Flüssigbiopsie beim triple-negativen Mammakarzinom: Ein einfacher Bluttest, der die Behandlung revolutionieren könnte

Inhaltsverzeichnis

• Kernpunkte
• Hintergrund: Verständnis des triple-negativen Mammakarzinoms
• Was ist eine Flüssigbiopsie?
• Zirkulierende Tumorzellen beim frühen TNBC
• Messung des Therapieansprechens vor und nach der Operation
• Zirkulierende Tumorzellen beim metastasierten TNBC
• Erkennung behandelbarer genetischer Veränderungen
• Erkennung der Tumorheterogenität
• ctDNA beim frühen TNBC: Erkennung minimaler residueller Erkrankung
• Nutzung der Flüssigbiopsie zur Messung der Wirksamkeit neoadjuvanter Therapien
• Laufende klinische Studien zur Flüssigbiopsie bei TNBC
• Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patientinnen und Patienten?
• Einschränkungen der aktuellen Flüssigbiopsie-Technologie
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Kernpunkte

• Die Flüssigbiopsie verwendet Bluttests, um ctDNA oder zirkulierende Tumorzellen nachzuweisen, und bietet einen Echtzeit-Einblick in das triple-negative Mammakarzinom. Sie ist invasivfrei.
• Bei frühem triple-negativem Mammakarzinom kann der Nachweis von ctDNA nach der Operation eine minimale Restkrankheit und ein höheres Rückfallrisiko identifizieren, wie zuvor gezeigt.
• In der I-SPY 2-Studie hatten Patienten, die bis zur Operation ctDNA-frei waren, eine höhere Wahrscheinlichkeit, ein pCR zu erreichen, während persistierendes ctDNA das Rezidivrisiko erhöhte.
• Die Flüssigbiopsie kann behandelbare Mutationen wie PIK3CA bei metastasierter Erkrankung nachweisen und so die Therapie möglicherweise ohne Gewebebiopsie steuern.
• Es gibt Einschränkungen: Nicht alle Tumoren geben detektierbares ctDNA ab, und die Studienergebnisse variieren, daher ist sie noch kein Ersatz für die Gewebebiopsie.

Hintergrund: Verständnis des triple-negativen Mammakarzinoms

Triple-negatives Mammakarzinom (TNBC) ist eine besonders herausfordernde Form des Brustkrebses. Es wird definiert durch das, was es fehlt: TNBC-Tumoren testen negativ auf Östrogenrezeptoren (ER), Progesteronrezeptoren (PR) und den humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 (HER2). Da diese drei häufigen Ziele für die Brustkrebsbehandlung fehlen, spricht TNBC nicht auf Hormontherapien oder HER2-Zieltherapien an, wie es viele andere Brustkrebsarten tun.

TNBC macht etwa 10%-15% aller Brustkrebserkrankungen aus. Es ist häufiger bei Frauen unter 40 Jahren und gilt als die aggressivste und hochgradig heterogenste aller Brustkrebs-Subtypen. Seine aggressive Natur bedeutet, dass es absolut kritisch ist, zuverlässige Wege zu finden, um die Erkrankung frühzeitig zu erkennen, das Ansprechen auf die Behandlung vorherzusagen und auf ein Rezidiv zu überwachen.

Derzeit stützen sich Therapieentscheidungen für TNBC auf mehrere prognostische und prädiktive Faktoren, einschließlich immunohistochemischer Biomarker wie programmed death-ligand 1 (PD-L1) und Keimbahn-BRCA1/2-Mutationen (vererbte Mutationen in den BRCA1- oder BRCA2-Genen), die bei etwa 10%-20% der TNBC-Fälle vorhanden sind und zu einem Zustand namens homologer Rekombinationsdefizienz führen – einem Defekt in der Fähigkeit der Zelle, DNA-Schäden zu reparieren. Unter den Fällen von metastasiertem triple-negativem Mammakarzinom exprimieren etwa 20%-38% der Patienten PD-L1, ein Protein, das Tumoren hilft, dem Immunsystem zu entgehen, und ein Ziel für Immuntherapeutika ist.

Ein weiterer wichtiger Biomarker ist das Vorhandensein von tumorinfiltrierende Lymphozyten (TILs) – Immunzellen, die in das Tumorgewebe eingewandert sind. Erhöhte TIL-Zahlen sind als günstiger prognostischer Faktor gut etabliert, verbunden mit besserer Prognose, verbessertem Ansprechen auf Immuntherapie und höheren Raten von pathologischer kompletter Remission (pCR), was bedeutet, dass zum Zeitpunkt der Operation keine Krebszellen mehr vorhanden sind. Auch die Lage dieser Lymphozyten ist wichtig: Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn TILs sowohl das Tumorepithel (die Zellschicht, die den Tumor auskleidet) als auch das umgebende Stroma (Stützgewebe) infiltrieren. Umgekehrt sind TILs, die auf die Tumorränder beschränkt oder vollständig abwesend sind, mit der schlechtesten Prognose verbunden. Die Internationale Arbeitsgruppe für Immuno-Onkologie-Biomarker hat kürzlich die günstige prognostische Rolle der TIL-Abundanz im Brustgewebe bei Patienten mit frühem TNBC bestätigt, die keine adjuvante (postoperative) oder neoadjuvante (präoperative) Chemotherapie erhalten hatten.

Angesichts der Grenzen bestehender Biomarker wenden sich Forscher zunehmend der Flüssigbiopsie zu – einem invasivfreien Bluttest, der Echtzeit-Informationen über die genetische Beschaffenheit und das Verhalten des Tumors liefern kann. Dieser Ansatz könnte Ärzten helfen, die Wirksamkeit der Behandlung sowohl im neoadjuvanten als auch im adjuvanten Setting zu bestimmen, frühe Rezidive zu erkennen und zu überwachen, wie sich der Tumor während der Behandlung entwickelt (klonale Evolution).

Was ist eine Flüssigbiopsie?

