Management eines nach einer Strahlentherapie wiederkehrenden Prostatakarzinoms: Ein vollständiger Leitfaden zu den Behandlungsoptionen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Verständnis des radio-rekurrenten Prostatakarzinoms
• Wie Ärzte ein rezidiviertes Prostatakarzinom diagnostizieren
• Die Rolle der fortschrittlichen Bildgebung
• Warum die Biopsie wichtig ist
• Die richtige Patientenauswahl für salvatorische Therapien
• Androgendeprivationstherapie (ADT)
• Salvatorische radikale Prostatektomie (SRP)
• Salvatorische Brachytherapie (Re-Strahlung)
• Weitere lokale Behandlungsoptionen
• Was diese Erkenntnisse für Patienten bedeuten
• Studienlimitationen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Ein steigender PSA-Wert nach einer Strahlentherapie bedeutet nicht immer ein Rezidiv; bis zu 40 % der Hochrisikopatienten können eine PSA-Erhöhung aufweisen.
• PSMA-PET-CT-Untersuchungen können ein lokales Rezidiv mit hoher Genauigkeit nachweisen, wobei in einer Studie mit 50 Patienten eine Sensitivität von 100 % erreicht wurde.
• Eine salvierende radikale Prostatektomie bietet eine krankheitsfreie biochemische Überlebensrate von 47–82 % über fünf Jahre, ist jedoch mit einem hohen Risiko für Inkontinenz und erektile Dysfunktion verbunden.
• Eine salvierende Brachytherapie (LDR oder HDR) bietet eine krankheitsfreie biochemische Überlebensrate von 51–71 % über fünf Jahre bei geringeren Raten schwerer Nebenwirkungen.
• Eine sofortige androgene Deprivationstherapie (ADT) verbesserte das Gesamtüberleben nach 5 Jahren in der TOAD-Studie (91,2 % vs. 86,4 %) bei Patienten mit biochemischem Rezidiv.

Verständnis von strahlungsrezidiviertem Prostatakrebs

Prostatakrebs ist der weltweit am häufigsten diagnostizierte Krebs bei Männern. Die weit verbreitete Anwendung des prostataspezifischen Antigens (PSA) zur Früherkennung hat eine frühere Diagnose ermöglicht, was die Behandlungsansätze hin zu stärker personalisierten und patientenorientierten Strategien verschoben hat. Viele Männer wählen eine primäre Strahlentherapie (RT) als Erstbehandlung, da sie mit einer geringeren Morbidität verbunden ist und die gesundheitsbezogene Lebensqualität erhält – wichtige Aspekte für viele Patienten.

Ein signifikanter Teil der Männer, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, wird jedoch afterward einen Anstieg der PSA-Werte verzeichnen, was auf ein mögliches Rezidiv hindeutet. Daten aus der phase-III-Studie RTOG 0521, bei der Patienten über 10 Jahre beobachtet wurden, zeigten, dass etwa 40 % der Hochrisiko-Patienten mit Prostatakrebs nach der Strahlentherapie einen PSA-Anstieg erfahren. Es ist wichtig zu verstehen, dass nicht jeder PSA-Anstieg ein Behandlungsversagen bedeutet – eine Erhöhung des PSA-Werts kann auch von der normalen Testosteron-Erholung nach der Strahlentherapie herrühren, was oft erwartet wird.

Eine weitere große Studie, RTOG 0815, untersuchte Patienten, die nach der Strahlentherapie unterschiedlich lange eine ADT erhielten, und fand eine Rate für ein biochemisches Rezidiv (BCR) von 25 % über 10 Jahre. Das bedeutet, dass jeder vierte Mann, der sich einer Strahlentherapie unterzieht, schließlich Anzeichen eines Rezidivs zeigen wird, was dies zu einer dringenden klinischen Herausforderung macht.

Das Wiederauftreten von Prostatakrebs nach einer Strahlentherapie erfordert eine differenzierte Managementstrategie, die das Krankheitsstadium und die Aggressivität, den Gesundheitszustand des Patienten sowie die zuvor durchgeführten Behandlungsmodalitäten berücksichtigt. Derzeit gibt es keinen standardisierten Ansatz zur Bewertung und Behandlung von strahlungsrezidiviertem Prostatakrebs, weshalb diese umfassende Übersicht für Patienten und ihre Gesundheitsdienstleister so wertvoll ist.

Wie Ärzte ein rezidiviertes Prostatakarzinom diagnostizieren

Die Diagnose eines lokal rezidivierten Prostatakarzinoms nach einer primären Strahlentherapie stellt einzigartige Herausforderungen dar. Die dem Bestrahlung ausgesetzten Gewebe unterliegen biochemischen Veränderungen, die die Interpretation der Testergebnisse erschweren können. Der diagnostische Prozess umfasst in der Regel eine Kombination aus bildgebenden Verfahren und Biopsieverfahren.

Die traditionelle bildgebende Beurteilung umfasste Computertomographie (CT)-Untersuchungen von Bauchraum und Becken, Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata und Knochenszintigraphie. Diese Tests konzentrieren sich auf die Erkennung metastasierter Erkrankungen und die Bewertung des lokalen Ausmaßes eines möglichen Tumorrrezidivs. Neue bildgebende Technologien verändern jedoch rasch die Art und Weise, wie Ärzte diese Diagnose angehen.

Die Rolle der modernen Bildgebung

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-CT-Untersuchungen sind bei der Beurteilung von strahlungsrezidiviertem Prostatakrebs zunehmend wichtig geworden. Eine Studie von Fanti und Kollegen untersuchte die Wirksamkeit von PET-CT-Untersuchungen mit 11C-Cholin zur Bewertung von Lymphknotenmetastasen und anderen Fernläsionen. Diese Untersuchungen wiesen eine Sensitivität und Spezifität von jeweils 87 % für den Nachweis eines allgemeinen Rezidivs auf, mit einer Sensitivität von 61 % und einer Spezifität von 97 % speziell für das lokale Rezidiv.

