La myopie chez l'enfant : pourquoi elle augmente et les méthodes éprouvées pour ralentir sa progression

Table des matières

• Points clés
• Qu'est-ce que la myopie et pourquoi est-elle importante ?
• L'épidémie mondiale de myopie : chiffres clés
• Génétique vs environnement : pourquoi certains enfants développent une myopie
• Temps passé en plein air et travail de près : ce que montre la recherche
• L'effet de la pandémie : appareils numériques et risque de myopie
• Thérapie par lumière rouge : une nouvelle approche à domicile
• Traitements pharmacologiques : atropine, pirazépine et 7-méthylxanthine
• Gouttes ophtalmiques d'atropine : le traitement le plus étudié
• Pirazépine : une alternative sélective
• 7-Méthylxanthine : une option sous forme de comprimé oral
• Options optiques, lentilles de contact et chirurgicales
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites de la recherche actuelle
• Recommandations pour les parents et les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La prévalence de la myopie devrait augmenter, passant de 1,4 milliard en 2000 à 4,8 milliards d'ici 2050.
• Les enfants ayant deux parents myopes présentent un risque de myopie pouvant atteindre 43,6 %, contre 7,6 % s'ils n'en ont aucun.
• Les gouttes ophtalmiques d'atropine constituent le traitement le plus étudié ; une concentration de 0,05 % s'est révélée optimale sur trois ans dans l'étude LAMP.
• Le temps passé à l'extérieur est protecteur dans la plupart des études, mais un essai portant sur 6 295 enfants n'a mis en évidence aucune association significative.
• L'association de l'atropine avec des lentilles multifocales ou bifocales peut ralentir la progression de la myopie davantage que chaque traitement pris isolément.

Qu'est-ce que la myopie et pourquoi est-elle importante ?

La myopie, couramment appelée myopie, est l'erreur de réfraction la plus répandue dans le monde. Dans un œil myope, le globe oculaire est généralement trop long (longueur axiale augmentée), de sorte que lorsque la lumière pénètre dans l'œil, l'image d'un objet lointain se focalise devant la rétine au lieu de se former directement sur celle-ci. Il en résulte une vision floue de loin qui nécessite des lunettes, des lentilles de contact ou une chirurgie pour être corrigée.

Les conséquences de la myopie vont bien au-delà du simple besoin de porter des lunettes. Une myopie non corrigée altère la qualité de vie, réduit les performances scolaires et limite l'employabilité future. Peut-être plus préoccupant encore, même une myopie correctement corrigée peut entraîner des complications graves plus tard dans la vie.

Ces complications comprennent le staphylome (une saillie de la paroi postérieure de l'œil), le glaucome, les cataractes, la néovascularisation choroïdienne (croissance anormale de vaisseaux sanguins sous la rétine) et des problèmes rétiniens tels que les déchirures, la schisis (une séparation des couches rétiniennes) et le décollement de la rétine. Ensemble, ces complications ont des implications économiques significatives pour les systèmes de santé publics — une raison majeure pour laquelle les chercheurs du monde entier s'efforcent d'empêcher la progression de la myopie.

L'épidémie mondiale de myopie : chiffres clés

L'ampleur du problème est stupéfiante. En l'an 2000, la myopie touchait environ 1,4 milliard de personnes dans le monde. D'ici 2050, ce nombre devrait atteindre 4,8 milliards, soit environ la moitié de la population mondiale prévue.

Bien que la myopie augmente partout, les taux les plus élevés se trouvent parmi les élèves d'Asie de l'Est, de Singapour, de Chine, de Taïwan et de Corée du Sud. Une grande méta-analyse européenne incluant 61 946 adultes a montré que la prévalence de la myopie est passée de 17,8 % (IC à 95 % : 17,6–18,1) chez les personnes nées entre 1910 et 1939 à 23,5 % (IC à 95 % : 23,2–23,7) chez celles nées entre 1940 et 1979 (P<0,03). Cela démontre que l'augmentation n'est pas limitée à l'Asie — il s'agit d'un phénomène mondial.

Le sexe et le stade de développement semblent également jouer un rôle. L'étude Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) a suggéré que les hommes présentent une progression plus lente de la myopie que les femmes. Une étude chinoise menée par Xu et ses collègues a montré que les filles n'ayant pas encore atteint la ménarche (leur première menstruation) avaient un risque de myopie supérieur de 13 %, après ajustement pour l'âge exact et les facteurs de risque comportementaux, ce qui laisse supposer une influence hormonale possible sur le développement de la myopie.

Génétique vs environnement : pourquoi certains enfants développent-ils une myopie ?

L'ancien dicton « tel père, tel fils » s'avère vrai pour la myopie. L'étude Northern Ireland Childhood Errors of Refraction (NICER) a montré que le risque de myopie est 2,91 fois plus élevé chez les enfants ayant un parent myope et 7,79 fois plus élevé chez ceux ayant deux parents myopes. Une autre étude a établi les risques à 7,6 %, 14,9 % et 43,6 % pour les enfants n'ayant aucun, un ou deux parents myopes, respectivement.

