Sollte Ihr Arzt Ihnen mitteilen, welches Krankenhaus für Krebsoperationen am sichersten ist? Eine Debatte zur Medizinethik

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Debatte wichtig ist
• Was die Forschung über Krankenhausfallzahlen und Ergebnisse zeigt
• Position 1: Ärzte haben eine ethische Pflicht, Patienten zu informieren
• Position 2: Praktische Hürden und unbeabsichtigte Folgen
• Position 3: Weitere Arbeiten sind erforderlich, bevor Ergebnisdaten routinemäßig genutzt werden
• Wichtige Ergebnisse auf einen Blick
• Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen der Evidenz
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Eine hohe Krankenhausfallzahl ist mit einer geringeren Sterblichkeit bei Ösophagusresektionen bei Ösophaguskarzinom und Pankreaskrebs verbunden.
• Position 1: Ärzte haben eine ethische Pflicht, Unterschiede in den Krankenhausergebnissen an die Patienten offenzulegen.
• Standpunkt 2: Die verpflichtende Offenlegung steht vor praktischen Hürden und birgt das Risiko unbeabsichtigter Folgen, wie etwa dass Krankenhäuser Hochrisikopatienten meiden.
• Position 3: Weitere Arbeiten sind erforderlich, bevor Ergebnisdaten routinemäßig in die klinische Entscheidungsfindung einbezogen werden.
• Die Präferenzen der Patienten variieren: Viele würden für bessere Ergebnisse weiter reisen, aber ein erheblicher Teil akzeptiert ein höheres Risiko, um vor Ort zu bleiben.

Warum diese Debatte wichtig ist

Wenn bei einem Patienten Krebs diagnostiziert wird, ist eine der wichtigsten Entscheidungen wo die Behandlung erfolgen soll. Seit Jahrzehnten wissen Forscher, dass einige Krankenhäuser bei bestimmten komplexen Eingriffen bessere Ergebnisse erzielen als andere.

Doch wenn Ärzte vor einer Operation eine "informierte Einwilligung" einholen – den formellen Prozess zur Erläuterung der Risiken, Vorteile und Alternativen eines Eingriffs –, besprechen sie in der Regel nur den Eingriff selbst. Selten wird im Gespräch erwähnt, ob der Patient in einem anderen Krankenhaus möglicherweise deutlich bessere Chancen hätte. Diese Lücke zwischen dem, was Patienten wissen, und dem, was sie vielleicht wissen müssten, ist der Kern dieser Debatte.

Der Artikel stellt drei unterschiedliche Expertenmeinungen vor:

• Nadine Housri und Leonidas Koniaris (University of Miami) vertreten die Auffassung, dass Ärzte eine ethische Verpflichtung haben, Patienten über Unterschiede in den Behandlungsergebnissen zwischen Krankenhäusern bei bestimmten Krebsarten zu informieren.
• Dr. Robert J. Weil (Cleveland Clinic) ist der Ansicht, dass solche Diskussionen erheblichen praktischen Hürden gegenüberstehen und unbeabsichtigte Folgen haben könnten.
• David Shalowitz (University of Michigan) glaubt, dass weitere Arbeiten erforderlich sind, bevor Ergebnisdaten routinemäßig in die klinische Entscheidungsfindung einbezogen werden sollten.

Was die Forschung über Krankenhausfallzahlen und Behandlungsergebnisse zeigt

Der Zusammenhang zwischen der Fallzahl eines Krankenhauses und den Patientenergebnissen wird seit fast 50 Jahren untersucht. Im Jahr 1979 veröffentlichten Luft und Kollegen eine wegweisende Studie, die die Mortalitätsraten für 12 chirurgische Eingriffe unterschiedlicher Komplexität in 1.498 Krankenhäusern untersuchte.