Eine Flüssigbiopsie beinhaltet die Analyse von Komponenten, die von Tumoren in Körperflüssigkeiten freigesetzt werden. Dazu gehören cell-free DNA (cfDNA) – Fragmente der im Blut zirkulierenden DNA – sowie zirkulierende Tumorzellen (CTCs) (intakte Krebszellen, die sich vom Tumor gelöst haben), extrazelluläre Vesikel (winzige Bläschen, die von Zellen freigesetzt werden) und RNA. Diese Komponenten können im Blut, Urin, Liquor cerebrospinalis oder Knochenmark nachgewiesen werden und bieten einen minimal-invasiven Einblick in die Erkrankung.

Wenn Mutationen in cfDNA gefunden werden, die mit dem genetischen Profil des Tumors übereinstimmen, wird dies als zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA) bezeichnet. Diese Mutationen dienen als hochspezifische Marker für Krebs. Eine faszinierende Eigenschaft von ctDNA ist, dass seine Halbwertszeit im Kreislauf nur zwischen 16 Minuten und 2,5 Stunden beträgt. Das bedeutet, dass die ctDNA-Analyse einen Echtzeit-Schnappschuss der Erkrankung zu jedem gegebenen Zeitpunkt liefert – im Gegensatz zu herkömmlichen Gewebebiopsien, die nur einen einzelnen Zeitpunkt und einen einzigen Ort innerhalb des Tumors erfassen.

CTC-Spiegel tragen ebenfalls wichtige prognostische Informationen. Bei metastasiertem Brustkrebs können die Anzahl der CTCs Patienten in zwei prognostische Gruppen stratifizieren: Stadium IV indolent (langsamer wachsende Erkrankung) oder Stadium IV aggressiv, basierend auf einem Schwellenwert von 5 oder mehr CTCs pro 7,5 ml Blut. Patienten in der Gruppe mit Stadium IV indolent weisen eine längere mediane Gesamtüberlebenszeit (die Zeit von der Diagnose oder dem Behandlungsbeginn bis zum Tod durch irgendeine Ursache) auf.

Zirkulierende Tumorzellen bei frühem TNBC

Mehrere wegweisende Studien haben den prognostischen Wert von CTCs beim frühstadiigen TNBC untersucht. In der adjuvanten SUCCESS A-Studie bewerteten Forscher das Vorhandensein von CTCs vor der Chemotherapie und erneut zwei Jahre nach der Chemotherapie bei 1.087 Patienten mit hochriskantem Brustkrebs. Zwei Jahre nach Abschluss der Chemotherapie waren 198 Patienten (etwa 18%) CTC-positiv. Diese CTC-Positivität erwies sich als unabhängiger, statistisch signifikanter prognostischer Faktor für ein schlechtes Gesamtüberleben (OS) und krankheitsfreies Überleben (DFS – die Zeit nach der Behandlung, in der kein Krebs nachgewiesen wird). Wichtig ist, dass der CTC-Status beim 2-Jahres-Follow-up unabhängig vom Baseline-CTC-Status war. Patienten, die sowohl bei der Basislinie als auch beim 2-Jahres-Follow-up CTC-positiv waren, hatten die schlechtesten OS- und DFS-Ergebnisse von allen.

Diese Erkenntnisse sind wichtig, weil sie darauf hindeuten, dass ein einfacher Bluttest, der Jahre nach der initialen Behandlung durchgeführt wird, Patienten mit höherem Rezidivrisiko identifizieren könnte, die von zusätzlichen oder anderen Behandlungsstrategien profitieren könnten.

Messung des Therapieansprechens vor und nach der Operation

Im neoadjuvanten Setting (Chemotherapie, die vor der Operation gegeben wird, um Tumoren zu verkleinern), haben CTCs einen signifikanten klinischen Wert gezeigt. Bei Patienten mit nicht-metastasiertem TNBC war das Vorhandensein von einem oder mehreren CTCs nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie (NAC) mit einem signifikant verringerten Gesamtüberleben und rezidivfreiem Überleben verbunden.

Eine große Metaanalyse von Bidard et al. kombinierte Daten aus 21 Studien, die zirkulierende Tumorzellen (CTCs) mit der FDA-zugelassenen CELLSEARCH-Methode bei 2.030 Patientinnen mit frühem Mammakarzinom nachwiesen, von denen 25,8 % ein TNBC aufwiesen. Die Autoren zeigten, dass CTCs eine prognostische Rolle bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom haben, die mit einer neoadjuvanten Chemotherapie (NAC) behandelt wurden, und dies unabhängig vom Tumorsubtyp. Das bedeutet, dass der CTC-Status zusätzliche wertvolle prognostische Informationen zu dem liefert, was Ärzte bereits aus den Tumoreigenschaften kennen, und hilft, aktuelle Prognosemodelle zu verfeinern.

Der Nachweis von CTCs nach der Operation oder während der adjuvanten (postoperativen) Therapie wurde ebenfalls mit einer schlechten Prognose in Verbindung gebracht. In einer Studie an 286 Frauen mit frühem TNBC bewerteten die Forscher die CTC-Spiegel nach der Operation. Patientinnen mit mehr als 5 CTCs pro 7,5 ml Blut hatten im Vergleich zu solchen mit weniger als 5 CTCs ein schlechteres Outcome. Insbesondere wiesen Patientinnen mit höheren CTC-Zahlen eine Rückfallrate von 22,4 % sieben Tage nach der Operation auf—aufgrund dieser auffälligen Zahl wird deutlich, wie schnell sich verbliebene Erkrankung manifestieren kann.

Zirkulierende Tumorzellen bei metastasiertem triple-negativen Mammakarzinom

Der prognostische Wert der CTC-Zählung wurde bei metastasiertem Mammakarzinom durch mehrere Studien mit der FDA-zugelassenen CELLSEARCH-Methode nachgewiesen, obwohl mittlerweile zahlreiche andere Nachweistechnologien verfügbar sind. Bei metastasiertem TNBC werden höhere CTC-Zahlen konsistent mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht.

