Myopie bei Kindern: Warum sie zunimmt und bewährte Wege, ihr Fortschreiten zu verlangsamen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Was ist Myopie und warum ist sie relevant?
• Die globale Myopie-Epidemie: Wichtige Zahlen
• Genetik vs. Umwelt: Warum einige Kinder Myopie entwickeln
• Zeit im Freien und Naharbeit: Was die Forschung zeigt
• Der Pandemie-Effekt: Digitale Geräte und Myopie-Risiko
• Rotlichttherapie: Ein neuer Ansatz für zu Hause
• Pharmakologische Behandlungen: Atropin, Pirenzepin und 7-Methylxanthin
• Atropin-Augentropfen: Die am besten untersuchte Behandlung
• Pirenzepin: Eine selektive Alternative
• 7-Methylxanthin: Eine orale Tablettene Option
• Optische, Kontaktlinsen- und chirurgische Optionen
• Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?
• Einschränkungen der aktuellen Forschung
• Empfehlungen für Eltern und Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die Prävalenz der Myopie wird von 1,4 Milliarden im Jahr 2000 auf 4,8 Milliarden bis 2050 ansteigen.
• Kinder mit zwei myopischen Eltern haben ein Risiko für Myopie von bis zu 43,6 %, gegenüber 7,6 % bei keinem myopischen Elternteil.
• Atropin-Augentropfen sind die am besten untersuchte Behandlung; in der LAMP-Studie war eine Dosierung von 0,05 % über drei Jahre optimal.
• Die Zeit im Freien ist in den meisten Studien schützend, doch eine Studie mit 6.295 Kindern fand keinen signifikanten Zusammenhang.
• Die Kombination von Atropin mit multifokalen oder bifokalen Linsen kann das Fortschreiten stärker verlangsamen als jede der beiden Maßnahmen allein.

Was ist Myopie und warum ist sie wichtig?

Myopie, allgemein bekannt als Kurzsichtigkeit, ist die weltweit häufigste Brechungsfehler. Bei einem myopischen Auge ist der Augapfel typischerweise zu lang (vergrößerte Achsenlänge), sodass beim Eintreten von Licht das Bild eines entfernten Objekts vor der Netzhaut und nicht direkt darauf fokussiert wird. Die Folge ist eine verschwommene Fernsicht, die durch eine Brille, Kontaktlinsen oder eine Operation korrigiert werden muss.

Die Folgen der Myopie gehen weit über den Bedarf an einer Brille hinaus. Unkorrigierte Myopie beeinträchtigt die Lebensqualität, verschlechtert die schulischen Leistungen und schränkt die spätere Beschäftigungsfähigkeit ein. Noch besorgniserregender ist, dass auch eine korrekt korrigierte Myopie später im Leben zu schweren Komplikationen führen kann.

Zu diesen Komplikationen gehören Staphylom (eine Ausstülpung der hinteren Augenhülle), Glaukom, Katarakt, choroidale Neovaskularisation (abnormales Blutgefäßwachstum unter der Netzhaut) und Netzhautprobleme wie Risse, Schisis (eine Spaltung der Netzhautschichten) und Netzhautablösung. Zusammen haben diese Komplikationen erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen auf die öffentlichen Gesundheitssysteme — ein wesentlicher Grund, warum Forscher weltweit darauf fokussiert sind, die Myopie zu stoppen, bevor sie fortschreitet.

Die globale Myopie-Epidemie: Wichtige Zahlen

Das Ausmaß des Problems ist enorm. Im Jahr 2000 waren weltweit etwa 1,4 Milliarden Menschen von Myopie betroffen. Bis 2050 wird diese Zahl voraussichtlich 4,8 Milliarden erreichen — rund die Hälfte der erwarteten Weltbevölkerung.

Während die Myopie überall zunimmt, sind die höchsten Raten bei Schulkindern in Ostasien, Singapur, China, Taiwan und Südkorea zu finden. Eine große europäische Metaanalyse mit 61.946 Erwachsenen ergab, dass die Prävalenz der Myopie von 17,8 % (95 %-KI: 17,6–18,1) bei Personen geboren zwischen 1910 und 1939 auf 23,5 % (95 %-KI: 23,2–23,7) bei Personen geboren zwischen 1940 und 1979 anstieg (P<0,03). Dies zeigt, dass der Anstieg nicht auf Asien beschränkt ist — es handelt sich um ein globales Phänomen.

Geschlecht und Entwicklungsstadium scheinen ebenfalls eine Rolle zu spielen. Das Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) deutete darauf hin, dass Männer ein langsamer fortschreitende Myopie aufweisen als Frauen. Eine chinesische Studie von Xu und Kollegen fand, dass Mädchen, die die Menarche (ihre erste Menstruation) noch nicht erreicht hatten, ein um 13 % höheres Myopie-Risiko hatten, wenn nach exaktem Alter und verhaltensbezogenen Risikofaktoren adjustiert wurde — was auf einen möglichen hormonellen Einfluss auf die Entwicklung der Myopie hindeutet.

Genetik vs. Umwelt: Warum einige Kinder Myopie entwickeln

Das alte Sprichwort "Wie der Vater, so der Sohn" gilt auch für die Myopie. Die Northern Ireland Childhood Errors of Refraction (NICER)-Studie zeigte, dass das Risiko für Myopie bei Kindern mit einem myopischen Elternteil 2,91-mal höher und bei Kindern mit zwei myopischen Eltern 7,79-mal höher ist. Eine andere Studie setzte die Risikowerte auf 7,6 %, 14,9 % und 43,6 % für Kinder mit null, einem oder zwei myopischen Eltern.

