Votre médecin devrait-il vous indiquer quel hôpital est le plus sûr pour une chirurgie du cancer ? Un débat d’éthique médicale

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi ce débat est important
• Ce que la recherche montre sur le volume d’activité hospitalière et les résultats
• Point de vue 1 : Les médecins ont un devoir éthique d’informer les patients
• Point de vue 2 : Obstacles pratiques et conséquences involontaires
• Point de vue 3 : Des travaux supplémentaires sont nécessaires avant d’utiliser systématiquement les données de résultats dans la prise de décision clinique
• Principaux résultats en un coup d’œil
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites des preuves
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Un volume d’activité hospitalière élevé est associé à une mortalité plus faible pour les résections œsophagiennes pour cancer et du pancréas.
• Point de vue 1 : Les médecins ont un devoir éthique de divulguer aux patients les différences de résultats entre hôpitaux.
• Point de vue 2 : La divulgation obligatoire se heurte à des obstacles pratiques et risque d’avoir des conséquences involontaires, comme les hôpitaux évitant les patients à haut risque.
• Point de vue 3 : Des travaux supplémentaires sont nécessaires avant que les données de résultats ne soient utilisées systématiquement dans la prise de décision clinique.
• Les préférences des patients varient : beaucoup sont prêts à voyager pour de meilleurs résultats, mais un nombre important accepte un risque plus élevé pour rester dans leur région.

Pourquoi ce débat est important

Lorsqu'un patient reçoit un diagnostic de cancer, l'une des décisions les plus importantes concerne où recevoir le traitement. Depuis des décennies, les chercheurs savent que certains hôpitaux obtiennent de meilleurs résultats que d'autres pour certaines procédures complexes.

Pourtant, lorsque les médecins obtiennent un « consentement éclairé » avant la chirurgie — le processus formel consistant à expliquer les risques, les avantages et les alternatives d'une procédure — ils discutent généralement de la procédure elle-même. Il est rare que la conversation inclue la possibilité pour le patient d'avoir des chances significativement meilleures dans un autre hôpital. Cet écart entre ce que les patients savent et ce qu'ils devraient peut-être savoir est au cœur de ce débat.

L'article présente trois points de vue d'experts distincts :

• Nadine Housri et Leonidas Koniaris (Université de Miami) soutiennent que les médecins ont une obligation éthique d'informer les patients des disparités de résultats entre les hôpitaux pour certains cancers.
• Dr Robert J. Weil (Cleveland Clinic) fait valoir que de telles discussions se heurtent à des obstacles pratiques importants et risquent d'avoir des conséquences involontaires.
• David Shalowitz (Université du Michigan) estime qu'il est nécessaire de mener davantage de travaux avant que les données sur les résultats ne soient utilisées systématiquement dans la prise de décision clinique.

Ce que la recherche montre sur le volume d'activité hospitalière et les résultats

Le lien entre le volume de procédures pratiquées dans un hôpital et les résultats pour les patients est étudié depuis près de 50 ans. En 1979, Luft et ses collègues ont publié une étude marquante examinant les taux de mortalité pour 12 procédures chirurgicales de complexité variable dans 1 498 hôpitaux.

Cette étude a révélé que les taux de mortalité pour la chirurgie cardiaque ouverte, la chirurgie vasculaire, la résection transurétrale de la prostate et le pontage coronarien étaient inversement proportionnels au volume d'activité de l'hôpital — ce qui signifie que les patients avaient des taux de décès plus faibles dans les hôpitaux réalisant davantage de ces procédures. Depuis lors, de nombreuses études ont confirmé une association entre l'amélioration des résultats et un volume élevé de procédures hospitalières, ainsi qu'un statut d'hôpital d'enseignement.

En 2000, un atelier de l'Institute of Medicine (IOM) a examiné les preuves concernant la « relation entre volume d’activité et résultats cliniques ». Le National Cancer Policy Board a conclu que cette relation était la plus forte et la plus cohérente pour deux types de chirurgies cancéreuses : la résection (ablation chirurgicale) du pancréas et de l'œsophage. Il s'agit d'interventions complexes à haut risque où l'expérience de toute l'équipe chirurgicale peut affecter considérablement la survie.

