Aktive Überwachung bei mikropapillärem Schilddrüsenkarzinom: Ein Leitfaden für Patientinnen und Patienten zum Verständnis ihrer Optionen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Die steigende Diagnose winziger Schilddrüsenkrebsarten
• Die Konzepte hinter der aktiven Überwachung
• Die Philosophie des Managements: Warum Beobachtung Sinn macht
• Reale klinische Szenarien: Wie dies in der Praxis abläuft
• Wer sollte für eine aktive Überwachung überwiesen werden?
• Der Beobachtungsansatz: Wie die Überwachung aussieht
• Wann eine Operation notwendig wird
• Medizinische Entscheidungsfindung: Maximalistische versus minimalistische Ansätze
• Nachteilige Merkmale des papillären Mikrokarzinoms
• Klinische Implikationen: Was dies für Patientinnen und Patienten bedeutet
• Einschränkungen und Unsicherheiten
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Aktive Überwachung ist sicher bei mikropapillärem Schilddrüsenkarzinom; weniger als 10 % der Tumore wachsen und nur 2–3 % entwickeln eine Lymphknotenmetastase.
• In veröffentlichten Studien ist kein Patient unter aktiver Überwachung an Schilddrüsenkrebs verstorben.
• Ideale Kandidaten sind über 60 Jahre alt, haben einen einzelnen, gut abgegrenzten Knoten, keine Lymphknotenmetastase und können die Nachsorge einhalten.
• Die Überwachung umfasst zunächst alle 6 Monate einen Ultraschall, anschließend jährlich; eine Operation wird erwogen, wenn der Tumor um >3 mm wächst oder neue Knoten auftreten.
• Ungefähr 10 % der Patienten wechseln zur Operation, oft aufgrund von Angstzuständen statt wegen des Tumorwachstums.

Hintergrund: Die steigende Diagnosezahl winziger Schilddrüsenkrebsarten

Der rasante Anstieg der Inzidenz von Schilddrüsenkrebs ist weltweit gut dokumentiert. In den Vereinigten Staaten ist die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs im letzten Vierteljahrhundert fast vierfach gestiegen, während sie in Südkorea etwa 15-fach zugenommen hat. Dieser dramatische Anstieg steht hauptsächlich im Zusammenhang mit zufällig entdeckten mikropapillären Karzinomen – winzigen Schilddrüsenkrebsarten, die bei routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse gefunden werden, oft aus anderen Gründen.

Dieser Anstieg hat dazu geführt, was Experten als Überdiagnose und Übertherapie bezeichnen. Interessanterweise sind die Raten von Schilddrüsenkrebs in den letzten Jahren in Korea tatsächlich gesunken und in den Vereinigten Staaten stabilisiert, wahrscheinlich aufgrund des wachsenden Bewusstseins für dieses Problem. Die medizinische Gemeinschaft hat erhebliche Debatten über die Auswirkungen der Diagnose und Behandlung dieser winzigen Krebsarten auf das Patientenoutcome und die Gesundheitskosten geführt.

Historisch gesehen war der Standard der Versorgung bei jeder Schilddrüsenkrebsdiagnose eine angemessene Thyreoidektomie (chirurgische Entfernung der Schilddrüse). Das alte Dogma, routinemäßig radioaktives Jod einzusetzen, wurde jedoch bei Patienten mit mikropapillärem Karzinom im Wesentlichen aufgegeben. Heute umfassen die Behandlungsoptionen:

• Lobektomie (Entfernung eines Schilddrüsenlappens)
• Totale Thyreoidektomie (Entfernung der gesamten Schilddrüse)
• Totale Thyreoidektomie mit Dissektion des zentralen Kompartiments (Entfernung der Lymphknoten im zentralen Halsbereich)
• Totale Thyreoidektomie mit radioaktiver Jodbehandlung
• Neuere ablative Techniken wie Radiofrequenzablation oder Laser
• Aktive Überwachung (sorgfältige Beobachtung ohne sofortige Operation)

Offensichtlich wäre es fast unmöglich, jeden als Zufallsbefund diagnostizierten mikropapillären Karzinom zu operieren. Obduktionsstudien identifizieren häufig zufällige, asymptomatische mikropapilläre Karzinome – was bedeutet, dass viele Menschen mit diesen winzigen Krebsarten leben, ohne es je zu wissen. Wie die Autoren es ausdrücken: „Die Menschen leben damit, sie wachsen damit, und die meisten werden damit sterben, aber nicht daran.“

Es gibt natürlich legitime Bedenken bezüglich der Schilddrüsenoperation, einschließlich Halsnarben, Komplikationen und Nebenwirkungen der Operation, der Notwendigkeit einer lebenslangen Schilddrüsenmedikation und der lebenslangen Nachsorge. Obwohl die meisten Patienten gut mit der Schilddrüsenersatztherapie zurechtkommen, gibt es Aspekte der Lebensqualität nach einer Thyreoidektomie, die sorgfältig berücksichtigt werden sollten.

