Prise en charge du cancer de la prostate qui récidite après une radiothérapie : un guide complet des options de traitement

Table des matières

• Points clés
• Comprendre le cancer de la prostate radio-récidivant
• Comment les médecins diagnostiquent le cancer de la prostate récidivant
• Le rôle de l'imagerie avancée
• Pourquoi la biopsie est importante
• Choisir les bons patients pour une thérapie de rattrapage
• Thérapie de privation androgénique (TPA)
• Prostatectomie radicale de rattrapage (PRR)
• Curiethérapie de rattrapage (ré-irradiation)
• Autres options de traitement local
• Ce que ces résultats signifient pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Une augmentation du PSA après une irradiation ne signifie pas toujours une récidive ; jusqu'à 40 % des patients à haut risque peuvent présenter une élévation du PSA.
• Les scanners PET-CT PSMA peuvent détecter avec précision la récurrence locale, avec une sensibilité de 100 % dans une étude portant sur 50 patients.
• La prostatectomie radicale de sauvetage offre une survie sans réciduve biochimique à 5 ans de 47 à 82 %, mais comporte des risques élevés d'incontinence et de dysfonction érectile.
• La curiethérapie de sauvetage (LDR ou HDR) offre une survie sans réciduve biochimique à 5 ans de 51 à 71 %, avec des taux plus faibles de toxicité sévère.
• L'ADT immédiate a amélioré la survie globale à 5 ans dans l'essai TOAD (91,2 % contre 86,4 %) pour les patients présentant une réciduve biochimique.

Comprendre le cancer de la prostate radio-récidivant

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes dans le monde. L'utilisation généralisée du dépistage par antigène spécifique de la prostate (PSA) a permis une détection plus précoce, ce qui a orienté les approches thérapeutiques vers des stratégies plus personnalisées et centrées sur le patient. De nombreux hommes choisissent une radiothérapie primaire (RT) comme traitement initial car elle offre une faible morbidité et préserve la qualité de vie liée à la santé, des considérations importantes pour beaucoup de patients.

Cependant, un nombre significatif d'hommes ayant subi une radiothérapie verront leurs niveaux de PSA augmenter par la suite, ce qui indique une possible réciduve. Les données de l'essai de phase III RTOG 0521, qui a suivi les patients pendant 10 ans, ont montré qu'environ 40 % des patients atteints d'un cancer de la prostate à haut risque présentent une augmentation du PSA après la radiothérapie. Il est important de comprendre que toute élévation du PSA ne signifie pas un échec du traitement ; l'élévation du PSA peut provenir d'une récupération normale de la testostérone après la radiothérapie, ce qui est souvent attendu.

Une autre étude majeure, RTOG 0815, a examiné les patients recevant différentes durées d'ADT après une radiothérapie et a trouvé un taux de réciduve biochimique (BCR) de 25 % sur 10 ans. Cela signifie qu'un homme sur quatre ayant subi une radiothérapie finira par montrer des signes de réciduve, ce qui en fait un défi clinique urgent.

La réciduve du cancer de la prostate après une radiothérapie nécessite une stratégie de gestion nuancée qui prend en compte le stade et l'agressivité de la maladie, l'état de santé du patient et les modalités de traitement antérieures. Actuellement, il n'existe pas d'approche standardisée pour évaluer et traiter le cancer de la prostate radio-récidivant, c'est pourquoi cette revue complète est si précieuse pour les patients et leurs fournisseurs de soins de santé.

Comment les médecins diagnostiquent-ils la réciduve du cancer de la prostate ?

Le diagnostic d'un cancer de la prostate localement récidivant après une radiothérapie primaire présente des défis uniques. Les tissus exposés à la radiothérapie subissent des altérations biochimiques qui peuvent rendre l'interprétation des résultats des tests plus difficile. Le processus diagnostique implique généralement une combinaison d'études d'imagerie et de procédures de biopsie.

L'évaluation par imagerie traditionnelle a inclus des scanners tomodensitométriques (CT) de l'abdomen et du bassin, une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate et des scintigraphies osseuses. Ces examens se concentrent sur la détection d'une maladie métastatique et sur l'évaluation de l'étendue locale de toute réciduve tumorale. Cependant, les nouvelles technologies d'imagerie changent rapidement la façon dont les médecins abordent ce diagnostic.

Le rôle de l'imagerie avancée

Les scanners PET-CT à tomographie par émission de positons sont devenus de plus en plus importants dans l'évaluation du cancer de la prostate radio-récidivant. Une étude de Fanti et ses collègues a exploré l'efficacité des scanners PET-CT utilisant le 11C-choline pour évaluer les métastases ganglionnaires lymphatiques et d'autres lésions à distance. Ces scanners ont démontré une sensibilité et une spécificité de 87 % chacune pour détecter une réciduve globale, avec une sensibilité de 61 % et une spécificité de 97 % spécifiquement pour la réciduve locale.

