Manejo del cáncer de próstata que reaparece después de la radiación: una guía completa de opciones de tratamiento

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Comprender el cáncer de próstata radiorrecurrente
• Cómo diagnostican los médicos el cáncer de próstata recurrente
• El papel de las imágenes avanzadas
• Por qué es importante la biopsia
• Elegir a los pacientes adecuados para la terapia de rescate
• Terapia de privación de andrógenos (ADT)
• Prostatectomía radical de rescate (SRP)
• Braquiterapia de rescate (reirradiación)
• Otras opciones de tratamiento local
• Qué significan estos hallazgos para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Un aumento del PSA después de la radiación no siempre significa recurrencia; hasta el 40 % de los pacientes de alto riesgo pueden tener una elevación del PSA.
• Las tomografías por emisión de positrones con PSMA (PSMA PET CT) pueden detectar con precisión la recurrencia local, con una sensibilidad del 100% en un estudio de 50 pacientes.
• La prostatectomía radical de rescate ofrece una supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años del 47–82%, pero conlleva altos riesgos de incontinencia y disfunción eréctil.
• La braquiterapia de rescate (LDR o HDR) proporciona una supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años del 51–71% con tasas más bajas de toxicidad grave.
• La terapia de privación de andrógenos (ADT) inmediata mejoró la supervivencia global a 5 años en el ensayo TOAD (91,2% frente a 86,4%) para pacientes con recurrencia bioquímica.

Comprender el cáncer de próstata radiorrecurrente

El cáncer de próstata es el cáncer más comúnmente diagnosticado entre los hombres en todo el mundo. El uso generalizado de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) ha permitido una detección más temprana, lo que ha orientado los enfoques de tratamiento hacia estrategias más personalizadas y centradas en el paciente. Muchos hombres eligen la radioterapia (RT) primaria como su tratamiento inicial porque ofrece baja morbilidad y preserva la calidad de vida relacionada con la salud, consideraciones importantes para muchos pacientes.

Sin embargo, un número significativo de hombres que se someten a radioterapia experimentarán un aumento en los niveles de PSA después, lo que indica una posible recurrencia. Los datos del ensayo de fase III RTOG 0521, que siguió a los pacientes durante 10 años, mostraron que aproximadamente el 40% de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo experimentan un aumento del PSA después de la radiación. Es importante comprender que no todo aumento del PSA significa fracaso del tratamiento; la elevación del PSA puede ocurrir por la recuperación normal de la testosterona después de la radiación, lo que a menudo es esperable.

Otro estudio importante, RTOG 0815, investigó a pacientes que recibieron diferentes duraciones de ADT después de la radioterapia y encontró una tasa de recurrencia bioquímica (BCR) del 25% a lo largo de 10 años. Esto significa que uno de cada cuatro hombres que se someten a radioterapia eventualmente mostrará signos de recurrencia, lo que convierte esto en un desafío clínico apremiante.

La recurrencia del cáncer de próstata después de la radiación requiere una estrategia de manejo matizada que considere el estadio y la agresividad de la enfermedad, el estado de salud del paciente y las modalidades de tratamiento previas. Actualmente, no existe un enfoque estandarizado para evaluar y tratar el cáncer de próstata radiorrecurrente, razón por la cual esta revisión exhaustiva es tan valiosa para los pacientes y sus proveedores de atención médica.

Cómo diagnostican los médicos el cáncer de próstata recurrente

El diagnóstico del cáncer de próstata localmente recurrente después de la radioterapia primaria presenta desafíos únicos. Los tejidos que han sido expuestos a la radiación sufren alteraciones bioquímicas que pueden dificultar la interpretación de los resultados de las pruebas. El proceso de diagnóstico generalmente implica una combinación de estudios de imagen y procedimientos de biopsia.

La evaluación por imágenes tradicional ha incluido tomografías computarizadas (TC) del abdomen y la pelvis, resonancia magnética (RM) de próstata y gammagrafías óseas. Estas pruebas se centran en detectar enfermedad metastásica y evaluar la extensión local de cualquier recurrencia tumoral. Sin embargo, las tecnologías de imagen más nuevas están cambiando rápidamente la forma en que los médicos abordan este diagnóstico.

El papel de las imágenes avanzadas

Las tomografías por emisión de positrones (PET) con TC se han vuelto cada vez más importantes en la evaluación del cáncer de próstata radiorrecurrente. Un estudio de Fanti y colegas exploró la eficacia de las PET TC con 11C-colina para evaluar metástasis en ganglios linfáticos y otras lesiones a distancia. Estas exploraciones demostraron una sensibilidad y especificidad del 87% cada una para detectar la recaída general, con una sensibilidad del 61% y especificidad del 97% específicamente para la recaída local.