Myopie wird in zwei Kategorien eingeteilt. Syndromale Myopie ist mit einer bekannten genetischen Mutation verbunden und tritt im Rahmen weiterer Syndrome wie dem Marfan-Syndrom oder der kongenitalen stationären Nachtblindheit auf. Nicht-syndromale Myopie hat keine einzelne klare genetische Mutation, ist jedoch mit Variationen (Polymorphismen) in mehreren Genen assoziiert. Eine große genomweite Assoziationsstudie namens CREAM identifizierte 24 Genorte (Loci), die mit Myopie assoziiert sind und zusammen das Risiko, an Myopie zu erkranken, um bis zu das 10-fache erhöhen können.

Doch Gene erzählen nicht die ganze Geschichte. Starke Hinweise deuten darauf hin, dass die Umwelt eine entscheidende Rolle bei der nicht-syndromalen Myopie spielt. Forscher haben Zusammenhänge mit der Zeit im Freien, Naharbeit (wie Lesen und Bildschirmnutzung), der Verwendung von LED-Lampen für Hausaufgaben, Bevölkerungsdichte, sozioökonomischem Status und der Nutzung von Video-Terminals gefunden. Mit anderen Worten: Der moderne Lebensstil treibt die Myopie-Epidemie bei genetisch anfälligen Kindern aktiv voran.

Zeit im Freien und Naharbeit: Was die Forschung zeigt

Eine der am besten untersuchten Fragen in der Myopieforschung ist, ob die Zeit im Freien die Augen von Kindern schützt — und ob Stunden des Lesens und Bildschirmnutzens ihnen schaden. Die Erkenntnisse sind umfangreich, aber manchmal widersprüchlich.

Eine Forschungsübersicht von Eppenberg und Sturm analysierte Daten von 32.381 Teilnehmern im Alter von 6 bis 18 Jahren, die aus zwei Querschnittsstudien, sieben prospektiven Kohortenstudien und drei Interventionsstudien stammten, die zwischen Oktober 2008 und Januar 2019 veröffentlicht wurden. Fünf der neun Querschnittsstudien fanden einen umgekehrten Zusammenhang zwischen der Zeit im Freien und Myopie — das bedeutet, dass mehr Zeit im Freien mit weniger Myopie verbunden war.

Spezifische Studien berichteten über diese wichtigsten Ergebnisse:

• Dirani und Kollegen: Kinder, die mehr Zeit im Freien verbrachten, hatten signifikant niedrigere Myopieraten, mit einer Odds Ratio (OR) von 0,90 (95% KI: 0,84–0,96, P=0,004). Die Zeit für Outdoor-Sport war bei nicht-myopischen Kindern länger (0,85 Stunden/Tag, SD 0,80) als bei myopischen Kindern (0,72 Stunden/Tag, SD 0,82, P=0,007).
• Sun und Kollegen: Längere Zeit im Freien reduzierte das Myopierisiko mit einer OR von 0,74 (95% KI: 0,53–0,92, P<0,001).
• Jones-Jordan und Kollegen: Eine Studie mit 514 Kindern fand heraus, dass nicht-myopische Kinder signifikant mehr Sport und Outdoor-Aktivitäten machten als myopische Kinder — 11,65 Stunden/Woche (SD 6,97) gegenüber 7,98 Stunden/Woche (SD 6,54), mit P<0,001.
• Guggenheim und Saxena: Bestätigten einen späteren Beginn der Myopie bei Kindern, die mehr Zeit im Freien verbrachten, mit relativen Risiken von OR = 0,90 (95% KI: 0,45–0,96) und R = 0,54 (95% KI: 0,37–0,79; P=0,002).
• Wu und Kollegen: Kinder, die ermutigt wurden, mehr Zeit im Freien zu verbringen, hatten eine langsamere myope Verschiebung, mit einer OR von 0,46 (95% KI: 0,28–0,77; P=0,003).

Das Bild ist jedoch nicht einheitlich klar. Eine große schulbasierte, prospektive, cluster-randomisierte Studie mit 6.295 Kindern — randomisiert in eine Kontrollgruppe (n=2.037), Testgruppe I (n=2.329, die 40 Minuten Outdoor-Zeit pro Tag erhielten) und Testgruppe II (n=1.929, die 80 Minuten pro Tag erhielten) — konnte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Zeit im Freien und der Entwicklung oder dem Fortschreiten der Myopie nachweisen. Einige andere Studien (Jordan-Jones, Ma, Hsu und He) berichteten ebenfalls von keinem Zusammenhang.

Warum die widersprüchlichen Ergebnisse? Die Autoren weisen auf mehrere Verzerrungen hin. Die meisten Studien stützten sich auf Fragebögen, um Naharbeit und Outdoor-Aktivitäten zu messen — Daten, die durch Geografie, Kultur, Alter, Gedächtnis und persönliche Wahrnehmung beeinflusst werden können. Darüber hinaus verwendeten nur einige Studien eine vollständige Zykloplegie-Refraktion (Augentropfen, die den Fokussiermuskel vorübergehend lähmen, um genaue Messungen zu ermöglichen), und es wurden verschiedene Medikamente (Tropamid vs. Cyclopentolat) verwendet, was den Vergleich der Ergebnisse erschwert.