Le PET-CT PSMA au gallium (Ga)-68 est de plus en plus utilisé en raison de sa capacité à mieux identifier le cancer de la prostate radio-récidivant localement tout en éliminant les métastases à distance. Dans une étude portant sur 50 patients, Pfister et ses collègues ont trouvé que les scanners PET-CT PSMA Ga-68 avaient une sensibilité et une valeur prédictive positive (VPP) de 100 %, avec une précision de 100 % (92,89–100 %) pour la détection de la récurrence locale.

Une autre étude de Rasing a évalué 41 patients qui envisageaient une thérapie focale de sauvetage et a trouvé que l'association IRM et PET-PSMA conduisait à une VPP élevée de 97,6 % par rapport à la biopsie de la prostate. Une étude récente a également souligné l'utilité de l'IRM et du PET-CT PSMA pour le stadification (détection pT3) et l'évaluation des métastases ganglionnaires lymphatiques chez 113 patients ayant subi une prostatectomie radicale de sauvetage (SRP) pour un cancer récidivant après radiothérapie.

Ces techniques d'imagerie avancée transforment la façon dont les médecins détectent le cancer de la prostate récidivant, permettant potentiellement à certains patients d'éviter des biopsies inutiles tout en s'assurant que les métastases à distance ne sont pas manquées.

Pourquoi la biopsie est importante

Une biopsie de la prostate est recommandée avant d'initier toute thérapie de sauvetage. Fait intéressant, Crook et ses collègues ont trouvé que 30 % des biopsies positives effectuées dans les 2 ans suivant la radiothérapie sont finalement devenues négatives dans les 24 à 30 mois. Cela suggère que certains résultats positifs précoces peuvent se résoudre d'eux-mêmes.

En revanche, Shipley et ses collègues ont noté la valeur pronostique du moment de la biopsie. Les biopsies positives effectuées 2 ans après la radiothérapie étaient indicatrices de taux plus faibles de survie sans maladie à 5 ans (DFS) par rapport aux biopsies négatives et indéterminées dans des analyses institutionnelles regroupées. Dans une évaluation de 99 patients ayant subi une biopsie en raison d'une élévation du PSA après radiothérapie, Zagars et ses collègues ont trouvé que 86 avaient une réciduve du cancer, dont 72 % étaient uniquement locales.

Sur la base de ces résultats, une biopsie prostatique est recommandée pour les patients présentant des taux sériques d'antigène spécifique de la prostate (PSA) en augmentation 1 à 2 ans après la radiothérapie. Cependant, l'étude de Rasing et ses collègues suggère que les biopsies prostatiques peuvent être évitées chez les patients avec des valeurs de PSA en hausse ayant un délai médian de 7 ans post-radiothérapie, grâce à la forte valeur prédictive positive (VPP) de l'imagerie par PSMA et IRM.

Takeda et ses collègues ont cartographié les zones de la prostate les plus susceptibles de montrer une récidive après une radiothérapie antérieure. Ils ont constaté que la récidive se produit le plus souvent au niveau de l'apex distal, des vésicules séminales (qui ne sont pas toujours incluses dans une biopsie) et de la région périurétrale. Récemment, il a été démontré que les biopsies ciblées guidées par IRM permettent de mieux déterminer quels patients peuvent se passer d'une biopsie prostatique si une ablation focale de sauvetage est prévue.

Choisir les bons candidats pour le traitement de sauvetage

Déterminer les candidats idéaux pour un traitement de sauvetage est crucial, mais il n'existe pas de consensus sur la sélection des patients. Divers paramètres cliniques peuvent aider les patients à comprendre la probabilité de succès d'une thérapie locale de sauvetage.

Une revue par Touma et ses collègues a trouvé que les patients avec un PSA inférieur à 10 ng/mL, un stade clinique T1c ou T2, et un score de Gleason (GS) inférieur à 8 ont montré des taux améliorés de survie sans maladie (RFS) après SRP. De plus, des données ont démontré une association entre un temps de doublement du PSA (DT) plus court et un risque accru de métastases à distance ou de décès liés au cancer.

Plus récemment, Mandel et ses collègues ont évalué les critères de sélection pour SRP en utilisant la ligne directrice de l'Association européenne d'urologie (EAU). Cela comprenait des patients avec :

• Score de Gleason ≤7
• Aucune atteinte des ganglions lymphatiques
• Niveau sérique de PSA inférieur à 10 ng/mL
• Stade clinique initial de T1 à T2

Les patients répondant à ces critères ont présenté un taux de survie sans maladie (RFS) à 5 ans de 73,9 % avec des taux significativement réduits de métastases ganglionnaires et à distance. Cela signifie que les patients soigneusement sélectionnés peuvent obtenir d'excellents résultats avec un traitement de sauvetage.