La PET TC con antígeno de membrana prostático específico (PSMA) marcado con galio (Ga)-68 se ha utilizado cada vez más debido a su capacidad para identificar mejor el cáncer de próstata localmente radiorrecurrente mientras descarta metástasis a distancia. En un estudio de 50 pacientes, Pfister y colegas encontraron que las PET TC con Ga-68 PSMA tenían una sensibilidad y un valor predictivo positivo (VPP) del 100%, con una precisión del 100% (92,89–100%) para detectar la recurrencia local.

Otro estudio de Rasing evaluó a 41 pacientes que estaban considerando terapia de rescate focal y encontró que la combinación de RM y PET con PSMA condujo a un alto VPP del 97,6% en relación con la biopsia de próstata. Un estudio reciente también señaló la utilidad de la RM y la PET TC con PSMA en la estadificación (detección de pT3) y la evaluación de metástasis en ganglios linfáticos en 113 pacientes que se sometieron a prostatectomía radical de rescate (SRP) por cáncer recurrente después de la radioterapia.

Estas técnicas de imagen avanzadas están transformando la forma en que los médicos detectan el cáncer de próstata recurrente, lo que potencialmente permite a algunos pacientes evitar biopsias innecesarias al tiempo que garantiza que no se pasen por alto metástasis a distancia.

Por qué es importante la biopsia

Se recomienda la biopsia de próstata antes de iniciar cualquier terapia de rescate. Curiosamente, Crook y colegas encontraron que el 30% de las biopsias positivas tomadas dentro de los 2 años posteriores a la radiación eventualmente se convirtieron en biopsias negativas dentro de los 24–30 meses. Esto sugiere que algunos hallazgos positivos tempranos pueden resolverse por sí solos.

En contraste, Shipley y colegas notaron el valor pronóstico del momento de la biopsia. Las biopsias positivas tomadas 2 años después de la radiación fueron indicativas de tasas más bajas de supervivencia libre de enfermedad (DFS) a 5 años en comparación con biopsias negativas e indeterminadas en análisis institucionales combinados. En una evaluación de 99 pacientes a los que se les realizó una biopsia debido al aumento del PSA después de la radiación, Zagars y colegas encontraron que 86 tenían recurrencia del cáncer, de los cuales el 72% eran solo locales.

Con base en estos hallazgos, se recomienda la biopsia de próstata para pacientes con niveles séricos de PSA en aumento 1 a 2 años después de la radioterapia. Sin embargo, el estudio de Rasing y colaboradores sugiere que las biopsias de próstata podrían evitarse en pacientes con valores de PSA en aumento con un tiempo mediano de 7 años después de la radiación, gracias al sólido VPP de las imágenes de PSMA y RM.

Takeda y colaboradores mapearon las áreas de la próstata con mayor probabilidad de mostrar recurrencia después de la radiación previa. Encontraron que la recurrencia ocurre con mayor frecuencia en el ápice distal, las vesículas seminales (que no siempre se incluyen en una biopsia) y la región periuretral. Recientemente, se ha demostrado que las biopsias dirigidas guiadas por resonancia magnética ayudan a determinar mejor qué pacientes pueden omitir la biopsia de próstata si se planea una ablación focal de rescate.

Selección de los pacientes adecuados para la terapia de rescate

Determinar los candidatos ideales para la terapia de rescate es fundamental; sin embargo, no existe consenso sobre la selección de pacientes. Varios parámetros clínicos pueden ayudar a los pacientes a comprender la probabilidad de éxito de la terapia de rescate local.

Una revisión de Touma y colaboradores encontró que los pacientes con un PSA menor de 10 ng/mL, estadio clínico T1c o T2 y una puntuación de Gleason (GS) menor de 8 mostraron mejores tasas de supervivencia libre de recurrencia (SLR) después de la prostatectomía radical de rescate (PRR). Además, los datos han demostrado una asociación entre un tiempo de duplicación del PSA (TD) más corto y un mayor riesgo de metástasis a distancia o muertes relacionadas con el cáncer.

Más recientemente, Mandel y colaboradores evaluaron los criterios de selección para la PRR utilizando la guía de la Asociación Europea de Urología (EAU). Esto incluyó pacientes con:

• Puntuación de Gleason ≤7
• Sin afectación de ganglios linfáticos
• Nivel sérico de PSA menor de 10 ng/mL
• Estadio clínico inicial de T1 a T2

Los pacientes que cumplían estos criterios mostraron una tasa de SLR a 5 años del 73.9% con tasas significativamente reducidas de metástasis ganglionares y a distancia. Esto significa que los pacientes cuidadosamente seleccionados pueden lograr excelentes resultados con la terapia de rescate.

