Tratamentos Eficazes para Retardar a Progressão da Miopia na Infância: Um Guia Abrangente

Índice

• Pontos Principais
• Compreendendo a Miopia e por que seu Controle é Importante
• Como Esta Revisão Abrangente Foi Realizada
• Resultados em Um Ano: Quais Tratamentos Funcionaram Melhor
• Resultados em Dois Anos: Benefícios Sustentados e Padrões Emergentes
• Resultados do Comprimento Axial: Medindo o Alongamento do Olho
• Preocupações com Segurança e Efeitos Adversos
• Combinações de Tratamentos e Efeitos de Rebote
• Limitações Importantes a Considerar
• O Que Isso Significa para Pacientes e Famílias
• Recomendações Práticas para Pais
• Necessidades de Pesquisa Futura
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos Principais

• Colírios de atropina em dose alta apresentaram o efeito mais forte, reduzindo o erro refrativo em 0,90 dioptrias ao longo de um ano.
• Lentes de contato multifocais, ortoceratologia e óculos especializados também retardaram a progressão da miopia.
• A correção insuficiente de óculos regulares foi ineficaz e tendeu a piores resultados.
• A qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada, com dados limitados sobre segurança a longo prazo.
• A maioria dos estudos foi realizada em populações asiáticas, o que limita a generalização para outros grupos.

Compreendendo a Miopia e por que Controlá-la é Importante

A miopia, comumente conhecida como hipermetropia ou miopia (nearsightedness/shortsightedness), é uma condição visual na qual objetos distantes aparecem borrados enquanto os próximos permanecem nítidos. Isso ocorre quando o globo ocular cresce demais, fazendo com que a luz foque antes da retina em vez de diretamente sobre ela. A miopia tornou-se uma preocupação global de saúde pública, afetando mais da metade das crianças na China e nos países do Sudeste Asiático.

A condição geralmente se desenvolve em crianças antes dos 10 anos e pode progredir rapidamente durante a infância. Além do incômodo da visão borrada à distância, a miopia apresenta riscos sérios a longo prazo, pois o globo ocular alongado estica a retina, aumentando a probabilidade de condições que ameaçam a visão mais tarde na vida, incluindo glaucoma, degeneração macular e descolamento de retina.

Enquanto óculos convencionais e lentes de contato corrigem a visão borrada, eles não retardam a progressão subjacente da miopia. Esta revisão sistemática examinou se tratamentos especializados poderiam realmente desacelerar o agravamento da miopia e reduzir o alongamento perigoso do globo ocular em crianças.

Como Esta Revisão Abrangente Foi Realizada

Os pesquisadores conduziram uma análise extensa de todos os ensaios clínicos randomizados disponíveis (o padrão-ouro na pesquisa médica) publicados até fevereiro de 2022. Eles incluíram 64 estudos envolvendo 11.617 crianças com idades entre 4 e 18 anos, sendo que a maioria dos estudos foi realizada na China/Ásia (39 estudos, 60,9%) e na América do Norte (13 estudos, 20,3%).

A revisão comparou várias intervenções contra grupos controle que normalmente recebiam óculos monofocais padrão ou tratamentos placebo. Os estudos duraram entre 1 e 3 anos, permitindo que os pesquisadores avaliassem efeitos tanto a curto quanto a longo prazo. A equipe avaliou dois desfechos críticos:

• Mudança na refração equivalente esférica (SER) - medindo o grau de miopia em dioptrias
• Mudança no comprimento axial - medindo o alongamento do globo ocular em milímetros

Os pesquisadores utilizaram métodos estatísticos rigorosos, incluindo meta-análise em rede, para comparar os tratamentos direta e indiretamente, e avaliaram a qualidade da evidência usando o sistema GRADE, que variou de certeza muito baixa a moderada em diferentes comparações.

Resultados em Um Ano: Quais Tratamentos Funcionaram Melhor

No marco de um ano, os pesquisadores analisaram dados de 38 estudos envolvendo 6.525 participantes. Os grupos controle (crianças usando óculos monofocais padrão) apresentaram uma progressão mediana de -0,65 dioptrias, o que significa que sua visão piorou nessa quantidade tipicamente.