Diese Studie ergab, dass die Mortalitätsraten bei Herz-Offen-Operationen, Gefäßchirurgie, transurethraler Prostatektomie und Koronarbypass-Operationen umgekehrt proportional zur Krankenhausfallzahl waren – das bedeutet, dass Patienten in Krankenhäusern mit höherer Fallzahl dieser Eingriffe niedrigere Sterberaten aufwiesen. Seitdem haben zahlreiche Studien einen Zusammenhang zwischen verbesserten Ergebnissen und einer hohen Krankenhausfallzahl sowie dem Status als Lehrkrankenhaus bestätigt.

Im Jahr 2000 untersuchte ein Workshop des Institute of Medicine (IOM) die Beweislage zur "Volumen-Ergebnis-Beziehung". Der National Cancer Policy Board kam zu dem Schluss, dass diese Beziehung am stärksten und konsistentesten für zwei Arten von Krebsoperationen ist: die Resektion (chirurgische Entfernung) der Bauchspeicheldrüse und der Speiseröhre. Dabei handelt es sich um komplexe Hochrisiko-Eingriffe, bei denen die Erfahrung des gesamten Operationsteams das Überleben erheblich beeinflussen kann.

Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, dass einige Organisationen die Versorgungslenkung angepasst haben. Die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) führt die Krankenhausfallzahl derzeit nur für Ösophagusresektionen bei Ösophaguskarzinom und Pankreasresektionen als Indikator für die stationäre Qualität auf. Ebenso verlangt die Leapfrog Group – ein Bündnis aus großen und kleinen Unternehmen, das mehr als 20 Millionen Mitarbeiter vertritt –, dass Mitarbeiter, die einen von fünf Hochrisiko-Eingriffen erhalten, in Zentren mit hohen Fallzahlen versorgt werden. Zwei dieser fünf Eingriffe sind Ösophagusresektionen bei Ösophaguskarzinom und Pankreasresektionen.

Bereits im Jahr 1980 argumentierten Charles Culver und Bernard Gert, dass Patienten über bestehende Unterschiede in der Volumen-Ergebnis-Beziehung informiert werden sollten. Fast 30 Jahre später gibt es jedoch wenig Beweise dafür, dass diese Informationen routinemäßig während des Prozesses der informierten Einwilligung offengelegt werden.

Standpunkt 1: Ärzte haben eine ethische Pflicht, Patienten zu informieren

Housri und Koniaris argumentieren, dass Ärzte eine klare ethische Verpflichtung haben, Krebspatienten über Unterschiede in den Behandlungsergebnissen zwischen Krankenhäusern aufzuklären. Ihr Argument stützt sich auf die grundlegenden Prinzipien der informierten Einwilligung, die darauf abzielt, die autonome Entscheidungsfreiheit des Patienten zu schützen.

Die informierte Einwilligung wird traditionell durch zwei Komponenten definiert: (1) die Offenlegung von Informationen über einen Eingriff, die zum Verständnis dieser Informationen durch den Patienten führt; und (2) die Genehmigung durch den Patienten, mit der Behandlung fortzufahren. Zur Offenlegung gehören in der Regel die Art des Eingriffs, potenzielle Risiken und Vorteile sowie alternative Behandlungen.

Die Autoren identifizieren jedoch eine kritische Lücke: Während Patienten Informationen erhalten, um ihnen bei der Entscheidung zu helfen, ob sie sich behandeln lassen sollen, erhalten sie sehr wenig oder gar keine Informationen, die ihre Entscheidung darüber leiten könnten, wo sie sich behandeln lassen sollen. Wie oft beinhaltet der Prozess der informierten Einwilligung eine Diskussion über die Risiken und Vorteile einer Behandlung in einem Krankenhaus mit niedriger Fallzahl oder ohne Lehrstatus – oder die Möglichkeit einer alternativen Behandlung in einem Zentrum mit hoher Fallzahl oder einem akademischen Zentrum?