Patientinnen mit CTC-Zahlen am oder über dem Schwellenwert von 5 pro 7,5 ml Blut vor Behandlungsbeginn sowie solche, die diese Zellen während der Behandlung nicht eliminieren können, haben im Vergleich zu Patientinnen, die nach Beginn der systemischen Therapie eine CTC-Zahl von weniger als 5 aufrechterhalten können, signifikant schlechtere Ergebnisse. Eine weitere Studie zeigte, dass Patientinnen mit 5 oder mehr CTCs pro 7,5 ml und/oder solche, bei denen ein Anstieg der CTC-Zahlen in der 3. bis 5. Woche und/oder in der 6. bis 8. Woche nach Behandlungsbeginn auftrat, ein verkürztes progressionsfreies Überleben (PFS—die Zeit während und nach der Behandlung, in der die Erkrankung nicht fortschreitet) und Gesamtüberleben aufwiesen.

Allerdings waren nicht alle Ergebnisse positiv. Die SWOG S0500-Studie konnte keine verbesserten klinischen Ergebnisse bei irgendeinem metastasierten Mammakarzinom-Subtyp, einschließlich TNBC, nachweisen, wenn frühe CTC-gesteuerte Therapieänderungen vorgenommen wurden. Dies deutet darauf hin, dass das bloße Erkennen und Reagieren auf steigende CTC-Zahlen nicht automatisch zu einem besseren Überleben führt—Therapien müssen weiterhin gegen die spezifische Krebsbiologie wirksam sein.

In einer retrospektiven Analyse klassifizierten die Untersucher Patientinnen in drei prognostische Untergruppen basierend auf der CTC-Basiszählung und bestätigten, dass Patientinnen mit höheren CTC-Zahlen pro 7,5 ml Blut schlechtere Ergebnisse hatten. Darüber hinaus zeigte ein direkter Vergleich zweier CTC-Zählmethoden—CELLSEARCH und IE/FC (Immunfluoreszenz/Flusszytometrie)—in der TBCRC 001-Studie eine hohe Übereinstimmung zwischen den Techniken. Die CTC-Zählung, die 7 bis 14 Tage nach Behandlungsbeginn durchgeführt wurde, korrelierte mit der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung, was darauf hindeutet, dass CTCs als früher Marker für das Ansprechen auf eine zielgerichtete Therapie dienen können und möglicherweise ein zuverlässigerer Indikator für das Progressionsrisiko sind als die Basiszählungen.

Ein besonders besorgniserregendes Merkmal von CTCs bei TNBC ist die Bildung von mehrzelligen CTC-Clustern. Diese Zellcluster werden mit schlechteren Ergebnissen im Vergleich zu einzelnen CTCs in Verbindung gebracht. Tatsächlich können CTC-Cluster die Entwicklung einer metastasierten Erkrankung 20- bis 100-mal häufiger fördern als eine einzelne CTC. Dieser Befund unterstreicht die aggressive Biologie des TNBC und die Bedeutung des Nachweises und der Überwachung dieser Cluster.

Nachweis zielbarer genetischer Veränderungen

Über das einfache Zählen von CTCs hinaus kann die Analyse ihrer molekularen Merkmale verwertbare genetische Informationen aufdecken. Abreu et al. immunoisolierten CTCs aus einer Kohorte von 32 Patientinnen mit TNBC im Stadium III und IV unter Verwendung der CELLSEARCH-Technologie. Die Proben wurden mit einem Panel von Genen charakterisiert, die mit Krebsaggressivität und Plastizität zusammenhängen. Das in diesen CTCs identifizierte Expressionsprofil war mit einem hybriden epithelial-mesenchymalen Übergang (EMT)-Status verbunden—einem Zustand, in dem Krebszellen Eigenschaften erwerben, die ihnen helfen zu invadeieren und sich auszubreiten—and einem stammzellähnlichen Phänotyp (Zellen mit der Fähigkeit zur Selbstverjüngung und Bildung neuer Tumore). Diese aggressiven Zellen wurden bei 42 % der Patientinnen nachgewiesen, und 3 dieser Patientinnen wiesen auch CTC-Cluster auf. Alle CTC-positiven Patientinnen waren zum Zeitpunkt der Probenahme metastasiert, und 26 % dieser Patientinnen hatten mehr als 5 CTCs. Es wurde keine Korrelation zwischen der Anzahl der CTCs und anderen klinisch-pathologischen Merkmalen gefunden, was darauf hindeutet, dass die CTC-Zählung unabhängige biologische Informationen erfasst. Patientinnen mit mehr als 5 CTCs hatten ein schlechteres progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben. Die durch hybriden EMT und Stammzellmarker-Expression in CTCs angezeigte zelluläre Plastizität war mit einer schlechten Prognose und erhöhter Tumoraggressivität verbunden.

Eine weitere zielbare Veränderung ist das PIK3CA-Gen, ein handlungsrelevanter Krebsgen, der bereits als wichtig für hormonrezeptorpositives metastasiertes Mammakarzinom nachgewiesen wurde. Pestrin et al. analysierten den PIK3CA-Mutationsstatus innerhalb einzelner CTCs, die aus 39 Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom isoliert wurden, wobei 20 von ihnen Proben hatten, die mit 5 oder mehr CTCs angereichert waren. PIK3CA-Mutationen wurden bei sechs Patientinnen identifiziert, und eine Diskrepanz zwischen dem PIK3CA-Status des primären Tumors (Wildtyp bzw. normal) und den passenden CTCs (Exon-20-Mutation) wurde nur bei einer Patientin beobachtet. Obwohl es sich um eine kleine Studie handelt, liefert sie einen Beweis für das Konzept, dass Flüssigbiopsie potenziell die Auswahl zielgerichteter Therapien leiten kann, ohne dass invasive Gewebeproben erforderlich sind.

