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要点
- 经腹膜外和经腹膜外单孔机器人辅助前列腺切除术对于局限性前列腺癌均安全有效。
- 经腹腔入路出血量更少、严重并发症更少，且在90天时尿控恢复更好。
- 腹膜外入路住院时间更短，患者平均提前约8小时出院。
- 两种路径在手术时间、疼痛评分或切缘阳性率方面无显著差异。
- 入路选择应个体化，需综合考虑外科医生的经验、患者因素及康复重点。
为何这项研究很重要
前列腺癌是男性中最常见的癌症之一，切除前列腺的手术——称为根治性前列腺切除术——仍然是治疗局限性疾病的基石。近年来，机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已成为领先的手术方法，因为它比传统的开放手术具有更高的精确度、更小的切口和更快的恢复速度。
该领域最新的进展是单孔（SP）机器人手术，它于2018年在美国获得批准。与需要多个切口的传统多孔机器人手术不同，单孔手术仅使用一个小的入口点。这种入路具有紧凑的设计、最小的创伤和双摄像头，使其成为传统多孔RARP日益流行的替代方案。
外科医生可以通过两种不同的路径进行SP-RARP以到达前列腺：
- 经腹腔入路（SP-TPRP）： 外科医生通过腹腔（腹膜）进入，类似于传统的腹腔镜手术。
- 腹膜外入路（SP-EPRP）： 外科医生在腹腔外（腹膜外间隙）工作，而不进入腹膜。
关于哪种入路更好，外科医生之间一直存在争论。一些人认为，腹膜外手术可以减少手术时间、失血量和住院时间，同时降低切缘阳性（切除组织边缘残留癌细胞）和并发症的风险。另一些人则认为，经腹腔路径提供了更好的手术视野、增强的精确度以及对尿道和周围神经的更大保护。
对传统多孔机器人手术的先前分析表明，腹膜外入路可提供更快的手术时间、更短的住院时间和更少的并发症。然而，迄今为止，尚无研究专门针对单孔机器人手术系统比较这两种入路。本研究旨在填补这一空白，并帮助外科医生为患者选择最佳入路。
研究是如何进行的
研究人员遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南，这是进行和研究综述的国际公认标准。该研究已在PROSPERO（一个系统评价国际数据库）中预先注册，注册号为CRD42023409667。
对四大主要医学数据库——PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane图书馆——进行了系统搜索，以识别截至2023年2月发表的所有相关研究。搜索使用了关键词组合，如“经腹腔根治性前列腺切除术”、“腹膜外根治性前列腺切除术”、“机器人手术程序”和“单孔”。研究人员还手动审查了相关论文的参考文献列表，以确保没有遗漏重要研究。
根据严格的标准选择研究：
- 患者： 被诊断为局限性前列腺癌的男性
- 干预措施： 腹膜外单孔机器人辅助根治性前列腺切除术
- 对照： 经腹腔单孔机器人辅助根治性前列腺切除术
- 结局指标： 至少一项围手术期结局（与手术相关）、功能结局（尿控）或肿瘤学结局（切缘阳性率）的测量
- 研究设计： 病例对照研究、队列研究或随机对照试验
如果研究是会议报告、社论、会议摘要、非比较性研究或缺乏可分析数据，则将其排除。
两名审阅者独立从每项研究中提取数据，包括患者特征（年龄、体质指数、PSA水平、前列腺大小、肿瘤分期）、围手术期结局（手术时间、住院时间、失血量、疼痛评分）、并发症、尿控恢复和切缘阳性率。任何分歧均由第三名审阅者解决。
在统计分析中，研究人员使用了Stata 15.1软件。是/否结局的结果以风险比（RR）表示，而连续结局（如失血量或住院天数）以加权均数差（WMD）表示，两者均带有95%置信区间。使用I²统计量测量统计学异质性——即研究间的变异。当I²为50%或更高时，表明存在显著异质性，使用随机效应模型；当低于50%时，应用固定效应模型。使用“留一法”进行敏感性分析，即一次移除一项研究，以验证没有单项研究主导结果。
使用纽卡斯尔–渥太华量表（NOS）评估研究质量，这是一种广泛使用的工具，对参与者选择、组间可比性和结局评估进行评级。得分低于5分的研究被排除。
主要发现：研究结果