Ces preuves ont modifié la manière dont certaines organisations orientent les soins. L'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) liste actuellement le volume d'activité hospitalière comme un indicateur de qualité en milieu hospitalier uniquement pour les résections œsophagiennes pour cancer et pancréatiques. De même, le Leapfrog Group — une alliance de grandes et petites entreprises représentant plus de 20 millions de salariés — exige que les employés subissant l'une des cinq procédures à haut risque soient pris en charge dans des centres à haut volume d’activité. Deux de ces cinq procédures sont les résections œsophagiennes pour cancer et pancréatiques.

Dès 1980, Charles Culver et Bernard Gert ont soutenu que les patients devraient être informés des disparités liées au volume d’activité là où elles existent. Pourtant, près de 30 ans plus tard, il existe peu de preuves que ces informations soient systématiquement divulguées lors du processus de consentement éclairé.

Point de vue 1 : Les médecins ont un devoir éthique d'informer les patients

Housri et Koniaris soutiennent que les médecins ont une obligation éthique claire de divulguer aux patients atteints de cancer les disparités de résultats entre les hôpitaux. Leur argument repose sur les principes fondamentaux du consentement éclairé, qui vise à protéger le choix autonome du patient.

Le consentement éclairé est traditionnellement défini par deux composantes : (1) la divulgation d'informations concernant une procédure, conduisant à la compréhension de ces informations par le patient ; et (2) l'autorisation par le patient de poursuivre le traitement. La divulgation comprend généralement la nature de la procédure, les risques et avantages potentiels, ainsi que les traitements alternatifs.

Cependant, les auteurs identifient un écart critique : alors que les patients reçoivent des informations pour les aider à décider si ils doivent être traités, on leur donne très peu, voire aucune, information pour guider leur décision sur où recevoir le traitement. À quelle fréquence le processus de consentement éclairé inclut-il une discussion sur les risques et avantages d'un traitement dans un hôpital à faible volume ou non enseignant — ou la possibilité d'un traitement alternatif dans un centre à haut volume ou universitaire ?

Deux normes juridiques pour la divulgation

Quelle quantité d'informations un médecin doit-il divulguer légalement ? L'article explique deux normes prévalentes utilisées par les tribunaux et les éthiciens :

• La norme de pratique professionnelle : La divulgation adéquate est déterminée par ce que la communauté professionnelle pratique habituellement. À l'issue de l'atelier du IOM en 2000, le National Cancer Policy Board a établi que la relation entre volume d’activité et résultats cliniques était la plus forte et la plus cohérente pour les résections pancréatiques et œsophagiennes. Comme l'AHRQ et le Leapfrog Group reconnaissent déjà cette relation, les auteurs soutiennent que la norme de pratique professionnelle soutiendrait, à tout le moins, la divulgation des différences de volume–outcome pour ces procédures.
• La norme de la personne raisonnable : La pertinence des informations est basée sur ce qu'une personne raisonnable jugerait significatif pour prendre une décision, indépendamment des coutumes professionnelles.

Selon la norme de la personne raisonnable, les auteurs posent des questions puissantes : Quelle valeur accorderait une femme raisonnable atteinte d'un cancer du sein métastatique (cancer qui s'est propagé) à savoir que le traitement dans un hôpital universitaire est associé à une chance significativement plus élevée de survie à cinq et dix ans ? Un homme atteint d'un cancer rectal voudrait-il savoir qu'un hôpital local à faible volume d’activité pourrait lui offrir un risque significativement plus élevé de devoir subir une colostomie postopératoire (une ouverture chirurgicale dans l'abdomen pour éliminer les déchets) ou même la mort — et chercherait-il des soins ailleurs s'il le savait ?

Ce que les patients disent réellement sur les déplacements pour des soins

Les recherches de Finlayson et collègues sur les préférences des patients concernant le lieu des soins révèlent des attitudes complexes. L'étude a montré que près de la moitié des patients interrogés ont déclaré qu'ils préféreraient parcourir quatre heures jusqu'à un centre éloigné pour une duodénopancréatectomie céphalique selon Whipple (une opération complexe pour retirer les tumeurs pancréatiques) plutôt que d'être traités dans un hôpital local — à condition que les soins dans le centre éloigné soient associés à un risque de mortalité opératoire divisé par deux.

