Prevenindo a Miopia em Crianças: O Que a Ciência Diz Sobre Retardar a Progressão da Miopia

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que a Miopia É um Problema Global Crescente
• Quão Comum É a Miopia? Os Números por Trás da Epidemia
• Por Que a Alta Miopia Importa: Riscos para o Olho
• Métodos do Estudo: Como Esta Revisão Foi Conduzida
• O Que Causa a Miopia? Genética e Biologia
• O Papel do Ambiente: Atividades ao Ar Livre e Trabalho de Perto
• Opções de Tratamento Testadas em Ensaios Clínicos
• Tabela Resumo de Ensaios Clínicos Randomizados
• Exercícios Oculares e Treinamento Visual com Biofeedback
• Óculos e Lentes de Contato
• Ortoceratologia (Ortho-K)
• Atropina e Outros Colírios Medicamentosos
• O Que Isso Significa para Pacientes e Famílias
• Limitações: O Que Esta Revisão Não Pôde Provar
• Recomendações Práticas
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Projeções estimam que a miopia afetará 4.758 milhões de pessoas, 49% do mundo, até 2050, acima dos 1.406 milhões em 2000.
• Colírios de atropina em baixa concentração a 0,01% foram identificados como o tratamento de longo prazo mais eficaz e seguro, com o menor efeito rebote e efeitos colaterais desprezíveis.
• A ortoceratologia não deve ser uma escolha de primeira linha devido ao alto risco de ceratite infecciosa e à baixa adesão do paciente.
• O tempo ao ar livre é mais eficaz para prevenir o início da miopia do que para retardá-la uma vez que ela já começou.
• Todos os tratamentos na tabela do ensaio randomizado produziram apenas um benefício pequeno a moderado; nenhum tratamento atual interrompe completamente a miopia.

Contexto: Por Que a Miopia é um Problema Global Crescente

A miopia, comumente chamada de visão curta, é uma das doenças refrativas (distúrbios de foco) mais comuns no mundo. Ela ocorre principalmente porque o globo ocular cresce demais da frente para trás, um processo chamado de alongamento axial excessivo. Esse estiramento do olho faz com que a luz se concentre na frente da retina em vez de sobre ela, fazendo com que objetos distantes pareçam embaçados. O problema geralmente se desenvolve durante a infância e piora à medida que o olho continua a crescer.

A revista Nature descreveu recentemente a miopia como uma epidemia nos países desenvolvidos do Leste e Sudeste Asiático. Nessas regiões, a prevalência (quantas pessoas são afetadas) atinge picos de 80–90% em crianças que frequentam o ensino médio nas idades de 17–18 anos. Isso significa que aproximadamente 8 ou 9 em cada 10 adolescentes em algumas dessas populações são míopes.

O quadro não se limita à Ásia. O Consórcio Europeu de Epidemiologia Ocular publicou uma metanálise (um estudo que combina resultados de muitos estudos) de dados transversais de base populacional. Transversal significa que os pesquisadores tiraram um retrato da população em um único ponto no tempo. Eles descobriram que a miopia também está crescendo dramaticamente nos países ocidentais, com grandes diferenças entre as faixas etárias. Entre pessoas de 25 anos, 46% (cerca de 1 em 2) eram míopes. Entre pessoas de 75 anos, apenas 15% (cerca de 1 em 7) eram afetados. Essa lacuna entre gerações sugere fortemente que algo na vida moderna está impulsionando o aumento, não apenas a genética.

Quão Comum é a Miopia? Os Números por Trás da Epidemia

Holden e colegas estimaram como a miopia e a alta miopia crescerão em todo o mundo. Eles definiram alta miopia como uma perda de 6,00 dioptrias (D) ou mais. Uma dioptria é a unidade usada para medir o poder de foco de uma lente e o tamanho de um erro refrativo—quanto mais negativo o número, mais forte a miopia.

Suas projeções mostraram crescimento exponencial:

• Em 2000: 1.406 milhões de pessoas tinham miopia (22,9%, cerca de 1 em 4), e 163 milhões tinham alta miopia (2,7%, cerca de 1 em 37).
• Projetado para 2050: 4.758 milhões de pessoas terão miopia (49%, cerca de 1 em 2), e 938 milhões terão alta miopia (9,8%, cerca de 1 em 10).

Os autores desta revisão descrevem esses números como alarmantes. Se as projeções se confirmarem, metade da população mundial poderá ser afetada pela miopia até 2050. Isso representaria um fardo social e econômico significativo para os sistemas de saúde globais.

Nem todos os países mostram a mesma tendência, no entanto. Um estudo transversal dinamarquês de Jacobsen e colegas relatou uma diminuição significativa na alta miopia a partir de 1882 e uma tendência contínua de queda entre 1964 e 2004. O estudo examinou 4.681 recrutas militares dinamarqueses do sexo masculino. Nessa amostra, a prevalência de miopia (definida como um equivalente esférico de −0,5 D ou pior) foi de 12,8% (cerca de 1 em 8). A alta miopia (equivalente esférico pior que −6,5 D) foi de apenas 0,3% (cerca de 3 em 1.000).

Da mesma forma, French e colegas compararam erros refrativos em crianças caucasianas europeias de 6 a 7 anos e de 12 a 13 anos vivendo em Sydney, Austrália, e na Irlanda do Norte. Eles encontraram uma prevalência relativamente baixa de miopia em ambas as amostras: 5% (cerca de 1 em 20) e 15,0% (cerca de 1 em 7), respectivamente.

Por Que a Alta Miopia Importa: Riscos para o Olho

A alta miopia não é apenas uma questão de óculos grossos. O olho esticado e alongado é vulnerável a danos estruturais graves na mácula (a parte central da retina responsável pela visão nítida). O olho esticado e alongado também é vulnerável na retina periférica, no nervo óptico e no cristalino.