在对来自四个数据库的318项研究进行筛选后，研究人员确定了5项符合所有纳入标准的研究。这些是在美国开展的前瞻性或回顾性队列研究，共涉及833名患者——其中425名接受了SP-TPRP手术，408名接受了SP-EPRP手术。各研究的样本量范围为34至476名患者。
重要的是，两组患者在研究开始时基线特征均衡。两组在年龄（p = 0.957）、体质指数（p = 0.054）、术前PSA水平（p = 0.139）、既往腹部手术史（p = 0.394）、活检分级（p = 0.995）或前列腺体积（p = 0.458）方面均无统计学显著差异。这意味着结果上的差异可归因于手术方式的不同，而非患者基线特征的差异。
手术时间：无显著差异
所有5项研究均报告了两种手术方式的手术时间。荟萃分析发现，SP-EPRP与SP-TPRP之间的手术时间无统计学显著差异（WMD：3.02分钟，95% CI −32.49至38.52；p = 0.868）。
这一发现与早期关于多孔机器人手术的研究不同。例如，Uy及其同事的一项先前研究发现，在多孔RARP中，经腹膜外手术的手术时间短于经腹腔手术，因为它无需穿过腹腔即可直接到达前列腺。研究人员提出了单孔手术中出现这种差异的几个可能原因：
- 外科医生经验：纳入的两项研究报告称，外科医生对SP-TPRP更为熟练，而对SP-EPRP较不熟悉，这可能导致SP-EPRP的手术时间延长。
- 患者体质指数（BMI）：BMI较高和腹壁脂肪较厚会使手术更加困难且耗时。在Trendelenburg体位（头低脚高）下进行经腹腔手术时，这种情况尤为明显。
研究人员指出，如果控制这些因素，SP-EPRP可能会像多孔手术那样显示出时间优势。
失血量：SP-TPRP表现更佳
五项研究报告了术中失血量，结果显著有利于经腹腔入路。SP-TPRP组患者术中平均失血量比SP-EPRP患者少43.92毫升（WMD：−43.92，95% CI −69.81至−18.04；p = 0.001）。这一差异具有统计学显著性，表明有充分证据证实这是真实效应而非偶然所致。
住院时间：SP-EPRP让患者更早出院
四项研究报告了住院时长，在此方面经腹膜外入路具有优势。SP-EPRP组患者平均比SP-TPRP患者早出院7.88小时（约三分之一天）（WMD：7.88，95% CI 0.65至15.10；p = 0.03）。
研究人员解释称，SP-TPRP较长的住院时间可能与腹膜刺激和肠梗阻（阻塞）有关，这在手术进入腹腔时可能发生。由于SP-EPRP避开了肠道，与肠道的接触大大减少，从而可能促进更快的恢复和更早出院。
术后疼痛：两种入路相当
四项研究评估了出院时的疼痛评分。两组之间无显著差异（WMD −0.08，95% CI −0.40至0.23；p = 0.6）。患者在两种手术后报告的疼痛程度相似，阿片类止痛药的需求量也相当。
并发症：情况复杂
术后并发症通过两种方式进行分析。在查看总体并发症发生率时，两种入路之间无显著差异（RR 0.92，95% CI 0.64至1.31；p = 0.74）。
然而，当研究人员专注于更严重的并发症——定义为Clavien-Dindo II级或更高（需要药物治疗、手术干预或重症监护的并发症）时，情况则有所不同。与SP-EPRP组相比，SP-TPRP组发生这些严重并发症的风险低45%（RR 0.55，95% CI 0.31至0.99；p = 0.04）。这意味着虽然两种入路的总体并发症发生率相似，但SP-TPRP发生的并发症往往严重程度较低。
研究人员指出，纳入的两项研究发现SP-EPRP组淋巴囊肿（lymphoceles）的发生率较高——这是在盆腔淋巴结清扫术后可能形成的液体积聚。这可能是因为虽然SP-EPRP保留了腹膜内结构，但其操作空间更为有限，且缺乏吸收液体所需的淋巴通道。在手术或淋巴结切除期间保持腹膜腔开放可能有助于减少这种并发症。
尿控恢复：SP-TPRP 略胜一筹
四项研究报告了术后 90 天 的尿控恢复情况，定义为不使用卫生垫或每天仅使用一片安全型卫生垫。结果显著有利于经腹腔入路，SP-TPRP 组患者在 90 天时实现尿控恢复的可能性 高出 23%（RR 1.23，95% CI 1.05 至 1.45；p = 0.04）。
研究人员认为，这种优势可能源于 SP-TPRP 能更好地保护尿道括约肌——控制尿液流动的肌肉。经腹腔途径有助于更好地观察和保护外尿道括约肌及周围神经组织。研究中还强调，手术中使用的 保留神经技术 是尿控恢复的重要因素，此外外科医生的经验水平也至关重要。