Thérapie par Déprivation Androgénique (TDA)

La TDA reste une option de traitement fondamentale pour le cancer de la prostate radio-récidivant, en particulier pour les patients avec une rechute régionale ou à distance. La TDA fonctionne en ciblant la signalisation androgénique, supprimant efficacement la croissance tumorale. Cependant, son impact thérapeutique, en particulier en tant que monothérapie, est incertain.

Une étude de la base de données CaPSURE a évalué 2 096 patients avec une récidive biochimique post-radiothérapie ou chirurgie et a démontré aucun bénéfice substantiel pour une TDA immédiate par rapport à une introduction différée. Avec un suivi médian de 54 mois, le hazard ratio (HR) pour la mortalité était de 0,91 (intervalle de confiance à 95 % : 0,52–1,60). La survie globale estimée à 5 ans (OS) était de 85,7 % pour une TDA immédiate par rapport à 87,7 % pour une TDA différée, et la survie globale à 10 ans était également similaire à 69,8 % et 69,3 %.

Cependant, une évaluation rétrospective de 5 804 hommes avec une récidive biochimique post-thérapie primaire a montré que la TDA de sauvetage était corrélée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues ou de la mortalité spécifique au cancer dans le groupe post-radiothérapie, avec des valeurs HR de 0,62 et 0,65, spécifiquement pour les patients avec un temps de doublement du PSA inférieur à 9 mois.

Des données récentes provenant d'essais prospectifs randomisés fournissent des informations importantes. L'étude TOAD, impliquant 293 hommes avec une récidive biochimique après une radiothérapie ou chirurgie antérieure, a mis en évidence les avantages potentiels de la TDA pour le cancer de la prostate localement récidivant. Notamment, 52 % de la cohorte a commencé la TDA dans les 2 ans. Parmi les patients présentant des caractéristiques à haut risque telles qu'un temps de doublement du PSA court, le délai médian pour initier la TDA était de 12,3 mois.

Les résultats ont favorisé une TDA immédiate, montrant :

• Une survie globale à 5 ans de 91,2 % contre 86,4 % pour un traitement différé (log-rank P=0,047)
• HR non ajusté de 0,55 (P=0,05)
• HR ajusté de 0,54 (P=0,047)

Entre les groupes, l'ADT immédiate était préférée avec un HR de 0,30 (P<0,001) lors de l'examen du début de la résistance à la castration depuis le début du traitement. Cela signifie que le démarrage précoce de l'ADT a considérablement retardé le développement d'une maladie résistante à la castration.

Une étude analysant 432 hommes atteints d'un cancer de la prostate T1–3N0M0 et présentant un échec du PSA après une radiothérapie avec modulation d'intensité (IMRT) a montré que la survie spécifique au cancer à 7 ans (CSS) était de 61 % pour les individus ayant un temps de doublement du PSA inférieur à 6 mois, par opposition à 85 % pour ceux dépassant ce seuil (P=0,0001). Ainsi, un seuil de temps de doublement du PSA de 6 mois s'est imposé comme un déterminant important pour le début de l'ADT chez les patients atteints d'un cancer de la prostate avec récidive biochimique.

Il est important de noter que la sélection des patients est cruciale lors de la décision d'utiliser une ADT de sauvetage. Des essais tels que ELAAT et TOAD ont étudié le moment optimal du début de l'ADT en cas de hausse du PSA post-radiothérapie. Une analyse combinée regroupée a démontré aucune différence dans la mortalité toutes causes confondues mais une amélioration du délai jusqu'à la progression locale avec une ADT immédiate. L'essai ELAAT impliquait des hommes significativement plus âgés avec un risque de mortalité toutes causes confondues comorbide plus élevé, tandis que TOAD a inclus des patients à risque plus élevé qui auraient pu bénéficier d'une ADT immédiate (30 % des patients avec un intervalle sans rechute inférieur à 3 ans).

Lors de la décision d'utiliser une ADT de sauvetage, il est important d'équilibrer le bénéfice du début de la privation androgénique avec les risques concurrents liés à l'âge et aux comorbidités, en particulier chez ceux présentant un risque élevé de mortalité toutes causes confondues.

Prostatectomie radicale de sauvetage (PRS)

La PRS est une option de prise en charge efficace pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé récidivant après radiothérapie, offrant une approche potentiellement curative. Cependant, les connaissances actuelles sur la PRS sont entièrement basées sur des études rétrospectives, ce qui signifie qu'il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés de grande envergure pour guider la prise de décision.

Dans une analyse de cohorte multicentrique rétrospective menée par Chade et ses collègues, un total de 404 patients traités par PRS ont été examinés. La période médiane de suivi était de 4,4 ans, l'âge médian était de 65 ans et le PSA médian était de 4,5 ng/mL. Crucialement, une décennie après avoir subi une PRS, les probabilités de :

• Survie sans récidive biochimique : 37 %
• Survie sans métastase (MFS) : 77 %
• Survie spécifique au cancer (CSS) : 83 %

Les patients avec un PSA pré-PRS de 4 ou moins et un grade de Gleason de biopsie prostatique pré-PRS de 7 ou moins avaient des taux de survie de 64 % à 5 ans et de 51 % à 10 ans. Cela démontre que les patients présentant des caractéristiques plus favorables au moment de la chirurgie obtiennent des résultats nettement meilleurs.