Gallium (Ga)-68-Prostata-spezifisches-Membran-Antigen-(PSMA)-PET-CT wird aufgrund seiner Fähigkeit, lokal strahlungsrezidivierten Prostatakrebs besser zu identifizieren und gleichzeitig Fernmetastasen auszuschließen, zunehmend eingesetzt. In einer Studie mit 50 Patienten stellten Pfister und Kollegen fest, dass Ga-68-PSMA-PET-CT-Untersuchungen eine Sensitivität und einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von 100 % aufwiesen, mit einer Genauigkeit von 100 % (92,89–100 %) für den Nachweis eines lokalen Rezidivs.

Eine weitere Studie von Rasing bewertete 41 Patienten, die eine fokale salvierende Therapie in Erwägung zogen, und fand, dass eine kombinierte MRT- und PSMA-PET-Bildgebung im Vergleich zur Prostatabiopsie einen hohen PPV von 97,6 % ergab. Eine aktuelle Studie wies auch auf die Nützlichkeit von MRT und PSMA-PET-CT bei der Stadieneinteilung (pT3-Erkennung) und der Bewertung von Lymphknotenmetastasen bei 113 Patienten hin, die sich wegen eines rezidivierten Krebses nach Strahlentherapie einer salvierenden radikalen Prostatektomie (SRP) unterzogen hatten.

Diese modernen bildgebenden Verfahren verändern die Art und Weise, wie Ärzte ein rezidiviertes Prostatakarzinom erkennen, und ermöglichen es möglicherweise einigen Patienten, unnötige Biopsien zu vermeiden, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass Fernmetastasen nicht übersehen werden.

Warum die Biopsie wichtig ist

Eine Prostatabiopsie wird vor Einleitung einer beliebigen salvierenden Therapie empfohlen. Interessanterweise fanden Crook und Kollegen heraus, dass 30 % der positiven Biopsien, die innerhalb von 2 Jahren nach der Strahlentherapie entnommen wurden, innerhalb von 24–30 Monaten negativ wurden. Dies deutet darauf hin, dass einige frühe positive Befunde von selbst zurückgehen können.

Im Gegensatz dazu hoben Shipley und Kollegen den prognostischen Wert des Biopsiezeitpunkts hervor. Positive Biopsien, die 2 Jahre nach der Strahlentherapie entnommen wurden, wiesen im Vergleich zu negativen und indeterminierten Biopsien in gepoolten institutionellen Analysen niedrigere Raten für das krankheitsfreie Überleben (DFS) über 5 Jahre auf. In einer Auswertung von 99 Patienten, die aufgrund steigender PSA-Werte nach der Strahlentherapie biopsiert wurden, stellten Zagars und Kollegen fest, dass 86 ein Krebsrezidiv aufwiesen, wovon 72 % ausschließlich lokal waren.

Aufgrund dieser Befunde wird bei Patienten mit steigenden PSA-Werten im Serum 1–2 Jahre nach der Strahlentherapie eine Prostatabiopsie empfohlen. Die Studie von Rasing und Kollegen deutet jedoch darauf hin, dass Prostatabiopsien bei Patienten mit steigenden PSA-Werten und einer mittleren Zeit von 7 Jahren nach der Strahlentapie vermieden werden können, dank der robusten positiven prädiktiven Wertigkeit (PPV) von PSMA- und MRT-Bildgebung.

Takeda und Kollegen haben die Bereiche der Prostata kartiert, die nach vorangegangener Strahlentherapie am ehestig ein Rezidiv zeigen. Sie stellten fest, dass das Rezidiv am häufigsten an der distalen Apex, den Samenbläschen (die nicht immer in eine Biopsie einbezogen werden) und der periurethralen Region auftritt. Kürzlich wurde gezeigt, dass MRT-gesteuerte gezielte Biopsien dabei helfen können, besser zu bestimmen, welche Patienten auf eine Prostatabiopsie verzichten können, wenn eine lokale Salvage-Fokalablation geplant ist.

Die richtigen Patienten für die Salvage-Therapie auswählen

Die Bestimmung idealer Kandidaten für die Salvage-Therapie ist entscheidend, doch es gibt keinen Konsens zur Patientenauswahl. Verschiedene klinische Parameter können Patienten helfen, die Wahrscheinlichkeit des Erfolgs einer lokalen Salvage-Therapie zu verstehen.

Eine Übersichtsarbeit von Touma und Kollegen ergab, dass Patienten mit einem PSA-Wert unter 10 ng/mL, dem klinischen Stadium T1c oder T2 und einem Gleason-Score (GS) unter 8 nach SRP verbesserte rezidivfreie Überlebensraten (RFS) aufwiesen. Darüber hinaus haben Daten einen Zusammenhang zwischen einer kürzeren PSA-Verdopplungszeit (DT) und einem erhöhten Risiko für Fernmetastasen oder krebsbedingten Tod gezeigt.

Jüngst bewerteten Mandel und Kollegen die Auswahlkriterien für SRP anhand der Leitlinie der Europäischen Vereinigung der Urologen (EAU). Dazu gehörten Patienten mit:

• Gleason-Score ≤7
• Keine Lymphknotenbeteiligung
• PSA-Wert im Serum unter 10 ng/mL
• Initiales klinisches Stadium T1 bis T2

Patienten, die diese Kriterien erfüllten, wiesen eine 5-Jahres-RFS-Rate von 73,9 % auf mit signifikant reduzierten Raten von Lymphknoten- und Fernmetastasen. Dies bedeutet, dass sorgfältig ausgewählte Patienten mit der Salvage-Therapie hervorragende Ergebnisse erzielen können.