Die Konzepte hinter der aktiven Überwachung

Das Konzept der aktiven Überwachung bei mikropapillärem Schilddrüsenkarzinom wurde erstmals 1993 von Dr. Miyauchi aus Kobe, Japan, nach sorgfältiger Betrachtung des natürlichen Verlaufs dieser Tumoren vorgeschlagen. Er und sein Team führten eine wegweisende Studie mit ungefähr 2.153 Patienten mit Mikrokarzinom durch – 55 % von ihnen befanden sich in aktiver Überwachung, während 45 % einer sofortigen Operation unterzogen wurden. Diese Zahl wächst weiter, da immer mehr Patienten der aktiven Überwachung zustimmen.

Die Ergebnisse waren beeindruckend. Die Erkrankung blieb bei mehr als 92 % der Patienten stabil. Ungefähr 5 % der Patienten unterzogen sich schließlich einer Operation, entweder aufgrund eines Anstiegs der Tumorgröße oder der Unwilligkeit des Patienten, die Überwachung fortzusetzen. Das neue Auftreten von Lymphknotenmetastasen wurde bei weniger als 1 % beobachtet, und ein Anstieg der Größe des Primärtumors trat nur bei 3 % der Patienten auf.

Aus allen kombinierten Studien zur aktiven Überwachung zeigen die Daten konsistent, dass weniger als 10 % der Tumore wachsen und ungefähr 2–3 % im Laufe von 5–10 Jahren Beobachtungszeit nodale Metastasen entwickeln – was allesamt keinen wesentlichen Einfluss auf das langfristige Outcome hat. Kritisch ist, dass in keiner der veröffentlichten Studien ein Patient unter aktiver Überwachung an Schilddrüsenkrebs verstarb oder schwere krebsbedingte Probleme entwickelte.

Im Jahr 2017 veröffentlichten Tuttle und Kollegen vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) ihre große Serie mit etwa 291 Patienten—die erste Studie dieser Art in den Vereinigten Staaten. Eine fortgesetzte Überwachung wurde bei 96 % der Patienten beibehalten. Ungefähr 4 % unterzogen sich einer Operation aufgrund eines Tumorwachstums oder aus Sorge des Patienten und seiner Familie. Kein Patient starb an Schilddrüsenkrebs.

Die Philosophie des Managements: Warum Beobachtung Sinn macht

Bei der aktiven Überwachung wird eine sofortige Operation vermieden, zugunsten einer kontinuierlichen Überwachung. Dieser Ansatz ist unter mehreren Namen bekannt: aktives Monitoring, abwartendes Management, wachsame Beobachtung, meisterhafte Inaktivität oder verzögerte Intervention. Das entscheidende Prinzip ist, dass dies keine nachteiligere Behandlung ist—es ist eine bewusste, evidenzbasierte Wahl für angemessen ausgewählte Patienten.

Eine der Herausforderungen betrifft die von Pathologen verwendete Nomenklatur—das Wort „Krebs“. Da das „K“-Wort für die meisten Patienten beunruhigend ist, die verständlicherweise Sorgen über Tumorwachstum, familiäre Verpflichtungen oder sogar den Tod haben, haben einige Fachleute vorgeschlagen, den Namen in papilläres Mikrotumor oder IDLE (Indolent Lesion of Epithelial Origin) zu ändern. Die Autoren sind der Ansicht, dass die meisten Patienten die Philosophie der Beobachtung verstehen werden, wenn wir die Analogie des Prostatakarzinoms und der kontinuierlichen Überwachung verwenden, die in der Urologie weithin akzeptiert ist.

Es ist wichtig, Hausärzte, die oft als Erste mit Patienten zusammenkommen, über die Vorteile der aktiven Überwachung zu schulen. Es sollte auch mehr öffentlich zugängliche Informationen und Aufklärung zu diesem Ansatz geben. Aktive Überwachung ist kein unangemessenes Management—sie kann bei richtig ausgewählten Patienten als verzögerte Intervention betrachtet werden.

Ärzte machen sich manchmal Sorgen um medizinalrechtliche Fragen, aber die Ausweitung des öffentlichen Wissens wird dazu beitragen, diese Bedenken auszuräumen. Es ist entscheidend, klar definierte Auswahlkriterien und standardisierte Nachsorgeprotokolle zu entwickeln, um den Patienten anzubieten. Patienten können jederzeit ihre Meinung ändern und sich für eine Operation entscheiden. Der Erfolg eines Programms zur aktiven Überwachung erfordert die multidisziplinäre Zusammenarbeit von Chirurgen, Endokrinologen, Radiologen und anderen Ärzten, die als Disease-Management-Team zusammenarbeiten.