La myopie est classée en deux catégories. La myopie syndromique est liée à une mutation génétique connue et survient dans le cadre de conditions plus larges telles que le syndrome de Marfan ou la cécité nocturne congénitale stationnaire. La myopie non syndromique ne présente pas de mutation génétique unique claire, mais est associée à des variations (polymorphismes) dans plusieurs gènes. Une grande étude d'association pangénomique appelée CREAM a identifié 24 emplacements géniques (loci) associés à la myopie, qui ensemble peuvent augmenter le risque de développer une myopie jusqu'à 10 fois.

Pourtant, les gènes ne racontent pas toute l'histoire. De solides preuves suggèrent que l'environnement joue un rôle pivotal dans la myopie non syndromique. Les chercheurs ont mis en évidence des associations avec le temps passé à l'extérieur, le travail de près (comme la lecture et l'utilisation d'écrans), l'utilisation de lampes LED pour les devoirs, la densité de population, le statut socio-économique et l'utilisation de terminaux vidéo. En d'autres termes, les modes de vie modernes alimentent activement l'épidémie de myopie chez les enfants génétiquement susceptibles.

Temps passé à l'extérieur et travail de près : ce que montre la recherche

L'une des questions les plus étudiées dans la recherche sur la myopie est de savoir si le temps passé à l'extérieur protège les yeux des enfants — et si les heures passées à lire et devant les écrans leur nuisent. Les résultats sont nombreux mais parfois contradictoires.

Une revue de la littérature menée par Eppenberg et Sturm a analysé les données de 32 381 participants âgés de 6 à 18 ans, issues de deux études transversales, sept études de cohorte prospectives et trois études d'intervention publiées entre octobre 2008 et janvier 2019. Cinq des neuf études transversales ont mis en évidence une association inverse entre le temps passé à l'extérieur et la myopie — c'est-à-dire qu'un temps passé plus longtemps à l'extérieur était associé à une moindre prévalence de myopie.

Des études spécifiques ont rapporté ces résultats clés :

• Dirani et ses collègues : Les enfants qui passaient plus de temps à l'extérieur présentaient des taux de myopie significativement plus faibles, avec un odds ratio (OR) de 0,90 (IC 95 % : 0,84–0,96, P=0,004). Le temps consacré aux sports en plein air était plus long chez les enfants non myopes (0,85 heure/jour, ET 0,80) que chez les enfants myopes (0,72 heure/jour, ET 0,82, P=0,007).
• Sun et ses collègues : Un temps passé plus longtemps à l'extérieur réduisait le risque de myopie avec un OR de 0,74 (IC 95 % : 0,53–0,92, P<0,001).
• Jones-Jordan et ses collègues : Une étude portant sur 514 enfants a montré que les enfants non myopes pratiquaient significativement plus de sports et d'activités en plein air que les enfants myopes — 11,65 heures/semaine (ET 6,97) contre 7,98 heures/semaine (ET 6,54), avec P<0,001.
• Guggenheim et Saxena : Ils ont confirmé un début plus tardif de la myopie chez les enfants qui passaient plus de temps à l'extérieur, avec des risques relatifs de OR = 0,90 (IC 95 % : 0,45–0,96) et R = 0,54 (IC 95 % : 0,37–0,79 ; P=0,002).
• Wu et ses collègues : Les enfants encouragés à passer plus de temps à l'extérieur ont présenté un déplacement myope plus lent, avec un OR de 0,46 (IC 95 % : 0,28–0,77 ; P=0,003).

Cependant, le tableau n'est pas uniformément clair. Un grand essai scolaire, prospectif et en grappes randomisées impliquant 6 295 enfants — répartis dans un groupe témoin (n=2 037), un groupe test I (n=2 329, recevant 40 minutes de temps passé à l'extérieur par jour) et le groupe test II (n=1 929, recevant 80 minutes par jour) — n'a démontré aucune association significative entre le temps passé à l'extérieur et le développement ou la progression de la myopie. D'autres études (Jordan-Jones, Ma, Hsu et He) ont également rapporté l'absence d'association.

Pourquoi des résultats contradictoires ? Les auteurs pointent plusieurs biais. La plupart des études se sont appuyées sur des questionnaires pour mesurer le travail de près et l'activité en plein air — des données qui peuvent être influencées par la géographie, la culture, l'âge, la mémoire et la perception personnelle. De plus, seules certaines études ont utilisé une réfraction sous cycloplégie complète (gouttes ophtalmiques qui paralysent temporairement le muscle de l'accommodation pour une mesure précise), et différents médicaments (tropicamide vs cyclopentolate) ont été utilisés, rendant les résultats difficiles à comparer.