Androgendeprivationstherapie (ADT)

Die ADT bleibt eine grundlegende Behandlungsoption für radio-rekurrentes Prostatakarzinom, insbesondere bei Patienten mit regionalem oder distantem Rezidiv. Die ADT wirkt, indem sie die Androgensignalisierung targetet und das Tumorwachstum effektiv unterdrückt. Ihre therapeutische Wirkung ist jedoch, insbesondere als Monotherapie, ungewiss.

Eine Studie aus dem CaPSURE-Datenbank evaluierte 2.096 Patienten mit biochemischem Rezidiv nach Strahlentherapie oder Operation und zeigte keinen wesentlichen Vorteil für eine sofortige ADT im Vergleich zu einer verzögerten Einführung. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 54 Monaten betrug das Hazard-Verhältnis (HR) für die Mortalität 0,91 (95-%-Konfidenzintervall: 0,52–1,60). Das geschätzte 5-Jahres-Gesamtüberleben (OS) betrug 85,7 % für eine sofortige ADT im Vergleich zu 87,7 % für eine verzögerte ADT, und das 10-Jahres-OS war mit 69,8 % bzw. 69,3 % ebenfalls ähnlich.

Eine retrospektive Bewertung von 5.804 Männern mit biochemischem Rezidiv nach primärer Therapie zeigte jedoch, dass eine Salvage-ADT mit einer reduzierten Gesamtsterblichkeit oder krebspezifischen Sterblichkeit in der Gruppe nach Strahlentherapie korrelierte, mit HR-Werten von 0,62 und 0,65, speziell für Patienten mit einer PSA-Verdopplungszeit von weniger als 9 Monaten.

Neuere Daten aus randomisierten prospektiven Studien liefern wichtige Erkenntnisse. Die TOAD-Studie, die 293 Männer mit biochemischem Rezidiv nach vorangegangener Strahlentherapie oder Operation umfasste, hob die potenziellen Vorteile der ADT bei lokal rezidiviertem Prostatakarzinom hervor. Bemerkenswerterweise begann 52 % der Kohorte innerhalb von 2 Jahren mit der ADT. Unter Patienten mit Hochrisikomerkmale wie kurzer PSA-Verdopplungszeit betrug die mittlere Verzögerung bis zum Beginn der ADT 12,3 Monate.

Die Ergebnisse favorisierten eine sofortige ADT und zeigten:

• 5-Jahres-Gesamtüberleben von 91,2 % versus 86,4 % bei verzögerter Behandlung (log-rank P=0,047)
• Unadjustiertes HR von 0,55 (P=0,05)
• Adjustiertes HR von 0,54 (P=0,047)

Bei einem Vergleich der Gruppen zeigte sich bei Betrachtung des Beginns einer kastrierungsresistenten Erkrankung ab Behandlungsbeginn eine Präferenz für eine sofortige ADT mit einem HR von 0,30 (P<0,001). Das bedeutet, dass ein früherer Beginn der ADT die Entwicklung einer kastrierungsresistenten Erkrankung signifikant verzögerte.

Eine Studie, die 432 Männer mit T1–3N0M0 Prostatakrebs und PSA-Versagen nach intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) analysierte, ergab, dass das 7-jährige krankheitsspezifische Überleben (CSS) bei Personen mit einer PSA-Verdopplungszeit von weniger als 6 Monaten bei 61 % lag, im Gegensatz zu 85 % bei denen, die diesen Grenzwert überschritten (P=0,0001). Somit hat sich eine PSA-Verdopplungszeit-Grenze von 6 Jahren als wichtiger Bestimmungsfaktor für den Beginn einer ADT bei Prostatakrebspatienten mit biochemischem Rezidiv etabliert.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Patientenauswahl entscheidend ist, wenn über den Einsatz einer Salvage-ADT entschieden wird. Studien wie ELAAT und TOAD untersuchten den optimalen Zeitpunkt des ADT-Beginns bei einem poststrahltherapeutischen PSA-Anstieg. Eine kombinierte pooled Analyse zeigte keinen Unterschied in der Gesamtsterblichkeit, jedoch eine Verbesserung der Zeit bis zum lokalen Fortschreiten der Erkrankung bei sofortiger ADT. Die ELAAT-Studie umfasste signifikant ältere Männer mit einem höheren Gesamtmortalitätsrisiko durch Komorbiditäten, während TOAD Hochrisikopatienten einschloss, die von einer sofortigen ADT profitieren könnten (30 % der Patienten mit einem rezidivfreien Intervall von weniger als 3 Jahren).

Bei der Entscheidung für eine Salvage-ADT ist es wichtig, den Nutzen der Einleitung einer Androgendeprivation gegen die konkurrierenden Risiken von Alter und Komorbiditäten abzuwägen, insbesondere bei Personen mit einem hohen Risiko für die Gesamtsterblichkeit.

Salvage-Radikale Prostatektomie (SRP)

SRP ist eine effektive Behandlungsoption für Männer mit lokalisierten, strahltherapeutisch rezidivierten Prostatakrebs und bietet einen potenziell kurativen Ansatz. Aktuelle Erkenntnisse zu SRP basieren jedoch ausschließlich auf retrospektiven Studien, was bedeutet, dass keine großen randomisierten kontrollierten Studien zur Entscheidungsfindung vorliegen.