O Estudo Oftalmológico de Rotterdam, um estudo de coorte de base populacional, documentou deficiência visual bilateral (perda de visão em ambos os olhos) em olhos com alta miopia. Entre esses pacientes:

• 39% (cerca de 2 em 5) apresentavam maculopatia miópica (dano à retina central)
• 17% (cerca de 1 em 6) apresentavam glaucoma de ângulo aberto (uma doença que danifica o nervo óptico)
• 5% (cerca de 1 em 20) apresentavam catarata (opacificação do cristalino)

Outro achado importante é que o início precoce da miopia está relacionado de forma mais dramática a um grau mais grave da doença durante a vida adulta. Em outras palavras, uma criança que se torna míope cedo tem maior probabilidade de desenvolver alta miopia — e suas complicações — quando adulta. É exatamente por isso que os pesquisadores se concentram em retardar a progressão na população pediátrica.

O objetivo desta revisão foi analisar todas as possíveis estratégias comportamentais, intervencionistas e farmacológicas que podem ser adotadas em crianças para retardar a progressão da miopia. Uma metanálise de rede recente publicada por Huang e colaboradores comparou a eficácia de várias intervenções. Essas intervenções incluíram atropina e outros agentes antimuscarínicos (medicamentos que bloqueiam certos sinais nervosos). Também incluíram ortoceratologia (Ortho-K), lentes de contato gelatinosas bifocais (LCGs), óculos bifocais (OBs), óculos com lentes progressivas (OLPs) e mais atividades ao ar livre. Esta revisão vai além da mera eficácia clínica. Ela também avalia os efeitos colaterais, a tolerabilidade do paciente e as reais vantagens a longo prazo para as crianças.

Métodos do Estudo: Como Esta Revisão Foi Conduzida

Os autores realizaram uma busca computadorizada sistemática da literatura médica, cobrindo todas as publicações desde a data mais antiga disponível ("início") até dezembro de 2017. Eles restringiram a busca a artigos em inglês sobre terapias de controle da miopia. As bases de dados eletrônicas pesquisadas foram PubMed, MEDLINE e as Colaborações Cochrane.

As palavras-chave e os termos MeSH (descritores médicos padronizados usados pelas bases de dados) utilizados foram:

• "Miopia" isoladamente, ou em combinação com "controle", "progressão", "pediatria", "prevenção"
• "atropina", "ortoceratologia", "lentes de contato", "óculos"
• "atividades ao ar livre", "trabalho de perto"
• "epidemiologia", "genética", "patogênese", "dopamina"

Os autores avaliaram minuciosamente cada artigo pertinente. Eles também revisaram as listas de referências desses artigos para identificar quaisquer estudos adicionais que pudessem ser incluídos. Vale a pena notar um detalhe metodológico: os revisores não foram cegados quanto aos nomes dos investigadores ou às fontes de publicação. Isso significa que eles sabiam quem havia escrito cada estudo. Esse cegamento é uma forma de reduzir o viés em uma revisão.

A elegibilidade dos estudos foi avaliada inicialmente com base nos títulos e resumos. Os manuscritos completos foram então obtidos para todos os estudos escolhidos, e a decisão final de inclusão foi tomada somente após um exame minucioso de cada artigo.

O Que Causa a Miopia? Genética e Biologia

A miopia é uma doença multifatorial. Isso significa que é causada por uma profunda interação entre fatores genéticos — incluindo miopia parental e etnia — e fatores ambientais. Nem os genes nem o ambiente isoladamente explicam quem se torna míope.

Base Genética

Os pesquisadores há muito reconhecem uma associação positiva entre a miopia parental e o risco de uma criança desenvolver miopia. Ip e colaboradores demonstraram uma influência significativa tanto da miopia parental quanto da etnia no equivalente esférico da refração (o erro de foco geral do olho). A miopia parental e a etnia também influenciaram o comprimento axial (o comprimento anteroposterior do globo ocular). Isso foi observado em uma amostra de crianças australianas de 12 anos de idade.

A miopia comum é geralmente transmitida como um caráter complexo, o que significa que muitos genes contribuem cada um com uma pequena parcela. A miopia alta, por outro lado, pode ser transmitida tanto como um caráter complexo quanto como um caráter mendeliano (seguindo padrões simples de herança). Esses padrões mendelianos incluem herança autossômica dominante, autossômica recessiva e recessiva ligada ao X. A análise de ligação permitiu que os cientistas identificassem 18 loci (localizações cromossômicas) para miopia e miopia alta, incluindo MYP2, MYP3 e MYP5. Esses achados dão aos pesquisadores a oportunidade de rastrear possíveis genes candidatos responsáveis pela doença.

Estudos com gêmeos têm sido especialmente informativos. O Twin Eye Study demonstrou que a herdabilidade da miopia em gêmeos monozigóticos (gêmeos idênticos, que compartilham todos os seus genes) foi de 90%, com um intervalo de confiança de 95% de 81–95%. Um intervalo de confiança de 95% é a faixa na qual o valor verdadeiro provavelmente se encontra. Um estudo de coorte mais recente, o Guangzhou Twin Eye Study, foi o primeiro a identificar o importante papel desempenhado pela refração periférica. A refração periférica é como a luz se focaliza nas partes externas do campo visual e desempenha um papel na progressão da miopia. Esse estudo também sugeriu uma contribuição genética significativa para a refração periférica, com herdabilidade entre 55% e 84%.