Nachweis der Tumorheterogenität

Eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von TNBC ist seine Heterogenität—die Tatsache, dass verschiedene Teile eines Tumors und verschiedene Tumorzellen innerhalb desselben Patienten unterschiedliche genetische Profile aufweisen können. CTCs verändern ihre Merkmale während der Ausbreitung von Tumorzellen, hauptsächlich durch den epithelial-mesenchymalen Übergang (EMT)-Prozess, der zusammen mit der Expression von Stammzellmarkern die Chemotherapieresistenz erleichtern und die Fähigkeit zur Metastasierung fördern kann.

Rothé et al. untersuchten die Heterogenität metastasierten Mammakarzinoms, indem sie CTCs mit synchronen Tumorbiopsien von drei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom verglichen. Unter Berücksichtigung der Tumormutationslast (TMB) in Tumorbiopsien der Patientin mit TNBC waren 38 % aller gefundenen Einzel-Nukleotid-Varianten (SNVs) in den CTC-Proben auch in den Tumorbiopsien vorhanden. Diese teilweise Überlappung zeigt, dass CTCs einen Teil, aber nicht die gesamte genetische Vielfalt des Tumors erfassen—was sowohl das Potenzial als auch die Grenzen der Liquid Biopsy zum Verständnis der Tumorheterogenität aufzeigt. Wichtig ist zudem, dass dies darauf hindeutet, dass CTCs Subklone (unterschiedliche Zellpopulationen innerhalb eines Tumors) widerspiegeln können, die durch eine einzelne Gewebebiopsie nicht leicht erfasst werden, was die Liquid Biopsy zu einem ergänzenden Werkzeug macht.

ctDNA bei frühem TNBC: Nachweis minimaler residueller Erkrankung

Vielleicht ist eine der aufregendsten Anwendungen der Liquid Biopsy der Nachweis von minimaler residueller Erkrankung (MRD)—den winzigen Mengen an Krebszellen, die nach der Behandlung verbleiben und zu klein sind, um durch Bildgebung oder Standardtests erkannt zu werden. Die Internationale Experten-Konsferenz im Jahr 2017 kam zu dem Schluss, dass ctDNA und CTCs potenziell nützliche Biomarker sind, um eine Therapie-Deeskalation zu leiten—das bedeutet, dass Ärzte die Intensität der Therapie bei Patientinnen mit einem geringeren Rückfallrisiko sicher reduzieren könnten.

Bemerkenswerterweise kann ctDNA in frühem Mammakarzinom mit hochsensitiven MRD-Assays nachgewiesen werden. Der Nachweis von ctDNA nach der chirurgischen Resektion spiegelt das Fortbestehen einer mikrometastatischen residualen Erkrankung wider—mikroskopische Cluster von Krebszellen, die sich über den ursprünglichen Tumor hinaus ausgebreitet haben, aber noch nicht klinisch nachweisbar sind. Daher könnte ctDNA potenziell als Marker für residuale Erkrankung bei Patientinnen mit TNBC dienen, um therapeutische Entscheidungen nach neoadjuvanter Therapie zu lenken.

Auf der Grundlage dieses Potenzials untersuchte die Q-CROC-03-Studie Patientinnen mit TNBC, die eine neoadjuvante Chemotherapie erhielten, wobei Tumorbiopsien vor und nach der Chemotherapie sowie Blutproben vor, während und nach der NAC entnommen wurden, um molekulare Faktoren des Ansprechens oder der Resistenz gegen die Standardbehandlung zu bestimmen. Die Ergebnisse waren auffällig: Ein leichter Anstieg der ctDNA-Spiegel war prädiktiv für ein unvollständiges pathologisches Ansprechen, und das Fehlen von ctDNA in der präoperativen Probe war mit einem langfristigen rückfallfreien Überleben und Gesamtüberleben verbunden, mit einem prognostischen Wert, der dem des pCR-Status selbst ähnlich ist. Mit anderen Worten könnte ein einfacher Bluttest vor der Operation Patientinnen und Ärzten einen Vorgeschmack darauf geben, ob die Chemotherapie so effektiv wirkt wie erhofft.

Einsatz von Liquid Biopsy zur Messung der Wirksamkeit der neoadjuvanten Therapie

Weitere Informationen können aus der Liquid Biopsy gewonnen werden, um vorherzusagen, wie gut eine Patientin auf die neoadjuvante Chemotherapie ansprechen wird. Magbanua et al. lieferten robuste Belege für die Rolle von ctDNA als prädiktiver Biomarker für das Ansprechen und das Outcome in der I-SPY 2-Studie. Diese bahnbrechende Studie sammelte Blutproben zu vier Zeitpunkten: vor der Behandlung (T0), 3 Wochen nach Beginn der Paclitaxel-Chemotherapie (T1), zwischen den Paclitaxel- und Anthracyclin-Therapieschemata (T2) und unmittelbar vor der Operation (T3).

Die Ergebnisse waren dramatisch. Zum Zeitpunkt T0 (vor der Behandlung) hatten 73 % der Patienten nachweisbares ctDNA. Dieser Prozentsatz ging im Laufe der Zeit stetig zurück: 35 % bei T1, 14 % bei T2 und lediglich 9 % bei T3 (kurz vor der Operation). Patientinnen, die zum Zeitpunkt T1 weiterhin ctDNA-positiv waren, hatten ein signifikant höheres Risiko für verbliebenen Tumorgewebe nach neoadjuvanter Chemotherapie (nicht-pCR-Rate von 83 %) im Vergleich zu jenen, bei denen sich das ctDNA nicht mehr nachweisen ließ (nicht-pCR-Rate von 52 %).

Ermutigenderweise waren alle Patientinnen, die nach neoadjuvanter Chemotherapie ein pathologisches Ansprechen (pCR) erreichten, zum Zeitpunkt der Operation ctDNA-negativ. In der Gruppe ohne pCR hatten ctDNA-positive Patientinnen ein signifikant erhöhtes Risiko für metastasiertes Rezidiv. Im Gegensatz dazu hatten ctDNA-negative Patientinnen in der Gruppe ohne pCR hervorragende Ergebnisse, die denen mit erreichter pCR ähnelten. Dies deutet darauf hin, dass ein Anstieg des ctDNA vor der Operation ein früher Indikator für ein erhöhtes Rezidivrisiko sein kann und dabei helfen könnte, Patientinnen zu identifizieren, die möglicherweise von einer Intensivierung der Behandlung vor der Operation profitieren, um eine pCR zu erreichen und einem Fernrezidiv vorzubeugen.