Trotz dieser Unstimmigkeiten unterstützt das Gesamtgewicht der Beweise die schützende Rolle der Zeit im Freien. Zwei Hauptmechanismen könnten dies erklären:

1. Lichtwellenlänge: Sonnenlicht hat sein Maximum bei einer Wellenlänge von etwa 550 nm, was mit der maximalen Empfindlichkeit des menschlichen Auges übereinstimmt. Innenbeleuchtung hat ihr Maximum bei einer längeren Wellenlänge, wodurch mehr Lichtstrahlen hinter der Netzhaut fokussiert werden — eine Situation, die der eines Minusglases ähnelt. Dies wurde als Stimulus für das Augenwachstum und Myopie nachgewiesen.
2. Dopaminausschüttung: Sonnenlicht stimuliert die Freisetzung von Dopamin in der Netzhaut. In Tierversuchen mit eintägigen weißen Australorp-Hähnchen platzierten Forscher einen transluzenten Diffusor über die Augen der Vögel und hielten sie an einem 12:12-Stunden-Licht/Dunkel-Zyklus. Die Vögel entwickelten eine übermäßige Achsenlänge (Myopie) — aber als der Diffusor für nur 3 Stunden während der Lichtperiode entfernt wurde, stoppte das Achsenwachstum. Das direkte Injizieren von Dopamin in den Glaskörper (die gallertartige Flüssigkeit im Inneren des Auges) blockierte das Achsenwachstum, während Dopamin-Antagonisten den gegenteiligen Effekt hatten.

Wie sieht es mit der Naharbeit aus? Eine Metaanalyse, die Studien abdeckte, die zwischen dem 1. April 1989 und dem 1. Mai 2014 veröffentlicht wurden, insgesamt 10.384 Teilnehmer im Alter von 6–18 Jahren, fand heraus, dass Nahaktivitäten mit Myopie verbunden sind, mit einer gepoolten OR von 1,14 (95% KI: 1,08–1,20). Kinder, die mehr Naharbeit leisteten, waren eher myopisch (OR = 1,85; 95% KI: 1,3–2,62; I² = 85%), und das Myopierisiko stieg um 2 % (OR = 1,02; 95% KI: 1,01–1,03; I² = 42,8 %) für jede Zunahme von einer Dioptrie-Stunde an Naharbeit pro Woche.

Die Generation-R-Studie, die in Rotterdam durchgeführt wurde, verfolgte 5.074 Kinder, die zwischen 2002 und 2006 geboren wurden. Die Computernutzung im Alter von 3 Jahren war signifikant mit Myopie in den Altersgruppen von 6 und 9 Jahren verbunden (OR = 1,005, 95% KI: 1,002–1,010 bzw. OR = 1,009, 95% KI: 1,002–1,017). Die kumulative Computerzeit im Säuglingsalter korrelierte ebenfalls mit Myopie im Alter von 9 Jahren (OR = 1,005, 95% KI: 1,001–1,009). Interessanterweise fand die Studie heraus, dass eine längere Outdoor-Exposition die Wirkung von Nahsehaktivitäten reduzierte. Eine prospektive Studie von Oner und Kollegen ergab jedoch, dass nur Lesen und Schreiben einen negativen Zusammenhang mit dem jährlichen myopen Fortschreiten hatten (r = −0,362, P = 0,010), während Computernutzung, Fernsehen und Outdoor-Aktivitäten keine Korrelation zeigten. Andere Studien (Tan und Kollegen) berichteten jedoch von keinem statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Nahaktivitäten und dem Myopiefortschreiten bei Kindern.

Die Autoren bemerken, dass verschiedene Nahsehaktivitäten die Myopie je nach Lichtverhältnissen, Wortgrößen und Arbeitsabständen unterschiedlich beeinflussen können. Während die Akkommodation (der Fokussiermechanismus des Auges) und die Konvergenz (das Zusammendrücken der Augen nach innen) während längerer Naharbeit lange als Auslöser verdächtigt wurden, wurde ein starker Zusammenhang zwischen Akkommodation und Myopie tatsächlich nicht gefunden. Experimentelle Studien deuten darauf hin, dass erzwungene hyperope Defokussierung (wenn Licht hinter der Netzhaut fokussiert) ein signifikanter Stimulus für das Augenwachstum ist.

Der Pandemie-Effekt: Digitale Geräte und Myopierisiko

Die COVID-19-Pandemie, die 2020 begann, veränderte die Gewohnheiten von Kindern drastisch. Lockdown-Maßnahmen erhöhten die Bildschirmzeit und reduzierten die Outdoor-Aktivität, was bei Augenärzten zu Bedenken wegen eines Anstiegs der Myopie führte.

Wong und Kollegen überprüften Studien zum Zusammenhang zwischen der Nutzung von Computern, Tablets oder Smartphones und Myopie. Ihr Fazit: Die aktuellen Beweise sind nicht eindeutig, aber die Mehrheit der Studien deutet auf ein höheres Myopierisiko bei Menschen hin, die mehr Zeit vor digitalen Bildschirmen verbringen. Sie argumentierten, dass die Pandemiezeit die Myopie potenziell verschlimmern könnte, indem sie die Exposition gegenüber digitalen Geräten erhöht, mit möglichen langfristigen negativen Auswirkungen auf das Sehvermögen von Kindern.

Als Reaktion auf diese Sorge empfiehlt das amerikanische Bildungsministerium (U.S. Department of Education), weniger als 20 Minuten pro Tag für elektronische Hausaufgaben zu verwenden und verbietet Telefone und Tablets in Klassenzimmern.

Rotlichttherapie: Ein neuer häuslicher Ansatz

Eine der faszinierendsten jüngsten Entwicklungen ist die Exposition gegenüber Rotlicht mit einer Wellenlänge von 650 nm, das zu Hause mit einem Desktop-Lichttherapiegerät verabreicht wird. Beim Follow-up nach 12 Monaten wies die Gruppe, die eine Rotlichttherapie erhalten hatte, eine Verringerung des Myopiefortschritts um 70 % auf, und 32 % der Patienten in dieser Gruppe zeigten zudem eine Verkürzung der Achsenlänge von mindestens 0,05 mm — das bedeutet, dass ihre Augäpfel tatsächlich leicht kürzer wurden.