Malgré ces incohérences, le poids global des preuves soutient le rôle protecteur du temps passé à l'extérieur. Deux mécanismes principaux peuvent l'expliquer :

1. Longueur d'onde de la lumière : La lumière du soleil atteint son pic à une longueur d'onde d'environ 550 nm, ce qui correspond à la sensibilité maximale de l'œil humain. La lumière intérieure atteint son pic à une longueur d'onde plus longue, provoquant une focalisation des faisceaux lumineux derrière la rétine — une situation similaire à celle observée avec une lentille négative. Cela a été démontré comme stimulant la croissance de l'œil et la myopie.
2. Libération de dopamine : La lumière du soleil stimule la libération de dopamine dans la rétine. Dans des études animales utilisant des coqs blancs Australorp âgés d'un jour, les chercheurs ont placé un diffuseur translucide sur les yeux des oiseaux et les ont maintenus sur un cycle lumière/obscurité de 12:12 heures. Les oiseaux ont développé une longueur axiale excessive (myopie) — mais lorsque le diffuseur a été retiré pendant seulement 3 heures pendant la période d'éclairage, la croissance axiale s'est arrêtée. L'injection directe de dopamine dans l'humeur vitrée (le fluide gélatineux à l'intérieur de l'œil) a bloqué la croissance axiale, tandis que les antagonistes de la dopamine ont eu l'effet inverse.

Qu'en est-il du travail de près ? Une méta-analyse couvrant des études publiées entre le 1er avril 1989 et le 1er mai 2014, totalisant 10 384 participants âgés de 6 à 18 ans, a trouvé que les activités de près sont associées à la myopie, avec un OR combiné de 1,14 (IC 95 % : 1,08–1,20). Les enfants qui effectuaient plus de travail de près étaient plus susceptibles d'être myopes (OR = 1,85 ; IC 95 % : 1,3–2,62 ; I² = 85 %), et le risque de myopie augmentait de 2 % (OR = 1,02 ; IC 95 % : 1,01–1,03 ; I² = 42,8 %) pour chaque augmentation d'une heure-dioptre de travail de près par semaine.

L'étude Generation R, menée à Rotterdam, a suivi 5 074 enfants nés entre 2002 et 2006. L'utilisation de l'ordinateur à l'âge de 3 ans était significativement associée à la myopie aux âges de 6 et 9 ans (OR = 1,005, IC 95 % : 1,002–1,010 et OR = 1,009, IC 95 % : 1,002–1,017, respectivement). Le temps cumulé passé devant un ordinateur pendant la petite enfance était également corrélé à la myopie à l'âge de 9 ans (OR = 1,005, IC 95 % : 1,001–1,009). Fait intéressant, l'étude a trouvé qu'une exposition plus longue à l'extérieur réduisait l'effet des activités de vision de près. Cependant, une étude prospective menée par Oner et ses collègues a montré que seule la lecture et l'écriture avaient une association négative avec la progression annuelle de la myopie (r = −0,362, P = 0,010), tandis que l'utilisation de l'ordinateur, la télévision et les activités en plein air ne montraient aucune corrélation. Pourtant, d'autres études (Tan et ses collègues) ont rapporté l'absence de relation statistiquement significative entre les activités de près et la progression de la myopie chez les enfants.

Les auteurs notent que différentes activités de vision de près peuvent affecter la myopie différemment selon les niveaux d'éclairage, les tailles des mots et les distances de travail. Bien que l'accommodation (le mécanisme de mise au point de l'œil) et la convergence (les yeux tournant vers l'intérieur) lors d'un travail de près prolongé aient longtemps été suspectées d'être des déclencheurs, une forte association entre l'accommodation et la myopie n'a en fait pas été trouvée. Des études expérimentales suggèrent que le défocalisation hyperope forcée (lorsque la lumière se focalise derrière la rétine) est un stimulus significatif pour la croissance de l'œil.

L'effet de la pandémie : les appareils numériques et le risque de myopie

La pandémie de COVID-19, qui a débuté en 2020, a considérablement changé les habitudes des enfants. Les mesures de confinement ont augmenté le temps passé devant les écrans et réduit l'activité en plein air, suscitant des inquiétudes parmi les spécialistes de la vue quant à une augmentation de la myopie.

Wong et ses collègues ont examiné des études sur l'association entre l'utilisation de l'ordinateur, de la tablette ou du smartphone et la myopie. Leur conclusion : les preuves actuelles sont inconclusives, mais la majorité des études suggère un risque plus élevé de myopie chez les personnes passant plus de temps devant les écrans numériques. Ils ont fait valoir que la période pandémique pourrait potentiellement aggraver la myopie en augmentant l'exposition aux appareils numériques, avec des impacts négatifs possibles à long terme sur la vision des enfants.

En réponse à cette préoccupation, le ministère américain de l'Éducation (U.S. Department of Education) recommande de passer moins de 20 minutes par jour aux devoirs électroniques et interdit les téléphones et les tablettes dans les salles de classe.

La thérapie par lumière rouge : une nouvelle approche à domicile

L'un des développements les plus intrigants récemment est l'exposition à la lumière rouge d'une longueur d'onde de 650 nm, administrée à domicile à l'aide d'un appareil de luminothérapie de bureau. Lors de la visite de suivi à 12 mois, le groupe ayant reçu une thérapie par lumière rouge a présenté une réduction de 70 % de la progression de la myopie, et 32 % des patients de ce groupe ont également enregistré un raccourcissement de la longueur axiale d'au moins 0,05 mm — ce qui signifie que leur globe oculaire a effectivement légèrement diminué en taille.