Laufende klinische Studien zur Flüssigbiopsie beim triple-negativen Mammakarzinom

Derzeit werden in einer erheblichen Anzahl klinischer Studien Anwendungen der Flüssigbiopsie beim triple-negativen Mammakarzinom untersucht. Hier sind die wichtigsten Studien, die aktuell Patientinnen rekrutieren:

Studien zum frühstadiigen triple-negativen Mammakarzinom

• Serielle ctDNA-Überwachung während der adjuvanten Capecitabin-Therapie (NCT04768426): Eine Phase-II-Studie zur Überwachung von ctDNA während der adjuvanten Capecitabin-Chemotherapie bei Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom und verbliebenem Tumorgewebe nach standardisierter neoadjuvanter Chemotherapie. Ziel ist es, das ctDNA-Profil zu charakterisieren und ctDNA-Spiegel mit genomischen Merkmalen und dem Überleben in Beziehung zu setzen. Gestartet im Februar 2021, geschätzte Dauer 5 Jahre.
• Apollo (NCT04501523): Eine prospektive Phase-II-Studie zur Initiierung einer postoperativen Boost-Strahlentherapie nach neoadjuvanter Chemotherapie beim triple-negativen Mammakarzinom unter Verwendung von ctDNA. ctDNA-positive Patientinnen werden randomisiert entweder einer Boost-Therapie oder der Standardtherapie zugeordnet. Gestartet im August 2020, geschätzte Dauer 7 Jahre.
• PERSEVERE (NCT04849364): Eine Phase-II-Studie nach neoadjuvanter Therapie, die auf ctDNA und genomischen Merkmalen basiert. Patientinnen mit verbliebenem triple-negativem Mammakarzinom nach präoperativer Therapie werden basierend auf der ctDNA-Positivität im Plasma und genomischen Markern einem von drei Armen zugeteilt. Gestartet im August 2021, geschätzte Dauer 13 Jahre.
• ZEST (NCT04915755): Eine randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Niraparib (einem PARP-Inhibitor) im Vergleich zu Placebo bei Teilnehmerinnen mit HER2-negativem BRCA-mutiertem Brustkrebs oder triple-negativem Mammakarzinom mit molekularer Erkrankung (nachweisbares ctDNA) nach der Operation oder Abschluss der adjuvanten Therapie vergleicht. Gestartet im Juni 2021, geschätzte Dauer 8 Jahre.
• Safe-De (NCT05058183): Eine Studie zur Bewertung einer sicheren Dosisreduktion der Chemotherapie bei Stadium I HER2-positivem oder triple-negativem Mammakarzinom, wobei die ctDNA-Raten bei Patientinnen bewertet werden, die ausschließlich mit einer Operation behandelt wurden. Gestartet im Juni 2023, geschätzte Dauer 6 Jahre.
• ASPRIA (NCT04434040): Eine einarmige Phase-II-Studie zu Atezolizumab (Immuntherapie) in Kombination mit Sacituzumab Govitecan (ein Antikörper-Wirkstoff-Konjugat) zur Verhinderung eines Rezidivs bei Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom und verbliebenem Krebs im Brustgewebe oder in den Lymphknoten sowie nachweisbarem ctDNA. Gestartet im Juli 2020, geschätzte Dauer 5 Jahre.
• TARMAC (NCT04771871): Eine Phase-II-Studie zur Bewertung des Therapieansprechens und der MikroRNA-Profile bei nigerianischen Frauen mit triple-negativem Mammakarzinom, die eine Standard-Chemotherapie erhalten, wobei das Potenzial von zirkulierender MikroRNA und CTCs als Surrogatmarker für Chemotherapieresistenz untersucht wird. Gestartet im November 2021, geschätzte Dauer 2 Jahre.
• Artemis (NCT04803539): Eine prospektive Phase-II-Studie zur Identifizierung von Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom mit hohem Rezidivrisiko mittels ctDNA und zur Initiierung einer postoperativen Boost-Therapie. Gestartet im April 2021, geschätzte Dauer 7 Jahre.
• BreastImmune03 (NCT03818685): Eine multizentrische, randomisierte Phase-II-Studie, die eine postoperative Strahlentherapie plus Nivolumab und Ipilimumab (beide Immuntherapien) mit einer Strahlentherapie plus Capecitabin bei Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom und verbliebenem Tumorgewebe nach neoadjuvanter Chemotherapie vergleicht. Der ctDNA-Nachweis und die molekulare Subtypisierung sind sekundäre Endpunkte. Gestartet im Juli 2019, geschätzte Dauer 5 Jahre.
• OXEL (NCT03487666): Eine Pilotstudie zur Immun-Checkpoint-Inhibitor-Therapie, Capecitabin oder einer Kombinationstherapie als adjuvante Behandlung für triple-negatives Mammakarzinom mit verbliebenem Tumorgewebe nach neoadjuvanter Chemotherapie, wobei ctDNA zu mehreren Zeitpunkten quantifiziert wird. Gestartet im Juli 2018, geschätzte Dauer 4 Jahre.
• RESPONSE (NCT05020860): Eine Phase-II-Studie zur Korrelation des frühen klinischen Ansprechens mit dem pathologischen Ergebnis beim frühstadiigen Brustkrebs, um zu bestimmen, ob eine Abnahme der ctDNA-Spiegel vom Ausgangswert bis zur Operation mit einem klinischen oder pathologischen Ansprechen korreliert. Gestartet im April 2023, geschätzte Dauer 6 Jahre.
• Atorvastatin-Studie (NCT03872388): Eine Studie zur Bewertung von Atorvastatin (ein cholesterinsenkendes Medikament) bei Patientinnen mit Stadium IIB-III triple-negativem Mammakarzinom, die nach neoadjuvanter Chemotherapie kein pCR erreichten. Das primäre Ziel ist es, den Anteil der Patientinnen mit nicht nachweisbaren CTCs nach 6 Monaten zu bestimmen. Gestartet im Januar 2019, geschätzte Dauer 4 Jahre.
• Eliminating Surgery or Radiotherapy (NCT02945579): Eine Studie zur Bewertung, ob eine Operation oder Strahlentherapie nach systemischer Therapie bei HER2-positiven oder triple-negativen Patientinnen sicher eliminiert werden kann, wobei Veränderungen von Blut- und Plasmabiomarkern als Endpunkte dienen. Gestartet im Januar 2017, geschätzte Dauer 9 Jahre.