Zwei rechtliche Standards für die Offenlegung

Wie viel Information muss ein Arzt gesetzlich offenlegen? Der Artikel erklärt zwei vorherrschende Standards, die von Gerichten und Ethikern verwendet werden:

• Der Standard der „Professionsstandard“: Die Angemessenheit der Aufklärung richtet sich danach, was in der Fachgemeinschaft üblicherweise praktiziert wird. Am Ende des IOM-Workshops im Jahr 2000 stellte das National Cancer Policy Board fest, dass die Volumen-Ergebnis-Beziehung bei Pankreas- und Ösophagusresektionen am stärksten und konsistentesten ausgeprägt war. Da sowohl AHRQ als auch die Leapfrog Group diese Beziehung anerkennen, argumentieren die Autoren, dass der Professionsstandard zumindest die Offenlegung von Volumen-Ergebnis-Unterschieden für diese Eingriffe unterstützen würde.
• Der Standard der vernünftigen Person: Die Relevanz von Informationen basiert darauf, was eine vernünftige Person für entscheidungserheblich halten würde, unabhängig von fachlichen Gepflogenheiten.

Nach dem Standard der vernünftigen Person stellen die Autoren folgende gewichtigen Fragen: Welchen Wert würde eine vernünftige Frau mit metastasiertem Mammakarzinom (Krebs, der gestreut hat) darauf legen zu wissen, dass eine Behandlung in einem Lehrkrankenhaus mit einer deutlich höheren Chance auf ein Fünf- und Zehnjahres-Überleben verbunden ist? Würde ein Mann mit Rektumkarzinom wissen wollen, dass ein lokales Krankenhaus mit niedriger Fallzahl ihm ein deutlich höheres Risiko für die Notwendigkeit einer postoperativen Kolostomie (eine chirurgische Eröffnung im Bauchraum zur Entsorgung von Abfallstoffen) oder sogar den Tod bescheren könnte – und würde er sich möglicherweise woanders behandeln lassen, wenn er das wüsste?

Was Patienten tatsächlich über die Reise zu einer Behandlung sagen

Forschungsergebnisse von Finlayson und Kollegen zu den Präferenzen der Patienten bezüglich des Behandlungsortes zeigen komplexe Einstellungen. Die Studie ergab, dass nearly half of surveyed patients angaben, lieber vier Stunden zu einem entfernten Zentrum für eine Whipple-Operation (eine komplexe Operation zur Entfernung von Pankreastumoren) zu reisen, als in einem lokalen Krankenhaus behandelt zu werden – vorausgesetzt, die Behandlung im entfernten Zentrum wäre mit der Hälfte des Risikos einer operationsbedingten Sterblichkeit verbunden.

Allerdings fand dieselbe Studie bemerkenswerte Grenzen dieser Präferenz:

• 45 von 100 Patienten würden nicht zu einem entfernten Zentrum reisen, selbst wenn ihr lokales Krankenhaus das doppelte Risiko einer operationsbedingten Sterblichkeit aufwiese.
• Fast ein Viertel der Patienten würde es vorziehen, einem sechsmal höheren Risiko der operationsbedingten Sterblichkeit zu begegnen, als zur Behandlung zu reisen.

Diese Ergebnisse zeigen, dass zwar viele Patienten Ergebnisdaten bei der Wahl des Operationsortes schätzen, eine beträchtliche Anzahl jedoch eine lokale Behandlung trotz erheblicher Risikounterschiede bevorzugt. Die Autoren argumentieren, dass dies genau der Grund ist, warum Offenlegung wichtig ist – Patienten können Risiken nicht abwägen, von denen sie nichts wissen, und viele werden rational die lokale Behandlung wählen, sobald sie informiert sind.