Les auteurs mettent en garde et soulignent la nécessité d'études supplémentaires avec double aveugle (où ni les patients ni les chercheurs ne savent qui reçoit le traitement) et de groupes contrôlés par placebo, afin de confirmer l'efficacité et la sécurité à long terme, d'explorer d'éventuels effets de rebond, et de déterminer les stratégies thérapeutiques optimales ainsi que les mécanismes sous-jacents.

Traitements pharmacologiques : Atropine, Pirenzepine et 7-méthylxanthine

Les médicaments constituent l'un des outils les plus puissants dans la lutte contre la progression de la myopie. Cet examen couvre trois principales stratégies médicamenteuses : l'atropine, la pirenzepine et la 7-méthylxanthine.

Gouttes ophtalmiques d'atropine : Le traitement le plus étudié

L'atropine est un antagoniste muscarinique non sélectif — un médicament qui bloque certains signaux nerveux. À l'origine, les médecins l'utilisaient car elle paralyse le muscle de focalisation de l'œil (cycloplégie), puisque l'on pensait que l'accommodation était à l'origine de la myopie. Cependant, des études sur les animaux ont ensuite révélé que l'effet de l'atropine sur la myopie est probablement médié par des mécanismes non accommodatifs.

L'atropine a une affinité pour les cinq sous-types de récepteurs à l'acétylcholine, qui sont répartis dans tout le tissu oculaire et les fibroblastes scléraux (cellules situées dans la partie blanche de l'œil). Des études chez la souris et chez l'homme ont montré que ces antagonistes des récepteurs muscariniques inhibent la prolifération des cellules sclérales et, par conséquent, suppriment l'allongement axial du globe oculaire.

Le mécanisme exact n'est pas encore entièrement établi. Certaines études montrent que l'atropine augmente la dopamine rétinienne, ce qui pourrait stimuler la libération d'oxyde nitrique dans le cadre d'une chaîne de signalisation. D'autres recherches ont suggéré l'implication de la signalisation GABAergique ou des récepteurs adrénergiques alpha-2. Une hypothèse propose que l'effet mydriatique (dilatation de la pupille) de l'atropine augmente l'exposition aux UV de l'œil, contrôlant ainsi la croissance sclérale par le croisement du collagène — bien que les auteurs notent que cette théorie est en conflit avec le fait que la tropicamide (un autre médicament mydriatique) ne contrôle pas la progression de la myopie.

L'étude ATOM (Atropine in the Treatment of Myopia) : Cet essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené à Singapour a inclus plus de 400 enfants âgés de 6 à 12 ans. Les enfants ont reçu des gouttes ophtalmiques d'atropine à 1 % pendant deux ans, suivies d'une suspension d'un an. Après deux ans, les résultats ont démontré une réduction de 77 % de la progression de la myopie par rapport au groupe placebo (−0,28 ± 0,92 dioptries contre −1,20 ± 0,69 dioptries, P<0,001). Cependant, il n'y a eu aucun changement significatif de la longueur axiale par rapport à la valeur initiale (−0,02 ± 0,35 mm). Pendant la phase de lavage, l'arrêt de l'atropine a provoqué un effet de rebond tant sur la réfraction que sur la longueur axiale, mais la progression finale est restée inférieure dans le groupe traité par l'atropine par rapport au groupe témoin.

L'inconvénient de l'atropine à 1 % est la présence d'effets secondaires importants : photophobie (sensibilité à la lumière), vision floue et réduction de l'accommodation. De nombreux enfants ont dû porter des verres bifocaux ou progressifs simplement pour lire confortablement pendant le traitement.

L'étude dose-réponse de Shih et ses collègues : Une étude de deux ans portant sur 200 enfants taïwanais traités avec de l'atropine à 0,5 %, 0,25 % ou 0,1 % a révélé une réduction de la progression de la myopie dépendante de la dose : 61 %, 49 % et 42 % respectivement, par rapport aux enfants traités par tropicamide comme groupe témoin (progression annuelle de −0,04 ± 0,63D, 0,45 ± 0,55D et 0,47 ± 0,91D dans les groupes d'atropine à 0,5 %, 0,25 % et 0,1 % respectivement, contre −1,06 ± 0,61D dans le groupe témoin).

L'étude ATOM2 : Cet essai de suivi a évalué des doses plus faibles — 0,5 %, 0,1 % et 0,01 % d'atropine — instillées pendant 24 mois, suivies d'une période de sevrage de 12 mois. Les résultats ont montré un effet lié à la dose, les doses les plus élevées produisant une inhibition plus importante de la progression de la myopie : −0,30 ± 0,60D, −0,38 ± 0,60D et −0,49 ± 0,63D dans les groupes 0,5 %, 0,1 % et 0,01 % respectivement. La différence entre les groupes 0,01 % et 0,5 % était statistiquement significative (P = 0,02), tout comme les différences entre les autres concentrations (P = 0,05).