Die Autoren weisen darauf hin, dass weitere Studien mit Doppelmaskierung (bei denen weder Patienten noch Forscher wissen, wer die Behandlung erhält) und Placebo-kontrollierten Gruppen erforderlich sind, um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit zu bestätigen, mögliche Rebound-Effekte zu untersuchen sowie optimale Behandlungsstrategien und zugrunde liegende Mechanismen zu ermitteln.

Pharmakologische Behandlungen: Atropin, Pirenzepin und 7-Methylxanthin

Medikamente sind eines der wirksamsten Mittel im Kampf gegen den Fortschritt der Myopie. Der Überblick behandelt drei Hauptarzneimittelstrategien: Atropin, Pirenzepin und 7-Methylxanthin.

Atropin-Augentropfen: Die am besten untersuchte Behandlung

Atropin ist ein nichtselektiver muskarinischer Antagonist — ein Medikament, das bestimmte Nervenimpulse blockiert. Ursprünglich verwendeten Ärzte es, weil es den Fokussiermuskel des Auges (Ziliarmuskel) lähmt (Zykloplegie), da man annahm, dass die Akkommodation die Myopie vorantreibt. Tierstudien haben jedoch später ergeben, dass die Wirkung von Atropin auf die Myopie wahrscheinlich über akkommodationsunabhängige Mechanismen vermittelt wird.

Atropin hat eine Affinität zu allen fünf Subtypen der Acetylcholinrezeptoren, die in den gesamten Augengeweben und skleralen Fibroblasten (Zellen im weißen Teil des Auges) verteilt sind. Studien an Mäusen und Menschen haben gezeigt, dass diese muskarinischen Rezeptorantagonisten die Proliferation skleraler Zellen hemmen und dadurch die axiale Verlängerung des Augapfels unterdrücken.

Der genaue Mechanismus ist noch nicht vollständig geklärt. Einige Studien zeigen, dass Atropin den Dopaminspiegel in der Netzhaut erhöht, was möglicherweise die Freisetzung von Stickstoffmonoxid als Teil einer Signalkette stimuliert. Andere Forschungen haben eine Beteiligung der GABAergen Signalübertragung oder alpha-2-adrenergen Rezeptoren nahegelegt. Eine Hypothese besagt, dass der pupillenerweiternde Effekt von Atropin die UV-Belastung des Auges erhöht und so das Wachstum der Sklera durch Kollagenvernetzung kontrolliert — wobei die Autoren darauf hinweisen, dass diese Theorie im Widerspruch zur Tatsache steht, dass Tropicamid (ein anderes pupillenerweiterndes Medikament) den Myopiefortschritt nicht kontrolliert.

Die ATOM-Studie (Atropine in the Treatment of Myopia): Diese wegweisende randomisierte, doppelmaskierte, placebokontrollierte Studie in Singapur rekrutierte über 400 Kinder im Alter von 6 bis 12 Jahren. Die Kinder erhielten zwei Jahre lang 1%ige Atropin-Augentropfen, gefolgt von einer einjährigen Aussetzphase. Nach zwei Jahren zeigten die Ergebnisse eine Verringerung des Myopiefortschritts um 77 % im Vergleich zur Placebogruppe (−0,28 ± 0,92 Dioptrien vs. −1,20 ± 0,69 Dioptrien, P<0,001). Es gab jedoch keine signifikante Veränderung der Achsenlänge im Vergleich zum Ausgangswert (−0,02 ± 0,35 mm). Während der Auswaschphase verursachte das Stoppen von Atropin einen Rebound-Effekt sowohl in der Refraktion als auch in der Achsenlänge, aber der endgültige Fortschritt blieb in der mit Atropin behandelten Gruppe niedriger als in der Kontrollgruppe.

Der Nachteil von 1%igem Atropin sind erhebliche Nebenwirkungen: Photophobie (Lichtempfindlichkeit), verschwommenes Sehen und verminderte Akkommodation. Viele Kinder benötigten Bifokal- oder Progressivgläser, um während der Behandlung bequem lesen zu können.

Die Dosis-Wirkungs-Studie von Shih und Kollegen: Eine zweijährige Studie mit 200 taiwanischen Kindern, die mit 0,5 %, 0,25 % oder 0,1 % Atropin behandelt wurden, ergab eine dosisabhängige Verringerung der Myopie-Progression: 61 %, 49 % und 42 % jeweils im Vergleich zu Kindern, die als Kontrolle mit Tropicamid behandelt wurden (jährliche Progression von −0,04 ± 0,63D, 0,45 ± 0,55D und 0,47 ± 0,91D in den Gruppen mit 0,5 %, 0,25 % und 0,1 % Atropin, gegenüber −1,06 ± 0,61D in der Kontrollgruppe).

Die ATOM2-Studie: Diese Follow-up-Studie untersuchte niedrigere Dosierungen — 0,5 %, 0,1 % und 0,01 % Atropin — die über 24 Monate appliziert wurden, gefolgt von einer 12-monatigen Auswaschphase. Die Ergebnisse zeigten einen dosisabhängigen Effekt, wobei höhere Dosierungen eine stärkere Hemmung der Myopie-Progression bewirkten: −0,30 ± 0,60D, −0,38 ± 0,60D und −0,49 ± 0,63D in den Gruppen mit 0,5 %, 0,1 % und 0,01 % jeweils. Der Unterschied zwischen der 0,01 %- und der 0,5 %-Gruppe war statistisch signifikant (P = 0,02), ebenso wie die Unterschiede zwischen anderen Konzentrationen (P = 0,05).