Cependant, la même étude a révélé des limites frappantes à cette préférence :

• 45 patients sur 100 ne se déplaceraient pas vers un centre éloigné même si leur hôpital local présentait un double risque de mortalité opératoire.
• Près d'un quart des patients préféreraient affronter un risque six fois plus élevé de mortalité opératoire plutôt que de se déplacer pour recevoir des soins.

Ces résultats montrent que, bien que de nombreux patients accordent de la valeur aux données sur les résultats pour choisir où subir une chirurgie, un nombre important préfère un traitement local malgré des différences de risque significatives. Les auteurs soutiennent que c'est précisément pourquoi la divulgation est importante — les patients ne peuvent pas évaluer des risques qu'ils ignorent, et beaucoup choisiront rationnellement des soins locaux une fois informés.

Précédents juridiques qui façonnent le débat

Housri et Koniaris notent qu'aux États-Unis, les tribunaux continuent de diverger dans leurs définitions de la divulgation adéquate, les États étant également partagés entre la norme de pratique professionnelle et la norme de la personne raisonnable. Pourtant, les défaillances à informer les patients sur les alternatives qui auraient pu donner de meilleurs résultats ont conduit à des actions juridiques réussies ces dernières années.

Dans l'affaire Johnson c. Kokemoor, un neurochirurgien a été reconnu coupable avec succès d'avoir omis de divulguer avec exactitude les risques d'une chirurgie d'anévrisme de la bifurcation basilaire (un vaisseau sanguin gonflé au fond du cerveau) lorsqu'elle est réalisée par un chirurgien ayant son niveau d'expérience. La Cour suprême du Wisconsin a statué que des informations sur d'autres centres et médecins mieux à même de réaliser la procédure auraient facilité la prise de conscience par la plaignante de « toutes les alternatives viables » et sa capacité à faire un choix éclairé.

Une conclusion similaire a été atteinte dans l'affaire australienne Chappel c. Hart, où un médecin traitant a été déclaré responsable d'avoir omis de divulguer la disponibilité d'un chirurgien plus expérimenté pour une procédure particulière. L'article discute également du concept de « perte de chance d'un meilleur résultat » en droit australien, qui permet des actions en négligence sans avoir à prouver le lien de causalité. Ce concept a été rejeté par les tribunaux britanniques, mais davantage de réclamations basées sur la perte de chance sont attendues en Australie.

Confiance, honnêteté et peur de perdre des patients

Les auteurs reconnaissent que les médecins peuvent hésiter à divulguer les disparités de résultats hospitaliers par crainte que les patients atteints d'un cancer ne migrent des hôpitaux à faible volume et non universitaires vers les hôpitaux à haut volume d’activité et universitaires. Mais ils soutiennent qu'armés de connaissances, les patients ne changeront pas nécessairement d'hôpital — ils peuvent préférer rester dans un hôpital local, ou ils peuvent simplement manquer d'accès aux centres à haut volume d’activité.

En fin de compte, les auteurs écrivent : « C'est un devoir éthique, et non la peur de poursuites judiciaires, qui devrait motiver les médecins à fournir une divulgation complète à leurs patients. » La divulgation complète des recherches sur les résultats — que ce soit dans le cadre du processus obligatoire de consentement éclairé ou de la partie recommandée de prise de décision partagée des soins — est essentielle pour maintenir la confiance et l'honnêteté dans la relation médecin–patient. Plus important encore, ils soutiennent, cela protège l'autonomie du patient atteint d'un cancer et son sentiment de contrôle, « une valeur d'importance primordiale pour un patient aux prises avec une maladie potentiellement mortelle ».

Point de vue 2 : Obstacles pratiques et conséquences involontaires

Le Dr Robert J. Weil, neurochirurgien à la Cleveland Clinic, convient que l'amélioration de la prestation des soins de santé et le renforcement de la prise de décision partagée avec les patients sont louables. Cependant, il soutient que l'obligation de divulguer les données sur les résultats hospitaliers fait face à d'importants obstacles logistiques et risque de « conséquences inattendues » — un concept emprunté à l'article séminal de 1936 du sociologue Robert Merton, The Unanticipated Consequences of Purposive Social Action, qui a exposé comment des actions bien intentionnées peuvent conduire à des résultats involontaires et parfois nuisibles.