Après l'arrêt du traitement, cependant, un effet rebond plus important s'est produit dans les yeux traités avec des concentrations plus élevées, tandis que le groupe 0,01 % n'a connu qu'une légère augmentation. Après 36 mois, la progression de la myopie dans le groupe 0,01 % était de −0,72 ± 0,72D, tandis que les groupes 0,5 % et 0,1 % progressaient de −1,15 ± 0,81D et −1,04 ± 0,83D respectivement (P<0,001). Les auteurs ont conclu que la concentration la plus faible (0,01 %) semble être le choix le plus sûr, provoquant moins d'effets indésirables tout en conservant une efficacité similaire aux doses plus élevées.

L'étude LAMP (Low-concentration Atropine for Myopia Control) : Plus récemment, Yam et ses collègues ont comparé les gouttes ophtalmiques d'atropine à 0,05 %, 0,025 % et 0,01 % et ont décrit un effet dépendant de la dose. L'atropine à 0,05 % a été la plus efficace pour limiter à la fois l'équivalent sphérique (degré de myopie) et l'allongement axial. Après deux ans, l'efficacité de l'atropine à 0,05 % était double de celle de l'atropine à 0,01 %.

LAMP Phase 3 : Le rapport le plus récent, couvrant la troisième année d'utilisation, a confirmé que la poursuite du traitement par atropine obtenait un meilleur effet à toutes les concentrations par rapport à un régime de lavage (arrêt du traitement). Spécifiquement, l'atropine à 0,05 % est restée la concentration optimale sur 3 ans. Les différences dans les effets de rebond étaient cliniquement faibles pour les trois concentrations. Il est important de noter que plus l'enfant est jeune lorsque le traitement est arrêté, plus l'effet de rebond est important ; les enfants qui ont arrêté à un âge plus avancé et à une concentration plus faible ont subi des rebonds plus faibles. Cela s'explique probablement par la progression naturelle (physiologique) plus lente de la myopie à un âge plus avancé.

Traitement combiné : Des études combinant l'atropine avec des lentilles multifocales ou bifocales ont montré des taux de progression myopique plus faibles avec l'atropine à 1 % et 0,5 % associée aux lentilles multifocales/bifocales, par rapport au placebo associé à des verres unifocaux.

En résumé, les gouttes ophtalmiques d'atropine — seules ou combinées à d'autres traitements — ont prouvé leur capacité à réduire la progression de la myopie. Des effets secondaires légers (dilatation de la pupille, photophobie, flou de vision de près) sont courants. À ce jour, le traitement par l'atropine a été largement adopté dans les pays asiatiques tels que Taïwan et Singapour.

Pirenzepine : Une alternative sélective

La pirenzepine est un antagoniste sélectif des récepteurs muscariniques M1 — une version plus ciblée de l'atropine. Plusieurs études ont démontré son efficacité dans le contrôle de la progression de la myopie chez les enfants. Une étude portant sur des enfants asiatiques myopes traités avec du gel de pirenzepine à 2 % deux fois par jour a trouvé une réduction de 44 % de la progression de la myopie par rapport au groupe témoin.

Dans un essai randomisé en groupes parallèles, contrôlé par placebo, en double aveugle, réalisé par Siatkowski et ses collègues, les enfants traités avec du gel de pirenzépine à 2 % ont présenté une réduction de 41 % de la progression myopique par rapport au placebo (0,58D contre 0,99D après deux ans). Cependant, la différence de longueur axiale entre les groupes n'était pas statistiquement significative. Cet essai mené aux États-Unis a conclu que la pirenzépine était bien tolérée, avec seulement des effets indésirables légers à modérés. Malheureusement, la pirenzépine n'est actuellement pas disponible comme option de traitement pour la myopie.

7-Méthylxanthine : une option sous forme de comprimé oral

La 7-méthylxanthine, un antagoniste non sélectif de l'adénosine, est utilisée comme traitement de la myopie uniquement au Danemark. L'administration orale augmente le diamètre des fibrilles de collagène scléral, la teneur en acides aminés et l'épaississement scléral chez le lapin — des effets qui pourraient théoriquement rigidifier la paroi oculaire et ralentir l'allongement axial.

Un essai a évalué 400 mg de 7-méthylxanthine une fois par jour chez des enfants, comparés à un placebo. Les résultats ont montré un effet modeste (22 %) sur la progression de la myopie chez les enfants présentant des taux d'allongement axial modérés au départ, mais aucun effet chez les individus atteints d'une myopie à progression rapide. Le traitement s'est avéré sûr, sans effets secondaires oculaires ou systémiques signalés.

Options optiques, lentilles de contact et chirurgicales

Au-delà des médicaments, plusieurs stratégies optiques sont disponibles. Il s'agit notamment de verres correcteurs bifocaux et progressifs, de lentilles de contact souples bifocales/multifocales, de lentilles à profondeur de champ étendue (EDOF) et de lentilles de contact d'orthokératologie (remodelage cornéen). Selon l'évaluation globale de la revue, l'orthokératologie et les lentilles de contact/spectacles à défocalisation périphérique offrent une efficacité modérée pour ralentir la progression de la myopie, tandis que les lunettes bifocales ou progressives et l'augmentation des activités en plein air ont une efficacité plus faible. Ces stratégies optiques sont particulièrement pertinentes pour les enfants qui ne tolèrent pas ou ne souhaitent pas utiliser de gouttes oculaires quotidiennes.