In einer retrospektiven multizentrischen Kohortenanalyse von Chade und Kollegen wurden insgesamt 404 Patienten untersucht, die mit SRP behandelt wurden. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 4,4 Jahre, das mittlere Alter 65 Jahre und der mediane PSA-Wert 4,5 ng/mL. Entscheidend ist, dass ein Jahrzehnt nach Durchführung einer SRP die Wahrscheinlichkeiten für folgende Ereignisse:

• Biochemisches rezidivfreies Überleben: 37 %
• Metastasenfreies Überleben (MFS): 77 %
• Krankheitsspezifisches Überleben (CSS): 83 %

Patienten mit einem prä-SRP-PSA-Wert von 4 oder weniger und einem prä-SRP-Prostatabiopsie-Gleason-Grad von 7 oder weniger hatten Überlebensraten von 64 % nach 5 Jahren und 51 % nach 10 Jahren. Dies zeigt, dass Patienten mit günstigeren Merkmalen zum Zeitpunkt der Operation deutlich bessere Ergebnisse erzielen.

In einer weiteren multizentrischen Studie mit 414 Patienten, die mit SRP behandelt wurden, betrugen die Raten des biochemischen rezidivfreien Überlebens, des krankheitsspezifischen Überlebens und des erkrankungsspezifischen Überlebens nach 5 Jahren jeweils 56,7 %, 97,7 % und 92,1 %. Das pathologische Stadium pT3 oder höher und ein Gleason-Score von 8 oder höher waren die wichtigsten Faktoren, die mit einem biochemischen Rezidiv assoziiert waren.

Eine aktuelle multizentrische retrospektive Studie zeigte ein besseres metastasenfreies Überleben, PSA-freies Überleben und Gesamtüberleben in der Gruppe mit günstiger Prognose gemäß den EAU-Kriterien im Vergleich zu anderen Gruppen. In einer systematischen Übersichtsarbeit war SRP mit biochemischen rezidivfreien Überlebensraten von 47 % bis 82 % nach 5 Jahren und 28 % bis 53 % nach 10 Jahren assoziiert. Der prä-SRP-PSA-Wert und der internationale Gesellschaft für uropathologische (ISUP)-Grad der Prostatabiopsie waren starke Prädiktoren für organbegrenzte Erkrankung, Progression und krankheitsspezifisches Überleben.

In Bezug auf die Morbidität weist SRP im Vergleich zur primären offenen radikalen Prostatektomie ein signifikant höheres Risiko für Komplikationen auf:

• Anastomotische Strikturen: 48 % versus 5,8 %
• Harnverhalt: 25,3 % versus 3,5 %
• Harnfistel: 4,1 % versus 0,06 %
• Abszess: 3,2 % versus 0,7 %
• Rektumverletzung: 9,2 % versus 0,6 %

Die funktionellen Ergebnisse sind im Vergleich zur primären offenen radikalen Prostatektomie ebenfalls ungünstig, mit höheren Raten der Harninkontinenz (21–90 %) und erektiler Dysfunktion (ED) bei fast allen Patienten.

Gontero und Kollegen berichteten über die Machbarkeit der roboterassistierten SRP in einer multizentrischen Studie mit 395 Prostatakrebspatienten, die nach nicht-chirurgischen Behandlungen rückfällig wurden. Während die roboterassistierte SRP zu einem geringeren Blutverlust und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führte, war die Gesamtkomplikationsrate zwischen dem offenen und dem roboterassistierten Ansatz vergleichbar. Interessanterweise war die postoperative Kontinenzrate in der Gruppe mit roboterassistierter SRP höher als bei der offenen SRP (64,61 % gegenüber 47,15 %).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die SRP bei Patienten mit lokal rezidiviertem Prostatakrebs nach Strahlentherapie gute onkologische Ergebnisse erzielen kann, wobei die günstigsten Ergebnisse bei Patienten mit folgenden Merkmalen zu erwarten sind:

• Geringe Komorbidität
• PSA-Wert vor der SRP unter 10 ng/mL
• Initiale Biopsie-ISUP-Gradgruppe ≤2/3
• Initiales klinisches Stadium T2 oder niedriger
• Kein Lymphknotenbefall
• Kein Hinweis auf Fernmetastasierung

Allerdings müssen signifikante funktionelle Nebenwirkungen, einschließlich hoher Raten an Harninkontinenz und sexueller Dysfunktion, sowie erhöhte Komplikationen wie Rektumverletzungen gegen die onkologischen Vorteile abgewogen werden.

Salvage-Brachytherapie (Re-Strahlentherapie)

Bei der Salvage-Brachytherapie (BT) werden radioaktive Samen oder Quellen direkt in die Prostase eingebracht, um dem rezidivierten Tumor hohe Strahlendosen zuzuführen und dabei das umliegende Gewebe zu schonen. Es gibt zwei Haupttypen: Brachytherapie mit niedriger Dosisrate (LDR) und Brachytherapie mit hoher Dosisrate (HDR).

Brachytherapie mit niedriger Dosisrate (LDR)

Die LDR-Brachytherapie ist ein akzeptables Salvage-Verfahren für Patienten, die nach einer primären externen Strahlentherapie (EBRT) rückfällig werden. Smith und Kollegen untersuchten 108 Patienten aus zwei Institutionen. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,3 Jahren betrugen die 5- und 10-jährigen Raten an biochemischem Rezidiv-freiem Überleben jeweils 63,1 % bzw. 52,0 %. In der multivariaten Analyse waren eine höhere Gradgruppe und ein erhöhter PSA-Wert bei Diagnose mit schlechteren Ergebnissen assoziiert. Eine Toxizität vom Grad 3 trat bei 16,7 % der Patienten auf, wobei urogenitale (UG) Ereignisse in 15,7 % und gastrointestinale (GI) Ereignisse in 2,8 % beobachtet wurden.