Terapia de privación de andrógenos (TPA)

La TPA sigue siendo una opción de tratamiento fundamental para el cáncer de próstata radiorrecurrente, particularmente para pacientes con recaída regional o a distancia. La TPA actúa dirigiéndose a la señalización de andrógenos, suprimiendo eficazmente el crecimiento tumoral. Sin embargo, su impacto terapéutico, especialmente como monoterapia, es incierto.

Un estudio de la base de datos CaPSURE evaluó a 2,096 pacientes con recurrencia bioquímica posterior a radiación o cirugía y no demostró un beneficio sustancial de la TPA inmediata en comparación con la introducción diferida. Con una mediana de seguimiento de 54 meses, la razón de riesgos instantáneos (HR) para la mortalidad fue de 0.91 (intervalo de confianza del 95%: 0.52–1.60). La supervivencia global (SG) estimada a 5 años fue del 85.7% para la TPA inmediata en comparación con el 87.7% para la TPA diferida, y la SG a 10 años también fue similar, del 69.8% y 69.3%.

Sin embargo, una evaluación retrospectiva de 5,804 hombres con recurrencia bioquímica posterior a la terapia primaria mostró que la TPA de rescate se correlacionó con una reducción de la mortalidad general o la mortalidad específica por cáncer en el grupo posterior a la radiación, con valores de HR de 0.62 y 0.65, específicamente para pacientes con un tiempo de duplicación del PSA de menos de 9 meses.

Datos recientes de ensayos prospectivos aleatorizados proporcionan información importante. El estudio TOAD, que involucró a 293 hombres con recurrencia bioquímica después de radiación o cirugía previa, destacó los posibles beneficios de la TPA para el cáncer de próstata localmente recurrente. Cabe destacar que el 52% de la cohorte comenzó la TPA dentro de los 2 años. Entre los pacientes que presentaban características de alto riesgo, como un tiempo de duplicación del PSA corto, la mediana de retraso para iniciar la TPA fue de 12.3 meses.

Los resultados favorecieron la TPA inmediata, mostrando:

• Supervivencia global a 5 años del 91.2% versus 86.4% para el tratamiento diferido (log-rank P=0.047)
• HR no ajustada de 0.55 (P=0.05)
• HR ajustada de 0.54 (P=0.047)

Entre los grupos, la ADT inmediata fue preferida con un HR de 0.30 (P<0.001) al examinar el inicio de la resistencia a la castración desde el comienzo del tratamiento. Esto significa que iniciar la ADT más temprano retrasó significativamente el desarrollo de la enfermedad resistente a la castración.

Un estudio que analizó a 432 hombres con cáncer de próstata T1–3N0M0 y fracaso del PSA después de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) encontró que la supervivencia cáncer-específica (CSS) a 7 años fue del 61% para individuos con un tiempo de duplicación del PSA de menos de 6 meses, en contraste con el 85% para aquellos que superaban este punto de corte (P=0.0001). Por lo tanto, un punto de corte del tiempo de duplicación del PSA de 6 meses ha surgido como un determinante importante para comenzar la ADT en pacientes con cáncer de próstata con recurrencia bioquímica.

Es importante señalar que la selección de pacientes es crítica al decidir usar ADT de rescate. Ensayos como ELAAT y TOAD investigaron el momento óptimo de inicio de la ADT en el aumento del PSA posterior a la radiación. El análisis combinado agrupado no demostró diferencias en la mortalidad por todas las causas, pero sí una mejora en el tiempo hasta la progresión local con la ADT inmediata. El ensayo ELAAT involucró a hombres significativamente mayores con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas debido a comorbilidades, mientras que TOAD incorporó pacientes de mayor riesgo que podrían haberse beneficiado de la ADT inmediata (30% de los pacientes con un intervalo libre de recaída de menos de 3 años).

Al decidir usar ADT de rescate, es importante equilibrar el beneficio de iniciar la privación de andrógenos con los riesgos competitivos de la edad y las comorbilidades, particularmente en aquellos con un alto riesgo de mortalidad por todas las causas.

Prostatectomía Radical de Rescate (SRP)

La SRP es una opción de manejo eficaz para hombres con cáncer de próstata localizado radiorrecurrente, ofreciendo un enfoque potencialmente curativo. Sin embargo, los conocimientos actuales sobre la SRP se basan completamente en estudios retrospectivos, lo que significa que no hay grandes ensayos controlados aleatorizados para guiar la toma de decisiones.