Rechtliche Präzedenzfälle, die die Debatte prägen

Housri und Koniaris weisen darauf hin, dass sich Gerichte in den Vereinigten Staaten weiterhin in ihren Definitionen der angemessenen Aufklärung unterscheiden, wobei die Bundesstaaten gleichmäßig zwischen dem Standard der Berufspraxis und dem Standard der vernünftigen Person aufgeteilt sind. Dennoch haben Versäumnisse, Patienten über Alternativen zu informieren, die zu besseren Ergebnissen hätten führen können, in den letzten Jahren zu erfolgreichen rechtlichen Schritten geführt.

Im Fall Johnson v. Kokemoor wurde ein Neurochirurg erfolgreich wegen unterlassener korrekter Aufklärung über die Risiken einer Basilaris-Bifurkations-Aneurysma-Operation (ein hervortretendes Blutgefäß tief im Gehirn) angeklagt, wenn sie von einem Chirurgen mit dessen Erfahrungslevel durchgeführt wird. Der Oberste Gerichtshof von Wisconsin entschied, dass Informationen über andere Zentren und Ärzte, die das Eingriff besser durchführen könnten, dem Kläger ermöglicht hätten, sich „aller verfügbaren Alternativen“ bewusst zu werden und eine informierte Wahl zu treffen.

Eine ähnliche Schlussfolgerung wurde im australischen Fall Chappel v. Hart gezogen, in dem ein behandelnder Arzt als haftbar befunden wurde, weil er die Verfügbarkeit eines erfahreneren Chirurgen für einen bestimmten Eingriff nicht offengelegt hatte. Der Artikel diskutiert auch das Konzept des „Verlusts der Chance auf ein besseres Ergebnis“ im australischen Recht, das Schadensersatzklagen aufgrund von Fahrlässigkeit erlaubt, ohne dass eine Kausalität nachgewiesen werden muss. Dieses Konzept wurde von britischen Gerichten abgelehnt, es wird jedoch erwartet, dass in Australien mehr Klagen auf Basis des Verlusts der Chance eingereicht werden.

Vertrauen, Ehrlichkeit und die Angst, Patienten zu verlieren

Die Autoren erkennen an, dass Ärzte zögern könnten, Unterschiede in den Krankenhaus-Ergebnissen offenzulegen, aus Angst, dass Krebspatienten von Krankenhäusern mit niedriger Fallzahl und ohne Lehrstatus zu Zentren mit hoher Fallzahl und Lehrkranken wechseln würden. Sie argumentieren jedoch, dass Patienten, die mit Wissen ausgestattet sind, nicht unbedingt das Krankenhaus wechseln werden – sie könnten es vorziehen, in einem lokalen Krankenhaus zu bleiben, oder sie haben möglicherweise keinen Zugang zu Zentren mit hoher Fallzahl.

Letztlich schreiben die Autoren: „Es ist eine ethische Pflicht und nicht die Angst vor rechtlichen Schritten, die Ärzte dazu bewegen sollte, ihre Patienten vollständig aufzuklären.“ Die vollständige Offenlegung von Ergebnissen der Outcome-Forschung – sei es im Rahmen des vorgeschriebenen Prozesses der informierten Einwilligung oder des empfohlenen shared decision-making-Teils der Versorgung – ist unerlässlich, um Vertrauen und Ehrlichkeit in der Arzt-Patienten-Beziehung aufrechtzuerhalten. Am wichtigsten ist, dass sie argumentieren, dies schütze die Autonomie und das Kontrollgefühl des Krebspatienten, „ein Wert von höchster Bedeutung für einen Patienten, der mit einer potenziell tödlichen Krankheit kämpft.“

Standpunkt 2: Praktische Hürden und unbeabsichtigte Folgen

Dr. Robert J. Weil, ein Neurochirurg am Cleveland Clinic, stimmt zu, dass die Verbesserung der Gesundheitsversorgung und die Förderung des shared decision-making mit Patienten lobenswert sind. Allerdings argumentiert er, dass die Anordnung zur Offenlegung von Krankenhaus-Ergebnisdaten auf erhebliche logistische Hürden stößt und Risiken „unvorhergesehener Folgen“ birgt – ein Konzept, das aus dem wegweisenden Aufsatz des Soziologen Robert Merton aus dem Jahr 1936, The Unanticipated Consequences of Purposive Social Action, stammt, der darlegte, wie gut gemeinte Handlungen zu unbeabsichtigten und manchmal schädlichen Ergebnissen führen können.