La chirurgie réfractive est généralement réservée à des situations particulières chez l'enfant — spécifiquement, au traitement de l'amblyopie anisométrope (œil paresseux causé par une grande différence d'erreur de réfraction entre les deux yeux). La revue explique que lorsqu'une différence réfractive significative existe entre les yeux, la correction par lunettes peut provoquer une aniséiconie (images de tailles différentes dans chaque œil) et perturber la stéréopsie (perception de la profondeur en 3D). Les lunettes avec des erreurs de réfraction élevées peuvent également créer un champ de vision plus étroit, des aberrations induites par le prisme et une stigmatisation sociale pour les enfants.

Les lentilles de contact offrent une meilleure qualité de vision et un champ de vision plus large, mais une mauvaise observance peut être un problème en raison de l'intolérance et de la difficulté à les insérer et à les retirer.

Dans une étude de Paysse, les facteurs associés à l'échec de la thérapie conventionnelle de l'amblyopie incluent :

• Âge supérieur à 6 ans
• Mauvaise observance du traitement
• Compréhension parentale inadéquate
• Acuité visuelle initiale de 20/200 ou inférieure
• Présence d'astigmatisme supérieur à 1,5 dioptrie

Les enfants présentant des anomalies cranio-faciales ou auriculaires, utilisant des aides auditives ou souffrant de troubles neurocomportementaux peuvent refuser de porter des lunettes, les exposant ainsi au risque d'une très mauvaise vision dans l'œil amblyope car le traitement conventionnel est plus difficile.

Seulement environ deux tiers des cas d'amblyopie anisométrope obtiennent de bons résultats visuels avec un traitement conventionnel. Si l'anisométropie myope dépasse 6 dioptries, la chance d'atteindre une acuité visuelle corrigée optimale de 20/40 ou mieux n'est que de 25 %.

Les options chirurgicales étudiées pour ce scénario incluent la correction visuelle au laser telle que la kératectomie photoréfractive (PRK), la kératectomie sous-épithéliale assistée par laser (LASEK), la kératomileuse in situ assistée par laser (LASIK) et les implants de lentilles intraoculaires phakiques (lentilles placées à l'intérieur de l'œil devant ou derrière l'iris, sans retirer le cristallin naturel). La revue note que l'application de la chirurgie réfractive pour l'amblyopie anisométrope chez l'enfant reste incertaine et qu'il est nécessaire d'avoir plus de preuves avant de pouvoir formuler des recommandations fermes.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Pour les parents d'enfants myopes, le message principal est encourageant : la progression de la myopie n'est pas inévitable. Plusieurs options fondées sur des preuves existent pour la ralentir.

Les gouttes ophtalmiques d'atropine sont l'intervention la plus étudiée. La dose importe : les concentrations plus élevées (1 %, 0,5 %) sont plus puissantes mais provoquent plus d'effets secondaires comme la sensibilité à la lumière et une vision de près floue. Les concentrations plus faibles (0,01 %–0,05 %) offrent un meilleur profil de sécurité avec une efficacité toujours significative. L'étude LAMP a identifié l'atropine à 0,05 % comme la concentration optimale sur 3 ans, offrant deux fois l'efficacité de celle à 0,01 %. L'étude ATOM2, en revanche, a favorisé la concentration à 0,01 % comme choix le plus sûr à long terme, avec moins d'effets secondaires et le moins de rebond après l'arrêt. Ces résultats différents soulignent la nécessité de décisions de traitement individualisées avec un professionnel des soins oculaires.

Des études sur l'atropine combinée à des lentilles multifocales ou bifocales ont trouvé une progression plus lente de la myopie que les gouttes placebo avec des verres unifocaux ; la revue ne compare pas la combinaison à l'atropine seule ou aux lentilles seules. Cela peut être une bonne option pour les enfants présentant une progression plus rapide.

Le temps passé en extérieur reste une recommandation simple, gratuite et universellement accessible, bien que son effet soit modeste. La plupart des études confirment qu'un temps passé en extérieur plus important (idéalement plus de 14 heures par semaine) réduit à la fois le risque de développer une myopie et le taux de progression.

Les preuves concernant l'utilisation des appareils numériques sont moins définitives mais préoccupantes, surtout à la lumière des confinements liés à la pandémie. Les parents peuvent raisonnablement limiter le temps d'écran récréatif et veiller à ce que votre enfant fasse des pauses entre les tâches de près.