Studien zum metastasierten triple-negativen Mammakarzinom

• GIM25CAPT (NCT05266937): Eine Phase-II-Studie zu Atezolizumab plus Carboplatin plus Paclitaxel als First-Line-Therapie beim metastasierten PD-L1-positiven triple-negativen Mammakarzinom. Sie misst ctDNA-Veränderungen vom Ausgangswert bis zur ersten Auswertung und von der ersten Auswertung bis zum Fortschreiten der Erkrankung unter Verwendung des FoundationOne Liquid NGS-Panels und analysiert Veränderungen der Genexpression. Gestartet im Juli 2020, geschätzte Dauer 4 Jahre.
• Talazoparib-Studie (NCT03990896): Eine Phase-II-Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von Talazoparib (einem PARP-Inhibitor) bei 30 Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs und nachgewiesenen pathogenen somatischen BRCA1/2-Mutationen, die in cfDNA detektiert wurden. Start: November 2021, geschätzte Dauer: 3 Jahre.
• EPIK-B3 (NCT04251533): Eine Phase-III-, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Bewertung von alpelisib in Kombination mit nab-Paclitaxel bei Patientinnen mit fortgeschrittenem TNBC, die entweder eine PIK3CA-Mutation (Studienteil A), einen PTEN-Verlust ohne PIK3CA-Mutation (Teil B1) oder PTEN-Verlust unabhängig vom PIK3CA-Status (Teil B2) aufweisen. Die PIK3CA-Mutation wird durch ctDNA bestimmt. Start: Juni 2020, geschätzte Dauer: 7 Jahre.
• Eribulin + Copanlisib-Studie (NCT04345913): Eine Phase-I/II-Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von Eribulin in Kombination mit copanlisib bei metastasiertem Brustkrebs, wobei ctDNA-Mutationsprofile zu Beginn, am Tag 1 des Zyklus 2 und bei Krankheitsprogression bestimmt werden, um sie mit dem Therapieansprechen zu korrelieren. Start: März 2021, geschätzte Dauer: 3 Jahre.
• NADiR (NCT04837209): Eine Phase-II-Studie zu niraparib, dostarlimab und Strahlentherapie bei metastasiertem PD-L1-negativem oder immuntherapie-refraktärem TNBC, wobei Veränderungen in ctDNA mit einem patientenspezifischen NGS-Assay bewertet werden. Start: Juli 2021, geschätzte Dauer: 8 Jahre.
• 4CAST (NCT04947189): Eine Phase-Ib-Dosisfindungs- und Erweiterungsstudie zur Bewertung von INO-464 (ein neuartiger Wirkstoff) in Kombination mit Chemotherapie bei metastasiertem Brustkrebs, mit Genexpressionsanalyse (RNA-Sequenzierung oder Einzelzell-RNA-Sequenzierung) an Tumorbioptaten und ctDNA-Analyse im Blut. Start: November 2021, geschätzte Dauer: 4 Jahre.
• PAveMenT (NCT04360941): Eine Phase-Ib-Studie zu palbociclib und avelumab bei metastasiertem androgenrezeptorpositivem TNBC, die die ctDNA-Suppression als potenziellen Biomarker für das Therapieansprechen untersucht. Start: August 2020, geschätzte Dauer: 4 Jahre.
• Pembrolizumab + GTX-024 (NCT02971761): Eine Phase-II-Studie, die pembrolizumab (Immuntherapie) mit dem selektiven Androgenrezeptor-Modulator GTX-024 bei metastasiertem androgenrezeptorpositivem TNBC kombiniert und die Auswirkungen auf periphere Blut-CTCs, ctDNA, tumor-derived Exosomen (TEX) sowie TEX-assoziierte Immun-Biomarker bewertet. Start: Juni 2017, geschätzte Dauer: 5 Jahre.
• CFI-400945 + Durvalumab (NCT04176848): Eine Phase-II-Studie zu CFI-400945 (einem PLK4-Inhibitor) in Kombination mit durvalumab (Immuntherapie) bei fortgeschrittenem oder metastasiertem TNBC, wobei die Immunwirkungen in cfDNA gemessen werden. Start: Dezember 2019, geschätzte Dauer: 3 Jahre.
• RADIOLA (NCT05340413): Eine Studie zur Vorhersage der olaparib-Empfindlichkeit bei Patientinnen mit inoperabel lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem HER2-negativem Brustkrebs mit BRCA1-, BRCA2-, PALB2-, RAD51C- oder RAD51D-Mutationen oder niedriger RAD51-Foci-Bildung. Ein sekundärer Endpunkt bewertet die Fähigkeit des ctDNA-Rückgangs nach 4 Wochen Behandlung, die olaparib-Wirksamkeit vorherzusagen. Start: März 2022, geschätzte Dauer: 2 Jahre.

Klinische Implikationen: Was bedeutet das für Patientinnen?