Os tratamentos mais eficazes para reduzir a progressão do erro refrativo incluíram:

• Atropina em alta dose (HDA): redução de 0,90 D (IC 95% 0,62 a 1,18)
• Atropina em dose moderada (MDA): redução de 0,65 D (IC 95% 0,27 a 1,03)
• Lentes periféricas mais óculos (PPSL): redução de 0,51 D (IC 95% 0,19 a 0,82)
• Atropina em baixa dose (LDA): redução de 0,38 D (IC 95% 0,10 a 0,66)
• Pirenzipina: redução de 0,32 D (IC 95% 0,15 a 0,49)
• Lentes de contato moles multifocais (LCMF): redução de 0,26 D (IC 95% 0,17 a 0,35)
• Óculos multifocais: redução de 0,14 D (IC 95% 0,08 a 0,21)

Os tratamentos que apresentaram pouco ou nenhum benefício incluíram lentes de contato rígidas permeáveis ao gás (0,02 D, IC 95% -0,05 a 0,10), 7-metilxantina (0,07 D, IC 95% -0,09 a 0,24) e lentes monofocais subcorrigidas (-0,15 D, IC 95% -0,29 a 0,00). Curiosamente, a subcorreção (fornecer às crianças prescrições mais fracas do que o necessário) mostrou uma tendência a piores resultados em comparação à correção completa.

Resultados de Dois Anos: Benefícios Sustentados e Padrões Emergentes

No marco de dois anos, 26 estudos com 4.949 participantes forneceram dados de longo prazo. Os grupos controle apresentaram progressão mediana de -1,02 dioptrias, demonstrando como a miopia geralmente piora ao longo do tempo sem intervenção.

Os tratamentos que mantiveram a eficácia aos dois anos incluíram:

• Atropina em alta dose (HAD): redução de 1,26 D (IC 95% 1,17 a 1,36)
• Atropina em dose moderada (ADM): redução de 0,45 D (IC 95% 0,08 a 0,83)
• Pirenzipina: redução de 0,41 D (IC 95% 0,13 a 0,69)
• Óculos periféricos mais lentes (OPML): redução de 0,34 D (IC 95% -0,08 a 0,76) — embora os resultados tenham sido inconsistentes
• Lentes de contato moles multifocais (LCMF): redução de 0,30 D (IC 95% 0,19 a 0,41)
• Atropina em baixa dose (ABD): redução de 0,24 D (IC 95% 0,17 a 0,31)
• Óculos multifocais: redução de 0,19 D (IC 95% 0,08 a 0,30)

As lentes rígidas permeáveis ao gás apresentaram resultados mistos entre os estudos, enquanto as lentes monofocais subcorrigidas continuaram a não apresentar benefício (0,02 D, IC 95% -0,05 a 0,09). O efeito sustentado da atropina em alta dose foi particularmente notável, com seu benefício aumentando de 0,90 D no primeiro ano para 1,26 D no segundo ano.

Resultados do Comprimento Axial: Medindo o Alongamento Ocular

Talvez mais importantes do que as mudanças no erro refrativo sejam as medições do comprimento axial (alongamento do olho), já que essa mudança física é a responsável pelas complicações graves e potencialmente causadoras de perda visual da miopia alta.

No primeiro ano (36 estudos, 6.263 participantes), os grupos controle apresentaram alongamento axial mediano de 0,31 mm. Os tratamentos mais eficazes para reduzir o alongamento ocular incluíram:

• Atropina em alta dose (HAD): redução de -0,33 mm (IC 95% -0,35 a -0,30)
• Atropina em dose moderada (ADM): redução de -0,28 mm (IC 95% -0,38 a -0,17)
• Ortoqueratologia: redução de -0,19 mm (IC 95% -0,23 a -0,15)
• Lentes periféricas com óculos (PPSL): redução de -0,13 mm (IC 95% -0,24 a -0,03)
• Atropina em baixa dose (LDA): redução de -0,13 mm (IC 95% -0,21 a -0,05)
• Lentes de contato macias multifocais (MFSCL): redução de -0,11 mm (IC 95% -0,13 a -0,09)
• Pirenzipina: redução de -0,10 mm (IC 95% -0,18 a -0,02)
• Óculos multifocais: redução de -0,06 mm (IC 95% -0,09 a -0,04)

Após dois anos (21 estudos, 4.169 participantes), os grupos controle apresentaram alongamento de 0,56 mm. Os tratamentos eficazes incluíram:

• Atropina em alta dose (HDA): redução de -0,47 mm (IC 95% -0,61 a -0,34)
• Atropina em dose moderada (MDA): redução de -0,33 mm (IC 95% -0,46 a -0,20)
• Ortoqueratologia: redução de -0,28 mm (IC 95% -0,38 a -0,19)
• Lentes de contato macias multifocais (MFSCL): redução de -0,15 mm (IC 95% -0,19 a -0,12)
• Atropina em baixa dose (LDA): redução de -0,16 mm (IC 95% -0,20 a -0,12)
• Óculos multifocais: redução de -0,07 mm (IC 95% -0,12 a -0,03)

As lentes periféricas com óculos mostraram benefício potencial (-0,20 mm, IC 95% -0,45 a 0,05), mas com resultados inconsistentes, enquanto as lentes monofocais subcorrigidas (-0,01 mm, IC 95% -0,06 a 0,03) e as lentes rígidas permeáveis a gases (0,03 mm, IC 95% -0,05 a 0,12) não apresentaram efeito significativo.

Preocupações com segurança e efeitos colaterais

A revisão identificou limitações significativas na forma como os estudos relataram eventos adversos e a adesão ao tratamento. Apenas um estudo informou sobre os impactos na qualidade de vida, o que cria lacunas substanciais em nossa compreensão da experiência diária com esses tratamentos.

Com base nas evidências disponíveis e na experiência clínica:

• A atropina em alta dose frequentemente causa fotossensibilidade (fotofobia) e dificuldade na visão de perto (acomodação), o que pode afetar a leitura e o desempenho escolar
• As lentes de contato (tanto multifocais quanto de ortoqueratologia) apresentam riscos de infecção, particularmente úlceras corneanas, exigindo práticas rigorosas de higiene
• A ortoqueratologia envolve o uso noturno das lentes, o que acarreta riscos adicionais em comparação com o uso diurno
• A maioria dos tratamentos ópticos especializados é mais cara do que os óculos convencionais

A inconsistência no relato de efeitos colaterais significa que as famílias devem ter discussões detalhadas com seus profissionais de cuidado ocular sobre os riscos potenciais e os requisitos de monitoramento para qualquer abordagem de tratamento escolhida.

Combinações de Tratamento e Efeitos de Rebote

A revisão encontrou evidências inconclusivas sobre se a interrupção do tratamento leva a efeitos "de rebote" (progressão acelerada). Alguns estudos sugeriram que, após a descontinuação da atropina, particularmente em doses mais altas, as crianças podem experimentar uma progressão mais rápida, mas as evidências não foram consistentes entre os estudos.

Poucos estudos examinaram terapias combinadas (usando múltiplas abordagens simultaneamente), o que representa uma área importante para pesquisas futuras. A meta-análise em rede foi limitada pela pouca conectividade entre os estudos, significando que a maioria das estimativas em relação ao controle era tão ou mais imprecisa do que as comparações diretas.

Nenhum estudo avaliou intervenções ambientais, como o aumento do tempo ao ar livre ou a redução do trabalho próximo, apesar de algumas evidências sugerirem que esses fatores podem influenciar o desenvolvimento e a progressão da miopia.