Obstacles pratiques à la divulgation

Weil soulève plusieurs questions pratiques qui compliquent la proposition :

• Qui doit divulguer les données ? La charge pèse-t-elle sur le chirurgien ou sur l'hôpital ?
• Que faut-il exactement divulguer, et quels hôpitaux doivent être comparés ? Faut-il comparer les hôpitaux d'enseignement locaux ou à haut volume d’activité aux hôpitaux communautaires locaux, entre États, populations, nations, ou tous ces niveaux ?
• Comment prendre en compte les évolutions dans le temps ? Compte tenu des avancées dans les dispositifs médicaux, les traitements, les approches chirurgicales et la technologie, est-il possible de comparer les résultats entre différents hôpitaux ou périodes récentes, en particulier pour des maladies dont l'évolution peut s'étaler sur plusieurs années ?
• Comment comparer des patients présentant des niveaux de risque différents ? Il reste difficile de déterminer comment comparer équitablement les taux de complications chirurgicales ou les résultats favorables chez des patients dont le risque chirurgical varie.

Plus fondamentalement, Weil souligne qu'il existe d'importants obstacles à la compréhension, au calcul et à la transmission au patient du concept difficile selon lequel les statistiques s'appliquent aux populations, et non à un individu en particulier. Les résultats moyens d'un hôpital ne permettent pas de prédire le résultat pour un patient donné.

Conséquences involontaires de la divulgation obligatoire

Weil met en garde contre une conséquence involontaire possible de l'obligation de divulguer les résultats : les hôpitaux ou les médecins pourraient adopter, ouvertement ou subconsciemment, des pratiques visant à améliorer la cote de leur hôpital plutôt qu'à véritablement soigner les patients. Par exemple :

• Les hôpitaux communautaires commenceront-ils à référer les patients à haut risque vers les hôpitaux d'enseignement simplement pour maintenir de bons résultats ?
• Les chirurgiens effectueront-ils des interventions moins radicales ou moins morbides, qui peuvent avoir peu d'impact sur l'évolution du cancer mais améliorer considérablement les taux de complications ?
• Que se passe-t-il si un hôpital présente de mauvais résultats chirurgicaux, qu'aucune cause spécifique n'est identifiée lors d'un audit approfondi, et que les résultats personnels du chirurgien sont en réalité supérieurs à la moyenne : ce chirurgien devrait-il changer d'hôpital ?

Weil souligne également un constat inquiétant issu des recherches de Finlayson : de nombreux patients ne comprennent pas pleinement les forces et les limites des indicateurs de résultats. En fait, beaucoup souhaitent, pour diverses raisons et parfois contre l'avis de leur médecin, recevoir des soins dans un établissement aux résultats inférieurs à la moyenne.

Faiblesses des études sur les résultats

Weil fait valoir que les études sur les résultats restent incomplètes pour la plupart des cancers et sont souvent en retard par rapport aux normes de soins en évolution. Il cite les recherches de Koniaris et ses collègues sur le traitement du cancer du sein, qui ont montré que les hôpitaux d'enseignement étaient supérieurs aux hôpitaux communautaires en termes de mortalité à cinq ans (p < 0,001, ce qui signifie qu'il y a moins d'une chance sur 1 000 que ce résultat soit dû au hasard).

Cependant, l'écart réel n'était que de 3 % à 6 % selon le type d'hôpital communautaire, une différence qui peut ne pas avoir de signification clinique, en particulier pour un patient prenant une décision personnelle.

Weil identifie également un potentiel biais de sélection dans les données sur les résultats. Comme l'ont observé Pfister et ses collègues, les hôpitaux d'enseignement ont tendance à inclure davantage de patients dans des essais cliniques. La participation à ces essais nécessite une évaluation approfondie pour exclure les maladies métastatiques, ce qui peut utiliser des technologies disponibles uniquement dans des centres spécialisés, par exemple l'imagerie TEP (tomographie par émission de positons, un examen d'imagerie spécialisé). Dans de nombreux cas, lorsque les patients ne sont pas éligibles à un essai clinique car une maladie avancée ou métastatique auparavant insoupçonnée est découverte, ils retournent dans leur hôpital communautaire et peuvent être déclarés depuis cet hôpital, à leur stade initial, au registre du cancer. Cela crée un biais en faveur des hôpitaux d'enseignement dans les registres concernant le « stade initial » et les résultats globaux.