Praktische Barrieren für die Offenlegung

Weil stellt mehrere praktische Fragen, die den Vorschlag erschweren:

• Wer sollte die Daten offenlegen? Liegt die Verantwortung beim Chirurgen oder beim Krankenhaus?
• Was genau sollte offengelegt werden, und welche Krankenhäuser sollten verglichen werden? Sollen lokale Lehrkrankenhäuser oder Zentren mit hohen Fallzahlen mit lokalen Gemeinschaftskrankenhäusern verglichen werden – auf Ebene der Bundesstaaten, der Bevölkerung, der Nationen oder allen dreien?
• Wie berücksichtigen wir Veränderungen im Zeitverlauf? Angesichts von Fortschritten bei Geräten, Medikamenten, chirurgischen Ansätzen und der Technologie: Ist es möglich, Ergebnisse aus verschiedenen Krankenhäusern oder jüngeren Zeiträumen zu vergleichen – insbesondere bei Krankheitsverläufen, die sich über Jahre erstrecken können?
• Wie vergleichen wir Patienten mit unterschiedlichem Risikoprofil? Es bleibt unklar, wie chirurgische Komplikationsraten oder erfolgreiche Ergebnisse bei Patienten mit variablem chirurgischem Risiko fair verglichen werden können.

Weil weist zudem auf ein grundlegendes Hindernis hin: Es ist schwierig zu verstehen, zu berechnen und dem Patienten dann zu vermitteln, dass Statistiken für Bevölkerungen gelten, nicht für einzelne Personen. Der durchschnittliche Wert eines Krankenhauses sagt nichts über das Ergebnis bei einem einzelnen Patienten voraus.

Unbeabsichtigte Folgen einer verpflichtenden Offenlegung

Weil warnt davor, dass eine mögliche unbeabsichtigte Folge der Verpflichtung zur Offenlegung von Ergebnissen darin bestehen könnte, dass Krankenhäuser oder Ärzte – bewusst oder unbewusst – Praktiken anwenden, die darauf abzielen, das Rating ihres Krankenhauses zu verbessern, statt die tatsächliche Patientenversorgung zu steigern. Zum Beispiel:

• Werden Gemeinschaftskrankenhäuser beginnen, Hochrisikopatienten einfach an Lehrkrankenhäuser zu überweisen, um ihre eigenen Ergebnisdaten positiv darzustellen?
• Werden Chirurgen weniger radikale oder weniger belastende Operationen durchführen, die zwar wenig Einfluss auf das Krebsoutcome haben, die Komplikationsraten aber erheblich verbessern?
• Was geschieht, wenn ein Krankenhaus schlechte chirurgische Ergebnisse aufweist, bei sorgfältiger Prüfung keine spezifische Ursache identifiziert wird und die persönlichen Ergebnisse des einzelnen Chirurgen tatsächlich besser als der Durchschnitt sind – sollte dieser Chirurg dann das Krankenhaus wechseln?

Weil hebt zudem eine ernüchternde Erkenntnis aus Finlaysons Forschung hervor: viele Patienten erfassen die Stärken und Grenzen von Outcome-Maßzahlen nicht vollständig. Tatsächlich wünschen sich viele Patienten – aus verschiedenen Gründen und manchmal gegen den Rat ihres Arztes – eine Behandlung in einer Einrichtung mit schlechteren als durchschnittlichen Ergebnissen.