Reale klinische Szenarien: Wie sich dies in der Praxis bewährt

Die Prinzipien hinter der aktiven Überwachung werden klarer, wenn man reale Patientenszenarien betrachtet. Die Autoren stellen zwei kontrastierende Fälle vor:

Fall 1: Ein 85-jähriger Mann unterzieht sich einem routinemäßigen Karotisultraschall, und der Sonograf findet einen 5-mm-Knoten im rechten Schilddrüsenlappen. Die Familie besteht darauf, dass er eine Feinnadelaspirationsbiopsie dieses winzigen Knotens durchführen lässt, die als papilläres Karzinom gemeldet wird. Was nun? Die Autoren weisen darauf hin, dass sehr wenige Chirurgen oder Endokrinologen in diesem Szenario eine sofortige chirurgische Intervention anordnen würden. Es ist sehr wahrscheinlich, dass dieser Knoten bereits seit einiger Zeit存在 und leicht überwacht werden kann.

Fall 2: Eine 25-jährige weibliche Medizinstudentin unterzieht sich während eines Radiologiepraktikums einem routinemäßigen Ultraschall des Halses und hat einen 7-mm-Knoten auf der rechten Seite und einen 5-mm-Knoten auf der linken Seite festgestellt. Auf Drängen des Radiologen lässt sie an beiden Seiten eine Biopsie durchführen, und beide zeigen ein papilläres Karzinom. Was sollte getan werden?

Offensichtlich wäre die optimale Behandlung bei der Diagnose eines Karzinoms auf beiden Seiten eine totale Thyreoidektomie. Bei einer 25-jährigen Frau mit einem langen Leben vor sich, glaubwürdigen akademischen Verpflichtungen und geplanten familiären Verantwortlichkeiten ist die aktive Überwachung eine sehr vernünftige Option, basierend auf den Präferenzen, Werten und der Risikotoleranz des Patienten. Eine totale Thyreoidektomie könnte in diesem Fall eine übermäßige Therapie darstellen, die eine lebenslange Supplementierung mit Schilddrüsenmedikamenten erfordert. Selbst bei erfahrensten Ärzten besteht ein 2%iges Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit Nervenschäden oder vorübergehender oder permanenter Hypoparathyreose (unteraktive Nebenschilddrüsen). Die Anpassung dieser Patienten an die Schilddrüsenmedikation mag im Prinzip einfach sein, in der Praxis jedoch schwieriger—Patienten klagen oft: „Ich fühle mich einfach nicht mehr wie zuvor.“ Die Lebensqualität dieser Personen muss besser untersucht werden.

Wer sollte für die aktive Überwachung überwiesen werden?

In Zusammenarbeit mit Professor Miyauchi definierten Tuttle und seine Gruppe vom MSK drei miteinander verbundene Bereiche für die Patientenauswahl: Tumor- und Ultraschallmerkmale, Merkmale des medizinischen Teams und Patientenmerkmale. Basierend auf diesen Entscheidungsdomänen wurde ein klinisches Rahmenwerk entwickelt, um Patienten als ideal, angemessen oder unangemessen für die aktive Überwachung zu klassifizieren.

Tumormerkmale für ideale Kandidaten

• Solitärer intrathyreoidaler Knoten (ein einzelner Knoten, der auf die Schilddrüse beschränkt ist)
• Gut definierte Ränder
• Tumoren, die von normalem Schilddrüsengewebe umgeben sind
• Keine extrathyreoidale Ausdehnung (keine Ausbreitung über die Schilddrüse hinaus)
• Kein Nachweis von metastasierender Erkrankung im zentralen Kompartiment oder lateralen Kompartiment (Halslymphknoten)

Patientenmerkmale für ideale Kandidaten

• Alter über 60 Jahre
• Der Patient erkennt an, dass möglicherweise in Zukunft eine Operation erforderlich ist
• Die Mitarbeit des Patienten und die Einhaltung der regelmäßigen Nachsorge
• Wenn vorhanden, werden Komorbiditäten (andere gesundheitliche Probleme) im Behandlungsplan vorrangig berücksichtigt, nicht das Krebsleiden selbst

Viele Patienten können eine weitere gleichzeitige Malignität (ein anderes Krebsleiden) haben, die – anders als das mikropapilläre Karzinom – ein entscheidender Faktor ist und im Mittelpunkt der initialen Krankheitsbehandlung stehen sollte.

Merkmale des medizinischen Teams

• Erfahrenes multidisziplinäres Team
• Erfahrener Sonograf (Ultraschalltechniker)
• Angemessene Datenerfassung und Unterstützung durch die Abteilung
• Angemessene Koordination und Entscheidungsfindung zwischen dem Chirurgen und dem Endokrinologen nach angemessenen bildgebenden Verfahren wie Ultraschall und, falls erforderlich, einer CT-Untersuchung

Tumoren mit unregelmäßigen Rändern sollten sorgfältig bewertet werden, da eine höhere Häufigkeit sowohl einer extrathyroidalen Ausdehnung als auch von Lymphknotenmetastasen wahrscheinlich ist. Patienten, die für die aktive Überwachung als ungeeignet eingestuft werden, umfassen diejenigen mit:

• Beteiligung des angrenzenden Weichgewebes neben dem Nervus recurrens (dem Nerv, der die Stimmbänder steuert)
• Grobe extrakapsuläre Ausbreitung (Tumor erstreckt sich außerhalb der Schilddrüsenkapsel)
• Tumoren mit metastasierender Erkrankung entweder im zentralen oder lateralen Kompartiment
• Nadelbiopsie, die auf eine aggressive Variante des Tumors hindeutet

Obwohl BRAF (eine genetische Mutation) in einigen Feinnadelaspirationsbiopsien enthalten war, würden die Autoren dies nicht als entscheidenden Faktor betrachten, es sei denn, der Tumor selbst zeigt aggressive klinische Merkmale.

Das Alter war immer ein Anliegen, aber es gibt gute Daten von Miyauchis Gruppe, die zeigen, dass auch junge Patienten in die aktive Überwachung einbezogen werden können, mit dem Verständnis, dass etwa 40–50 % irgendwann eine Operation benötigen. Die Operation kann jedoch bis zu einem günstigen Zeitpunkt im Leben verschoben werden oder bis es zu einer deutlichen Vergrößerung der Tumorgröße kommt. Interessanterweise schneiden ältere Patienten mit der aktiven Überwachung sehr gut ab, mit sehr wenig Tumorwachstum im Laufe der Zeit.

Der beobachtende Ansatz: Wie die Überwachung aussieht

Mehrere Faktoren fließen in den Entscheidungsprozess für die Beobachtung ein. Im Allgemeinen werden Patienten serielle Ultraschalluntersuchungen (wiederholte Ultraschalluntersuchungen im Laufe der Zeit) benötigen. Anfangs bevorzugen die Autoren, Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse und der zervikalen Lymphknotenketten jede 6 Monate durchzuführen, um dem Patienten Sicherheit über die Stabilität des Schilddrüsenknotens zu geben.

Eine Schilddrüsenhormontherapie wird empfohlen, falls erforderlich, um das schilddrüsenstimulierende Hormon (TSH) im normalen Bereich und weniger als etwa 3 mIU/L zu halten. Sobald die Schilddrüsenfunktion als zufriedenstellend bekannt ist, werden Ultraschalluntersuchungen in der Regel jedes Jahr wiederholt.

Für Patientinnen und Patienten, die einen minimalistischen Ansatz bevorzugen (weniger Eingriffe wünschen), umfasst die Nachsorgestrategie eine Ultraschalluntersuchung alle 6 Monate in den ersten 1 bis 2 Jahren und anschließend jährlich. Bei einer signifikanten Veränderung des Tumorvolumens oder bei Lymphknotenmetastasen sollte ein chirurgischer Eingriff erwogen werden – was laut vielen Studien bei weniger als 10 % der Patientinnen und Patienten der Fall ist.

Wenn ein chirurgischer Eingriff notwendig wird

Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff im Rahmen der Beobachtung sind:

1. Zunahme der Tumorgröße um mehr als 3 mm. Obwohl 3 mm als allgemeine Richtlinie dient, sollte grundsätzlich jede Vergrößerung des Tumors um mehr als 100 % Anlass zur Überlegung eines chirurgischen Eingriffs oder einer intensiveren Nachsorge geben.
2. Nachweis von metastatischen Lymphknoten im zentralen Kompartiment, was bei etwa 2–3 % der Menschen vorkommt.
3. Direkte Invasion des umgebenden Gewebes sollte eine starke Indikation für einen chirurgischen Eingriff sein. Dies lässt sich am besten durch eine gute Ultraschalluntersuchung und bei Bedarf durch Schnittbildgebung beurteilen. Posterior gelegene Tumoren (am hinteren Teil der Schilddrüse) sind nicht ideal für eine Beobachtung, während anteriore Tumoren im Isthmusbereich (der Brücke, die die beiden Schilddrüsenlappen verbindet) in umliegende Strukturen einwachsen können.
4. Die Patientin oder der Patient selbst ist wichtig und kann sich im Laufe der Zeit ändern. Manchmal wechseln jüngere Menschen aus verschiedenen Gründen zu einem chirurgischen Ansatz, darunter Angst nach Gesprächen mit Freunden oder Familienmitgliedern, die Schwere des Wortes „Krebs“ oder gelegentlich das Aufgreifen von Bedenken anderer bezüglich des Fortschreitens eines Schilddrüsenkarzinoms.
5. Selten kann ein chirurgischer Eingriff auch aus versicherungstechnischen Gründen oder anderen Indikationen für eine Schilddrüsenoperation erwogen werden, wie beispielsweise einer gleichzeitigen Hyperparathyreose (Überfunktion der Nebenschilddrüsen) oder einem Anstieg gutartiger Schilddrüsenknoten. Nieren- oder Lebendspenden werden in der Regel bei der Diagnose eines aktiven Krebses nicht akzeptiert, und ein chirurgischer Eingriff kann erwogen werden, um die Spende zu ermöglichen. Ebenso betrachten Transplantationszentren ein bekanntes Karzinom meist als Kontraindikation für den Erhalt eines Organs, sodass ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein kann, um die Patientin oder den Patienten krankheitsfrei zu machen und somit eine Organtransplantation zu ermöglichen.