Dans une autre étude multicentrique portant sur 414 patients traités par PRS, les taux de survie sans récidive biochimique à 5 ans, de survie spécifique au cancer et de survie spécifique à la maladie étaient respectivement de 56,7 %, 97,7 % et 92,1 %. Le stade pathologique pT3 ou supérieur et le score de Gleason de 8 ou plus étaient les facteurs les plus importants associés à la récidive biochimique.

Une récente étude multicentrique rétrospective a montré une meilleure survie sans métastase, une survie sans PSA et une survie globale dans le groupe de pronostic favorable selon les critères de l'EAU par rapport aux autres groupes. Dans une revue systématique, la PRS était associée à des taux de survie sans récidive biochimique à 5 et 10 ans compris entre 47 % et 82 %, et entre 28 % et 53 %, respectivement. Le niveau de PSA pré-PRS et le grade de l'International Society of Urological Pathology (ISUP) de la biopsie prostatique étaient de forts prédicteurs d'une maladie confinée à l'organe, de la progression et de la survie spécifique au cancer.

En ce qui concerne la morbidité, par rapport à la prostatectomie radicale ouverte primaire, la PRS présente un risque significativement plus élevé de complications :

• Sténose anastomotique : 48 % contre 5,8 %
• Rétention urinaire : 25,3 % contre 3,5 %
• Fistule urinaire : 4,1 % contre 0,06 %
• Abcès : 3,2 % contre 0,7 %
• Lésion rectale : 9,2 % contre 0,6 %

Les résultats fonctionnels sont également défavorables par rapport à la prostatectomie radicale ouverte primaire, avec des taux plus élevés d'incontinence urinaire (21–90 %) et de dysfonction érectile (DE) chez presque tous les patients.

Gontero et ses collègues ont rapporté la faisabilité de la prostatectomie radicale robotisée (SRP) dans une étude multicentrique portant sur 395 patients atteints d'un cancer de la prostate ayant présenté une récidive après des traitements non chirurgicaux. Bien que la SRP robotisée ait entraîné une perte sanguine réduite et un séjour hospitalier plus court, le taux global de complications était comparable entre l'approche ouverte et l'approche robotisée. Il est intéressant de noter que le taux de continence postopératoire était plus élevé dans le groupe SRP robotisée par rapport à la SRP ouverte (64,61 % contre 47,15 %).

En résumé, la SRP peut obtenir de bons résultats oncologiques chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localement récidivant après une irradiation, avec des résultats plus favorables chez les patients présentant :

• Une faible comorbidité
• Un PSA pré-SRP inférieur à 10 ng/mL
• Un groupe de grade ISUP initial ≤2/3
• Un stade clinique initial T2 ou inférieur
• Aucune atteinte des ganglions lymphatiques
• Aucune preuve de métastase à distance

Cependant, les effets secondaires fonctionnels importants, notamment un taux élevé d'incontinence urinaire et de dysfonction sexuelle, ainsi que des complications accrues telles que la lésion rectale, doivent être pesées contre les bénéfices oncologiques.

Curithérapie de sauvetage (ré-irradiation)

La curithérapie de sauvetage (BT) consiste à placer des graines ou des sources radioactives directement dans la prostate afin d'administrer de fortes doses de radiation à la tumeur récidivante tout en épargnant les tissus environnants. Il existe deux types principaux : la curithérapie à faible débit de dose (LDR) et la curithérapie à haut débit de dose (HDR).

Curithérapie à faible débit de dose (LDR)

La curithérapie LDR est une procédure de sauvetage acceptable pour les patients qui présentent une récidive après une radiothérapie externe primaire (EBRT). Smith et ses collègues ont étudié 108 patients provenant de deux établissements. Avec un suivi médian de 6,3 ans, les taux de survie sans récurrence biochimique à 5 et 10 ans étaient respectivement de 63,1 % et 52,0 %. Dans l'analyse multivariée, un groupe de grade plus élevé et un niveau de PSA élevé au diagnostic étaient associés à des résultats moins favorables. Une toxicité de grade 3 est survenue chez 16,7 % des patients, avec des événements génito-urinaires (GU) chez 15,7 % et des événements gastro-intestinaux (GI) chez 2,8 %.