Schwächen von Outcome-Studien

Weil argumentiert, dass Outcome-Studien für die meisten Krebsarten noch unvollständig sind und den sich wandelnden Standards der Versorgung häufig hinterherhinken. Er zitiert Forschungsergebnisse von Koniaris und Kollegen zur Brustkrebsbehandlung, die zeigten, dass Lehrkrankenhäuser hinsichtlich der Fünf-Jahres-Mortalität besser abschnieden als Gemeinschaftskrankenhäuser (p < 0,001, was bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass dieses Ergebnis auf Zufall beruht, unter 0,1 % liegt).

Die tatsächliche Diskrepanz betrug jedoch nur 3 %–6 %, je nach Art des Gemeinschaftskrankenhauses – ein Unterschied, der klinisch möglicherweise nicht relevant ist, insbesondere für einen einzelnen Patienten, der eine persönliche Entscheidung trifft.

Weil identifiziert zudem ein potenzielles Selektionsbias in den Outcome-Daten. Wie Pfister und Kollegen feststellten, nehmen Lehrkrankenhäuser tendenziell mehr Patienten an klinischen Studien teil. Die Teilnahme an diesen Studien erfordert eine umfassende Evaluation, um metastasierte Erkrankungen auszuschließen, wofür oft Technologien zum Einsatz kommen, die nur in spezialisierten Zentren verfügbar sind – beispielsweise PET-Bildgebung (Positronenemissionstomographie, ein spezielles bildgebendes Verfahren). In vielen Fällen kehren Patienten, die aufgrund unerwarteter fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung nicht für eine klinische Studie in Frage kommen, zu ihrem Gemeinschaftskrankenhaus zurück und werden von dort mit ihrem ursprünglichen Stadium ins Krebsregister eingetragen. Dies erzeugt ein Bias zugunsten der Lehrkrankenhäuser in Registern hinsichtlich des „initialen Stadiums“ und der allgemeinen Ergebnisse.

Weil kommt zu dem Schluss, dass die Zeit möglicherweise noch nicht reif ist, um die Aufnahme von Outcome-Daten in den Prozess der informierten Einwilligung durchzusetzen. Stattdessen sollten sich die Bemühungen darauf konzentrieren, Ärzten dabei zu helfen, die Patientenversorgung und die Ergebnisse durch bessere Prozesse zu verbessern, sowie auf präzisere Studien, die die individuellen und organisatorischen Maßnahmen identifizieren, die zu positiven Ergebnissen führen – Interventionen, die universell angewendet werden können.

Standpunkt 3: Weitere Arbeiten sind erforderlich, bevor Outcome-Daten routinemäßig verwendet werden

David Shalowitz vom Bioethik-Programm der University of Michigan vertritt eine vorsichtigere Mittelposition. Er anerkennt die Bedeutung von Outcome-Daten, argumentiert jedoch, dass erheblich mehr Arbeit erforderlich ist, bevor diese zu einem routinemäßigen Bestandteil klinischer Entscheidungsfindung werden.

Shalowitz verweist auf eine entscheidende Erkenntnis des National Cancer Policy Board: „Das Volumen an sich führt nicht zu guten Ergebnissen in der Gesundheitsversorgung, sondern ist vielmehr ein Proxy-Maß für andere Faktoren“ – möglicherweise einschließlich ärztlicher Kompetenz, erfahrener interdisziplinärer Teams oder gut organisierter Versorgungsprozesse.

Diese Unterscheidung ist für Patienten von Bedeutung. Wenn das Volumen lediglich ein Stellvertreter für andere Qualitätsmerkmale ist, dann würden Patienten, die einen Ort für die Krebsbehandlung wählen, eher von tatsächlichen Outcome-Daten potenzieller behandelnder Einrichtungen profitieren als von rohen Volumenzahlen. Und die Ursachen für Unterschiede in den Ergebnissen – ob Fallzahl, Lehrstatus oder andere Faktoren – sind für einen Patienten weitaus weniger relevant als die konkreten Ergebnisse selbst.