Estudos experimentais de miopia em animais ajudaram a caracterizar os genes específicos envolvidos. Esses genes compartilham características comuns: eles podem regular o crescimento ocular. Esses genes podem ser modulados em modelos de miopia induzida. Esses genes são expressos em toda a esclera (a camada externa branca do olho), coroide (a camada vascular abaixo da retina) e retina. Entre eles, a via de sinalização TGF-β/BMP parece desempenhar um papel importante. Modelos animais mostraram que a expressão reduzida das isoformas de TGF-β na esclera foi associada à diminuição da síntese de colágeno e, portanto, a uma predisposição mais consistente ao alongamento axial patológico.

Apesar desses achados genéticos, estudos de associação genômica ampla (GWAS) avaliaram que os loci suscetíveis que causam erro refracional desempenham apenas um papel marginal no risco de desenvolver miopia—entre 0,5% e 2,9%. Isso sugere que outros fatores não genômicos são mais importantes, como alterações epigenéticas (modificações químicas que afetam como os genes são ativados ou desativados) e o ambiente.

Um estudo de coorte prospectivo de Verhoeven e colaboradores, que incluiu 5.257 participantes, deixa esse ponto claro. Quando os pesquisadores compararam indivíduos com o mesmo grau de risco genético, descobriram que os fatores ambientais foram mais significativamente associados ao início da miopia. Níveis mais altos de educação foram mais significativamente associados ao início da miopia do que níveis mais baixos de educação. Os autores concluem, portanto, que devemos considerar a miopia um mosaico complexo, no qual a interação gene–ambiente é crucial.

Fisiologia e Mecanismos Biológicos da Miopia

A história de como o olho controla seu próprio crescimento começou em 1977. Wiesel e Raviola descobriram acidentalmente em modelos animais que a privação de forma visual (bloquear imagens nítidas de alcançar a retina) estava envolvida no desenvolvimento do alongamento axial miópico. A partir disso, os cientistas propuseram que a retina exerce controle local sobre o crescimento ocular.

Vários modelos animais mostraram desde então que o crescimento axial do olho responde para compensar um desfoque imposto (um foco deliberadamente embaçado). Em modelos de primatas não humanos, manipular o desfoque retiniano periférico com lentes de contato bifocais pode modificar o crescimento ocular e o estado refracional. Mais especificamente, a miopia axial pode ser produzida impondo um desfoque hipermetrópico periférico—isto é, fazendo com que as partes externas do campo visual se focalizem atrás da retina. Em outro estudo com saguis, Benavente-Perez e colaboradores sugeriram que impor um desfoque positivo na retina poderia ser uma estratégia eficaz para retardar a progressão da miopia. Os pesquisadores também descobriram que essa resposta poderia ser desencadeada localmente dentro do olho se a privação visual fosse direcionada especificamente a certas áreas da retina.

A retina está, portanto, envolvida na modulação do comprimento axial do olho quando detecta um sinal de desfoque. Mais surpreendentemente, a coroide subjacente pode modificar sua própria espessura para mover a retina para mais perto do plano focal.

Em humanos, no entanto, um desfoque imposto causa mudanças menores no comprimento axial do que em experimentos com animais. Os ensaios clínicos COMET e STAMP observaram que crianças tratadas com lentes de adição progressiva mostraram uma mudança menor na refração em proporção ao grau de erro refracional imposto. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que uma acomodação mais gradual (o esforço de focalização do olho), induzida por lentes de adição progressiva, reduziria o desfoque periférico retiniano. Isso, portanto, reduziria o estímulo para o crescimento ocular. Mais estudos clínicos são necessários para estabelecer melhor o papel da acomodação em amortecer o sinal de erro retiniano e inibir o crescimento ocular em crianças.

Muitas vias bioquímicas foram investigadas na miopia. Os pesquisadores estudaram as vias colinérgica, do óxido nítrico (NO) e, mais recentemente, da insulina. Mas a importância da dopamina (DA), uma substância química de sinalização no cérebro e na retina, permanece crucial no desenvolvimento da miopia experimental. Stone e colaboradores demonstraram pela primeira vez, em 1990, que pintinhos com privação visual tinham níveis reduzidos de dopamina.

Vários outros estudos confirmaram que pintinhos tratados com lentes negativas tinham valores diminuídos de DOPAC no corpo vítreo, o gel dentro do olho. DOPAC é o ácido 3,4-di-hidroxifenilacético, o metabólito primário—produto de degradação—da dopamina. Esses achados sugerem uma relação inversa entre os níveis de dopamina e o crescimento ocular miópico: quando a dopamina diminui, o crescimento ocular aumenta.

Com base nessa suposição, os pesquisadores testaram drogas dopaminérgicas como agentes antimiópicos em modelos animais. A dopamina exerce seus efeitos através de duas famílias de receptores. Os receptores do tipo D1 (D1 e D5) estão localizados nas células bipolares, amácrinas e ganglionares da retina. Os receptores do tipo D2 (D2, D3, D4) situam-se nas células do epitélio pigmentar da retina (EPR) e nas células neuroepiteliais. Achados recentes ampliaram a visão tradicional de que os receptores do tipo D2 desempenhavam o papel principal no desenvolvimento da miopia. As evidências mais novas apoiam uma ação combinada entre os receptores do tipo D1 e do tipo D2.

Os pesquisadores também concentraram atenção no papel do EPR (epitélio pigmentar da retina, uma camada de células pigmentadas abaixo da retina) na modulação do crescimento ocular. O EPR libera fatores de crescimento que regulam o remodelamento da esclera em resposta a duas condições experimentais: miopia por privação de forma (MPF) e miopia induzida por luz tremulante (MIL). Um estudo recente publicado por Luo e colaboradores revelou níveis paradoxalmente aumentados de dopamina no EPR de cobaias com MIL. Isso sugeriria a presença de diferentes vias retinianas causando MPF e MIL, mas com o EPR servindo como o modulador comum final no remodelamento escleral miópico.