Limitações Importantes a Considerar

Esta revisão abrangente teve várias limitações que afetam como interpretamos os resultados:

• A certeza das evidências variou de muito baixa a moderada em diferentes comparações
• A maioria dos estudos foi realizada em populações asiáticas, limitando a generalização para outros grupos étnicos
• Relato inconsistente de eventos adversos e adesão ao tratamento
• Dados limitados a longo prazo além de 2-3 anos
• Redes pouco conectadas na meta-análise limitaram a comparação entre tratamentos
• Nenhuma avaliação econômica estava disponível para avaliar a relação custo-efetividade
• Apenas um estudo mediu os impactos na qualidade de vida

Essas limitações significam que, embora possamos identificar tratamentos que mostram promessa, temos menos certeza sobre como eles se comparam diretamente uns aos outros e seu perfil de segurança a longo prazo.

O Que Isso Significa para Pacientes e Famílias

Esta revisão fornece as evidências mais abrangentes até o momento de que várias intervenções podem retardar efetivamente a progressão da miopia em crianças. Os achados sugerem que:

• Os tratamentos farmacológicos, particularmente as gotas oftálmicas de atropina, mostram os efeitos mais fortes, com doses mais altas sendo mais eficazes, mas causando mais efeitos colaterais
• Os tratamentos ópticos especializados, incluindo lentes de contato multifocais, ortokeratologia e certos designs de óculos, proporcionam uma redução significativa na progressão
• A subcorreção (prescrição de óculos mais fracos do que o necessário) é ineficaz e potencialmente prejudicial
• As decisões de tratamento devem equilibrar eficácia, efeitos colaterais, custo e fatores relacionados ao estilo de vida
• O monitoramento regular permanece essencial, independentemente da abordagem de tratamento

As famílias devem compreender que esses tratamentos retardam a progressão, mas geralmente não a interrompem completamente, e que as crianças ainda precisarão de correção visual durante todo o período de tratamento.

Recomendações Práticas para os Pais

Com base nessas evidências, os pais de crianças miopes devem:

1. Iniciar uma discussão precoce com um profissional de cuidados oftalmológicos sobre as opções de manejo da miopia
2. Considerar o início do tratamento, especialmente se a criança for jovem e estiver apresentando progressão rápida
3. Avaliar as opções de forma abrangente - considere eficácia, efeitos colaterais, custo e viabilidade para o estilo de vida da sua criança
4. Priorizar a segurança - particularmente com as opções de lentes de contato, certifique-se de que seu filho possa atender aos requisitos de higiene
5. Manter o acompanhamento regular - a maioria dos tratamentos requer monitoramento contínuo a cada 4-6 meses
6. Combinar abordagens - embora as evidências sejam limitadas, a combinação de tratamentos com modificações comportamentais (aumento do tempo ao ar livre, pausas visuais) pode oferecer benefícios adicionais
7. Gerenciar as expectativas - esses tratamentos retardam, mas não interrompem a progressão; seu filho ainda precisará de prescrições atualizadas

Necessidades de Pesquisa Futura

Esta revisão identificou lacunas críticas em nosso conhecimento que exigem pesquisas futuras:

• Estudos de longo prazo (5+ anos) para compreender os efeitos sustentados e a segurança
• Comparações diretas entre tratamentos ativos, em vez de apenas contra grupos controle
• Estudos sobre terapia combinada que avaliem efeitos sinérgicos
• Melhor relato de eventos adversos e impactos na qualidade de vida
• Avaliações econômicas para compreender a relação custo-efetividade
• Estudos em populações étnicas diversas
• Pesquisas sobre intervenções ambientais e seu potencial papel
• Medidas de desfecho padronizadas para melhorar a comparabilidade entre estudos

Os autores estão mantendo este como uma "revisão sistemática viva" que será atualizada conforme novas evidências surgem, garantindo que pacientes e clínicos tenham acesso às informações mais atuais.

Perguntas frequentes

Qual é o tratamento mais eficaz para retardar a progressão da miopia em crianças?

Colírios de atropina em alta dose apresentaram o efeito mais forte, reduzindo a progressão do erro refrativo em 0,90 dioptrias e o alongamento axial em 0,33 mm após um ano. No entanto, eles comumente causam fotossensibilidade e dificuldade para visão de perto, o que pode afetar a leitura e o desempenho escolar. As decisões de tratamento devem equilibrar a eficácia com os efeitos colaterais.