Für Patientinnen mit TNBC sind die potenziellen Auswirkungen der Flüssigbiopsie weitreichend. Diese Technologie könnte die Krebsversorgung auf folgende Schlüsselweisen transformieren:

• Frühere Erkennung von Rückfällen: Die Flüssigbiopsie könnte einen Krebsrückfall Monate vor dessen Sichtbarkeit in bildgebenden Verfahren detektieren, was potenziell eine frühere Intervention ermöglicht, wenn die Tumormasse noch kleiner und besser behandelbar ist.
• Intelligentere Reduktion der Therapieintensität: Patientinnen, die ihr ctDNA eliminieren und unauffindbare Werte erreichen, könnten Kandidatinnen für eine reduzierte Therapieintensität sein, um sie vor unnötigen Nebenwirkungen zu bewahren. Die Internationale Experten-Konsferenz von 2017 hat ctDNA und CTCs bereits als potenziell nützliche Biomarker zur Steuerung der Therapie-Reduktion anerkannt.
• Bessere Intensivierung der Behandlung: Umgekehrt können Patientinnen, die während der neoadjuvanten Therapie ctDNA-positiv bleiben, früh als Nicht-Ansprechende identifiziert und vor der Operation auf alternative Schemata umgestellt werden – was potenziell ihre Chancen auf ein pathologisches Komplettansprechen (pCR) verbessert.
• Passgenaue Zieltherapie: Die Fähigkeit, handlungsrelevante Mutationen wie PIK3CA aus einer Blutprobe anstelle einer Gewebepunktion zu detektieren, könnte den Zugang zu zielgerichteten Therapien erweitern, insbesondere bei metastasierter Erkrankung, wo wiederholte Gewebeproben oft schwierig oder riskant sind.
• Echtzeit-Monitoring der klonalen Evolution: Da ctDNA nur eine Halbwertszeit von Minuten bis Stunden hat, spiegelt es den aktuellen Zustand des Tumors wider. Während Tumore sich entwickeln und Resistenzen gegen die Therapie ausbilden, kann ctDNA diese Veränderungen erfassen, was potenziell Ärzten ermöglicht, die Behandlung im Moment des Resistenzauftretens zu wechseln.

Einschränkungen der aktuellen Flüssigbiopsie-Technologie

Trotz ihres enormen Versprechens ist die Flüssigbiopsie noch nicht bereit, traditionelle Gewebeproben in allen Situationen zu ersetzen. Es müssen mehrere Einschränkungen anerkannt werden:

• Nicht alle Tumore geben detektierbare DNA oder Zellen ab: Einige TNBC-Tumore geben möglicherweise nicht genug ctDNA oder CTCs ins Blut ab, um detektiert zu werden. In der I-SPY-2-Studie hatten beispielsweise 27 % der Patientinnen vor Behandlungsbeginn kein detektierbares ctDNA.
• Gemischte Studienergebnisse: Die SWOG S0500-Studie konnte nicht zeigen, dass frühe, durch CTCs geleitete Therapieänderungen die Ergebnisse verbesserten. Dies erinnert uns daran, dass die Detektion allein nicht ausreicht – wir benötigen auch wirksame Therapien, um auf die gewonnenen Informationen zu reagieren.
• Lücke bei der Heterogenität: Wie Rothé et al. gezeigt haben, stimmten nur 38 % der in zirkulierenden Tumorzellen (CTCs) gefundenen genetischen Varianten mit denen in Tumorbiopsien überein. Die Flüssigbiopsie erfasst nur einen Teil des vollständigen genetischen Bildes des Tumors.
• Standardisierung der Technologie: Es gibt zahlreiche verschiedene Plattformen zum Nachweis und zur Analyse von CTCs und zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) (CELLSEARCH, IE/FC, verschiedene NGS-Panels, patientenspezifische Assays). Während einige eine hohe Übereinstimmung aufweisen, liegt noch kein allgemein akzeptierter Standard vor.
• Kosten und Verfügbarkeit: Hochsensitive MRD-Assays (Minimal Residual Disease) und umfassende genomische Panels bleiben teuer und sind in allen klinischen Einrichtungen noch nicht flächendeckend verfügbar.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Für Patientinnen und Patienten, die derzeit mit einer Diagnose eines triple-negativen Mammakarzinoms (TNBC) konfrontiert sind, finden Sie hier praktische Ratschläge basierend auf dieser Übersicht:

1. Fragen Sie nach klinischen Studien: Viele der oben genannten Studien rekrutieren aktuell Patientinnen und Patienten. Fragen Sie Ihre Onkologin oder Ihren Onkologen, ob Sie für eine Studie zur Flüssigbiopsie in Frage kommen, insbesondere wenn Sie nach einer neoadjuvanten Chemotherapie noch Resttumorerkrankung haben oder ein metastasiertes triple-negatives Mammakarzinom vorliegt.
2. Verstehen Sie Ihre Biomarker: Wenn bei Ihnen ein TNBC diagnostiziert wurde, fragen Sie nach Ihrem PD-L1-Status und dem Status Ihrer Keimbahn-BRCA-Mutation. Diese sind derzeit die relevantesten Biomarker für Therapieentscheidungen, einschließlich Immuntherapie und PARP-Inhibitoren.
3. Erörtern Sie ctDNA-Testoptionen: Obwohl die ctDNA-Überwachung noch nicht zum Standard der Versorgung für alle TNBC-Patientinnen und -Patienten gehört, wird sie in akademischen medizinischen Zentren zunehmend angeboten. Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, ob ein ctDNA-Test Ihrer Behandlung weitere nützliche Informationen hinzufügen könnte.
4. Betrachten Sie die TIL-Bewertung: Die Anzahl der tumorinfiltrierenden Lymphozyten in Ihrem Biopsiegewebe kann wichtige prognostische Informationen liefern. Fragen Sie Ihre Pathologin oder Ihren Pathologen, ob der TIL-Status in Ihrer Biopsie bewertet wurde.
5. Bleiben Sie informiert: Die Flüssigbiopsie ist eines der sich am schnellsten entwickelnden Gebiete in der Onkologie. Was heute noch experimentell ist, kann bereits in wenigen Jahren zum Standard der Versorgung werden. Halten Sie das Gespräch mit Ihrem Behandlungsteam über neue Entwicklungen offen.