L'essai de phase 2 NRG RTOG 0526 dirigé par Crook a étudié la curithérapie LDR transpérinéale guidée par échographie pour les patients présentant une récidive locale après EBRT. Cent patients ont été inscrits dans le cadre de 20 établissements, principalement avec des profils de risque faible à intermédiaire, notamment un PSA inférieur à 10 ng/mL avant la curithérapie de sauvetage. Avec un suivi médian de 54 mois, 92 patients ont subi la curithérapie de sauvetage, l'hormonothérapie adjuvante (ADT) ayant été utilisée chez 16 % de la cohorte. Les toxicités tardives de grade 3 GU et GI étaient respectivement de 13 % et 1 %, sans événement de grade 4 ou 5.

Dans une mise à jour de cette étude, Crook et ses collègues ont révélé qu'avec un suivi médian s'étendant jusqu'à 6,9 ans :

• La survie globale à 10 ans était de 70 %
• Le taux d'échec local à 10 ans était de 5 %
• Le taux d'échec à distance à 10 ans était de 19 %
• Le taux de récurrence biochimique à 10 ans était de 46 %
• La survie sans maladie était de 61 % à 5 ans et de 33 % à 10 ans

La curiethérapie à faible débit de dose (LDR) partielle vise à traiter uniquement la région de la prostate où le cancer s'est récidivé. Théoriquement, cette méthode épargne les tissus environnants et entraîne moins d'effets secondaires. Kunogi et ses collègues ont évalué 12 patients ayant subi une réimplantation focale partielle de sauvetage après une récidive locale suite à une curiethérapie LDR initiale utilisant des graines d'iode-125. L'étude a montré un taux prometteur de survie sans récurrence biochimique à 4 ans de 78 %. Fait remarquable, cette étude n'a signalé aucune toxicité génito-urinaire (GU) ou gastro-intestinal (GI) de grade 3, ni aucun décès après la réimplantation de sauvetage.

Une autre étude rétrospective portant sur 20 patients ayant subi une curiethérapie LDR focale de sauvetage suite à une radiothérapie primaire a rapporté un taux de survie sans récurrence biochimique à 3 ans de 60 % après un suivi médian de 36 mois. Les effets secondaires étaient minimes, avec seulement un patient présentant une toxicité GU de grade 3, spécifiquement une sténose urétrale. Aucune complication supérieure au grade 4 n'a été notée. Un aspect encourageant de cette étude était la préservation de la puissance sexuelle chez les cinq patients qui étaient impuissants avant de subir le traitement de sauvetage.

Curiethérapie à haut débit de dose (HDR)

Des chercheurs de la clinique Scripps et de l'Université de Californie à San Francisco (UCSF) ont rapporté les résultats sur 52 patients traités par curiethérapie HDR de sauvetage après une radiothérapie définitive pour un cancer de la prostate. Avec un suivi médian d'environ 60 mois, le taux de survie sans récurrence biochimique à 5 ans était de 51 %. L'incidence de la toxicité GU de grade 3 n'était que de 2 %, avec une toxicité GI tardive de grade 2 survenant chez 4 % des patients.

Wu et ses collègues ont étudié 129 patients ayant subi une curiethérapie HDR de la glande entière de sauvetage après une radiothérapie définitive initiale entre 1998 et 2016 à l'UCSF. La plupart des patients présentaient initialement un stade T1–2 (73 %) et un score de Gleason 6–7 (82 %), avec un intervalle sans maladie (DFI) médian de 56 mois. Le PSA médian au moment du traitement de sauvetage était de 4,95 ng/mL. Fait notable, avec un suivi médian de 68 mois :

• survie sans récurrence biochimique à 3 ans : 85 %
• survie sans récurrence biochimique à 5 ans : 71 %
• 19 patients (15 %) ont développé des sténoses nécessitant une dilatation

Wojcieszek et ses collègues ont rapporté les résultats sur 83 patients traités par curiethérapie HDR de sauvetage. Avec un suivi médian de 41 mois, la survie sans récurrence biochimique à 3 ans était de 76 % et à 5 ans de 67 %. La survie globale à 3 ans était de 93 % et à 5 ans de 86 %. Une toxicité GU de grade 3 est survenue chez 13 % des patients, sans toxicité GI de grade 2 ou 3 rapportée.

Henríquez López et ses collègues ont mené une étude rétrospective multicentrique portant sur 44 patients traités par LDR et 75 patients traités par curiethérapie HDR de sauvetage. Avec un suivi médian de 52 mois, la survie globale sans récurrence biochimique à 5 ans était de 71 %. La survie spécifique au cancer à 5 ans était de 96,5 % pour la LDR et de 93 % pour la HDR. Une toxicité de grade 3 ou plus est survenue chez 23,5 % des patients.

La curiethérapie HDR focale a également été explorée. Murgic et ses collègues ont mené une étude prospective sur 15 patients avec un suivi médian de 36 mois, montrant une survie sans récurrence biochimique à 3 ans de 61 % avec seulement une toxicité GU de grade 3. Maenhout et ses collègues ont rapporté les résultats sur 17 patients avec un suivi médian de seulement 10 mois, avec seulement un patient présentant une récurrence biochimique et une sténose urétrale de grade 3 à 2 ans. Van Son et ses collègues ont étudié 50 patients avec un suivi médian de 31 mois, rapportant une survie sans récurrence biochimique à 2,5 ans de 51 %, une survie sans métastase de 75 % et une survie globale de 98 %. Une toxicité GU de grade 3 est survenue chez seulement 2 % des patients, sans toxicité GI de grade 3.

