiva comporta un rischio sostanzialmente più elevato. Nei pazienti recentemente sintomatici con stenosi carotidea superiore al 50%, quelli con IPH hanno affrontato un rischio annuale stimato di ictus cerebrale del 23,2% — circa 1 su 4 — rispetto a solo lo 0,6% (circa 6 su 1.000) in quelli senza. Se l'imaging della placca mostra IPH, discuta la tempistica di qualsiasi procedura con il suo team di cura.

L'imaging della placca può essere eseguito con apparecchiature di risonanza magnetica standard o servono scansioni speciali?

La maggior parte delle caratteristiche della placca vulnerabile può essere rilevata utilizzando bobine e sequenze disponibili in commercio già utilizzate nella pratica clinica di routine. Questo richiede solo 4 minuti di tempo di scansione. È disponibile anche una valutazione più dettagliata utilizzando bobine di superficie carotidee dedicate e sequenze specializzate, ma richiede circa 40 minuti di tempo sul lettino dello scanner.

Quali sono le opzioni di trattamento per una placca vulnerabile e i farmaci possono ridurla?

È stato dimostrato che le statine riducono il nucleo necrotico ricco di lipidi. Se la sua risposta è inadeguata, chieda al suo medico ulteriori opzioni come gli inibitori di PCSK9. Tuttavia, nessuno studio prospettico sui farmaci ha ancora verificato se le terapie ipolipemizzanti possano ridurre l'emorragia intraplacca o il volume totale di placca — un importante bisogno insoddisfatto identificato dai ricercatori.

Ho una stenosi carotidea significativa ma nessun sintomo. Dovrei considerare l'imaging della placca?

La risonanza magnetica della placca può aggiungere informazioni utili se ha una stenosi significativa ma nessun sintomo. Il beneficio dell'intervento chirurgico è minore nei pazienti senza sintomi e la sola percentuale di stenosi fornisce informazioni limitate sul suo rischio individuale di ictus cerebrale. Discuta con il suo neurologo o specialista vascolare se l'imaging della placca è appropriato per la sua situazione.

Qual è il rischio di ictus cerebrale se ho un cappuccio fibroso sottile o rotto alla risonanza magnetica?

Un cappuccio fibroso sottile o rotto predice un futuro ictus cerebrale o attacco ischemico transitorio. In una metanalisi di Gupta e colleghi, la presenza di un cappuccio fibroso sottile o rotto era associata a un rischio aumentato. Un cappuccio fibroso sottile o rotto ha mostrato l'hazard ratio più alto tra i componenti della placca. Sia i cappucci sottili che quelli rotti aumentano il rischio di futuro ictus cerebrale o attacco ischemico transitorio.

Se ho una stenosi dell'arteria carotide e il mio medico raccomanda un intervento chirurgico, quando dovrei chiedere un secondo parere?

Vale la pena considerare un secondo parere quando le decisioni terapeutiche si basano esclusivamente sulla percentuale di stenosi. Le caratteristiche della placca visibili alla risonanza magnetica — un nucleo necrotico ricco di lipidi, un cappuccio fibroso sottile o rotto e un'emorragia intraplacca — predicono l'ictus cerebrale futuro meglio della percentuale di restringimento. Nei pazienti recentemente sintomatici con restringimento superiore al 50%, l'emorragia intraplacca comporta un rischio annuo stimato di ictus cerebrale del 23,2%, contro lo 0,6% in sua assenza. Questa differenza può cambiare l'appropriatezza dell'intervento chirurgico, quindi una revisione indipendente delle Sue immagini e della Sua documentazione clinica può chiarire le Sue opzioni. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti e indipendenti.

Fonte delle informazioni

Original article title: MR imaging of vulnerable carotid plaque

Publication: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Volume 10, Number 4, August 2020, pages 1019–1031. Published as part of a Review Article on Advanced Imaging in the Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

DOI: 10.21037/cdt.2020.03.12

Submitted: January 26, 2020. Accepted: March 3, 2020.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È inteso a scopo educativo e non deve sostituire la discussione della Sua situazione medica individuale con il Suo medico curante.