Nach dem Absetzen der Behandlung trat jedoch ein stärkerer Rebound-Effekt in Augen auf, die mit höheren Konzentrationen behandelt wurden, während die 0,01 %-Gruppe nur eine leichte Zunahme verzeichnete. Nach 36 Monaten betrug die Myopie-Progression in der 0,01 %-Gruppe −0,72 ± 0,72D, während die 0,5 %- und 0,1 %-Gruppen eine Progression von −1,15 ± 0,81D bzw. −1,04 ± 0,83D aufwiesen (P<0,001). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die niedrigste Konzentration (0,01 %) die sicherste Wahl zu sein scheint, da sie weniger Nebenwirkungen verursacht und gleichzeitig eine ähnliche Wirksamkeit wie höhere Dosierungen beibhalten kann.

Die LAMP-Studie (Low-concentration Atropine for Myopia Control): Jüngst verglichen Yam und Kollegen 0,05 %, 0,025 % und 0,01 %ige Atropin-Augentropfen und beschrieben einen dosisabhängigen Effekt. Atropin 0,05 % war am wirksamsten bei der Begrenzung sowohl des sphärischen Äquivalents (Grad der Kurzsichtigkeit) als auch der axialen Verlängerung. Nach zwei Jahren war die Wirksamkeit von 0,05 %igem Atropin doppelt so hoch wie die von 0,01 %igem Atropin.

LAMP Phase 3: Der jüngste Bericht, der das dritte Jahr der Anwendung abdeckte, bestätigte, dass die Fortsetzung der Atropinbehandlung im Vergleich zu einer Auswaschphase (Behandlungsstopp) bei allen Konzentrationen eine bessere Wirkung erzielte. Spezifisch blieb 0,05 %iges Atropin über 3 Jahre hinweg die optimale Konzentration. Die Unterschiede in den Rebound-Effekten waren bei allen drei Konzentrationen klinisch gering. Wichtig ist, dass je jünger das Kind beim Behandlungsstopp war, desto größer der Rebound; Kinder, die in einem höheren Alter und mit einer niedrigeren Konzentration aufhörten, erfuhren kleinere Rebounds. Dies lässt sich wahrscheinlich durch den langsameren natürlichen (physiologischen) Myopiefortschritt in höheren Altersstufen erklären.

Kombinationstherapie: Studien, die Atropin mit multifokalen oder bifokalen Brillen kombinierten, fanden niedrigere Raten des myopischen Fortschritts bei sowohl 1 % als auch 0,5 %igem Atropin plus multifokalen/bifokalen Brillen im Vergleich zu Placebo plus Einfachgläsern.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Atropin-Augentropfen — allein oder kombiniert mit anderen Behandlungen — nachgewiesenermaßen den myopischen Fortschritt reduzieren. Leichte Nebenwirkungen (Pupillenerweiterung, Photophobie, Nahunschärfe) sind häufig. Bisher hat sich die Atropinbehandlung in asiatischen Ländern wie Taiwan und Singapur weit verbreitet.

Pirenzepin: Eine selektive Alternative

Pirenzepin ist ein selektiver M1-muskarinischer Rezeptorantagonist — eine gezieltere Version von Atropin. Mehrere Studien haben seine Wirksamkeit bei der Kontrolle des Myopiefortschritts bei Kindern nachgewiesen. Eine Studie mit myopen asiatischen Kindern, die zweimal täglich mit Pirenzepin-2%-Gel behandelt wurden, ergab eine Verringerung des myopischen Fortschritts um 44 % im Vergleich zur Kontrollgruppe.

In einer parallelen, placebokontrollierten, doppelblinden, randomisierten Studie von Siatkowski und Kollegen hatten Kinder, die mit 2 % Pirenzepin-Gel behandelt wurden, eine Reduktion der Myopie-Progression um 41 % im Vergleich zu Placebo (0,58D gegenüber 0,99D nach zwei Jahren). Der Unterschied in der Achsenlänge zwischen den Gruppen war jedoch statistisch nicht signifikant. Diese in den USA durchgeführte Studie ergab, dass Pirenzepin gut verträglich war, mit lediglich leichten bis mäßigen Nebenwirkungen. Leider ist Pirenzepin derzeit nicht als Behandlungsoption für Myopie verfügbar.

7-Methylxanthin: Eine orale Tabletteneoption

7-Methylxanthin, ein nichtselektiver Adenosin-Antagonist, wird in Dänemark ausschließlich zur Behandlung von Myopie eingesetzt. Die orale Verabreichung erhöht bei Kaninchen den Durchmesser der Kollagenfibrillen und den Aminosäuregehalt der Sklera sowie die Skleraverdickung — Effekte, die theoretisch die Augenhwand versteifen und das Längenwachstum verlangsamen könnten.

Eine Studie untersuchte 400 mg 7-Methylxanthin einmal täglich bei Kindern im Vergleich zu einem Placebo. Die Ergebnisse zeigten einen modesten Effekt (22 %) auf das Fortschreiten der Myopie bei Kindern mit moderater axialer Wachstumsrate zum Studienbeginn, jedoch keinen Effekt bei Personen mit schnell fortschreitender Myopie. Die Behandlung schien sicher zu sein, da keine okulären oder systemischen Nebenwirkungen berichtet wurden.

Optische, Kontaktlinsen- und chirurgische Optionen

Neben medikamentösen Therapien stehen verschiedene optische Strategien zur Verfügung. Dazu gehören bifokale und progressive Gleitsichtbrillengläser, weiche bifokale/multifokale Kontaktlinsen, Linsen mit verlängerter Tiefenschärfe (EDOF) sowie Orthokeratologie-Kontaktlinsen (zur Hornhautumformung). Nach der Gesamtbewertung des Reviews bieten Orthokeratologie und Kontaktlinsen/Brillengläser mit peripherer Defokussierung eine moderate Wirksamkeit bei der Verlangsamung des Myopiefortschreitens, während bifokale oder progressive Brillengläser sowie erhöhte Aufenthalte im Freien eine niedrigere Wirksamkeit aufweisen. Diese optischen Strategien sind insbesondere für Kinder relevant, die tägliche Augentropfen nicht vertragen möchten oder wollen.