En un análisis de cohorte multiinstitucional retrospectivo realizado por Chade y colaboradores, se examinó a un total de 404 pacientes tratados con PRS. El período de seguimiento mediano fue de 4.4 años, la edad mediana fue de 65 años y el PSA mediano fue de 4.5 ng/mL. De manera crucial, una década después de someterse a la PRS, las probabilidades de:

• Supervivencia libre de recurrencia bioquímica: 37%
• Supervivencia libre de metástasis (MFS): 77%
• Supervivencia cáncer-específica (CSS): 83%

Los pacientes con un PSA pre-SRP de 4 o menos y un grado de Gleason en la biopsia de próstata pre-SRP de 7 o menos tuvieron tasas de supervivencia del 64% a los 5 años y del 51% a los 10 años. Esto demuestra que los pacientes con características más favorables en el momento de la cirugía logran resultados sustancialmente mejores.

En otro estudio multicéntrico de 414 pacientes tratados con SRP, las tasas de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años, supervivencia cáncer-específica y supervivencia enfermedad-específica fueron del 56.7%, 97.7% y 92.1%, respectivamente. El estadio patológico de pT3 o superior y la puntuación de Gleason de 8 o superior fueron los factores más importantes asociados con la recurrencia bioquímica.

Un estudio retrospectivo multicéntrico reciente mostró una mejor supervivencia libre de metástasis, supervivencia libre de PSA y supervivencia global en el grupo de pronóstico favorable según los criterios de la EAU en comparación con otros grupos. En una revisión sistemática, la SRP se asoció con tasas de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 y 10 años del 47% al 82% y del 28% al 53%, respectivamente. El nivel de PSA pre-SRP y el grado de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) en la biopsia de próstata fueron fuertes predictores de enfermedad confinada al órgano, progresión y supervivencia cáncer-específica.

En cuanto a la morbilidad, en comparación con la prostatectomía radical abierta primaria, la SRP tiene un riesgo significativamente mayor de complicaciones:

• Estenosis anastomótica: 48% versus 5.8%
• Retención urinaria: 25.3% versus 3.5%
• Fístula urinaria: 4.1% versus 0.06%
• Absceso: 3.2% versus 0.7%
• Lesión rectal: 9.2% versus 0.6%

Los resultados funcionales también son desfavorables en comparación con la prostatectomía radical abierta primaria, con tasas más altas de incontinencia urinaria (21–90%) y disfunción eréctil (ED) en casi todos los pacientes.

Gontero y colaboradores informaron sobre la viabilidad de la PR de rescate en un estudio multicéntrico de 395 pacientes con cáncer de próstata que recurrieron después de tratamientos no quirúrgicos. Si bien la PR robótica de rescate resultó en una menor pérdida de sangre y una estancia hospitalaria más corta, la tasa general de complicaciones fue comparable entre el abordaje abierto y el robótico. Curiosamente, la tasa de continencia postoperatoria fue mayor en el grupo de PR robótica de rescate en comparación con la PR abierta de rescate (64,61% versus 47,15%).

En resumen, la PR de rescate puede lograr buenos resultados oncológicos en pacientes con cáncer de próstata localmente recurrente después de la radiación, con los resultados más favorables en pacientes con:

• Baja comorbilidad
• PSA previo a la PR de rescate menor de 10 ng/mL
• Grupo de grado ISUP de la biopsia inicial ≤2/3
• Estadio clínico inicial T2 o menor
• Sin afectación de ganglios linfáticos
• Sin evidencia de metástasis a distancia

Sin embargo, los efectos secundarios funcionales significativos, incluidas las altas tasas de incontinencia urinaria y disfunción sexual, así como el aumento de complicaciones como la lesión rectal, deben sopesarse frente a los beneficios oncológicos.

Braquiterapia de rescate (reirradiación)

La braquiterapia (BT) de rescate implica colocar semillas o fuentes radiactivas directamente en la próstata para administrar altas dosis de radiación al tumor recurrente mientras se preservan los tejidos circundantes. Hay dos tipos principales: braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) y de alta tasa de dosis (HDR).

Braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR)

La braquiterapia LDR es un procedimiento de rescate aceptable para pacientes que recurren después de la radioterapia de haz externo (EBRT) primaria. Smith y colaboradores estudiaron a 108 pacientes de dos instituciones. Con una mediana de seguimiento de 6,3 años, las tasas de ausencia de recurrencia bioquímica a 5 y 10 años fueron del 63,1% y 52,0%, respectivamente. En el análisis multivariado, un grupo de grado más alto y un nivel elevado de PSA en el momento del diagnóstico se asociaron con peores resultados. Se produjo toxicidad de grado 3 en el 16,7% de los pacientes, con eventos genitourinarios (GU) en el 15,7% y eventos gastrointestinales (GI) en el 2,8%.