Es sollte anerkannt werden, dass aktive Überwachung ein vollständiges Verständnis in dreieckiger Form erfordert, das Chirurg, Endokrinologe und Patientin/Patient (sowie Familienmitglieder) umfasst. Die Strategie der aktiven Überwachung führt dazu, dass etwa 10 % von der aktiven Überwachung zu einem chirurgischen Eingriff wechseln – 5 % aufgrund einer Vergrößerung des Schilddrüsenknotens oder neuer Lymphknoten und 5 % hauptsächlich wegen des Wunsches der Patientin/des Patienten und ihrer/seiner Familie. In allen berichteten Serien gab es jedoch keine negativen Befunde weder zum Zeitpunkt des Eingriffs noch bei den Ergebnissen. Die Langzeitnachsatz war sehr zufriedenstellend, ohne negative oder schädliche Auswirkungen auf das langfristige Ergebnis oder die Mortalität.

Medizinische Entscheidungsfindung: Maximalistischer vs. minimalistischer Ansatz

Noch einmal liegt die Entscheidungsfindung bei der Patientin/dem Patienten, dem Chirurgen und dem Endokrinologen, die die Patientin/den Patienten überwachen und nachbetreuen. Es ist sehr wichtig sicherzustellen, dass die Patientin/der Patient den Grund für die aktive Überwachung versteht. Die Idee ist nicht, die Behandlung hinauszuzögern oder eine minderwertige Behandlung anzubieten, sondern einen Tumor kontinuierlich zu überwachen, mit dem die Patientin/der Patient möglicherweise lange Zeit leben wird.

Ob eine Patientin oder ein Patient in naher oder ferner Zukunft einen chirurgischen Eingriff benötigen wird, ist schwer vorherzusagen; jedoch können die meisten Patientinnen und Patienten auf der Grundlage internationaler Studien sehr gut überwacht werden. Mehrere internationale Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass das Gesamtrisiko einer Vergrößerung des Schilddrüsenknotens bei etwa 3–5 % liegt und neue Lymphknotenmetastasen bei weniger als 2 % der Menschen festgestellt werden.

Patientinnen und Patienten, die im Allgemeinen zu einem chirurgischen Eingriff wechseln, sind solche mit erheblicher Angst oder Familienmitglieder, die sie zum chirurgischen Eingriff drängen. In dieser Hinsicht ist es sehr wichtig, den Unterschied zwischen dem maximalistischen und dem minimalistischen Ansatz zu verstehen. Pamela Hartzband und Jerome Groopman haben über das Thema der medizinischen Entscheidungsfindung publiziert, einschließlich wie man entscheidet, was für einen selbst in Bezug auf diese Ansätze richtig ist.

• Maximalisten bevorzugen eine aggressive Chirurgie (sie „wollen gestern noch operiert werden“). Diese Patientinnen und Patienten sind keine idealen Kandidaten für eine Beobachtung.
• Minimalisten glauben, dass Tumoren dieser Art beobachtet werden können, um zu überwachen, ob ein chirurgischer Eingriff zu einem geeigneten Zeitpunkt angemessen wäre. Dies sind die richtigen Kandidaten für eine Beobachtung.
• Patientinnen und Patienten, die zweifelnd bleiben, sind keine idealen Kandidaten.
• Patientinnen und Patienten, die technologisch orientiert sind (die neuesten technologischen Eingriffe bevorzugen), sind ebenfalls keine idealen Kandidaten.

Es muss eine gute Diskussion zwischen der Patientin/dem Patienten und dem behandelnden Arzt geben. Es ist auch wichtig, dass der Chirurg mit einem Endokrinologen zusammenarbeitet, der dieselbe Philosophie teilt. Die Entscheidung über einen chirurgischen Eingriff versus Beobachtung hängt von einer engagierten, hochwertigen Ultraschalluntersuchung ab, um sicherzustellen, dass keine negativen bildgebenden Merkmale vorliegen, die die Patientin/den Patienten zu einem chirurgischen Eingriff drängen würden.

Es gibt immer Kostenbedenken; jedoch besteht die gesamte Idee darin, einen chirurgischen Eingriff bei diesen Inzidentalomen (zufällig gefundene Tumoren) zu vermeiden. Grundsätzlich trägt eine erhebliche Anzahl der Allgemeinbevölkerung – etwa 10 % – ein mikropapilläres Schilddrüsenkarzinom in sich, und wir müssen nicht jede/n einzelne/n dazu drängen, bei zufälliger Diagnosestellung operiert zu werden. Unnötig zu sagen, dass wenn der Tumor tastbar ist oder die Patientin/der Patient symptomatisch ist, sie/sie definitiv einen chirurgischen Eingriff benötigen wird.