阳性切缘：无差异
四项研究报告了 阳性手术切缘 (PSM) 的情况——即切除的前列腺组织边缘存在癌细胞，这与癌症复发风险较高相关。两种入路之间 无统计学显著差异（RR 1.03，95% CI 0.80 至 1.32；p = 0.8）。SP-EPRP 和 SP-TPRP 均实现了相似的癌症完全切除率。
证据的质量与可靠性
使用纽卡斯尔–渥太华量表对纳入的五项研究的质量进行了评估。所有研究的得分均 为 5 分或更高（满分 9 分），中位得分为 7 分。两项研究得分为 8 分，两项得分为 6 或 7 分，一项得分为 5 分。这表明纳入研究的方法学质量总体良好。
研究人员还考察了统计学异质性——即各研究结果之间的变异程度。对于三项结局指标，异质性较高：
- 住院时间： I² = 94.0%（研究间变异极大）
- 手术时间： I² = 96.2%（变异极大）
- 失血量： I² = 75.4%（变异显著）
研究人员基于发表年份和样本量进行了_meta_回归分析，以探索异质性的来源，但这些因素未能解释变异（p > 0.05）。由于研究数量较少，无法进行进一步的亚组分析。
重要的是，使用留一法进行的 敏感性分析 显示，依次剔除每项研究后，结果保持一致。这意味着没有任何单项研究主导了任何发现，从而增强了对结论的信心。
还通过漏斗图和 Begg's 回归检验评估了 发表偏倚——即阳性结果的研究比阴性结果的研究更容易发表的倾向。对于手术时间、失血量或住院时间，未发现发表偏倚的证据（p > 0.05），这支持了研究结果的完整性。
这对患者意味着什么
对于面临前列腺癌手术的男性而言，本研究提供了几个重要的启示。单孔机器人辅助前列腺切除术的两种手术入路均 安全有效，为外科医生和患者根据个体情况选择最佳方案提供了灵活性。
以下是证据在实践层面的建议：
- 如果优先考虑更快恢复尿控： 经腹腔入路（SP-TPRP）似乎能提供更好的机会，在术后 90 天内恢复尿控。这对于许多前列腺切除术后的男性来说是关乎生活质量的关键考量。
- 如果目标是减少严重并发症： SP-TPRP 与较少的 Clavien-Dindo II 级及以上并发症相关。患者经历需要医疗干预或再次入院并发症的可能性可能较低。
- 如果关注减少失血： SP-TPRP 显示出显著更低的术中失血量，这有助于更平稳的恢复并减少输血需求。
- 如果您希望尽早回家：腹膜外入路（SP-EPRP）与住院时间缩短相关，对于希望尽量减少住院时间的患者来说可能更具吸引力。
- 如果您担心癌症控制效果：两种术式均实现了相似的切缘阴性率，意味着癌症控制结果相当。
应在您的外科团队指导下仔细讨论这两种入路的选择。可能影响决策的因素包括：外科医生对每种技术的熟练程度、您的体质指数、既往手术史以及您癌症的具体特征。
研究局限性
尽管这项荟萃分析提供了有价值的见解，但它存在若干应予以承认的局限性：
- 纳入研究数量较少：仅有5项研究符合纳入标准，这限制了分析的统计效力。
- 缺乏随机对照试验：所有纳入的研究均为前瞻性或回顾性队列研究，这类研究比随机试验更容易受到偏倚的影响。患者并未被随机分配至其中一种入路，因此未测量的因素可能影响了结果。
- 地域局限性：所有研究均在美国进行，其结果可能无法推广到其他具有不同医疗体系、外科培训或患者人群的国家。
- 高度异质性：住院时间、手术时间和失血量的结果在不同研究间显示出显著差异，这可能反映了手术技术、患者特征或机构实践方面的差异。
- 外科医生经验不一致：部分外科医生对其中一种入路比另一种更熟练，这可能会影响手术时间和并发症发生率等结果。
- 随访时间有限：尿控在术后90天进行评估，但纳入的研究未提供此期限之后的长期结果。
- 无法进行亚组分析：研究数量较少，使得研究人员无法开展有意义的亚组分析，以探讨体质指数、癌症分期或神经保留技术等因素如何影响结果。
给患者的建议
如果您或您的亲人正在考虑机器人辅助根治性前列腺切除术，以下是基于本研究的实用建议：
- 与您的外科医生坦诚沟通，了解针对您具体情况推荐哪种入路——腹膜外入路还是经腹腔入路——以及原因。询问他们每种技术的个人经验。
- 考虑您的优先事项。如果您最关心的是尿控恢复，经腹腔入路可能具有优势。如果您希望缩短住院时间，腹膜外入路值得讨论。