Outras moléculas também foram investigadas. Em coelhos jovens, a administração de 7-metilxantina reforçou a esclera posterior ao aumentar seu conteúdo de fibrilas de colágeno. Em cobaias, a 7-metilxantina provou retardar a quantidade de alongamento ocular induzido pela privação de forma, prevenindo o afinamento da esclera posterior. Diante desses resultados em modelos animais, as metilxantinas foram investigadas como possíveis opções de tratamento para prevenir a miopia.

A melatonina também parece desempenhar um papel. A administração sistêmica de melatonina em pintinhos provou estar associada ao afinamento da coroide. Um estudo humano recente mostrou que indivíduos míopes têm níveis séricos mais altos de melatonina combinados com dopamina sérica mais baixa em comparação com indivíduos não míopes. Esses achados reforçam o importante papel desempenhado pela exposição à luz e pelo ritmo circadiano (o relógio diário interno do corpo) no desenvolvimento da miopia. Isso ocorre porque ambos estão fortemente conectados ao metabolismo da melatonina.

O efeito protetor da exposição à luz está bem documentado. Modelos animais como pintinhos e macacos revelaram que o início da miopia experimental pode ser limitado pela exposição diária à luz brilhante em níveis de 15.000–30.000 lux. Para comparação, a iluminação interna comum é tipicamente de algumas centenas de lux. A luz do dia ao ar livre pode exceder 10.000 lux mesmo em um dia nublado. Um efeito proporcional da intensidade da luz na diminuição do erro refracional também foi demonstrado em pintinhos. A exposição à luz, portanto, desempenha um papel importante na prevenção da miopia devido ao seu efeito modulador sobre a dopamina e outras biomoléculas. Ainda assim, mais estudos são necessários para definir o papel complexo desempenhado pela dopamina e outros possíveis neuro-hormônios no início da miopia.

O Papel do Ambiente: Atividades ao Ar Livre e Trabalho de Perto

Atividades ao Ar Livre

O efeito protetor do tempo passado ao ar livre foi investigado em muitos estudos epidemiológicos, e a evidência é forte—especialmente para prevenir o início da miopia.

O ensaio randomizado de Guangzhou avaliou a eficácia de uma atividade diária adicional ao ar livre durante 3 anos em 952 crianças de 6 a 7 anos. Ele comparou esse grupo com um grupo de controle de 951 crianças da mesma idade que seguiram seu padrão habitual de atividades ao ar livre. O grupo de intervenção apresentou uma mudança miópica menor na refração do equivalente esférico do que o grupo de controle:

• Média do grupo de intervenção: −1,42 D
• Média do grupo de controle: −1,59 D
• Diferença: 0,17 D (IC de 95%, 0,01 D a 0,33 D; p = 0,04)

Neste estudo, o aumento das atividades ao ar livre produziu uma redução relativa de 23% na incidência (novos casos) de miopia no grupo de intervenção. Um valor de p de 0,04 significa que há uma probabilidade de 4% de que esse resultado tenha ocorrido por acaso — estatisticamente significativo, embora modesto.

Esses achados concordaram com um estudo prospectivo e intervencional publicado por Wu e colaboradores. Eles conduziram um programa de recreio fora da sala de aula (ROC) em uma amostra de 571 crianças em Taiwan. Mais atividades ao ar livre levaram a uma redução de 8,4 pontos percentuais no início da miopia no grupo ROC em comparação com o grupo de controle após 1 ano: 8,41% versus 17,65% (p < 0,001). Em outras palavras, cerca de 8 em cada 100 crianças no grupo de recreio ao ar livre desenvolveram miopia, em comparação com cerca de 18 em cada 100 no grupo de controle.

O "Anyang Childhood Eye Study" analisou 2.276 crianças chinesas de 10 a 15 anos. Ele revelou uma associação significativa entre atividades ao ar livre e uma taxa de alongamento axial mais lenta. Isso ocorreu apenas em crianças que não eram míopes no início do estudo (grupo mais alto versus mais baixo: −0,036 mm/ano; p = 0,009). Crianças que já eram míopes no início do estudo não apresentaram um efeito significativo do tempo passado ao ar livre na redução do alongamento axial (grupo mais alto versus mais baixo: −0,005 mm/ano; p = 0,595).

O recente "Handan offspring myopia study" relatou uma relação inversa significativa entre atividades ao ar livre e a incidência de miopia em crianças rurais na China. No entanto, o tamanho do efeito foi pequeno (razão de chances 0,82; IC de 95% 0,70–0,96).

Todos esses estudos demonstram que as atividades ao ar livre têm um impacto mais importante na redução do início da miopia do que na desaceleração da progressão da doença. Uma metanálise recentemente publicada por Xiong e colaboradores confirmou esse padrão:

• Ensaios clínicos: mais tempo ao ar livre reduziu a incidência de miopia (risco relativo = 0,536; IC de 95% 0,338 a 0,850)
• Estudos de coorte longitudinais: risco relativo = 0,574 (IC de 95% 0,395 a 0,834)
• Estudos transversais: prevalência reduzida da doença (razão de chances = 0,964; IC de 95% 0,945 a 0,982)
• Análise de dose-resposta: nenhuma associação significativa entre mais atividades ao ar livre e progressão da miopia (R² = 0,00064)

Outro elemento importante poderia ser a área residencial onde as crianças vivem. Um estudo transversal de escolares na Indonésia revelou que a prevalência de erro refrativo não corrigido foi de 10,1%, 12,3%, 3,8% e 1% em áreas urbanas, suburbanas, periurbanas e rurais, respectivamente. A maior prevalência em áreas urbanas e suburbanas poderia ser explicada pela falta de atividades ao ar livre combinada com trabalho de perto mais intenso. Isso é impulsionado por níveis mais altos de educação em comparação com as áreas rurais.