Drei Strategien zur Kommunikation von Ergebnisdaten

Shalowitz beschreibt mindestens drei mögliche Strategien zur Kommunikation von Ergebnisdaten an Patientinnen und Patienten:

1. Sorgen Sie für öffentlichen Zugang zu Krankenhausdaten. Dieser Ansatz würde die Ergebnisse verschiedener medizinischer und chirurgischer Verfahren in Krankenhäusern öffentlich zugänglich machen, sodass informierte Patientinnen und Patienten den besten Behandlungsort auswählen können.
2. Lassen Sie Ärztinnen und Ärzte die Ergebnisdaten direkt kommunizieren. Wenn eine Patientin oder ein Patient eine etablierte Beziehung zu einer Hausärztin, einem Hausarzt oder einer Fachärztin/einem Facharzt hat, könnten Ergebnisdaten in den Prozess der Entscheidungsfindung einfließen, welche Behandlung (falls überhaupt) gewählt und wo diese stattfinden soll. Die Interaktion des gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses würde Ärztinnen und Ärzten wahrscheinlich am besten ermöglichen, die Präferenzen der Patientinnen und Patienten zu ermitteln – etwa ob sie die besten Ergebnisse oder die Nähe zum Wohnort bevorzugen. Diese Strategie erfordert jedoch, dass Ärztinnen und Ärzte aktuelle Ergebnisdaten beschaffen und interpretieren, was schwierig und zeitaufwändig sein kann.
3. Eine dritte Strategie wird ebenfalls erwähnt,

   Häufig gestellte Fragen

   Sollte meine Ärztin oder mein Arzt mir mitteilen, wenn das lokale Krankenhaus schlechtere Ergebnisse bei Krebsoperationen erzielt als ein größeres Zentrum?

   Einige medizinische Experten argumentieren, dass Ärztinnen und Ärzte eine ethische Pflicht haben, solche Unterschiede in den Krankenhausergebnissen im Rahmen der informierten Einwilligung offenzulegen. Andere sagen, die Daten seien noch nicht zuverlässig genug und eine verpflichtende Offenlegung könnte ungewollte Probleme verursachen. Derzeit wird diese Information selten routinemäßig besprochen, doch die Debatte dreht sich um Ihr Recht zu wissen, wo die Ergebnisse möglicherweise besser sind.

   Warum ist das Operationsvolumen eines Krankenhauses für die Krebsbehandlung relevant?

   Forschungsergebnisse aus fast 50 Jahren zeigen einen Zusammenhang zwischen einer höheren Fallzahl in Krankenhäusern und besseren Ergebnissen, insbesondere bei komplexen Operationen. Die stärksten Belege gibt es für Ösophagusresektionen bei Ösophaguskarzinom und Pankreasresektionen, wobei Patientinnen und Patienten in Zentren mit hohen Fallzahlen tendenziell niedrigere Sterberaten aufweisen. Das Volumen ist jedoch nur ein Indikator für Faktoren wie Geschicklichkeit und Erfahrung des Teams, keine Garantie für das individuelle Ergebnis.

   Welche rechtlichen Standards gelten dafür, was eine Ärztin oder ein Arzt offenlegen muss?

   Es werden zwei Standards angewandt. Der Professionsstandard stützt die Offenlegung darauf, was Ärztinnen und Ärzte üblicherweise tun. Der Standard der vernünftigen Person fragt, was eine typische Person wissen möchte, um eine Entscheidung zu treffen. Die Rechtsprechung variiert von Bundesstaat zu Bundesstaat, doch das Unterlassen der Aufklärung über bessere Alternativen hat bereits zu erfolgreichen Klagen geführt, wie etwa Johnson v. Kokemoor.

   Würden Patientinnen und Patienten tatsächlich in ein anderes Krankenhaus reisen, um bessere Ergebnisse zu erzielen?