Die von Crook geleitete Phase-2-Studie NRG RTOG 0526 untersuchte die transperineale ultraschallgesteuerte LDR-Brachytherapie bei Patienten mit lokalem Rezidiv nach EBRT. Von 20 Institutionen wurden 100 Patienten registriert, vorwiegend mit niedrigem bis intermediärem Risiko, einschließlich eines PSA-Werts unter 10 ng/mL vor der Salvage-Brachytherapie. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 54 Monaten unterzogen sich 92 Patienten der Salvage-Brachytherapie; in 16 % des Kollektivs wurde eine ADT angewendet. Späte Toxizitäten vom Grad 3 betrugen 13 % für das Urogenitaltrakt (UG) und 1 % für den Gastrointestinaltrakt (GI), ohne Ereignisse vom Grad 4 oder 5.

In einem Update dieser Studie zeigten Crook und Kollegen, dass bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von bis zu 6,9 Jahren:

• die 10-Jahres-Gesamtüberlebensrate 70 % betrug
• die 10-Jahres-Rate an lokalem Versagen 5 % betrug
• die 10-Jahres-Rate an fernem Versagen 19 % betrug
• die 10-Jahres-Rate am biochemischen Rezidiv 46 % betrug
• das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren bei 61 % und nach 10 Jahren bei 33 % lag

Die partielle LDR-Brachytherapie zielt darauf ab, nur den Bereich der Prostata zu behandeln, in dem der Krebs zurückgekehrt ist. Theoretisch schont diese Methode das umliegende Gewebe und führt zu weniger Nebenwirkungen. Kunogi und Kollegen bewerteten 12 Patienten, die sich einer fokalen partiellen Salvage-Wiederimplantation unterzogen hatten, nachdem bei ihnen nach einer initialen LDR-Brachytherapie mit Jod-125-Saatgütern ein lokales Rezidiv aufgetreten war. Die Studie zeigte eine vielversprechende 4-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) von 78 %. Bemerkenswerterweise berichtete diese Studie über keine Toxizität vom Grad 3 im Urogenital- (UG) oder gastrointestinalen (GI)-Bereich sowie über keine Todesfälle nach der Salvage-Wiederimplantation.

Eine weitere retrospektive Studie an 20 Patienten, die sich einer fokalen Salvage-LDR-Brachytherapie nach primärer Strahlentherapie unterzogen hatten, berichtete über eine 3-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) von 60 % nach einem medianen Follow-up von 36 Monaten. Die Nebenwirkungen waren minimal, wobei nur ein Patient eine Toxizität vom Grad 3 im Urogenitalbereich erlitt, speziell eine Harnröhrenstriktur. Es wurden keine Komplikationen größer als Grad 4 festgestellt. Ein ermutigender Aspekt dieser Studie war die Erhaltung der Potenz bei allen fünf Patienten, die vor der Salvage-Behandlung noch potent waren.

Hochdosis-Brachytherapie (HDR)

Forscher der Scripps Clinic und der University of California-San Francisco (UCSF) berichteten über 52 Patienten, die mit einer Salvage-HDR-Brachytherapie nach definitiver Strahlentherapie bei Prostatakrebs behandelt wurden. Bei einem medianen Follow-up von fast 60 Monaten betrug die 5-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) 51 %. Die Inzidenz der Toxizität vom Grad 3 im Urogenitalbereich lag bei nur 2 %, während eine späte Toxizität vom Grad 2 im gastrointestinalen Bereich bei 4 % der Patienten auftrat.

Wu und Kollegen untersuchten 129 Patienten, die zwischen 1998 und 2016 an der UCSF eine Salvage-Ganzprostate-HDR-Brachytherapie nach initialer definitiver Strahlentherapie erhalten hatten. Die meisten Patienten wiesen initial ein Stadium T1–2 (73 %) und einen Gleason-Score von 6–7 (82 %) auf, mit einem medianen krankheitsfreien Intervall (DFI) von 56 Monaten. Das mediane PSA zum Zeitpunkt der Salvage-Behandlung betrug 4,95 ng/mL. Bemerkenswerterweise ergab sich bei einem medianen Follow-up von 68 Monaten:

• 3-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch): 85 %
• 5-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch): 71 %
• 19 Patienten (15 %) entwickelten Strikturen, die eine Dilatation erforderten

Wojcieszek und Kollegen berichteten über 83 Patienten, die mit einer Salvage-HDR-Brachytherapie behandelt wurden. Bei einem medianen Follow-up von 41 Monaten betrug die 3-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) 76 % und die 5-Jahres-Rate 67 %. Das Gesamtüberleben lag bei 3 Jahren bei 93 % und bei 5 Jahren bei 86 %. Eine Toxizität vom Grad 3 im Urogenitalbereich trat bei 13 % der Patienten auf, wobei keine Toxizitäten vom Grad 2 oder 3 im gastrointestinalen Bereich berichtet wurden.

Henríquez López und Kollegen führten eine multizentrische retrospektive Studie an 44 Patienten durch, die mit LDR und 75 Patienten, die mit HDR-Salvage-Brachytherapie behandelt wurden. Bei einem medianen Follow-up von 52 Monaten betrug die gesamte 5-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) 71 %. Die 5-Jahres-krebspezifische Überlebensrate lag bei 96,5 % für LDR und bei 93 % für HDR. Eine Toxizität vom Grad 3 oder höher trat bei 23,5 % der Patienten auf.

Auch die fokale HDR-Brachytherapie wurde untersucht. Murgic und Kollegen führten eine prospektive Studie an 15 Patienten mit einem medianen Follow-up von 36 Monaten durch, die eine 3-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) von 61 % mit nur einer Toxizität vom Grad 3 im Urogenitalbereich zeigte. Maenhout und Kollegen berichteten über 17 Patienten mit einem medianen Follow-up von nur 10 Monaten, wobei bei nur einem Patient ein biochemisches Rezidiv und bei einem anderen eine Harnröhrenstriktur vom Grad 3 nach 2 Jahren auftrat. Van Son und Kollegen untersuchten 50 Patienten mit einem medianen Follow-up von 31 Monaten und berichteten über eine 2,5-Jahres-Rate des krankheitsfreien Überlebens (biochemisch) von 51 %, eine metastasenfreie Überlebensrate von 75 % und ein Gesamtüberleben von 98 %. Eine Toxizität vom Grad 3 im Urogenitalbereich trat bei nur 2 % der Patienten auf, ohne Toxizität vom Grad 3 im gastrointestinalen Bereich.