De acordo com um estudo publicado por Read e colaboradores, a exposição diária à luz desempenha um papel mais importante no desenvolvimento da miopia em crianças australianas. A exposição diária à luz desempenha um papel mais importante do que a quantidade de atividade física. Isso sugere que é a própria luz, e não o exercício, que mais importa.

O mecanismo biológico que explica como o tempo passado ao ar livre reduz o início da miopia ainda precisa ser esclarecido. Estudos em modelos animais reforçam o papel da dopamina em associação com a exposição à luz, como hipotetizado por Rose e colaboradores. Ashby e colaboradores descobriram que pintinhos expostos a altos níveis de luminância não conseguiram retardar o desenvolvimento da miopia quando injetados com espiperona a 500 µM. A espiperona é um antagonista D2-dopaminérgico (um fármaco que bloqueia os receptores D2 de dopamina). Mais estudos devem ser realizados para esclarecer a complexa relação entre os níveis de dopamina, a exposição à luz solar e as atividades ao ar livre.

Atividade de Trabalho de Perto

A atividade de trabalho de perto — leitura, escrita e outras tarefas de close-up — foi investigada em muitos estudos como um fator de risco independente para miopia. Ao contrário das atividades ao ar livre, no entanto, evidências consistentes ainda são necessárias.

Um estudo de miopia de Singapura relatou que adolescentes que passavam mais de 20,5 horas por semana lendo e escrevendo eram significativamente mais propensos a desenvolver miopia (razão de chances 1,12; IC de 95% 1,04–1,20; p = 0,003). Uma razão de chances de 1,12 significa uma chance relativa 12% maior.

O estudo de miopia de Sydney analisou uma população de crianças australianas de 12 anos. Ele examinou o impacto da distância de leitura próxima (menos de 30 cm) e da leitura contínua (mais de 30 minutos) na refração do equivalente esférico. Crianças que liam muito de perto tinham 2,5 vezes a probabilidade de desenvolver miopia em comparação com o grupo de controle (p = 0,02). Crianças que liam continuamente por mais de 30 minutos tinham 1,5 vezes a probabilidade (p = 0,0003). Apesar da relevância dessas variáveis individuais, o tempo total gasto em atividades de trabalho de perto não foi significativo nas análises multivariadas para miopia. A miopia foi definida como equivalente esférico de −0,50 D ou pior.

Outro estudo de coorte com acompanhamento de 3 anos, o Beijing Myopia Progression Study, revelou uma associação positiva entre miopia e trabalho para perto. Essa associação apareceu apenas no grupo de estudantes que apresentavam maior carga de trabalho para perto no início do estudo (razão de riscos 5,19; IC de 95% 1,49–18,13).

Em contrapartida, outros estudos não relataram correlação significativa entre atividades de trabalho para perto e o surgimento de erro refrativo. Rose e colaboradores, por exemplo, não encontraram alterações relevantes na prevalência de miopia em crianças de 6 anos de idade. Isso ocorreu apesar de quantidades diárias baixas (0–2 horas), moderadas (1,6–3,1 horas) e altas (mais de 3,0 horas) de atividade de trabalho para perto.

A recente revisão sistemática e metanálise publicada por Huang e colaboradores incluiu 12 estudos de coorte e 15 estudos transversais sobre a associação entre miopia e trabalho para perto em crianças. Os resultados relataram que:

• Mais atividades de trabalho para perto foram relacionadas a maiores chances de miopia (razão de chances 1,14; IC de 95% 1,08–1,20)
• As chances de miopia aumentaram em 2% (razão de chances 1,02; IC de 95% 1,01–1,03) para cada dioptria-hora a mais de trabalho para perto semanal. Uma dioptria-hora combina a proximidade da tarefa com a duração de sua realização.

De forma mais geral, vários estudos demonstraram uma forte associação positiva entre níveis mais altos de escolaridade e a prevalência de miopia. Esses resultados podem ser explicados por diferentes fatores: tanto o aumento da atividade de trabalho para perto quanto uma redução simultânea das atividades ao ar livre entre indivíduos com maior escolaridade. Essas evidências confirmam a patogênese multifatorial da miopia, na qual a atividade de trabalho para perto constitui um importante fator de risco independente.

Opções de Tratamento Testadas em Ensaios Clínicos

Os estudos clínicos que investigam a eficácia dos tratamentos para a progressão da miopia estão resumidos na tabela abaixo. Observe as abreviaturas utilizadas: AL = alongamento axial (crescimento do comprimento do olho); Atr = atropina; BSLs = lentes de óculos bifocais; D = dioptrias; Ortho-K = ortoceratologia. PASL = lentes de óculos de adição progressiva; PBO = placebo; PBSLs = lentes de óculos bifocais prismáticas; Pir = pirenzepina; SCLs = lentes de contato gelatinosas; SER = refração do equivalente esférico.

Tabela Resumo de Ensaios Clínicos Randomizados

Exercícios Oculares e Treinamento Visual com Biofeedback

O treinamento visual com biofeedback é uma técnica que ensina os pacientes a influenciar conscientemente a própria focalização. Suas raízes remontam à teoria de Bates na década de 1920, que levantou a hipótese de que o excesso de trabalho dos músculos extraoculares (os músculos que movem o olho) poderia causar alterações na acomodação. Em particular, acreditava-se que o treinamento visual com biofeedback modificava a ação do sistema nervoso autônomo (o sistema nervoso involuntário) sobre o processo acomodativo.

Rupolo e colaboradores avaliaram a eficácia do treinamento visual com uma técnica de biofeedback acústico em um estudo prospectivo não randomizado que incluiu 33 estudantes do sexo feminino. Após 12 meses, não foram demonstradas diferenças significativas entre os grupos tratado e de controle. De forma análoga, estudos clínicos não randomizados anteriores não relataram eficácia para essa modalidade de tratamento.