Obwohl die Flüssigbiopsie noch kein Ersatz für die standardmäßige gewebebasierte Testung ist, untermauert die in dieser Übersicht zusammengetragene Evidenz überzeugend, dass sie bald eine zentrale Rolle im Management des TNBC spielen wird. Das Ziel ist eine präzisere, personalisierte Versorgung: die richtige Behandlung, für die richtige Patientin oder den richtigen Patienten, zum richtigen Zeitpunkt.

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine Flüssigbiopsie und wie unterscheidet sie sich von einer herkömmlichen Tumorbiopsie?

Eine Flüssigbiopsie ist ein Bluttest, der krebsspezifische Materialien wie zirkulierende Tumor-DNA oder zirkulierende Tumorzellen nachweist, die in den Blutkreislauf freigesetzt werden. Im Gegensatz zu einer Gewebeprobe, die zu einem bestimmten Zeitpunkt nur eine einzelne Stelle untersucht, bietet die Flüssigbiopsie ein Echtzeit-Bild der gesamten Erkrankung und kann leicht wiederholt werden.

Kann eine Flüssigbiopsie feststellen, ob mein triple-negatives Mammakarzinom nach der Behandlung zurückkehrt?

Ja, bei frühem TNBC kann der Nachweis von ctDNA nach der Operation oder während der Nachsorge auf minimale Resttumorerkrankung und ein höheres Rückfallrisiko hinweisen. In der SUCCESS-A-Studie hatten Patientinnen mit zwei Jahren nach der Chemotherapie nachweisbaren CTCs eine schlechtere Überlebensrate. Dies ist jedoch noch nicht für alle Patientinnen und Patienten Standard der Versorgung.

Wie wird die Flüssigbiopsie eingesetzt, um zu messen, wie gut die Chemotherapie vor der Operation anschlägt?

Bei Patientinnen und Patienten, die eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten, können Blutproben den ctDNA-Spiegel im Zeitverlauf verfolgen. In der I-SPY-2-Studie hatten Patientinnen, die frühzeitig ctDNA-positiv blieben, mit höherer Wahrscheinlichkeit Resttumorerkrankung zum Zeitpunkt der Operation. Alle Patientinnen, die ein pathologisches Komplettansprechen (pCR) erreichten, waren vor der Operation ctDNA-negativ, was darauf hindeutet, dass dies das Ansprechen vorhersagt.

Kann die Flüssigbiopsie Ärztinnen und Ärzten helfen, eine zielgerichtete Therapie für triple-negatives Mammakarzinom auszuwählen?

Die Analyse von zirkulierenden Tumorzellen oder ctDNA kann genetische Veränderungen wie PIK3CA-Mutationen aufdecken. Eine kleine Studie fand, dass PIK3CA-Mutationen in CTCs in den meisten Fällen mit dem Primärtumor übereinstimmten. Dies könnte die zielgerichtete Therapie bei metastasierter Erkrankung lenken, ohne dass eine Gewebeprobe erforderlich ist, obwohl weitere Forschung notwendig ist.

Welche Grenzen hat die Flüssigbiopsie beim dreifach-negativen Mammakarzinom?

Nicht alle Tumoren geben genügend DNA oder Zellen ab, um nachgewiesen zu werden; in der I-SPY-2-Studie wiesen 27 % vor Behandlungsbeginn kein ctDNA auf. Zudem erfasst die Flüssigbiopsie nur einen Teil der genetischen Vielfalt eines Tumors, verschiedene Testplattformen sind nicht standardisiert, und einige Studien konnten keinen Überlebensvorteil durch auf der Flüssigbiopsie basierende Therapieentscheidungen nachweisen.

Welche Fragen sollte ich meinen Arzt bezüglich der Flüssigbiopsie und Biomarker bei meinem dreifach-negativen Mammakarzinom stellen?

Fragen Sie nach Ihrem PD-L1-Status, Keimbahn-BRCA-Mutationen, tumorinfiltrierenden Lymphozyten und ob ctDNA- oder CTC-Tests sinnvoll sein könnten. Erkundigen Sie sich nach klinischen Studien, insbesondere wenn nach der neoadjuvanten Chemotherapie noch Resttumorgewebe vorhanden ist oder bei metastasiertem triple-negativen Mammakarzinom. Erwägen Sie die Beurteilung der TILs in Ihrem Biopsiepräparat.

Sollte ich eine Zweitmeinung zu meinem Behandlungsplan beim dreifach-negativen Mammakarzinom einholen, wenn die Flüssigbiopsie nach neoadjuvanter Chemotherapie Resttumorgewebe nachweist?

Ja, eine Zweitmeinung kann wertvoll sein, wenn nach der neoadjuvanten Chemotherapie noch Resttumorgewebe vorhanden ist, insbesondere wenn die Flüssigbiopsie zirkulierende Tumordna (ctDNA) nachweist. In der I-SPY-2-Studie hatten Patientinnen, die vor der Operation weiterhin ctDNA-positiv waren, eine höhere Wahrscheinlichkeit für verbliebenes Resttumorgewebe und ein höheres Risiko für metastasiertes Rezidiv. Eine Zweitmeinung kann Ihnen helfen, Optionen wie zusätzliche Therapien oder klinische Studien zu erkunden, die ctDNA zur Therapiesteuerung nutzen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article: "Liquid biopsy in triple-negative breast cancer: unlocking the potential of precision oncology" by R. Mazzeo, J. Sears, L. Palmero, S. Bolzonello, A. A. Davis, L. Gerratana, and F. Puglisi.

Publication: ESMO Open, Volume 9, Issue 10, 2024. Published by Elsevier Ltd on behalf of the European Society for Medical Oncology. DOI: https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2024.103700

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er wurde aus dem ursprünglichen wissenschaftlichen Review angepasst, um die Informationen für Patientinnen und Betreuende zugänglich zu machen. Alle klinischen Entscheidungen sollten in Absprache mit einer qualifizierten medizinischen Fachkraft getroffen werden.