El ensayo de fase 2 NRG RTOG 0526 dirigido por Crook investigó la braquiterapia LDR transperineal guiada por ultrasonido para pacientes con recurrencia local posterior a la EBRT. Se registraron cien pacientes de 20 instituciones, principalmente con perfiles de riesgo bajo a intermedio, incluido un PSA menor de 10 ng/mL antes de la braquiterapia de rescate. Con una mediana de seguimiento de 54 meses, 92 pacientes se sometieron a la braquiterapia de rescate y se utilizó ADT en el 16% de la cohorte. Las toxicidades tardías GU y GI de grado 3 fueron del 13% y 1%, respectivamente, sin eventos de grado 4 o 5.

En una actualización de este estudio, Crook y colaboradores revelaron que con una mediana de seguimiento que se extendió a 6,9 años:

• La supervivencia global a 10 años fue del 70%
• La tasa de fracaso local a 10 años fue del 5%
• La tasa de fracaso a distancia a 10 años fue del 19%
• La tasa de recurrencia bioquímica a 10 años fue del 46%
• La supervivencia libre de enfermedad fue del 61% a los 5 años y del 33% a los 10 años

La braquiterapia LDR de glándula parcial tiene como objetivo tratar solo la región de la próstata donde el cáncer ha recurrido. Teóricamente, este método preserva los tejidos circundantes y produce menos efectos secundarios. Kunogi y sus colegas evaluaron a 12 pacientes que se sometieron a reimplantación de rescate parcial focal después de experimentar recurrencia local tras la braquiterapia LDR inicial con semillas de yodo-125. El estudio mostró una prometedora tasa de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 4 años del 78%. Notablemente, este estudio no informó toxicidades GU o GI de grado 3, ni muertes posteriores a la reimplantación de rescate.

Otro estudio retrospectivo de 20 pacientes que se sometieron a braquiterapia LDR de rescate focal después de la radioterapia primaria informó una tasa de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 3 años del 60% después de una mediana de seguimiento de 36 meses. Los efectos secundarios fueron mínimos, con solo un paciente que experimentó una toxicidad GU de grado 3, específicamente estenosis uretral. No se observaron complicaciones mayores de grado 4. Un aspecto alentador de este estudio fue la preservación de la potencia en los cinco pacientes que eran potentes antes de someterse al tratamiento de rescate.

Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR)

Investigadores de Scripps Clinic y de la Universidad de California-San Francisco (UCSF) informaron sobre 52 pacientes tratados con braquiterapia HDR de rescate después de la radioterapia definitiva para el cáncer de próstata. Con una mediana de seguimiento de casi 60 meses, la tasa de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años fue del 51%. La incidencia de toxicidad GU de grado 3 fue solo del 2%, con toxicidad GI tardía de grado 2 en el 4% de los pacientes.

Wu y sus colegas estudiaron a 129 pacientes que recibieron braquiterapia HDR de rescate de glándula completa después de la radioterapia definitiva inicial entre 1998 y 2016 en UCSF. La mayoría de los pacientes se presentaron inicialmente con estadio T1–2 (73%) y puntuación de Gleason 6–7 (82%), con una mediana de intervalo libre de enfermedad (DFI) de 56 meses. La mediana de PSA en el momento de la terapia de rescate fue de 4,95 ng/mL. Notablemente, con una mediana de seguimiento de 68 meses:

• Supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 3 años: 85%
• Supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años: 71%
• 19 pacientes (15%) desarrollaron estenosis que requirieron dilatación

Wojcieszek y sus colegas informaron sobre 83 pacientes tratados con braquiterapia HDR de rescate. Con una mediana de seguimiento de 41 meses, la supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 3 años fue del 76% y a 5 años del 67%. La supervivencia global a 3 años fue del 93% y a 5 años del 86%. La toxicidad GU de grado 3 ocurrió en el 13% de los pacientes, sin toxicidades GI de grado 2 o 3 reportadas.

Henríquez López y sus colegas realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico de 44 pacientes tratados con braquiterapia de rescate LDR y 75 pacientes tratados con HDR. Con una mediana de seguimiento de 52 meses, la supervivencia libre de recurrencia bioquímica global a 5 años fue del 71%. La supervivencia cáncer-específica a 5 años fue del 96,5% para LDR y del 93% para HDR. La toxicidad de grado 3 o mayor ocurrió en el 23,5% de los pacientes.