Mais recentemente, um estudo caso-controle avaliou a eficácia dos exercícios oculares chineses no controle da miopia em uma amostra de 261 crianças (idade média de 12,7 ± 0,5 anos). No geral, os pesquisadores não encontraram associação significativa entre os exercícios oculares e o risco de desenvolver miopia (razão de chances de 0,73; IC de 95% 0,24–2,21). Os pesquisadores também não encontraram associação significativa entre os exercícios oculares e a progressão da miopia (razão de chances de 0,79; IC de 95% 0,41–1,53) ao longo de um período de acompanhamento de 2 anos.

Em conclusão, não foram demonstradas evidências consistentes de que o treinamento visual com biofeedback seja eficaz em retardar a progressão da miopia.

Óculos e Lentes de Contato

Na prática clínica diária, lentes oftálmicas monofocais (SVSLs) e lentes de contato são comumente prescritas a crianças para a correção da miopia. Lentes de adição progressiva (PALs) e lentes oftálmicas bifocais são ocasionalmente prescritas com o objetivo específico de retardar a doença refrativa. O mecanismo subjacente ao tratamento com PALs precisa ser melhor compreendido, mas vários estudos sugerem um efeito na redução do desfoque hipermetrópico retiniano ao diminuir o atraso acomodativo durante o trabalho de perto. O atraso acomodativo é a diferença entre onde o olho deveria focalizar e onde ele realmente focaliza ao olhar para algo próximo.

Nem todos os estudos apoiam essa abordagem. Um ensaio clínico randomizado finlandês de 3 anos, que incluiu 240 escolares de 9 a 11 anos, relatou que a progressão da miopia estava mais associada à quantidade de trabalho de perto realizado. Nesse ensaio, diminuir o esforço acomodativo com o uso de óculos bifocais ou de leitura foi ineficaz.

O ensaio randomizado Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) incluiu 469 crianças com 9 anos de idade. Ele as designou aleatoriamente para o grupo de PALs, com adição de +2,00, ou para o grupo de SVSLs, com a prescrição dos óculos comuns usados para miopia. A progressão da miopia foi medida por autorrefração (uma medição automática do erro de focalização) após cicloplegia (paralisia do músculo de focalização com o uso de colírios) ao longo de um período de acompanhamento de 3 anos. O ensaio encontrou um ganho estatisticamente positivo de apenas 0,2 D e 0,11 mm no grupo de PALs. Portanto, apesar de alcançar significância estatística, o efeito clínico foi pequeno.

Com base nesses dados, Gwiazda e colaboradores destacaram, em análises de subgrupos, um efeito maior em crianças que apresentavam maiores atrasos acomodativos. Atrasos acomodativos maiores significavam mais de 0,43 D para um alvo a 33 cm, combinados com esoforia de perto (uma tendência de os olhos se desviarem para dentro ao focar de perto). Nesse subgrupo, a diferença na progressão entre PALs e lentes de visão simples foi de −1,08 D menos −1,72 D, o que equivale a 0,64 ± 0,21 D.

O Estudo COMET2 subsequente foi outro ensaio randomizado multicêntrico duplo-cego. Ele selecionou para o tratamento com PALs apenas crianças míopes com esoforia de perto e pelo menos 1,00 D de atraso acomodativo. O atraso acomodativo foi definido como uma resposta acomodativa inferior a 2,50 D para uma demanda de 3,00 D. Ao longo de um acompanhamento de 3 anos, os pesquisadores encontraram um ganho na refração do equivalente esférico de apenas 0,28 D nesse grupo cuidadosamente selecionado.

Ortoceratologia (Ortho-K)

A ortoceratologia utiliza lentes de contato rígidas especialmente projetadas, usadas durante a noite. As lentes remodelam temporariamente a córnea (a superfície frontal transparente do olho) para que a visão seja nítida durante o dia sem óculos. Dois estudos na tabela de ensaios da revisão examinaram a Ortho-K em crianças:

• Cho P, 2005 (estudo piloto): 35 crianças em Hong Kong, com idades entre 7 e 12 anos, acompanhadas por 2 anos. O grupo tratado apresentou um ganho de 2,09 ± 1,34 D.
• Cho P, 2012 (randomizado, mascaramento simples): 102 crianças em Hong Kong, com idades entre 6 e 10 anos, com erro refrativo inicial de 0,50 a 4,00 D, acompanhadas por 2 anos. O grupo de controle apresentou 0,63 ± 0,26 mm de alongamento axial, enquanto o grupo tratado apresentou 0,36 ± 0,24 mm.

Esses números de alongamento axial sugerem que a Ortho-K pode retardar o crescimento do olho. No entanto, os autores da revisão alertam que a ortoceratologia não deve ser considerada uma estratégia de primeira linha. Eles citam duas razões. Primeiro, há um alto risco de ceratite infecciosa, uma infecção da córnea que pode ameaçar a visão. Segundo, há uma adesão relativamente baixa entre os pacientes, o que significa que crianças e famílias frequentemente têm dificuldade em seguir corretamente a exigente rotina noturna de uso das lentes.

Atropina e Outros Colírios Medicamentosos

Até o momento, os colírios oftálmicos de atropina parecem ser o tratamento mais eficaz para retardar a progressão da miopia. A atropina é um fármaco antimuscarínico, o que significa que bloqueia certos sinais nervosos. No entanto, o mecanismo exato do efeito do tratamento ainda é incerto.

Em particular, a atropina em baixa concentração a 0,01% provou ser um tratamento eficaz e seguro a longo prazo. Os autores atribuem isso a duas vantagens: ela produz o menor efeito rebote (a piora compensatória da miopia que pode ocorrer quando o tratamento é interrompido). Ela também tem efeitos colaterais insignificantes.