Limites de la recherche actuelle

Les auteurs de cette revue sont attentifs à souligner plusieurs limites importantes dans les données probantes :

• Recours aux questionnaires : Presque toutes les études sur le temps passé en extérieur, le travail de près et l'utilisation des écrans ont recueilli des données par le biais de questionnaires, qui sont sujets aux biais de mémoire, aux différences culturelles et à des interprétations variables. Cela pourrait expliquer les résultats contradictoires entre différentes études.
• Biais de mesure : Les mesures de réfraction n'étaient pas standardisées d'une étude à l'autre. Seules certaines ont utilisé une réfraction cycloplégique complète (avec des gouttes paralytiques pour les yeux), et différents types de gouttes (tropicamide vs cyclopentolate) ont été utilisés, ce qui rend la fiabilité et la comparabilité des données douteuses.
• Données contradictoires sur le temps passé en extérieur : Le plus grand essai randomisé (6 295 enfants) n'a pas trouvé d'association statistiquement significative entre le temps passé en extérieur et la progression de la myopie, ce qui suggère que l'effet peut être plus faible que ce que laissent entendre les études observationnelles, ou que d'autres facteurs (tels que l'intensité lumineuse) sont plus importants que le simple temps passé à l'extérieur.
• Phénomènes de rebond : L'arrêt de l'atropine provoque une progression en rebond de la myopie, en particulier avec les doses plus élevées. La stratégie optimale d'arrêt progressif n'a pas encore été définitivement établie.
• Compréhension incomplète des mécanismes : Les voies exactes par lesquelles l'atropine, la dopamine et l'exposition à la lumière influencent la croissance sclérale restent mal comprises. Les modèles théoriques s'affrontent sur des points clés (tels que le rôle de la mydriase et de l'exposition aux UV).
• Manques dans la recherche : La thérapie par lumière rouge et la 7-méthylxanthine nécessitent des essais plus grands, correctement masqués et contrôlés par placebo pour confirmer leur sécurité et leur efficacité à long terme. La pirinézipine n'est actuellement pas disponible, ce qui limite son utilité clinique indépendamment des résultats de la recherche.

Recommandations pour les parents et les patients

Sur la base des preuves présentées dans cette revue, voici des mesures pratiques que les parents peuvent envisager :

1. Encouragez le temps passé en extérieur chaque jour. Même si l'effet est modeste dans certaines études, il est sûr, gratuit et présente de nombreux autres bienfaits pour la santé.
2. Discutez du traitement à l'atropine avec un ophtalmologiste pédiatrique. Si votre enfant présente une progression rapide de la myopie, une faible dose d'atropine (allant de 0,01 % à 0,05 %) peut être appropriée. Renseignez-vous sur les avantages spécifiques, les effets secondaires et le risque de rebond attendu lorsque le traitement s'arrêtera.
3. Envisagez des approches combinées. Pour les enfants à risque plus élevé, l'atropine associée à des lunettes multifocales ou bifocales, ou à des lentilles de contact multifocales / orthokératologie, peut offrir un meilleur contrôle que chaque traitement pris isolément.
4. Limitez le temps d'écran et encouragez des pauses fréquentes. Suivez la directive du Département de l'Éducation des États-Unis recommandant moins de 20 minutes par jour sur les devoirs électroniques, si possible, et évitez les téléphones/tablettes en classe. Pour un usage récréatif, veillez à ce que votre enfant fasse régulièrement des pauses lors des tâches de près.
5. Surveillez les habitudes de travail de près. Cette revue a trouvé une augmentation de 2 % du risque de myopie pour chaque heure-dioptre de travail de près par semaine. Assurez-vous d'une distance de lecture adéquate, d'un bon éclairage et de pauses visuelles périodiques pendant les séances d'étude.
6. Soyez conscient des antécédents familiaux. Les enfants ayant deux parents myopes présentent un risque considérablement plus élevé (jusqu'à 43,6 % dans une étude), de sorte que des examens ophtalmologiques plus précoces et plus fréquents peuvent être justifiés.
7. Ne négligez pas le risque d'amblyopie. Si un œil a une correction significativement plus élevée que l'autre, un traitement rapide est important. La thérapie traditionnelle réussit dans seulement environ deux tiers des cas, et les résultats sont moins bons chez les enfants plus âgés, ceux avec un astigmatisme élevé ou lorsque la vision initiale est très faible (20/200 ou pire).
8. Protégez-vous contre les facteurs de risque connus d'échec du traitement. Assurez-vous que le traitement commence tôt (avant 6 ans si possible), maintenez l'observance et veillez à ce que les parents comprennent pleinement le plan de traitement.

Chaque enfant est différent et la prise en charge de la myopie doit être individualisée. Un spécialiste des soins oculaires pédiatriques peut aider à déterminer la stratégie la plus appropriée en fonction de l'âge de l'enfant, du taux de progression, des antécédents familiaux, de la tolérance personnelle aux traitements et du mode de vie. Des visites de suivi régulières sont essentielles pour ajuster le traitement au fur et à mesure que l'enfant grandit.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la myopie et pourquoi est-elle plus qu'un simple besoin de lunettes ?

La myopie se produit lorsque le globe oculaire est trop long, ce qui rend les objets lointains flous. Même avec des lunettes, la myopie peut ultérieurement entraîner des problèmes oculaires graves tels que le décollement de la rétine, le glaucome, la cataracte et le staphylome. La myopie non corrigée affecte également les performances scolaires et la qualité de vie.

Dans quelle mesure les antécédents familiaux augmentent-ils le risque de myopie chez un enfant ?