Weil conclut qu'il n'est peut-être pas encore temps d'exiger l'intégration des données sur les résultats dans le processus de consentement éclairé. Les efforts devraient plutôt se concentrer sur l'aide aux médecins pour améliorer les soins et les résultats des patients grâce à de meilleurs processus, ainsi que sur des études plus incisives qui identifient les actions individuelles et organisationnelles menant à des résultats positifs — interventions qui peuvent être appliquées universellement.

Point de vue 3 : Plus de travail est nécessaire avant une utilisation systématique des données sur les résultats

David Shalowitz, du programme de bioéthique de l'Université du Michigan, adopte une position plus prudente et nuancée. Il reconnaît l'importance des données sur les résultats mais soutient qu'un travail considérable reste nécessaire avant qu'elles ne deviennent une partie intégrante de la prise de décision clinique.

Shalowitz souligne une observation cruciale du National Cancer Policy Board : « Le volume en soi ne garantit pas de bons résultats dans les soins de santé, mais constitue plutôt une mesure indirecte d'autres facteurs » — potentiellement incluant la compétence du médecin, des équipes interdisciplinaires expérimentées ou des processus de soins bien organisés.

Cette distinction est importante pour les patients. Si le volume n'est qu'un substitut à d'autres qualités, alors les patients choisissant un site de traitement du cancer bénéficieraient davantage de données réelles sur les résultats des établissements susceptibles de les traiter que de chiffres bruts de volume. Et les causes des différences de résultats — qu'il s'agisse du volume de cas, du statut d'hôpital d'enseignement ou d'autres facteurs — sont beaucoup moins susceptibles d'avoir de l'importance pour un patient que les résultats concrets eux-mêmes.

Trois stratégies pour communiquer des données sur les résultats

Shalowitz décrit au moins trois stratégies possibles pour communiquer des données sur les résultats aux patients :

1. Assurer l’accès public aux données hospitalières. Cette approche rendrait les données de résultats hospitaliers relatives à différentes procédures médicales et chirurgicales accessibles au public, permettant au patient-consommateur informé de choisir le meilleur établissement pour son traitement.
2. Avoir les médecins communiquant directement les données sur les résultats. Lorsqu’un patient entretient une relation établie avec un médecin généraliste ou un spécialiste, des données sur les résultats pourraient être intégrées au processus de détermination du parcours de traitement, le cas échéant, et du lieu où ce traitement aura lieu. L’interaction fondée sur la décision partagée permettrait probablement aux médecins de mieux recueillir les préférences des patients — par exemple, si ces derniers privilégient les meilleurs résultats ou la proximité du domicile. Cependant, cette stratégie exige que les médecins obtiennent et interprètent des données actualisées sur les résultats, ce qui peut s’avérer difficile et chronophage.
3. Une troisième stratégie est également mentionnée,

   Questions fréquemment posées

   Mon médecin doit-il m’informer si l’hôpital de ma région présente des résultats moins bons qu’un établissement plus important pour la chirurgie du cancer ?

   Certains experts médicaux estiment que les médecins ont un devoir éthique de divulguer ces différences de résultats hospitaliers dans le cadre du consentement éclairé. D’autres affirment que les données ne sont pas encore suffisamment fiables et qu’une divulgation obligatoire pourrait entraîner des problèmes imprévus. Actuellement, ces informations font rarement l’objet d’une discussion systématique, mais le débat porte sur votre droit de savoir où les résultats peuvent être meilleurs.

   Pourquoi le volume d’activité chirurgicale hospitalière est-il important pour le traitement du cancer ?