Die Philosophie des Maximalisten ist im Allgemeinen „Warum warten? Mehr ist besser.“ Während Minimalisten einen „Weniger ist mehr“-Ansatz verfolgen und glauben, dass unbeabsichtigte Folgen einer Operation die potenziellen Vorteile überwiegen. Hier kommen die Philosophie der Gläubigen und Zweifelnden sowie die Idee der technologischen Orientierung versus naturalistischen Orientierung ins Spiel. Patientinnen und Patienten sowie ihre Familien müssen die Philosophie hinter der Beobachtung verstehen. Chirurg und Endokrinologe müssen erklären, dass sie dies auch für ihre eigenen Familienmitglieder empfehlen würden und dass keine Eile bei einer Operation besteht, insbesondere bei jungen Menschen, die Bedenken bezüglich chirurgischer Komplikationen haben können.

Obwohl eine Thyreoidektomie im Allgemeinen sehr sicher ist, treten Komplikationen in einem Bereich von 1–3 % auf, einschließlich Nervenverletzungen und Problemen der Nebenschilddrüsen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Komplikationsraten signifikant höher sein können, wenn die Schilddrüsenoperation außerhalb großer medizinischer Zentren durchgeführt wird. Einige Patienten benötigen Schilddrüsenmedikamente, und die Anpassung an die Schilddrüsenmedikation sowie die Aufrechterhaltung der Lebensqualität sind wichtige Anliegen. Die alte Philosophie „die Strafe muss zur Tat passen“ ist im Management dieser Patienten von entscheidender Bedeutung.

Es ist auch wichtig, den Patienten und deren Familie bewusst zu machen, dass die Diagnose eines Schilddrüsenkrebses völlig zufällig erfolgte, der Tumor ein Mikrokarzinom ist und es sehr wahrscheinlich ist, dass er bereits seit vielen Jahren vorhanden war. Den Patienten muss versichert werden, dass dieser spezifische Krebs ihre Gesundheit nicht beeinträchtigt und in Zukunft zu keiner großen Katastrophe führen wird. Der Nutzen der Überwachung, um festzustellen, ob es zu Veränderungen kommt, und die Verschiebung des Eingriffs bis dahin sollten betont werden.

Nachteilige Merkmale des papillären Mikrokarzinoms

Bestimmte Merkmale von Schilddrüsentumoren gelten als nachteilig und sprechen gegen eine aktive Überwachung:

• Klinische und radiologische Merkmale: unregelmäßige Ränder, infiltrierende Begrenzungen
• Radiologischer oder klinisch sichtbarer extrathyreoidaler Tumorfortschritt (Tumorwachstum außerhalb der Schilddrüse)
• Vorhandensein einer Lymphknotenmetastase (Ausbreitung auf die Lymphknoten)
• Fernmetastasierung (Ausbreitung auf andere Körperteile)
• Zytologiebefund mit aggressiver Pathologie (besorgniserregende Merkmale unter dem Mikroskop)

Multizentrische Tumoren (Tumoren an mehreren Stellen innerhalb der Schilddrüse) sind immer eine debattierte Frage; jedoch hat im Allgemeinen die Kombination aus Multizentrizität unter 1 cm keine großen nachteiligen Merkmale. Die Lage des Tumors ist ebenfalls wichtig—beispielsweise muss das Behandlungsteam beurteilen, ob der Tumor an der hinteren Wand der Trachea (Luftröhre) liegt oder sich in anderen Hochrisikolagen befindet.

Die Entscheidungsfindung bezüglich der aktiven Überwachung hängt von mehreren Faktoren ab: Tumorvolumen, Tumorelocation, Änderungsrate des Tumors (Verdopplungszeit) und die verfolgbare Nachsorgestrategie.

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?

Diese Überprüfung hat erhebliche Auswirkungen auf Patienten, bei denen ein mikropapilläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert wurde. Die Kernaussage ist, dass sofortige Operationen nicht immer notwendig sind für diese winzigen Krebsarten. Die Evidenz aus mehreren internationalen Studien mit Tausenden von Patienten zeigt konsistent, dass:

• Mehr als 90 % der Tumoren während der Beobachtung stabil bleiben
• Weniger als 10 % der Patienten werden aufgrund von Tumorwachstum letztendlich eine Operation benötigen
• Nur 2–3 % entwickeln Lymphknotenmetastasen, was die Langzeitergebnisse nicht beeinträchtigt
• Keine Patienten sind unter aktiver Überwachung an Schilddrüsenkrebs verstorben

Für Patienten bedeutet dies, dass die Diagnose eines mikropapillären Schilddrüsenkarzinoms nicht automatisch zu Angst vor einer sofortigen Operation führen sollte. Stattdessen sollten Patienten eine informierte Diskussion mit ihrem medizinischen Team darüber führen, ob eine aktive Überwachung für ihre spezifische Situation angemessen ist. Die Entscheidung sollte Tumoreigenschaften (Größe, Lage, Ränder), Patienteneigenschaften (Alter, Begleiterkrankungen, Präferenzen) und die Expertise des medizinischen Teams berücksichtigen.