Refraktive Chirurgie ist bei Kindern im Allgemeinen speziellen Situationen vorbehalten — insbesondere der Behandlung von anisometropem Amblyopie (Schwachsichtigkeit aufgrund eines großen Unterschieds im Brechungsfehler zwischen den beiden Augen). Der Review erklärt, dass bei einem signifikanten Brechungsunterschied zwischen den Augen eine Brillenkorrektur Anisometropie (Bilder unterschiedlicher Größe in jedem Auge) verursachen und die Stereopsis (3D-Tiefenwahrnehmung) beeinträchtigen kann. Brillen mit hohen Brechungsfehlern können zudem ein engeres Sichtfeld, prismatisch induzierte Aberrationen und ein soziales Stigma für Kinder verursachen.

Kontaktlinsen bieten eine bessere Sehqualität und ein größeres Gesichtsfeld, doch eine schlechte Compliance kann aufgrund von Intoleranz sowie Schwierigkeiten beim Einsetzen und Entfernen ein Problem darstellen.

In einer Studie von Paysse wurden folgende Faktoren mit dem Versagen der traditionellen Amblyopietherapie in Verbindung gebracht:

• Alter über 6 Jahre
• Schlechte Therapietreue
• Unzureichendes Verständnis der Eltern
• Initiale Sehschärfe von 20/200 oder schlechter
• Vorliegen eines Astigmatismus größer als 1,5 Dioptrien

Kinder mit kraniofazialen oder Ohranomalien, Hörgeräten oder neurobehavioralen Störungen können das Tragen einer Brille verweigern, was sie in die Gefahr bringt, eine sehr schlechte Sehfähigkeit im amblyopen Auge zu entwickeln, da die konventionelle Behandlung schwieriger ist.

Nur etwa zwei Drittel der Fälle von anisometroper Amblyopie erreichen mit der konventionellen Behandlung gute visuelle Ergebnisse. Wenn die myope Anisometropie 6 Dioptrien übersteigt, beträgt die Chance, eine beste korrigierte Sehschärfe von 20/40 oder besser zu erreichen, nur 25 %.

Zur Untersuchung dieses Szenarios wurden chirurgische Optionen wie laserunterstützte refraktive Keratektomie, darunter photorefraktive Keratektomie (PRK), laserunterstützte subepitheliale Keratektomie (LASEK), laserunterstützte in-situ-Keratomileusis (LASIK) sowie phake intraokuläre Linsenimplantationen (Linsen, die im Auge vor oder hinter der Iris platziert werden, ohne die natürliche Linse zu entfernen), untersucht. Das Review weist darauf hin, dass der Einsatz der refraktiven Chirurgie bei anisometroper Amblyopie bei Kindern noch unklar ist und weitere Evidenz erforderlich ist, bevor fundierte Empfehlungen ausgesprochen werden können.

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?

Für Eltern myoper Kinder lautet die Kernaussage ermutigend: Das Fortschreiten der Myopie ist nicht unvermeidlich. Es gibt mehrere evidenzbasierte Optionen, um es zu verlangsamen.

Atropin-Augentropfen sind die am gründlichsten untersuchte Intervention. Die Dosierung ist entscheidend: Höhere Konzentrationen (1 %, 0,5 %) sind wirksamer, verursachen jedoch mehr Nebenwirkungen wie Lichtempfindlichkeit und unscharfes Sehen in der Nähe. Niedrigere Konzentrationen (0,01 %–0,05 %) bieten ein besseres Sicherheitsprofil bei dennoch bedeutender Wirksamkeit. Die LAMP-Studie identifizierte 0,05 % Atropin als die optimale Konzentration über 3 Jahre, da sie doppelt so wirksam war wie 0,01 %. Die ATOM2-Studie befürwortete jedoch 0,01 % als die sicherste Langzeitwahl mit weniger Nebenwirkungen und dem geringsten Rückfall nach Absetzen. Diese unterschiedlichen Befunde unterstreichen die Notwendigkeit individueller Behandlungsentscheidungen in Absprache mit einem Augenarzt.

Studien zu Atropin in Kombination mit multifokalen oder bifokalen Linsen zeigten ein langsamer fortschreitende Myopie als Placebo-Tropfen in Kombination mit Brillengläsern mit einfacher Sehstärke; das Review vergleicht die Kombination nicht mit Atropin allein oder mit den Linsen allein. Dies könnte eine gute Option für Kinder mit schnellerem Fortschreiten sein.

Aufenthalte im Freien bleiben eine einfache, kostenlose und allgemein verfügbare Empfehlung, auch wenn ihre Effektstärke bescheiden ist. Die meisten Studien unterstützen die Ansicht, dass mehr Zeit im Freien (idealerweise über 14 Stunden pro Woche) sowohl das Risiko für die Entwicklung einer Myopie als auch die Progressionsrate verringert.

Die Evidenz für die Nutzung digitaler Geräte ist weniger eindeutig, aber besorgniserregend, insbesondere im Zusammenhang mit pandemiebedingten Lockdowns. Eltern können die Freizeitnutzung von Bildschirmen vernünftigerweise einschränken und Pausen bei der Naharbeit sicherstellen.