Autres options de traitement local

Au-delà de la chirurgie et de la curiethérapie, plusieurs autres traitements locaux ont été appliqués comme thérapie de sauvetage pour le cancer de la prostate radio-récidivant, avec des résultats prometteurs. Ceux-ci incluent :

• Cryochirurgie : Cette technique utilise un froid extrême pour congeler et détruire les cellules cancéreuses. Elle est moins invasive que la chirurgie et peut être ciblée sur des zones spécifiques de la prostate.
• Ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) : Cette approche utilise des ondes ultrasonores focalisées pour chauffer et détruire le tissu cancéreux. Elle offre un ciblage précis avec des dommages minimaux aux structures environnantes.
• Électroporation irréversible (IRE) : Cette technique plus récente utilise des impulsions électriques pour créer des pores permanents dans les membranes des cellules cancéreuses, provoquant la mort cellulaire tout en préservant la matrice extracellulaire et les structures environnantes.

Ces modalités offrent des options supplémentaires pour les patients qui ne sont peut-être pas de bons candidats pour la chirurgie ou la ré-irradiation, bien que la base de preuves soit encore en évolution. La revue note qu'il reste impératif d'explorer de nouvelles voies pour améliorer les résultats et les stratégies de traitement personnalisées, ainsi que des essais cliniques investiguant de nouveaux agents thérapeutiques et des thérapies combinées pour ces hommes.

Ce que ces résultats signifient pour les patients

Pour les patients confrontés à une récidive du cancer de la prostate après une radiothérapie, cette revue complète fournit plusieurs conclusions importantes. Premièrement, une augmentation du PSA après une radiothérapie ne signifie pas automatiquement un échec du traitement. Jusqu'à 40 % des patients peuvent connaître une élévation du PSA, et certaines de ces augmentations sont dues à la récupération normale de la testostérone plutôt qu'à une récidive du cancer. Les patients devraient travailler avec leurs urologues pour déterminer si une augmentation du PSA justifie des investigations supplémentaires.

Deuxièmement, les techniques d'imagerie modernes, en particulier les scanners TEP au PSMA, ont considérablement amélioré la capacité à détecter une récidive locale et à exclure des métastases à distance. Dans certains cas, ces examens avancés peuvent même éliminer le besoin de biopsie, en particulier chez les patients qui sont à plus de 7 ans post-radiothérapie.

Troisièmement, il existe de multiples options de traitement efficaces pour le cancer de la prostate récurrent après radiothérapie. Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs :

• Le fait que le cancer soit localisé ou qu'il se soit propagé
• L'état de santé global du patient et son espérance de vie
• L'agressivité du cancer (score de Gleason, temps de doublement du PSA)
• Les traitements antérieurs et leurs effets secondaires
• Les préférences du patient concernant la qualité de vie par rapport au contrôle du cancer

Pour les patients présentant une récidive localisée, la prostatectomie radicale de sauvetage offre un potentiel de guérison, avec des taux de survie sans récurrence biochimique à 5 ans allant de 47 % à 82 % chez les patients bien sélectionnés. Cependant, cela doit être pondéré par rapport aux risques significatifs d'incontinence urinaire (21–90 %) et de dysfonction érectile chez presque tous les patients.

La curiethérapie de sauvetage offre une alternative avec un profil d'effets secondaires plus favorable. Les séries récentes montrent des taux de survie sans récurrence biochimique à 5 ans de 51–71 % pour la curiethérapie haute dose (HDR) et de 52–63 % pour la curiethérapie basse dose (LDR), avec des taux plus faibles de toxicité sévère. Les approches focales qui traitent uniquement la zone récurrente peuvent offrir un profil d'effets secondaires encore meilleur tout en maintenant un contrôle du cancer raisonnable.

Pour les patients atteints d'une maladie plus agressive ou étendue, l'hormonothérapie (ADT) reste une option de traitement importante. L'essai TOAD a démontré que l'hormonothérapie immédiate a amélioré la survie globale à 5 ans, passant de 86,4 % à 91,2 % par rapport à un traitement différé, et a considérablement retardé le développement d'une maladie résistante à la castration (HR 0,30, P<0,001).

Limites de l'étude

Il est important de reconnaître les limites des preuves présentées dans cette revue. Les auteurs notent que les connaissances actuelles sur la prostatectomie radicale de sauvetage sont entièrement basées sur des études rétrospectives, qui sont sujettes à un biais de sélection et à des facteurs confondants. Il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés de grande envergure comparant directement différentes modalités de traitement de sauvetage.