- 询问神经保留技术。研究发现，手术中的神经保留对尿控恢复有显著影响。请咨询您的外科医生您是否适合接受神经保留手术，因为这可能取决于癌症的分期和位置。
- 讨论您的风险因素。您的体质指数、既往腹部手术史和前列腺大小均可能影响手术结果。请向您的外科团队如实告知您的病史。
- 了解两种入路均安全有效。获得良好结果的最重要因素通常是您外科团队的技术和经验，而非所采用的具体入路。
- 设定现实的期望。虽然这项研究表明SP-TPRP在90天时使尿失禁恢复的机会提高了23%，但个体结果差异很大。许多男性在手术后长达12个月内仍会看到尿失禁的持续改善。
研究人员得出结论，本研究成功证明了腹膜外和经腹膜SP-RARP方法在治疗局限性前列腺癌方面均安全有效。他们指出，SP-TPRP在减少失血量、降低严重并发症发生率以及促进控尿功能恢复方面似乎具有优势，尽管其住院时间较长。这些信息为临床医生选择最适合每位患者的手术方式提供了宝贵见解，同时也让患者能够积极参与这一重要决策。
常见问题
单孔机器人前列腺切除术的两种手术入路是什么？
它们是经腹腔入路（通过腹腔进入）和经腹腔外入路（在腹腔外操作）。这两种都是用于切除局限性前列腺癌的前列腺的微创技术。每种入路都有其特定的优缺点，且均被视为安全有效的选择。
哪种入路住院时间更短？
经腹腔外入路（SP-EPRP）的住院时间更短。与接受经腹腔入路的患者相比，经腹腔外入路患者的平均出院时间提前了约7.88小时。这可能是因为经腹腔外路径避开了腹腔，从而可能促进肠道功能更快恢复。
哪种入路的尿控恢复更好？
是的。在术后90天时，经腹腔入路（SP-TPRP）的尿控恢复效果更好。患者实现尿控（定义为每天不使用尿垫或仅使用一片安全护垫）的可能性高出23%。这种优势可能归因于对尿道括约肌更清晰的视野。
两种入路在癌症控制方面是否有差异？
在切缘阳性率（即切除的前列腺边缘存在癌细胞）方面未发现显著差异。经腹腔外和经腹腔入路均实现了相似的癌症完全切除率。因此，入路的选择似乎并不影响这一重要的肿瘤学结局。
哪种入路的严重并发症更少？
经腹腔入路与严重并发症风险降低45%相关，严重并发症定义为Clavien-Dindo II级或更高级别，需要药物治疗、手术或重症监护。总体并发症发生率相似，但经腹腔入路的并发症往往严重程度较低。
我该如何决定哪种手术入路适合我？
与您的外科医生讨论哪种入路适合您的情况。考虑您的优先事项：经腹腔入路可能提供更好的尿控恢复、更少的出血量和更少的严重并发症，但住院时间较长；经腹腔外入路可能允许更早出院。外科医生的经验、您的体质指数（BMI）、既往腹部手术史以及癌症特征等因素也很重要。
局限性前列腺癌患者在决定单孔机器人前列腺切除术选择经腹腔还是经腹腔外入路时，何时应寻求第二诊疗意见？
在局限性前列腺癌中，两种单孔机器人手术入路均安全有效，但各有权衡：经腹腔入路出血更少、严重并发症更少、术后90天尿控恢复更好，而经腹腔外入路住院时间更短。第二诊疗意见可以帮助您根据自身的优先事项权衡这些差异，确认推荐入路是否符合您的癌症特征，并确保您已探索了保留神经的选择。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article: "Perioperative, function, and positive surgical margin in extraperitoneal versus transperitoneal single port robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis"
Authors: Jiang Y, Liu Y, Qin S, Zhong S, Huang X.
Journal: World Journal of Surgical Oncology (2023) 21:383
DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-023-03272-7
Registration: PROSPERO (CRD 42023409667)
这篇面向患者的文章基于同行评审的研究。其目的是用于教育，不应替代您的医疗保健提供者提供的个性化医疗建议。请务必与您的泌尿科医生或外科医生讨论您的具体治疗方案。