La braquiterapia HDR focal también se ha explorado. Murgic y sus colegas realizaron un estudio prospectivo de 15 pacientes con una mediana de seguimiento de 36 meses, mostrando una supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 3 años del 61% con solo una toxicidad GU de grado 3. Maenhout y sus colegas informaron sobre 17 pacientes con una mediana de seguimiento de solo 10 meses, con solo un paciente que mostró recurrencia bioquímica y una estenosis uretral de grado 3 a los 2 años. Van Son y sus colegas estudiaron a 50 pacientes con una mediana de seguimiento de 31 meses, informando una supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 2,5 años del 51%, una supervivencia libre de metástasis del 75% y una supervivencia global del 98%. La toxicidad GU de grado 3 ocurrió en solo el 2% de los pacientes, sin toxicidad GI de grado 3.

Otras opciones de tratamiento local

Más allá de la cirugía y la braquiterapia, se han aplicado otros tratamientos locales como terapia de rescate para el cáncer de próstata radiorrecurrente con resultados prometedores. Estos incluyen:

• Crioterapia: Esta técnica utiliza frío extremo para congelar y destruir las células cancerosas. Es menos invasiva que la cirugía y puede dirigirse a áreas específicas de la próstata.
• Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU): Este enfoque utiliza ondas de ultrasonido focalizadas para calentar y destruir el tejido canceroso. Ofrece una orientación precisa con un daño mínimo a las estructuras circundantes.
• Electroporación irreversible (IRE): Esta técnica más nueva utiliza pulsos eléctricos para crear poros permanentes en las membranas de las células cancerosas, causando la muerte celular mientras preserva la matriz extracelular y las estructuras circundantes.

Estas modalidades ofrecen opciones adicionales para pacientes que pueden no ser buenos candidatos para la cirugía o la reirradiación, aunque la base de evidencia aún está evolucionando. La revisión señala que explorar nuevas vías para mejorar los resultados y las estrategias de tratamiento personalizadas, así como los ensayos clínicos que investigan nuevos agentes terapéuticos y terapias combinadas, siguen siendo imperativos para estos hombres.

Qué significan estos hallazgos para los pacientes

Para los pacientes que enfrentan una recurrencia del cáncer de próstata después de la radioterapia, esta revisión exhaustiva proporciona varias conclusiones importantes. Primero, un aumento del PSA después de la radiación no significa automáticamente un fracaso del tratamiento. Hasta el 40% de los pacientes pueden experimentar una elevación del PSA, y algunos de estos aumentos se deben a la recuperación normal de la testosterona en lugar de la recurrencia del cáncer. Los pacientes deben trabajar con sus urólogos para determinar si un aumento del PSA justifica una investigación adicional.

Segundo, las técnicas de imagen modernas, particularmente las tomografías por emisión de positrones con PSMA (PSMA PET CT), han mejorado drásticamente la capacidad de detectar la recurrencia local y descartar metástasis a distancia. En algunos casos, estas exploraciones avanzadas pueden incluso eliminar la necesidad de una biopsia, especialmente en pacientes que están a más de 7 años de la radiación.

En tercer lugar, existen múltiples opciones de tratamiento eficaces para el cáncer de próstata con recurrencia tras radioterapia. La elección del tratamiento depende de varios factores:

• Si el cáncer está localizado o se ha diseminado
• La salud general del paciente y su esperanza de vida
• La agresividad del cáncer (puntuación de Gleason, tiempo de duplicación del PSA)
• Los tratamientos previos y sus efectos secundarios
• Las preferencias del paciente en cuanto a la calidad de vida frente al control del cáncer

Para los pacientes con recurrencia local, la prostatectomía radical de rescate ofrece la posibilidad de curación, con tasas de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años del 47–82% en pacientes bien seleccionados. Sin embargo, esto debe equilibrarse con riesgos significativos de incontinencia urinaria (21–90%) y disfunción eréctil en casi todos los pacientes.

La braquiterapia de rescate ofrece una alternativa con perfiles de efectos secundarios más favorables. Las series modernas muestran tasas de supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años del 51–71% para la braquiterapia HDR y del 52–63% para la braquiterapia LDR, con tasas más bajas de toxicidad grave. Los enfoques focales que tratan solo el área recurrente pueden ofrecer perfiles de efectos secundarios aún mejores, manteniendo un control razonable del cáncer.

Para los pacientes con enfermedad más agresiva o diseminada, la ADT sigue siendo una opción de tratamiento importante. El ensayo TOAD demostró que la ADT inmediata mejoró la supervivencia global a 5 años del 86,4% al 91,2% en comparación con el tratamiento diferido, y retrasó significativamente el desarrollo de enfermedad resistente a la castración (HR 0,30, P<0,001).