A tabela acima também relata dados sobre a pirenzepina, outro fármaco antimuscarínico administrado como gel oftálmico a 2%:

• Tan DT, 2005: 353 crianças em Singapura, com idades entre 6 e 12 anos, acompanhadas por 1 ano. A progressão da miopia foi de 0,84 D no grupo de controle. A progressão da miopia foi de 0,70 D no grupo que mudou de pirenzepina para placebo (Pir/PBO) e de 0,47 D no grupo que permaneceu com pirenzepina durante todo o estudo (Pir/Pir).
• Siatkowski RM, 2008: 174 crianças americanas, com idades entre 8 e 12 anos, com erro refrativo inicial entre −0,75 e −4,00 D e astigmatismo de 1,00 D ou menos, acompanhadas por 2 anos. O grupo tratado ganhou 0,41 D.

O clássico ensaio ATOM1 (Chua WH, 2006) usou uma concentração muito mais forte: atropina a 1%. Ele incluiu 400 crianças asiáticas com idades entre 6 e 12 anos, com erro refrativo inicial entre −1,00 e −6,00 D. Ao longo de 2 anos, o grupo de controle progrediu −1,20 ± 0,69 D e alongou 0,38 ± 0,38 mm. O grupo tratado progrediu apenas 0,28 ± 0,92 D e, na verdade, mostrou um ligeiro encurtamento de −0,02 ± 0,35 mm. Essa é uma diferença dramática — mas a concentração de 1% também está associada a mais efeitos colaterais do que a formulação de 0,01% que a revisão recomenda para uso a longo prazo.

O Que Isso Significa para Pacientes e Famílias

Três mensagens práticas emergem desta revisão. A primeira é sobre prevenção. Se você deseja reduzir a chance de uma criança se tornar míope, a evidência mais forte apoia mais tempo ao ar livre sob luz intensa. O ensaio de Guangzhou encontrou uma redução relativa de 23% nos novos casos de miopia, e o programa de recreio de Taiwan reduziu os novos casos aproximadamente pela metade (8,41% versus 17,65%).

A segunda mensagem é sobre retardar a progressão uma vez que a miopia começou. O tempo ao ar livre não parece ajudar muito nesse caso. O estudo de Anyang encontrou um efeito significativo em crianças que ainda não eram míopes no início do estudo (−0,036 mm/ano; p = 0,009). O estudo de Anyang não encontrou efeito em crianças que já eram míopes (−0,005 mm/ano; p = 0,595). Para crianças que já são míopes, a evidência aponta para colírios de atropina em baixa concentração a 0,01% como a opção mais eficaz e mais bem tolerada.

A terceira mensagem é sobre expectativas. Todos os tratamentos na tabela de ensaios randomizados produziram apenas um benefício pequeno a moderado. Os óculos do COMET ganharam apenas 0,2 D ao longo de 3 anos. A abordagem mais direcionada do COMET2 ganhou 0,28 D. Este é um progresso real, mas modesto. As famílias devem entender que nenhum tratamento atual interrompe completamente a miopia.

Também vale lembrar como a própria biologia do olho complica o tratamento. A coroide pode mudar sua espessura para deslocar a retina em direção ao plano focal, e os níveis de dopamina na retina aumentam e diminuem com a exposição à luz. É por isso que as estratégias baseadas em luz e relacionadas à dopamina atraem tanta atenção em pesquisa. Isso também explica por que o momento da intervenção é tão importante: o início precoce prediz doença mais grave na idade adulta.

Limitações: O Que Esta Revisão Não Pôde Provar

Várias limitações merecem atenção. Primeiro, os autores da revisão observam claramente que o mecanismo exato pelo qual a atropina atua permanece incerto, embora seja o tratamento mais eficaz disponível. Compreender o mecanismo ajudaria os médicos a refinar a dosagem e prever quem responde melhor.

Segundo, os tratamentos foram estudados em diferentes populações, usando diferentes desenhos, ao longo de diferentes períodos de acompanhamento. Comparar um ensaio de 1 ano em 186 crianças americanas com um ensaio de 2 anos em 400 crianças asiáticas não é simples. Os autores da revisão reconhecem que seus revisores não foram cegados quanto aos nomes dos investigadores ou fontes de publicação, uma característica do desenho que pode introduzir viés.

Terceiro, muitos dos benefícios relatados são estatisticamente significativos, mas clinicamente pequenos. A diferença de 0,17 D no ensaio ao ar livre de Guangzhou é um bom exemplo: foi estatisticamente significativa (p = 0,04), mas pequena em termos absolutos.

Quarto, alguns mecanismos permanecem inexplicados. Os pesquisadores ainda não sabem por que o EPR mostra níveis paradoxalmente aumentados de dopamina na miopia por luz tremeluzente, mas níveis diminuídos na miopia por privação de forma. Eles também não compreendem totalmente a relação entre dopamina, luz solar e atividade ao ar livre.

Finalmente, o texto completo disponível para este resumo foi truncado no meio da discussão do Estudo COMET2. Recomendações detalhadas de seções posteriores da revisão original não estavam disponíveis no trecho usado para preparar este artigo. Essas recomendações incluíam orientação completa de dosagem para atropina e a discussão completa dos autores sobre terapias combinadas.