   In einer Studie von Finlayson wären fast die Hälfte der Patientinnen und Patienten bereit, vier Stunden zu reisen, wenn das operative Mortalitätsrisiko halbiert würde. Dennoch würden 45 von 100 nicht reisen, selbst wenn das lokale Krankenhaus ein doppelt so hohes Risiko aufweist, und fast ein Viertel akzeptierten ein sechsmal höheres Risiko. Viele schätzen die lokale Versorgung, was unterstreicht, warum Offenlegung wichtig ist.

   Wer sollte dafür verantwortlich sein, Patientinnen und Patienten mitzuteilen, wenn ein Krankenhaus schlechte Ergebnisse erzielt?

   Der Artikel liefert keine klare Antwort. Eine Ansicht besagt, dass Ärztinnen und Ärzte dies im Rahmen der informierten Einwilligung offenlegen sollten. Eine andere wirft praktische Fragen auf, etwa ob Chirurginnen und Chirurgen oder Krankenhäuser die Verantwortung teilen sollten, was verglichen werden soll und wie mit Veränderungen im Laufe der Zeit und Unterschieden im Patientenrisiko umgegangen werden soll. Es besteht kein Konsens.

   Kann der durchschnittliche Wert eines Krankenhauses vorhersagen, was persönlich mit mir geschieht?

   Nein. Statistiken gelten für Bevölkerungsgruppen, nicht für einzelne Personen. Der durchschnittliche Wert eines Krankenhauses sagt das Ergebnis für keine einzelne Patientin oder keinen einzelnen Patienten voraus. Dies ist eine der großen Hürden für eine verpflichtende Offenlegung, neben den Schwierigkeiten, Patientinnen und Patienten mit unterschiedlichen Risikoprofilen fair zu vergleichen sowie Ergebnisse über die Zeit und zwischen verschiedenen Einrichtungen hinweg zu vergleichen.

   Sollte ich eine zweite Meinung dazu einholen, welches Krankenhaus für meine Krebsoperation am sichersten ist?

   Wenn Sie sich einer Operation bei Pankreas- oder Ösophaguskarzinom stellen, kann eine zweite Meinung Ihnen helfen, die Optionen abzuwägen. Forschungsergebnisse aus Jahrzehnten zeigen, dass Krankenhäuser, die höhere Fallzahlen dieser komplexen Eingriffe durchführen, tendenziell niedrigere Sterberaten aufweisen. Ärztinnen und Ärzte besprechen diese Unterschiede während der informierten Einwilligung nicht immer. Eine zweite Meinung, die sich darauf konzentriert, wo die Operation stattfinden sollte – und nicht nur, ob sie durchgeführt werden soll – kann die Risiken und Vorteile eines Verbleibs in einem lokalen Krankenhaus versus einer Reise zu einem Zentrum mit hohen Fallzahlen verdeutlichen. Sie kann auch Ihre Autonomie bei dieser tief persönlichen Entscheidung unterstützen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein Patient, der sich einer Operation bei Bauchspeicheldrüsen- oder Ösophaguskarzinom unterzieht, eine zweite Meinung zur Wahl des Krankenhauses einholen?

Eine zweite Meinung mit Fokus auf den Ort der Operation ist in Betracht zu ziehen, wenn Sie sich einer Ösophagusresektion bei Ösophaguskarzinom oder einer Operation am Pankreas unterziehen müssen. Eine höhere Krankenhausfallzahl ist mit niedrigeren Sterblichkeitsraten für diese beiden Eingriffe verbunden, und dies stellt die stärkste und konsistenteste Volumen-Ergebnis-Beziehung dar. Diskussionen über die informierte Einwilligung behandeln selten, ob ein anderes Krankenhaus bessere Chancen bieten könnte. Fast die Hälfte der befragten Patienten wäre bereit, vier Stunden zu reisen, um das operative Mortalitätsrisiko zu halbieren, doch 45 von 100 würden nicht einmal dann reisen, wenn das lokale Risiko sich verdoppeln würde. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.