Limitaciones del estudio

Es importante reconocer las limitaciones de la evidencia presentada en esta revisión. Los autores señalan que los conocimientos actuales sobre la prostatectomía radical de rescate se basan por completo en estudios retrospectivos, que están sujetos a sesgo de selección y factores de confusión. No existen ensayos controlados aleatorizados grandes que comparen directamente las diferentes modalidades de tratamiento de rescate.

Además, las tasas de eficacia de los diversos tratamientos de rescate oscilan entre el 30% y algo más del 50%, dependiendo en gran medida de la progresión de la enfermedad durante la fase de decisión del tratamiento. Este amplio rango refleja la heterogeneidad de los pacientes y la falta de criterios de selección estandarizados.

La revisión también reconoce que la declaración de recurrencia tras la radiación sin biopsia de próstata debe examinarse minuciosamente y evaluarse mediante ensayos clínicos cuidadosamente diseñados. Si bien las imágenes avanzadas son prometedoras, se necesitan más estudios sobre la utilidad de estas modalidades de imagen para mejorar la detección del cáncer de próstata localmente recurrente después de la radioterapia primaria.

Por último, establecer un umbral razonable para el tiempo de duplicación del PSA para el inicio de la ADT requiere estudios adicionales. El punto de corte de 6 meses que ha surgido de los datos existentes puede no ser óptimo para todas las poblaciones de pacientes.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión exhaustiva, los pacientes que enfrentan un cáncer de próstata con recurrencia tras radioterapia deben considerar las siguientes recomendaciones:

1. Busque atención especializada: Dada la complejidad del manejo del cáncer de próstata con recurrencia tras radioterapia, los pacientes deben buscar evaluación en centros con experiencia en terapias de rescate, idealmente con equipos multidisciplinarios que incluyan urólogos, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos.
2. Sométase a una estadificación integral: Antes de cualquier tratamiento de rescate, los pacientes deben someterse a las imágenes apropiadas, incluida la PET CT con PSMA cuando esté disponible, para determinar si la recurrencia está verdaderamente localizada o se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a sitios distantes.
3. Hable con su médico sobre la biopsia: Si bien generalmente se recomienda la biopsia antes de la terapia de rescate, los pacientes con PSA en aumento más de 7 años después de la radiación y hallazgos positivos en PET/RM con PSMA pueden evitar la biopsia en algunos casos.
4. Comprenda su perfil de riesgo: Los factores clave que predicen el éxito con la terapia de rescate local incluyen PSA menor de 10 ng/mL, puntuación de Gleason menor de 8, estadio clínico T1c o T2 y tiempo de duplicación del PSA mayor de 6 meses. Los pacientes con estas características favorables son los mejores candidatos para los tratamientos de rescate con intención curativa.
5. Considere las ventajas y desventajas: Cada opción de tratamiento conlleva diferentes riesgos y beneficios. La prostatectomía radical de rescate ofrece la mayor probabilidad de control del cáncer a largo plazo, pero conlleva riesgos significativos de incontinencia urinaria y disfunción eréctil. La braquiterapia ofrece un perfil de efectos secundarios más favorable, pero puede tener tasas de control del cáncer ligeramente menores. Las terapias focales ofrecen la mejor preservación de la calidad de vida, pero tienen los datos a largo plazo más limitados.
6. Discuta el momento de la TAD: Para pacientes con características de alto riesgo, como un tiempo de duplicación del PSA corto, la TAD inmediata puede mejorar la supervivencia en comparación con esperar. Sin embargo, para pacientes con riesgos de salud concurrentes, los beneficios de la TAD inmediata pueden ser menos claros.
7. Pregunte sobre los ensayos clínicos: La revisión enfatiza que los ensayos clínicos que investigan nuevos agentes terapéuticos y terapias combinadas siguen siendo imprescindibles. Los pacientes deben preguntar a sus médicos sobre los ensayos clínicos disponibles que puedan ofrecer acceso a tratamientos emergentes.
8. Considere la calidad de vida: Las decisiones de tratamiento deben incorporar las preferencias del paciente con respecto a la calidad de vida. Los efectos secundarios funcionales significativos de algunos tratamientos de rescate deben sopesarse frente a los beneficios oncológicos, y los pacientes deben tener expectativas realistas sobre la función urinaria y sexual posterior al tratamiento.

En última instancia, el manejo del cáncer de próstata radiorrecurrente requiere un enfoque personalizado que considere las características individuales del cáncer del paciente, su salud general y sus valores personales. Esta revisión exhaustiva proporciona el marco para la toma de decisiones informada, pero la situación de cada paciente es única y merece una discusión cuidadosa con su equipo de atención médica.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un nivel de PSA en aumento después de la radioterapia para el cáncer de próstata?