Limitationen der aktuellen Forschung

Die Autoren des Übersichtsartikels weisen sorgfältig auf mehrere wichtige Limitationen in der Evidenzbasis hin:

• Abhängigkeit von Fragebögen: Fast alle Studien zu Aufenthalten im Freien, Naharbeit und Bildschirmnutzung erfassten Daten durch Fragebögen, die anfällig für Erinnerungsverzerrungen, kulturelle Unterschiede und unterschiedliche Interpretationen sind. Dies könnte die widersprüchlichen Ergebnisse zwischen verschiedenen Studien erklären.
• Messverzerrung: Die refraktometrischen Messungen waren nicht über alle Studien hinweg standardisiert. Nur einige verwendeten eine vollständige Zykloplegie-Refraktion (mit lähmenden Augentropfen), und es wurden verschiedene Arten von Tropfen (Tropikamid vs. Cyclopentolat) verwendet, was die Zuverlässigkeit und Vergleichbarkeit der Daten in Frage stellt.
• Widersprüchliche Evidenz zu Aufenthalten im Freien: Die größte randomisierte Studie (6.295 Kinder) fand keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Aufenthalten im Freien und der Myopieprogression, was darauf hindeutet, dass die Effektstärke möglicherweise kleiner ist als von Beobachtungsstudien impliziert oder dass andere Faktoren (wie die Lichtintensität) wichtiger sind als die reine Verweildauer im Freien.
• Rebound-Phänomene: Der Absetzen von Atropin führt zu einem Rebound-Wachstum der Myopie, insbesondere bei höheren Dosierungen. Die optimale Strategie zur schrittweisen Reduktion (Tapering) ist noch nicht eindeutig etabliert.
• Unvollständiges Verständnis der Mechanismen: Die genauen Wege, auf denen Atropin, Dopamin und Lichtexposition das Wachstum der Sklera beeinflussen, sind noch unvollständig verstanden. Theoretische Modelle widersprechen sich in wichtigen Punkten (darunter die Frage, ob eine Pupillenerweiterung und UV-Exposition eine Rolle spielen).
• Forschungslücken: Für die Rotlichttherapie und 7-Methylxanthin sind größere, ordnungsgemäß verblindete, placebokontrollierte Studien erforderlich, um ihre Sicherheit und langfristige Wirksamkeit zu bestätigen. Pirenzepin ist derzeit nicht verfügbar, was seine klinische Nutzung unabhängig von den Forschungsergebnissen einschränkt.

Empfehlungen für Eltern und Patienten

Basierend auf der in diesem Übersichtsartikel dargelegten Evidenz hier sind praktische Schritte, die Eltern erwägen können:

1. Fördern Sie tägliche Aufenthalte im Freien. Auch wenn die Effektstärke in einigen Studien bescheiden ist, ist sie sicher, kostenlos und hat zahlreiche weitere gesundheitliche Vorteile.
2. Besprechen Sie eine Atropin-Behandlung mit einem pädiatrischen Augenarzt. Wenn Ihr Kind eine schnelle Myopieprogression aufweist, kann eine niedrig dosierte Atropin-Behandlung (im Bereich von 0,01 % bis 0,05 %) angemessen sein. Fragen Sie nach den spezifischen Vorteilen, Nebenwirkungen und dem erwarteten Rebound-Risiko, wenn die Behandlung irgendwann beendet wird.
3. Erwägen Sie Kombinationsansätze. Für Kinder mit einem höheren Risiko kann Atropin in Kombination mit multifokalen oder bifokalen Brillen oder mit Kontaktlinsen mit peripherer Defokus-Wirkung / Orthokeratologie eine bessere Kontrolle bieten als jede Behandlung allein.
4. Schränken Sie die Bildschirmzeit ein und fördern Sie häufige Pausen. Folgen Sie der Richtlinie des US-Bildungsministeriums, elektronische Hausaufgaben nach Möglichkeit auf weniger als 20 Minuten pro Tag zu beschränken, und vermeiden Sie Handys/Tablets im Klassenzimmer. Stellen Sie bei der Freizeitnutzung regelmäßige Pausen von der Nahsicht sicher.
5. Überwachen Sie die Gewohnheiten der Naharbeit. Dieser Übersichtsartikel fand eine Zunahme des Myopie-Risikos um 2 % für jede Dioptriestunde an Naharbeit pro Woche. Stellen Sie einen ausreichenden Lesabstand, gute Beleuchtung und regelmäßige visuelle Pausen während der Lernphasen sicher.
6. Seien Sie sich Ihrer Familiengeschichte bewusst. Kinder mit zwei myopischen Eltern tragen ein dramatisch höheres Risiko (in einer Studie bis zu 43,6 %), sodass frühere und häufigere Augenuntersuchungen gerechtfertigt sein können.
7. Ignorieren Sie das Amblyopie-Risiko nicht. Wenn ein Auge eine deutlich höhere Fehlsichtigkeit aufweist als das andere, ist eine schnelle Behandlung wichtig. Die traditionelle Therapie gelingt nur in etwa zwei Dritteln der Fälle, und die Ergebnisse sind bei älteren Kindern, bei solchen mit hohem Astigmatismus oder wenn die initiale Sehschärfe sehr niedrig ist (20/200 oder schlechter), schlechter.
8. Schützen Sie sich vor bekannten Risikofaktoren für das Versagen der Behandlung. Stellen Sie sicher, dass die Behandlung früh beginnt (wo möglich vor dem 6. Lebensjahr), die Compliance aufrechterhalten wird und die Eltern den Behandlungsplan vollständig verstehen.

Jedes Kind ist anders, und die Myopiebehandlung sollte individuell angepasst werden. Ein pädiatrischer Augenarzt kann helfen, die am besten geeignete Strategie basierend auf dem Alter des Kindes, der Progressionsrate, der Familienanamnese, der persönlichen Toleranz gegenüber Behandlungen und dem Lebensstil zu bestimmen. Regelmäßige Kontrolltermine sind unerlässlich, um die Behandlung während des Wachstums des Kindes anzupassen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Myopie und warum ist sie mehr als nur eine Brille nötig?