Die Autoren betonen, dass die Entscheidung wichtiger ist als der Schnitt—das bedeutet, dass die durchdachte Wahl der Managementstrategie wichtiger ist als das chirurgische Verfahren selbst. Die Biologie des mikropapillären Karzinoms unterscheidet sich stark von anderen aggressiven menschlichen Krebsarten, und die Behandlung sollte dieses Verständnis widerspiegeln.

Einschränkungen und Unsicherheiten

Obwohl die Evidenz die aktive Überwachung stark unterstützt, erkennen die Autoren mehrere Einschränkungen und Unsicherheiten an:

• Wer sollte eine aktive Überwachung angeboten bekommen bleibt unklar, und es gibt keinen universellen Konsens über ideale Kandidaten.
• Ungefähr 10 % der Patienten wechseln zur Operation, hauptsächlich aufgrund des "Angstfaktors" und nicht wegen eines tatsächlichen Tumorwachstums oder einer Lymphknotenmetastase – was die psychologischen Herausforderungen im Leben mit einer Krebsdiagnose unterstreicht.
• Langzeitdaten jenseits von 10–15 Jahren Beobachtung werden noch gesammelt, obwohl die aktuelle Evidenz beruhigend ist.
• Das optimale Intervall und die Dauer der Nachsorge sind nicht definitiv festgelegt, jedoch empfehlen die Autoren zunächst einen Ultraschall alle 6 Monate, danach jährlich.
• Die Lebensqualität nach einer Thyreoidektomie muss besser erforscht werden, da einige Patienten sich auch mit einer angemessenen Schilddrüsenhormonsubstitution nicht mehr wie zuvor fühlen.
• Jüngere Patienten (unter 40 Jahren) haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, später eine Operation zu benötigen (ca. 40–50 %), wobei die Operation jedoch oft bis zu einem günstigen Zeitpunkt verschoben werden kann.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf dieser klinischen Übersicht hier sind umsetzbare Empfehlungen für Patienten, die mit einem mikropapillären Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert wurden:

1. Führen Sie eine informierte Diskussion mit Ihrem medizinischen Team. Fragen Sie, ob eine aktive Überwachung für Ihre spezifischen Tumoreigenschaften und Ihre persönliche Situation angemessen ist.
2. Verstehen Sie die Eigenschaften Ihres Tumors. Fragen Sie nach Tumorgröße, Rändern, Lage und ob es Hinweise auf eine extrathyreoidale Ausdehnung oder einen Lymphknotenbefall gibt.
3. Betrachten Sie Ihre eigenen Präferenzen und Risikotoleranz. Sind Sie ein Minimalist, der weniger Eingriffe bevorzugt, oder ein Maximalist, der eine aggressive Behandlung wünscht? Seien Sie ehrlich zu sich selbst und zu Ihrem Arzt.
4. Sicherstellen Sie den Zugang zu einem hochwertigen Ultraschallgerät und einem erfahrenen medizinischen Team. Der Erfolg der aktiven Überwachung hängt von einer zuverlässigen Überwachung ab.
5. Verpflichten Sie sich zu regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen. Dies bedeutet in der Regel einen Ultraschall alle 6 Monate für die ersten 1–2 Jahre, danach jährlich.
6. Kennen Sie die Warnzeichen, die eine Operation erforderlich machen: Tumorwachstum von mehr als 3 mm oder eine Größenzunahme von mehr als 100 %, neue Lymphknotenmetastase oder direkte Invasion umliegender Gewebe.
7. Bedenken Sie, dass Sie Ihre Entscheidung ändern können. Die aktive Überwachung ist keine lebenslange Verpflichtung – Sie können jederzeit für eine Operation entscheiden, wenn Ihre Angst nicht mehr zu bewältigen ist oder sich die Umstände ändern.
8. Suchen Sie nach Beruhigung. Die Evidenz zeigt, dass kein Patient unter aktiver Überwachung an Schilddrüsenkrebs verstorben ist und die große Mehrheit niemals eine Operation benötigt.

Basierend auf der bestehenden Literatur und klinischen Erfahrung kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die aktive Überwachung eine angemessene Strategie zur Beobachtung des mikropapillären Karzinoms ist. Der Schlüssel liegt in der richtigen Patientenauswahl, einem engagierten multidisziplinären Team und einem klaren Verständnis zwischen Patienten und ihren Ärzten über die Ziele und Methoden dieses Ansatzes.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die aktive Überwachung bei mikropapillärem Schilddrüsenkarzinom?