De plus, les taux d'efficacité des différents traitements de sauvetage varient entre 30 % et un peu plus de 50 %, dépendant largement de la progression de la maladie pendant la phase de prise de décision thérapeutique. Cette large plage reflète l'hétérogénéité des patients et le manque de critères de sélection standardisés.

La revue reconnaît également qu'il convient d'examiner attentivement toute déclaration de récidive après une radiothérapie sans biopsie prostatique, et que cela doit être évalué via des essais cliniques soigneusement conçus. Bien que l'imagerie avancée montre des perspectives prometteuses, des études supplémentaires sur l'utilité de ces modalités d'imagerie sont nécessaires pour améliorer la détection du cancer de la prostate localement récurrent après une radiothérapie primaire.

Enfin, l'établissement d'un seuil raisonnable pour le temps de doublement du PSA en vue du début de la thérapie androgénique de privation (ADT) nécessite des études complémentaires. Le seuil de 6 mois qui se dégage des données existantes peut ne pas être optimal pour toutes les populations de patients.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue complète, les patients confrontés à un cancer de la prostate récurrent après radiothérapie devraient prendre en compte les recommandations suivantes :

1. Rechercher des soins spécialisés : Compte tenu de la complexité de la prise en charge du cancer de la prostate récurrent après radiothérapie, les patients devraient solliciter une évaluation dans des centres disposant d'une expertise en thérapies de sauvetage, idéalement avec des équipes multidisciplinaires incluant des urologues, des oncologues radiothérapeutes et des oncologues médicaux.
2. Soumettre à un bilan d'extension complet : Avant tout traitement de sauvetage, les patients devraient subir une imagerie appropriée, y compris un PET-CT au PSMA lorsque cela est disponible, afin de déterminer si la récidive est véritablement localisée ou si elle s'est propagée aux ganglions lymphatiques ou à des sites distants.
3. Discutez de la biopsie avec votre médecin : Bien qu'une biopsie soit généralement recommandée avant une thérapie de rattrapage, les patients présentant un PSA en hausse plus de 7 ans après la radiothérapie et des résultats positifs à l'IRM/TEP au PSMA peuvent parfois éviter une biopsie.
4. Comprenez votre profil de risque : Les principaux facteurs qui prédisent le succès d'une thérapie locale de sauvegarde incluent un PSA inférieur à 10 ng/mL, un score de Gleason inférieur à 8, un stade clinique T1c ou T2, et un temps de doublement du PSA supérieur à 6 mois. Les patients présentant ces caractéristiques favorables sont les meilleurs candidats pour des traitements curatifs de sauvegarde.
5. Évaluez les compromis : Chaque option de traitement comporte des risques et des avantages différents. La prostatectomie radicale de rattrapage offre la plus grande chance de contrôle du cancer à long terme, mais elle s'accompagne de risques importants d'incontinence urinaire et de dysfonction érectile. La curiethérapie présente un profil d'effets secondaires plus favorable, mais peut avoir des taux de contrôle du cancer légèrement inférieurs. Les thérapies focales offrent la meilleure préservation de la qualité de vie, mais disposent des données à long terme les moins nombreuses.
6. Discutez du moment de l'ADT : Pour les patients présentant des caractéristiques à haut risque, telles qu'un temps de doublement du PSA court, une ADT immédiate peut améliorer la survie par rapport à l'attente. Cependant, pour les patients confrontés à d'autres risques pour la santé, les avantages d'une ADT immédiate peuvent être moins évidents.
7. Renseignez-vous sur les essais cliniques : La revue souligne qu'il est impératif de poursuivre les essais cliniques investiguant de nouveaux agents thérapeutiques et des thérapies combinées. Les patients devraient demander à leur médecin quels essais cliniques sont disponibles et pourraient leur offrir un accès à des traitements émergents.
8. Envisagez la qualité de vie : Les décisions de traitement doivent intégrer les préférences du patient concernant la qualité de vie. Les effets secondaires fonctionnels importants de certains traitements de rattrapage doivent être pondérés par rapport aux bénéfices oncologiques, et les patients doivent avoir des attentes réalistes concernant la fonction urinaire et sexuelle après le traitement.

En définitive, la prise en charge du cancer de la prostate radio-récidivant nécessite une approche personnalisée qui tient compte des caractéristiques du cancer du patient, de son état de santé général et de ses valeurs personnelles. Cette revue complète fournit le cadre pour une prise de décision éclairée, mais la situation de chaque patient est unique et mérite une discussion attentive avec son équipe soignante.

Questions fréquemment posées

Que signifie une augmentation du taux de PSA après une radiothérapie pour le cancer de la prostate ?

Une augmentation du PSA après une radiothérapie ne signifie pas toujours que le cancer est revenu. Jusqu'à 40 % des patients à haut risque peuvent présenter une augmentation du PSA, parfois due à une récupération normale de la testostérone. Votre médecin évaluera votre profil de PSA, les résultats d'imagerie et éventuellement une biopsie pour déterminer si une récidive est présente.