Weitere lokale Behandlungsoptionen

Neben Chirurgie und Brachytherapie wurden mehrere andere lokale Behandlungen als Salvage-Therapie bei strahlenrezidiviertem Prostatakrebs mit vielversprechenden Ergebnissen angewendet. Dazu gehören:

• Kryotherapie: Diese Technik nutzt extreme Kälte, um Krebszellen einzufrieren und zu zerstören. Sie ist weniger invasiv als eine Operation und kann auf spezifische Bereiche der Prostata gerichtet werden.
• Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU): Dieser Ansatz nutzt fokussierte Ultraschallwellen, um Krebsgewebe zu erhitzen und zu zerstören. Er bietet eine präzise Zielsetzung mit minimaler Schädigung der umliegenden Strukturen.
• Irreversible Elektroporation (IRE): Diese neuere Technik nutzt elektrische Impulse, um permanente Poren in den Membranen von Krebszellen zu erzeugen, was zum Zelltod führt, während die extrazelluläre Matrix und die umliegenden Strukturen erhalten bleiben.

Diese Modalitäten bieten zusätzliche Optionen für Patienten, die möglicherweise keine guten Kandidaten für eine Operation oder eine Rebestrahlung sind, obwohl die Evidenzbasis noch im Fluss ist. Der Review weist darauf hin, dass die Erforschung neuer Wege für verbesserte Ergebnisse und personalisierte Behandlungsstrategien sowie klinische Studien, die neuartige therapeutische Mittel und Kombinationstherapien untersuchen, für diese Männer weiterhin unerlässlich sind.

Was diese Erkenntnisse für Patienten bedeuten

Für Patienten, die sich einem Prostatakrebsrezidiv nach einer Strahlentherapie stellen müssen, bietet dieser umfassende Review mehrere wichtige Erkenntnisse. Erstens bedeutet ein steigendes PSA nach einer Strahlentherapie nicht automatisch ein Behandlungsversagen. Bis zu 40 % der Patienten können eine PSA-Erhöhung erfahren, und einige dieser Anstiege sind auf die normale Testosteron-Regeneration zurückzuführen und nicht auf ein Krebsrezidiv. Patienten sollten mit ihren Urologen zusammenarbeiten, um festzustellen, ob ein PSA-Anstieg weitere Untersuchungen erfordert.

Zweitens haben moderne Bildgebungstechniken, insbesondere PSMA-PET-CT-Scans, die Fähigkeit zur Erkennung lokaler Rezidive und zum Ausschluss von Fernmetastasen dramatisch verbessert. In einigen Fällen können diese fortgeschrittenen Scans sogar die Notwendigkeit einer Biopsie entbehrlich machen, insbesondere bei Patienten, die mehr als 7 Jahre nach der Strahlentherapie liegen.

Drittens stehen bei radio-rekurrentem Prostatakrebs mehrere wirksame Behandlungsoptionen zur Verfügung. Die Wahl der Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab:

• Ob der Krebs lokal begrenzt ist oder sich ausgebreitet hat
• Die allgemeine Gesundheit und die Lebenserwartung des Patienten
• Die Aggressivität des Krebses (Gleason-Score, PSA-Verdopplungszeit)
• Vorherige Behandlungen und deren Nebenwirkungen
• Patientenpräferenzen bezüglich Lebensqualität versus Krebskontrolle

Bei Patienten mit lokal begrenztem Rezidiv bietet die Salvage-Radikalprostatektomie das Potenzial auf Heilung, wobei bei sorgfältig ausgewählten Patienten 5-jährige biochemische rezidivfreie Überlebensraten von 47–82 % erreicht werden. Dies muss jedoch gegen das erhebliche Risiko einer Harninkontinenz (21–90 %) und einer erektilen Dysfunktion bei fast allen Patienten abgewogen werden.

Die Salvage-Brachytherapie bietet eine Alternative mit günstigerem Nebenwirkungsprofil. Moderne Studien zeigen 5-jährige biochemische rezidivfreie Überlebensraten von 51–71 % für HDR-Brachytherapie und 52–63 % für LDR-Brachytherapie, bei geringeren Raten schwerer Toxizität. Fokale Ansätze, die nur das rezidivierte Areal behandeln, können möglicherweise noch bessere Nebenwirkungsprofile bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer angemessenen Krebskontrolle bieten.

Bei Patienten mit aggressiverer oder weiter fortgeschrittener Erkrankung bleibt die androgene Deprivationstherapie (ADT) eine wichtige Behandlungsoption. Die TOAD-Studie zeigte, dass eine sofortige ADT das 5-Jahres-Gesamtüberleben von 86,4 % auf 91,2 % im Vergleich zu einer verzögerten Behandlung verbesserte und die Entwicklung einer kastrierungsresistenten Erkrankung signifikant verzögerte (HR 0,30, P<0,001).

Studienlimitierungen

Es ist wichtig, die Limitierungen der in dieser Übersichtsarbeit dargelegten Evidenz anzuerkennen. Die Autoren weisen darauf hin, dass aktuelle Erkenntnisse zur Salvage-Radikalprostatektomie ausschließlich auf retrospektiven Studien basieren, die anfällig für Selektionsbias und Störfaktoren sind. Es liegen keine großen randomisierten kontrollierten Studien vor, die verschiedene Salvage-Behandlungsmodalitäten direkt vergleichen.