   Des recherches menées pendant près de 50 ans établissent un lien entre un volume plus élevé d’interventions hospitalières et de meilleurs résultats, en particulier pour les chirurgies complexes. Les preuves les plus solides concernent les résections œsophagiennes pour cancer et les résections pancréatiques, où les patients traités dans des centres à haut volume d’activité présentent généralement des taux de mortalité plus faibles. Toutefois, le volume n’est qu’un indicateur approximatif de facteurs tels que l’expertise technique et l’expérience de l’équipe, et non une garantie pour tout individu.

   Quelles sont les normes juridiques concernant ce qu’un médecin doit divulguer ?

   Deux normes sont utilisées. La norme de pratique professionnelle fonde la divulgation sur ce que les médecins font habituellement. La norme de la personne raisonnable demande ce qu’une personne typique souhaiterait savoir pour prendre une décision. Les tribunaux varient selon les États, mais le défaut d’information concernant des alternatives meilleures a conduit à des procès gagnés, tels que Johnson c. Kokemoor.

   Les patients se déplaceraient-ils réellement vers un autre hôpital pour obtenir de meilleurs résultats ?

   Dans une étude menée par Finlayson, près de la moitié des patients auraient parcouru quatre heures si le risque de mortalité opératoire était réduit de moitié. Pourtant, 45 sur 100 ne se déplaceraient pas même si leur hôpital local présentait un risque doublé, et presque un quart ont accepté un risque six fois plus élevé. Beaucoup valorisent les soins locaux, ce qui souligne l’importance de la divulgation d’informations.

   Qui devrait être responsable d’informer les patients si un hôpital présente des résultats médiocres ?

   L’article ne propose pas de réponse claire. Une opinion suggère que les médecins devraient divulguer ces informations dans le cadre du consentement éclairé. Une autre soulève des questions pratiques concernant la répartition de cette responsabilité entre chirurgiens et hôpitaux, les critères de comparaison à utiliser, ainsi que la gestion des évolutions dans le temps et des différences de risque entre patients. Aucun consensus n’existe.

   Les résultats moyens d’un hôpital peuvent-ils prédire ce qui vous arrivera personnellement ?

   Non. Les statistiques s’appliquent aux populations, pas aux individus isolés. Les résultats moyens d’un hôpital ne permettent pas de prédire le résultat d’un patient particulier. C’est l’un des principaux obstacles à une divulgation obligatoire, conjointement avec les difficultés à comparer équitablement des patients présentant différents niveaux de risque et à comparer les résultats entre eux dans le temps et entre établissements.

   Devrais-je obtenir un deuxième avis concernant l’hôpital le plus sûr pour ma chirurgie du cancer ?

   Si vous devez subir une chirurgie pour un cancer du pancréas ou de l’œsophage, un deuxième avis peut vous aider à peser vos choix. Des recherches menées sur plusieurs décennies montrent que les hôpitaux réalisant un volume plus élevé de ces interventions complexes présentent généralement des taux de mortalité plus faibles. Les médecins ne discutent pas toujours de ces différences dans le cadre du consentement éclairé. Un deuxième avis axé sur le lieu de la chirurgie — et non uniquement sur la nécessité ou non d’opérer — peut clarifier les risques et les avantages liés au choix de rester dans un hôpital local plutôt que de se rendre dans un centre à haut volume d’activité. Il peut également soutenir votre autonomie dans cette décision profondément personnelle. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d’experts indépendants.

Questions fréquemment posées

Quand un patient devant subir une chirurgie pour un cancer du pancréas ou de l'œsophage devrait-il demander un deuxième avis sur le choix de l'hôpital ?

Un deuxième avis centré sur le lieu de la chirurgie mérite d'être envisagé lorsque vous êtes confronté à une résection œsophagienne pour cancer ou pancréatique. Un volume d’activité hospitalière plus élevé est associé à des taux de mortalité plus faibles pour ces deux interventions, et c'est la preuve la plus solide et la plus constante de la relation entre volume d’activité et résultats cliniques. Les discussions sur le consentement éclairé couvrent rarement la question de savoir si un autre hôpital pourrait offrir de meilleures chances. Près de la moitié des patients interrogés seraient prêts à parcourir quatre heures pour réduire de moitié le risque de mortalité opératoire, tandis que 45 sur 100 ne se déplaceraient même pas si le risque local doublait. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.