Die aktive Überwachung ist eine Strategie der sorgfältigen Beobachtung anstelle einer sofortigen Operation bei kleinen Schilddrüsenkrebsen mit weniger als einem Zentimeter Durchmesser. Sie umfasst regelmäßige Ultraschalluntersuchungen, um Veränderungen zu erkennen. Dieser Ansatz ist eine bewusste, evidenzbasierte Entscheidung für entsprechend ausgewählte Patienten und keine minderwertige Behandlung.

Wer ist ein idealer Kandidat für die aktive Überwachung?

Ideale Kandidaten sind typischerweise über 60 Jahre alt, haben einen einzelnen intrathyroidalen Knoten mit klar definierten Rändern, keine extrathyroidale Ausdehnung und keine Lymphknotenmetastase. Sie müssen bereit sein, regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen zu folgen, und verstehen, dass später eine Operation erforderlich sein kann. Andere gesundheitliche Probleme können Vorrang haben.

Was passiert während der aktiven Überwachung?

Sie werden wiederholte Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse und der Halslymphknoten durchführen lassen. Anfangs erfolgen die Ultraschalluntersuchungen alle 6 Monate für die ersten 1–2 Jahre, anschließend jährlich. Eine Schilddrüsenhormontherapie kann verabreicht werden, um den TSH-Wert im normalen Bereich zu halten. Bei signifikantem Tumorwachstum oder neuen Lymphknoten wird eine Operation in Betracht gezogen.

Welche Risiken birgt die aktive Überwachung?

Das Hauptrisiko besteht darin, dass der Tumor wächst oder auf Lymphknoten übergeht, dies tritt jedoch bei einer Minderheit der Patienten auf. In Studien wuchsen weniger als 10 % der Tumore, und nur 2–3 % entwickelten eine Lymphknotenmetastase. In veröffentlichten Studien ist kein Patient unter aktiver Überwachung an Schilddrüsenkrebs verstorben.

Wann wird während der aktiven Überwachung eine Operation empfohlen?

Eine Operation wird empfohlen, wenn der Tumor um mehr als 3 mm oder um mehr als 100 % an Größe zunimmt, wenn neue Lymphknotenmetastasen auftreten oder wenn eine direkte Invasion des umgebenden Gewebes vorliegt. Die Präferenz des Patienten oder Angstzustände können ebenfalls zu einer Operation führen. Etwa 10 % der Patienten wechseln schließlich zur Operation.

Können junge Patienten die aktive Überwachung wählen?

Ja, aber sie haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, später eine Operation zu benötigen, etwa 40–50 %. Die Operation kann jedoch oft auf einen günstigen Zeitpunkt im Leben verschoben werden. Die Entscheidung sollte auf den Präferenzen, Werten und der Risikotoleranz des Patienten basieren, nach einer ausführlichen Besprechung mit dem medizinischen Team.

Welche Vorteile hat die aktive Überwachung im Vergleich zur Operation?

Die aktive Überwachung vermeidet die Risiken einer Operation, wie Halsnarben, Nervenschäden, Probleme der Nebenschilddrüsen und die Notwendigkeit einer lebenslangen Schilddrüsenmedikation. Sie vermeidet auch potenzielle Beeinträchtigungen der Lebensqualität nach einer Thyreoidektomie. Die meisten Patienten unter Überwachung benötigen niemals eine Operation, und es wurden keine Todesfälle durch Schilddrüsenkrebs gemeldet.

Mir wurde gerade mikropapilläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert, und mein Arzt empfiehlt die aktive Überwachung anstelle einer Operation. Sollte ich vor der Entscheidung eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung kann Ihnen helfen zu bestätigen, dass die aktive Überwachung für Ihren spezifischen Tumor und Ihre persönliche Situation angemessen ist. Die Entscheidung hängt von Tumoreigenschaften wie Größe, Rändern und Lage sowie Ihrem Alter und Ihren Präferenzen ab. Da etwa 10 % der Patienten schließlich eine Operation wählen, oft aufgrund von Angstzuständen, kann eine zweite Meinung Klarheit und Beruhigung bieten. Sie kann auch bestätigen, dass Ihr Überwachungsplan – zunächst Ultraschalluntersuchungen alle 6 Monate, anschließend jährlich – geeignet ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an, um Ihnen eine informierte Entscheidung zu ermöglichen.

Quelleninformationen

Original Article Title: Active surveillance for micropapillary thyroid carcinoma- a clinical review Tuttle

DOI: 10.21037/gs-22-558

Authors: Ashok R. Shaha, MD, FACS (Head and Neck Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY) and R. Michael Tuttle, MD (Endocrinology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY)

Publication: Gland Surgery, Vol 13, No 1, January 2024, pages 100-107

DOI: 10.21037/gs-22-558

Submitted: September 26, 2022 | Accepted: May 8, 2023 | Published online: May 29, 2023

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keine professionelle medizinische Beratung ersetzen. Konsultieren Sie immer Ihren Gesundheitsdienstleister bezüglich Ihrer spezifischen medizinischen Situation.