Darüber hinaus variieren die Wirksamkeitsraten verschiedener Salvage-Behandlungen zwischen 30 % und etwas über 50 %, was weitgehend vom Fortschreiten der Erkrankung während der Phase der Behandlungsentscheidung abhängt. Diese breite Spanne spiegelt die Heterogenität der Patienten und das Fehlen standardisierter Auswahlkriterien wider.

Die Übersichtsarbeit erkennt auch an, dass die Feststellung eines Rezidivs nach Strahlentherapie ohne Prostatabiopsie kritisch geprüft werden muss und über sorgfältig konzipierte klinische Studien bewertet werden sollte. Während fortschrittliche Bildgebungsverfahren vielversprechend sind, sind weitere Studien zur Nützlichkeit dieser bildgebenden Modalitäten erforderlich, um die Erkennung lokal rezidivierten Prostatakrebses nach primärer Strahlentherapie zu verbessern.

Schließlich erfordert die Festlegung eines angemessenen Schwellenwerts für die PSA-Verdopplungszeit zur Einleitung der ADT weitere Studien. Der aus bestehenden Daten hervorgegangene Grenzwert von 6 Monaten ist möglicherweise nicht für alle Patientengruppen optimal.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf dieser umfassenden Übersichtsarbeit sollten Patienten mit radio-rekurrentem Prostatakrebs folgende Empfehlungen berücksichtigen:

1. Spezialisierte Versorgung suchen: Angesichts der Komplexität des Managements von radio-rekurrentem Prostatakrebs sollten Patienten sich in Zentren mit Expertise in Salvage-Therapien vorstellen lassen, idealerweise mit multidisziplinären Teams aus Urologen, Strahlentherapeuten und medizinischen Onkologen.
2. Umfassende Staging-Untersuchungen durchführen lassen: Vor jeder Salvage-Behandlung sollten Patienten geeignete Bildgebungsverfahren einschließlich PSMA-PET-CT, wenn verfügbar, durchführen lassen, um festzustellen, ob das Rezidiv tatsächlich lokal begrenzt ist oder sich auf Lymphknoten oder entfernte Stellen ausgebreitet hat.
3. Biopsie mit Ihrem Arzt besprechen: Obwohl eine Biopsie im Allgemeinen vor einer Salvage-Therapie empfohlen wird, können Patienten mit einem mehr als 7 Jahre nach der Strahlentherapie ansteigenden PSA und positiven PSMA-PET/MRI-Befunden in einigen Fällen möglicherweise auf eine Biopsie verzichten.
4. Ihr Risikoprofil verstehen: Wichtige Faktoren, die den Erfolg einer lokalen Salvage-Therapie vorhersagen, sind ein PSA von weniger als 10 ng/mL, ein Gleason-Score von weniger als 8, das klinische Stadium T1c oder T2 und eine PSA-Verdopplungszeit von mehr als 6 Monaten. Patienten mit diesen günstigen Merkmalen sind die besten Kandidaten für kurativ intendierte Salvage-Behandlungen.
5. Berücksichtigen Sie die Vor- und Nachteile: Jede Behandlungsoption birgt unterschiedliche Risiken und Vorteile. Die Salvage-radikale Prostatektomie bietet die höchste Chance auf langfristige Krebskontrolle, geht jedoch mit erheblichen Risiken für eine Harninkontinenz und erektile Dysfunktion einher. Die Brachytherapie weist ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf, kann jedoch etwas niedrigere Raten der Krebskontrolle haben. Fokale Therapien bieten die beste Erhaltung der Lebensqualität, verfügen aber über die wenigsten Langzeitdaten.
6. Erörtern Sie den Zeitpunkt der ADT: Bei Patienten mit Hochrisikomerkmale wie einer kurzen PSA-Verdopplungszeit kann eine sofortige ADT das Überleben im Vergleich zu einem Warten verbessern. Für Patienten mit konkurrierenden Gesundheitsrisiken sind die Vorteile einer sofortigen ADT jedoch weniger klar.
7. Fragen Sie nach klinischen Studien: Die Übersichtsarbeit betont, dass klinische Studien zur Untersuchung neuer therapeutischer Substanzen und Kombinationstherapien weiterhin unerlässlich sind. Patienten sollten ihre Ärzte nach verfügbaren klinischen Studien fragen, die Zugang zu neuartigen Behandlungen bieten könnten.
8. Berücksichtigen Sie die Lebensqualität: Behandlungsentscheidungen sollten die Präferenzen der Patienten hinsichtlich der Lebensqualität einbeziehen. Die erheblichen funktionellen Nebenwirkungen einiger Salvage-Behandlungen müssen gegen die onkologischen Vorteile abgewogen werden, und Patienten sollten realistische Erwartungen bezüglich der posttherapeutischen Harn- und Sexualfunktion haben.

Letztlich erfordert das Management eines radio-rekurrenten Prostatakarzinoms einen personalisierten Ansatz, der die individuellen Krebseigenschaften, die allgemeine Gesundheit und die persönlichen Werte des Patienten berücksichtigt. Diese umfassende Übersichtsarbeit bietet den Rahmen für eine informierte Entscheidungsfindung, doch die Situation jedes Patienten ist einzigartig und verdient eine sorgfältige Besprechung mit dem Behandlungsteam.

Häufig gestellte Fragen

Was bedeutet ein steigender PSA-Wert nach einer Strahlentherapie bei Prostatakrebs?

Ein steigender PSA-Wert nach einer Strahlentherapie bedeutet nicht immer, dass der Krebs zurückgekehrt ist. Bis zu 40 % der Hochrisikopatienten können einen PSA-Anstieg aufweisen, der manchmal auf die normale Erholung des Testosterons zurückzuführen ist. Ihr Arzt wird Ihr PSA-Muster, Bildgebungsergebnisse und möglicherweise eine Biopsie auswerten, um festzustellen, ob ein Rezidiv vorliegt.