Por que a miopia volta após a interrupção do tratamento?

A revisão encontrou evidências inconclusivas sobre efeitos de rebote após a interrupção do tratamento. Alguns estudos sugeriram que, após a descontinuação da atropina, particularmente em doses mais altas, as crianças podem experimentar uma progressão mais rápida, mas os resultados não foram consistentes entre os estudos. Mais pesquisas são necessárias para compreender esse possível fenômeno de rebote.

As lentes de contato são seguras para o controle da miopia em crianças?

Lentes de contato moles multifocais e ortokeratologia podem retardar a progressão da miopia, mas apresentam riscos de infecção, particularmente úlceras corneanas, exigindo práticas rigorosas de higiene. A ortokeratologia envolve o uso noturno de lentes, o que adiciona riscos adicionais. As famílias devem discutir segurança e monitoramento com seu profissional de cuidado oftalmológico.

A correção subótima dos óculos ajuda a retardar a miopia?

Não, a correção subótima dos óculos comuns mostrou-se ineficaz e na verdade apresentou uma tendência a piores resultados do que a correção total. A revisão não encontrou benefício da correção subótima para retardar a progressão do erro refrativo ou o alongamento axial. Os óculos padrão de grau único corrigem a visão, mas não retardam a progressão da miopia.

Quanto a atropina em alta dose retarda a progressão da miopia em crianças?

Colírios de atropina em alta dose são o tratamento mais eficaz para retardar a miopia em crianças. Após um ano, eles reduzem a progressão do erro refrativo em 0,90 dioptrias e o alongamento ocular em 0,33 milímetros. Após dois anos, o benefício aumenta para uma redução de 1,26 dioptrias e 0,47 milímetros menos de alongamento em comparação com os óculos padrão.

Quais são os efeitos colaterais dos colírios de atropina para o controle da miopia?

A atropina em alta dose comumente causa fotossensibilidade e dificuldade para visão de perto, o que pode afetar a leitura e o desempenho escolar. A revisão observou que os efeitos colaterais foram relatados de forma inconsistente entre os estudos, portanto, as famílias devem discutir riscos potenciais e requisitos de monitoramento com seu profissional de cuidado oftalmológico.

As lentes de contato multifocais são eficazes para retardar a miopia?

Sim, as lentes de contato moles multifocais são eficazes. Após um ano, elas reduzem a progressão da miopia em 0,26 dioptrias e o alongamento ocular em 0,11 milímetros. Após dois anos, a redução é de 0,30 dioptrias e 0,15 milímetros. Elas são uma boa opção, mas apresentam riscos de infecção, portanto, a higiene rigorosa é essencial.

Devo buscar uma segunda opinião antes de iniciar meu filho no tratamento com atropina em alta dose para controle da miopia?

Uma segunda opinião pode ajudá-lo a ponderar os benefícios e os riscos da atropina em alta dose, que é o tratamento mais eficaz, mas comumente causa fotossensibilidade e dificuldade na visão de perto. A qualidade das evidências é apenas moderada, e os dados sobre segurança a longo prazo são limitados. Uma segunda opinião também pode esclarecer alternativas como lentes de contato multifocais ou ortoceratologia, e ajudá-lo a decidir com base na idade do seu filho, no estilo de vida e na tolerância aos efeitos colaterais. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da fonte

Original Article: Interventions for myopia control in children: a living systematic review and network meta-analysis

Authors: Lawrenson JG, Shah R, Huntjens B, Downie LE, Virgili G, Dhakal R, Verkicharla PK, Li D, Mavi S, Kernohan A, Li T, Walline JJ

Publication: Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD014758

DOI: 10.1002/14651858.CD014758.pub2

Este artigo voltado para pacientes baseia-se em pesquisas revisadas por pares publicadas na Cochrane Database of Systematic Reviews, que representa o mais alto padrão em medicina baseada em evidências.