Le risque est plus élevé lorsque les parents sont myopes. Une étude a montré que les enfants ayant un parent myope avaient un risque 2,91 fois plus élevé, et 7,79 fois plus élevé avec deux parents myopes. Une autre étude a rapporté des taux de myopie de 7,6 %, 14,9 % et 43,6 % pour les enfants ayant zéro, un ou deux parents myopes.

Le temps passé à l'extérieur ralentit-il réellement la progression de la myopie chez les enfants ?

La plupart des études suggèrent qu'un temps passé à l'extérieur réduit le risque de myopie et en ralentit la progression. Par exemple, une étude a trouvé que le temps passé à l'extérieur réduisait le risque avec un rapport de cotes de 0,74, et une autre a trouvé un changement myope plus lent avec un rapport de cotes de 0,46. Cependant, un grand essai portant sur 6 295 enfants n'a trouvé aucune association significative, donc l'effet peut être modeste.

Quelle est l'efficacité du traitement par gouttes ophtalmiques d'atropine pour la myopie, et quels sont les effets secondaires ?

L'atropine est le traitement de la myopie le plus étudié. Dans l'étude ATOM, l'atropine à 1 % a réduit la progression de 77 % par rapport au placebo. Des doses plus faibles comme 0,01 %–0,05 % sont également efficaces avec moins d'effets secondaires. Les effets secondaires courants incluent la sensibilité à la lumière et une vision floue de près, et les doses plus élevées provoquent plus d'effets secondaires.

Qu'est-ce que la thérapie par lumière rouge pour la myopie, et dans quelle mesure est-elle efficace ?

La thérapie par lumière rouge utilise un dispositif domestique émettant une lumière de longueur d'onde 650 nm. Dans une étude à 12 mois, elle a réduit la progression de la myopie de 70 %, et 32 % des enfants ont présenté un raccourcissement de la longueur axiale d'au moins 0,05 mm. Les auteurs disent que davantage d'études double-aveugle contrôlées par placebo sont nécessaires pour confirmer l'innocuité à long terme.

La progression de la myopie peut-elle être ralentie par des lunettes ou des lentilles de contact spéciales ?

Oui. L'orthokératologie et les lentilles de contact ou lunettes à défocalisation périphérique ont une efficacité modérée. Les lunettes bifocales ou progressives ont une efficacité plus faible. Ces options aident les enfants qui ne peuvent pas utiliser de gouttes ophtalmiques quotidiennes. Combiner l'atropine avec des lentilles multifocales ou bifocales peut offrir un bénéfice supplémentaire par rapport à chaque traitement seul.

Quelles mesures pratiques les parents peuvent-ils prendre pour gérer la myopie de leur enfant ?

Encouragez au moins 14 heures hebdomadaires de temps passé à l'extérieur. Limitez le temps d'écran récréatif et faites des pauses lors des travaux de près. Discutez de l'atropine à faible dose avec un spécialiste des soins oculaires pédiatriques si la progression est rapide. Envisagez des approches combinées pour les risques plus élevés. Soyez conscient des antécédents familiaux et assurez des examens oculaires précoces et réguliers.

La myopie de mon enfant progresse rapidement et on nous a conseillé de commencer les gouttes ophtalmiques d'atropine — quand devrions-nous chercher un deuxième avis ?

Lorsqu'un enfant présente une progression rapide et que l'atropine est proposée, un deuxième avis peut aider à clarifier la dose et l'approche. Les concentrations varient de 0,01 % à 0,05 % ; 0,05 % était optimal sur trois ans dans un essai, tandis que 0,01 % a provoqué le moins de rebond après l'arrêt. Les doses plus élevées contrôlent mieux la progression mais provoquent plus de sensibilité à la lumière et de vision floue de près. Une thérapie combinée avec des lentilles multifocales ou bifocales peut ajouter un bénéfice. Un deuxième avis peut également peser l'orthokératologie, les lentilles à défocalisation ou le temps passé à l'extérieur. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article: "Myopia: Mechanisms and Strategies to Slow Down Its Progression"

Authors: Andrea Russo, Alessandro Boldini, Davide Romano, Giuseppina Mazza, Stefano Bignotti, Francesco Morescalchi, and Francesco Semeraro

Journal: Journal of Ophthalmology, Volume 2022, Article ID 1004977, 20 pages

Publication Date: Published June 14, 2022 (Received February 2, 2022; Accepted May 29, 2022)

DOI: https://doi.org/10.1155/2022/1004977

Affiliations: Eye Clinic, Department of Neurological and Vision Sciences, University of Brescia, Brescia, Italy; Centro Oculistico Bresciano, Brescia, Italy

Note : Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. L'article original est un article en accès libre distribué sous la licence Creative Commons Attribution, qui permet l'utilisation, la distribution et la reproduction sans restriction dans tout moyen, à condition que le travail original soit correctement cité. Il s'agit d'un article de revue thématique, ce qui signifie qu'il synthétise les résultats de plusieurs études précédemment publiées plutôt que de rapporter une seule nouvelle expérience. Cette traduction est destinée à des fins éducatives et ne remplace pas les conseils médicaux professionnels.