Wie wird ein nach einer Strahlentherapie rezidiviertes Prostatakarzinom diagnostiziert?

Die Diagnose umfasst typischerweise Bildgebung wie PSMA-PET-CT oder MRT sowie eine Prostatabiopsie. In einer Studie mit 50 Patienten wies die PSMA-PET-CT eine Sensitivität und Genauigkeit von 100 % zur Erkennung eines lokalen Rezidivs auf. Eine Biopsie wird im Allgemeinen empfohlen, kann jedoch bei einigen Patienten mehr als 7 Jahre nach der Strahlentherapie vermieden werden, wenn die Bildgebung stark positiv ist.

Welche Behandlungsoptionen gibt es für ein nach einer Strahlentherapie zurückgekehrtes Prostatakarzinom?

Zu den Optionen gehören die Salvage-radikale Prostatektomie, die Salvage-Brachytherapie (LDR oder HDR), Kryotherapie, HIFU und die Androgendeprivationstherapie (ADT). Die Wahl hängt davon ab, ob der Krebs lokalisiert oder metastasiert ist, Ihre Gesundheit und die Aggressivität des Krebses. Die Erfolgsraten variieren; die 5-Jahres-Rate des biochemischen rezidivfreien Überlebens liegt bei Operationen zwischen etwa 47 % und 82 % und bei der Brachytherapie zwischen 51 % und 71 %.

Wer ist ein guter Kandidat für eine Salvage-Therapie nach einer Strahlentherapie?

Günstige Kriterien umfassen einen PSA-Wert von weniger als 10 ng/mL, einen Gleason-Score von weniger als 8, das klinische Stadium T1c oder T2 und eine PSA-Verdopplungszeit von mehr als 6 Monaten. In einer Studie unter Verwendung der EAU-Kriterien hatten Patienten, die diese Kriterien erfüllten, eine 5-Jahres-Rate des rezidivfreien Überlebens von 73,9 %. Ihr Arzt wird Ihre spezifische Situation beurteilen.

Welche Risiken birgt die Salvage-radikale Prostatektomie?

Im Vergleich zur primären Operation weist die Salvage-Prostatektomie höhere Risiken auf: Anastomosenstriktur (48 % vs. 5,8 %), Harnverhalt (25,3 % vs. 3,5 %), Rektumverletzung (9,2 % vs. 0,6 %) und Harninkontinenz (21–90 %). Eine erektile Dysfunktion tritt bei fast allen Patienten auf. Die roboterassistierte Chirurgie kann den Blutverlust und die Krankenhausaufenthaltsdauer reduzieren; in einer Studie wurden bessere Kontinenzraten erzielt.

Was ist eine Salvage-Brachytherapie und wie hoch sind ihre Erfolgsraten?

Bei der Salvage-Brachytherapie werden radioaktive Seeds (LDR) implantiert oder Hochdosis-Rate-(HDR)-Quellen zur Behandlung des rezidivierten Tumors eingesetzt. In Studien betrug die 5-Jahres-Rate des biochemischen rezidivfreien Überlebens 52–63 % für LDR und 51–71 % für HDR. Eine Toxizität vom Grad 3 trat bei 2–16,7 % der Patienten auf. Fokale Ansätze können weniger Nebenwirkungen haben.

Wann wird eine Androgendeprivationstherapie (ADT) bei rezidiviertem Prostatakarzinom empfohlen?

Die ADT wird häufig bei regionalem oder fernmetastasiertem Rezidiv eingesetzt. Die TOAD-Studie zeigte, dass eine sofortige ADT das 5-Jahres-Gesamtüberleben (91,2 % vs. 86,4 %) im Vergleich zu einer verzögerten Behandlung verbesserte. Eine PSA-Verdopplungszeit von weniger als 6 Monaten ist ein wichtiger Faktor für den Beginn der ADT. Die Vorteile müssen jedoch gegen Alter und Komorbiditäten abgewogen werden.

Sollte ich vor der Wahl einer Salvage-Therapie bei einem nach einer Strahlentherapie zurückgekehrten Prostatakrebs eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung kann helfen zu bestätigen, ob Ihr Rezidiv tatsächlich lokal begrenzt ist und welche Salvage-Option zu Ihrem Risikoprofil passt. Bildgebende Verfahren wie PSMA-PET/CT haben eine Sensitivität von 100 % für das lokale Rezidiv nachgewiesen; günstige Kriterien sind ein PSA-Wert unter 10 ng/mL, ein Gleason-Score unter 8 und eine PSA-Verdopplungszeit von über 6 Monaten. Da die Erfolgsraten stark variieren — von 47–82 % bei der Operation bis hin zu 51–71 % bei der Brachytherapie — und die Nebenwirkungen unterschiedlich sind, kann eine unabhängige Überprüfung Ihrer Aufnahmen und Biopsie Ihre Optionen verdeutlichen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Management strategies for radio-recurrent prostate cancer- a comprehensive review

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Authors: Syed N. Rahman, Hyung Suk Kim, Lindsey T. Webb, Gabriela M. Diaz, Michael S. Leapman, Preston C. Sprenkle, Joseph M. Brito, Joseph Renzulli, Thomas V. Martin, Patrick Kenney, Isaac Yi Kim

Affiliation: Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA; Department of Urology, Dongguk University School of Medicine, Dongguk University Ilsan Medical Center, Goyang-si, Korea

Journal: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024

Publication Details: Submitted Feb 12, 2024; Accepted for publication Jun 05, 2024; Published online Jul 16, 2024

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Diese patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Sie dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keinen professionellen medizinischen Rat ersetzen. Patienten sollten mit ihren Gesundheitsdienstleistern über ihre spezifischen Situationen sprechen.