Myopie, auch Kurzsichtigkeit genannt, tritt auf, wenn das Auge zu lang ist, wodurch entfernte Objekte verschwommen erscheinen. Selbst mit einer Brille kann Myopie später zu schweren Augenproblemen wie Netzhautablösung, Glaukom, Katarakt und Staphylom führen. Unkorrigierte Kurzsichtigkeit beeinträchtigt auch die schulischen Leistungen und die Lebensqualität.

Wie stark erhöht die Familienanamnese das Risiko eines Kindes für Myopie?

Das Risiko ist höher, wenn die Eltern kurzsichtig sind. Eine Studie ergab, dass Kinder mit einem kurzsichtigen Elternteil ein 2,91-mal höheres Risiko hatten und mit zwei kurzsichtigen Eltern ein 7,79-mal höheres Risiko. Eine andere Studie berichtete von Myopieraten von 7,6 %, 14,9 % und 43,6 % für Kinder mit null, einem oder zwei kurzsichtigen Eltern.

Verlangsamt das Verbringen von Zeit im Freien tatsächlich die Progression der Myopie bei Kindern?

Die meisten Studien deuten darauf hin, dass mehr Zeit im Freien das Myopierisiko senkt und die Progression verlangsamt. Zum Beispiel fand eine Studie heraus, dass Zeit im Freien das Risiko mit einer Odds Ratio von 0,74 reduzierte, und eine andere fand eine langsamere myope Verschiebung mit einer Odds Ratio von 0,46. Allerdings fand eine große Studie mit 6.295 Kindern keinen signifikanten Zusammenhang, sodass der Effekt möglicherweise moderat ist.

Wie wirksam ist die Behandlung mit Atropin-Augentropfen bei Myopie und welche Nebenwirkungen gibt es?

Atropin ist die am besten untersuchte Myopiebehandlung. In der ATOM-Studie reduzierte 1%iges Atropin die Progression um 77 % im Vergleich zu einem Placebo. Niedrigere Dosen wie 0,01 %–0,05 % sind ebenfalls wirksam mit weniger Nebenwirkungen. Häufige Nebenwirkungen sind Lichtempfindlichkeit und unscharfes Sehen in der Nähe, und höhere Dosen verursachen mehr Nebenwirkungen.

Was ist die Rotlichttherapie bei Myopie und wie gut funktioniert sie?

Die Rotlichttherapie verwendet ein Heimgerät, das Licht mit einer Wellenlänge von 650 nm emittiert. In einer Studie nach 12 Monaten reduzierte sie die Myopieprogression um 70 %, und 32 % der Kinder hatten eine Verkürzung der Achsenlänge von mindestens 0,05 mm. Die Autoren sagen, dass mehr doppelblinde, placebokontrollierte Studien erforderlich sind, um die langfristige Sicherheit zu bestätigen.

Kann die Progression der Myopie durch spezielle Brillen oder Kontaktlinsen verlangsamt werden?

Ja. Orthokeratologie und periphere Defokus-Kontakt- oder Brillengläser haben eine moderate Wirksamkeit. Bifokale oder Gleitsichtbrillen haben eine geringere Wirksamkeit. Diese Optionen helfen Kindern, die keine täglichen Augentropfen verwenden können. Die Kombination von Atropin mit multifokalen oder bifokalen Linsen kann einen zusätzlichen Nutzen gegenüber jeder Behandlung allein bieten.

Welche praktischen Schritte können Eltern unternehmen, um die Myopie ihres Kindes zu managen?

Ermutigen Sie zu mindestens 14 Stunden wöchentlicher Zeit im Freien. Begrenzen Sie die Freizeit-Nutzung von Bildschirmen und machen Sie Pausen bei Naharbeit. Besprechen Sie niedrig dosiertes Atropin mit einem pädiatrischen Augenarzt, wenn die Progression schnell ist. Erwägen Sie Kombinationsansätze für ein höheres Risiko. Seien Sie sich der Familienanamnese bewusst und stellen Sie frühe, regelmäßige Augenuntersuchungen sicher.

Die Myopie meines Kindes schreitet schnell voran, und wir wurden geraten, mit Atropin-Augentropfen zu beginnen — wann sollten wir eine zweite Meinung einholen?

Wenn ein Kind eine schnelle Progression zeigt und Atropin vorgeschlagen wird, kann eine zweite Meinung helfen, die Dosis und den Ansatz zu klären. Die Konzentrationen reichen von 0,01 % bis 0,05 %; in einer Studie war 0,05 % über drei Jahre optimal, während 0,01 % nach dem Absetzen die wenigste Rebound-Effekte verursachte. Höhere Dosen kontrollieren die Progression besser, verursachen aber mehr Lichtempfindlichkeit und unscharfes Sehen in der Nähe. Eine Kombinationstherapie mit multifokalen oder bifokalen Linsen kann zusätzlichen Nutzen bieten. Eine zweite Meinung kann auch Orthokeratologie, Defokuslinsen oder Zeit im Freien abwägen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article: "Myopia: Mechanisms and Strategies to Slow Down Its Progression"

Authors: Andrea Russo, Alessandro Boldini, Davide Romano, Giuseppina Mazza, Stefano Bignotti, Francesco Morescalchi, and Francesco Semeraro

Journal: Journal of Ophthalmology, Volume 2022, Article ID 1004977, 20 pages

Publication Date: Published June 14, 2022 (Received February 2, 2022; Accepted May 29, 2022)

DOI: https://doi.org/10.1155/2022/1004977

Affiliations: Eye Clinic, Department of Neurological and Vision Sciences, University of Brescia, Brescia, Italy; Centro Oculistico Bresciano, Brescia, Italy

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