Comment le cancer de la prostate récurrent après radiothérapie est-il diagnostiqué ?

Le diagnostic implique généralement une imagerie telle qu'un PET-CT au PSMA ou une IRM, ainsi qu'une biopsie de la prostate. Dans une étude portant sur 50 patients, le PET-CT au PSMA a montré une sensibilité et une précision de 100 % pour détecter une récidive locale. Une biopsie est généralement recommandée, mais peut être évitée chez certains patients plus de 7 ans après la radiothérapie si l'imagerie est fortement positive.

Quelles sont les options de traitement pour le cancer de la prostate qui récidive après une radiothérapie ?

Les options incluent la prostatectomie radicale de rattrapage, la curiethérapie de rattrapage (LDR ou HDR), la cryothérapie, l'HIFU et la thérapie de privation d'androgènes (ADT). Le choix dépend du fait que le cancer est localisé ou disséminé, de votre état de santé et de l'agressivité du cancer. Les taux de réussite varient, avec une survie sans récidive biochimique à 5 ans allant d'environ 47 % à 82 % pour la chirurgie et de 51 % à 71 % pour la curiethérapie.

Qui est un bon candidat pour une thérapie de rattrapage après radiothérapie ?

Des critères favorables incluent un PSA inférieur à 10 ng/mL, un score de Gleason inférieur à 8, un stade clinique T1c ou T2, et un temps de doublement du PSA supérieur à 6 mois. Dans une étude utilisant les critères de l'EAU, les patients répondant à ces critères ont obtenu une survie sans récidive à 5 ans de 73,9 %. Votre médecin évaluera votre situation spécifique.

Quels sont les risques de la prostatectomie radicale de rattrapage ?

Par rapport à la chirurgie primaire, la prostatectomie de rattrapage présente des risques plus élevés : sténose anastomotique (48 % contre 5,8 %), rétention urinaire (25,3 % contre 3,5 %), lésion rectale (9,2 % contre 0,6 %) et incontinence urinaire (21–90 %). La dysfonction érectile survient chez presque tous les patients. La chirurgie robotique peut réduire les pertes sanguines et la durée d'hospitalisation, avec de meilleurs taux de continence dans une étude.

Qu'est-ce que la curiethérapie de rattrapage et quels sont ses taux de réussite ?

La curiethérapie de rattrapage place des graines radioactives (LDR) ou utilise des sources à haut débit de dose (HDR) pour traiter la tumeur récidivante. Dans les études, la survie sans récidive biochimique à 5 ans était de 52–63 % pour le LDR et de 51–71 % pour le HDR. Une toxicité urinaire de grade 3 est survenue chez 2–16,7 % des patients. Les approches focales peuvent présenter moins d'effets secondaires.

Quand la thérapie de privation d'androgènes (ADT) est-elle recommandée pour le cancer de la prostate récurrent ?

L'ADT est souvent utilisée pour les rechutes régionales ou à distance. L'essai TOAD a montré que l'ADT immédiate améliorait la survie globale à 5 ans (91,2 % contre 86,4 %) par rapport à un traitement différé. Un temps de doublement du PSA inférieur à 6 mois est un facteur important pour démarrer l'ADT. Cependant, les avantages doivent être pondérés par rapport à l'âge et aux comorbidités.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de choisir un traitement de rattrapage pour un cancer de la prostate récidivant après une irradiation ?

Un deuxième avis peut aider à confirmer si votre récidive est véritablement localisée et quelle option de rattrapage correspond à votre profil de risque. L'imagerie par TEP au PSMA a montré une sensibilité de 100 % pour la récurrence locale, et des critères favorables incluent un PSA inférieur à 10 ng/mL, un score de Gleason inférieur à 8, et un temps de doublement du PSA supérieur à 6 mois. Les taux de réussite variant considérablement — de 47 à 82 % pour la chirurgie et de 51 à 71 % pour la curiethérapie — et les effets secondaires différant, un examen indépendant de vos images et de votre biopsie peut éclairer vos options. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Management strategies for radio-recurrent prostate cancer- a comprehensive review

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Authors: Syed N. Rahman, Hyung Suk Kim, Lindsey T. Webb, Gabriela M. Diaz, Michael S. Leapman, Preston C. Sprenkle, Joseph M. Brito, Joseph Renzulli, Thomas V. Martin, Patrick Kenney, Isaac Yi Kim

Affiliation: Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA; Department of Urology, Dongguk University School of Medicine, Dongguk University Ilsan Medical Center, Goyang-si, Korea

Journal: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024

Publication Details: Submitted Feb 12, 2024; Accepted for publication Jun 05, 2024; Published online Jul 16, 2024

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Cet article adapté aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne doit pas remplacer les conseils médicaux professionnels. Les patients devraient consulter leurs fournisseurs de soins de santé concernant leur situation spécifique.