Un aumento del PSA después de la radiación no siempre significa que el cáncer haya regresado. Hasta el 40% de los pacientes de alto riesgo pueden tener un aumento del PSA, a veces debido a la recuperación normal de la testosterona. Su médico evaluará el patrón de su PSA, las imágenes y posiblemente una biopsia para determinar si hay recurrencia.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata recurrente después de la radiación?

El diagnóstico generalmente implica imágenes como PET CT con PSMA o resonancia magnética, y una biopsia de próstata. En un estudio de 50 pacientes, la PET CT con PSMA tuvo una sensibilidad y precisión del 100% para detectar la recurrencia local. Generalmente se recomienda la biopsia, pero puede evitarse en algunos pacientes más de 7 años después de la radiación si las imágenes son claramente positivas.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata que regresa después de la radiación?

Las opciones incluyen prostatectomía radical de rescate, braquiterapia de rescate (LDR o HDR), crioterapia, HIFU y terapia de privación de andrógenos (TAD). La elección depende de si el cáncer está localizado o diseminado, su salud y la agresividad del cáncer. Las tasas de éxito varían, con una supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años que oscila entre aproximadamente el 47% y el 82% para la cirugía y del 51% al 71% para la braquiterapia.

¿Quién es un buen candidato para la terapia de rescate después de la radiación?

Los criterios favorables incluyen PSA menor de 10 ng/mL, puntuación de Gleason menor de 8, estadio clínico T1c o T2 y tiempo de duplicación del PSA mayor de 6 meses. En un estudio que utilizó los criterios de la EAU, los pacientes que cumplían estos criterios tuvieron una supervivencia libre de recurrencia a 5 años del 73.9%. Su médico evaluará su situación específica.

¿Cuáles son los riesgos de la prostatectomía radical de rescate?

En comparación con la cirugía primaria, la prostatectomía de rescate tiene mayores riesgos: estenosis anastomótica (48% vs 5.8%), retención urinaria (25.3% vs 3.5%), lesión rectal (9.2% vs 0.6%) e incontinencia urinaria (21–90%). La disfunción eréctil ocurre en casi todos los pacientes. La cirugía robótica puede reducir la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria, con mejores tasas de continencia en un estudio.

¿Qué es la braquiterapia de rescate y cuáles son sus tasas de éxito?

La braquiterapia de rescate coloca semillas radiactivas (LDR) o utiliza fuentes de alta tasa de dosis (HDR) para tratar el tumor recurrente. En los estudios, la supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 5 años fue del 52–63% para LDR y del 51–71% para HDR. La toxicidad urinaria de grado 3 ocurrió en el 2–16.7% de los pacientes. Los enfoques focales pueden tener menos efectos secundarios.

¿Cuándo se recomienda la terapia de privación de andrógenos (TAD) para el cáncer de próstata recurrente?

La TAD se utiliza a menudo para la recaída regional o a distancia. El ensayo TOAD mostró que la TAD inmediata mejoró la supervivencia global a 5 años (91.2% vs 86.4%) en comparación con el tratamiento diferido. Un tiempo de duplicación del PSA de menos de 6 meses es un factor importante para iniciar la TAD. Sin embargo, los beneficios deben sopesarse frente a la edad y las comorbilidades.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de elegir un tratamiento de rescate para el cáncer de próstata que reapareció después de la radiación?

Una segunda opinión puede ayudar a confirmar si su recurrencia es verdaderamente localizada y qué opción de rescate se adapta a su perfil de riesgo. Las imágenes como la PET CT con PSMA han mostrado una sensibilidad del 100% para la recurrencia local, y los criterios favorables incluyen un PSA inferior a 10 ng/mL, una puntuación de Gleason inferior a 8 y un tiempo de duplicación del PSA superior a 6 meses. Dado que las tasas de éxito varían ampliamente—del 47–82% para la cirugía al 51–71% para la braquiterapia—y los efectos secundarios difieren, una revisión independiente de sus exploraciones y biopsia puede aclarar sus opciones. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: Management strategies for radio-recurrent prostate cancer- a comprehensive review

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Authors: Syed N. Rahman, Hyung Suk Kim, Lindsey T. Webb, Gabriela M. Diaz, Michael S. Leapman, Preston C. Sprenkle, Joseph M. Brito, Joseph Renzulli, Thomas V. Martin, Patrick Kenney, Isaac Yi Kim

Affiliation: Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA; Department of Urology, Dongguk University School of Medicine, Dongguk University Ilsan Medical Center, Goyang-si, Korea

Journal: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024

Publication Details: Submitted Feb 12, 2024; Accepted for publication Jun 05, 2024; Published online Jul 16, 2024

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Los pacientes deben consultar con sus proveedores de atención médica sobre sus situaciones específicas.