Recomendações Práticas

Com base nas evidências desta revisão, famílias e clínicos podem considerar os seguintes passos:

1. Priorize o tempo ao ar livre para crianças que ainda não são míopes. A evidência para prevenir nova miopia é forte. Procure exposição diária à luz intensa, uma vez que a intensidade da luz—e não o nível de atividade física—parece ser o fator-chave em crianças australianas.
2. Pergunte sobre atropina em baixa concentração a 0,01% se uma criança já está progredindo. A revisão identifica esta como a opção de longo prazo mais eficaz e segura, com o menor efeito rebote e efeitos colaterais desprezíveis.
3. Não dependa de exercícios oculares. O treinamento de biofeedback e os exercícios oculares chineses não mostraram benefício significativo em estudos controlados.
4. Seja cauteloso com a ortoceratologia como primeira escolha. Ela pode retardar o alongamento axial (0,36 mm versus 0,63 mm ao longo de 2 anos em um ensaio), mas o risco de ceratite infecciosa e a baixa adesão a tornam uma opção secundária.
5. Considere os óculos principalmente para correção, não prevenção. Lentes de adição progressiva produziram apenas um ganho de 0,2 D ao longo de 3 anos no COMET, embora um subgrupo de crianças com grande atraso acomodativo e esoforia de perto tenha obtido um ganho de 0,64 ± 0,21 D.
6. Observe a distância e a duração da leitura. Ler a menos de 30 cm aumentou as chances de miopia em 2,5 vezes, e a leitura contínua além de 30 minutos as aumentou em 1,5 vezes.
7. Aja cedo. O início precoce da miopia está ligado a doença mais grave na idade adulta, portanto, a avaliação e o tratamento oportunos são importantes.

Perguntas Frequentes

Os exercícios oculares ou o treinamento de biofeedback retardam a miopia em crianças?

Nenhuma evidência consistente os apoia. Um estudo caso-controle de 261 crianças não encontrou ligação significativa entre exercícios oculares chineses e nova miopia ou progressão ao longo de 2 anos. Um estudo não randomizado de 33 estudantes do sexo feminino não encontrou diferença após 12 meses de treinamento visual de biofeedback acústico. Essas abordagens não são apoiadas para o controle da miopia.

Quais são os riscos da ortoceratologia para meu filho?

A ortoceratologia usa lentes rígidas usadas durante a noite para remodelar a córnea. Uma revisão concluiu que não deve ser uma escolha de primeira linha devido ao alto risco de ceratite infecciosa, uma infecção corneana potencialmente grave. Uma revisão também concluiu que não deve ser uma escolha de primeira linha devido à adesão relativamente baixa, o que significa que as famílias muitas vezes têm dificuldade em seguir corretamente a exigente rotina noturna de lentes. Ela pode retardar o alongamento axial, mas esses riscos a tornam secundária.

Qual tratamento é mais eficaz para retardar a miopia uma vez que ela começou?

O colírio de atropina em baixa concentração a 0,01% foi identificado como o tratamento de longo prazo mais eficaz e seguro para retardar a progressão da miopia. Isso ocorre principalmente porque ele causa o menor efeito rebote quando interrompido e tem efeitos colaterais desprezíveis. O mecanismo exato pelo qual a atropina atua permanece incerto. As famílias devem discutir essa opção com um oftalmologista.

Passar mais tempo ao ar livre ajuda se meu filho já for míope?

O tempo ao ar livre parece ser mais eficaz para prevenir o início da miopia do que para retardá-la depois que ela já começou. No Estudo de Saúde Ocular Infantil de Anyang, com 2.276 crianças chinesas, a atividade ao ar livre foi associada a um alongamento axial mais lento apenas em crianças que não eram míopes no início do estudo. A atividade ao ar livre não teve efeito significativo naquelas que já eram míopes.

Quanto os óculos realmente retardam a progressão da miopia?

Os benefícios são pequenos. No ensaio COMET com 469 crianças, as lentes de adição progressiva produziram um ganho de apenas 0,2 D ao longo de 3 anos. Um subgrupo com maior atraso acomodativo e endoforia para perto obteve um ganho de 0,64 D. O ensaio COMET2, que selecionou crianças com endoforia para perto e pelo menos 1,00 D de atraso acomodativo, encontrou um ganho de apenas 0,28 D ao longo de 3 anos.

A distância ou o tempo de leitura afetam o risco de miopia do meu filho?

No estudo de miopia de Sydney com crianças australianas de 12 anos, ler a menos de 30 cm aumentou a probabilidade de desenvolver miopia em 2,5 vezes, e a leitura contínua por mais de 30 minutos aumentou essa probabilidade em 1,5 vezes. Uma metanálise constatou que a chance de miopia aumentou 2% para cada dioptria-hora a mais de trabalho para perto por semana. As evidências em geral permanecem contraditórias.

Meu filho acabou de ser diagnosticado com miopia e o oftalmologista recomenda colírios de atropina em baixa concentração a 0,01% — quando devo buscar uma segunda opinião?

Uma segunda opinião é razoável quando a criança já é míope e um tratamento é proposto, pois as opções diferem em benefício e risco. A atropina em baixa concentração a 0,01% é o tratamento de longo prazo mais eficaz e seguro, com o menor efeito rebote e efeitos colaterais desprezíveis. Óculos e lentes de contato produzem apenas benefícios leves, a ortoceratologia apresenta alto risco de ceratite infecciosa e baixa adesão, e os exercícios oculares não mostram benefício significativo. Como o início precoce prediz doença mais grave na vida adulta, confirmar o plano é importante. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Prevention of Progression in Myopia- A Systematic Review

Authors: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, and Carlo E. Traverso

Author affiliations: Eye Clinic of Genoa, Policlinico San Martino, Department of Neuroscience, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health (DiNOGMI), University of Genova, Genova, Italy; School of Medicine and Pharmacy, Department of Neurosciences, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health (DiNOGMI), University of Genoa, Genova, Italy; University Eye Clinic San Giuseppe Hospital, University of Milan, Milano, Italy; Ophthalmology Unit, Department of Experimental Diagnostic and Specialty Medicine (DIMES), University of Bologna, S. Orsola-Malpighi Teaching Hospital, Bologna, Italy; IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova, Italy.

Publication details: Published in Diseases 2018, volume 6, article 92; doi:10.3390/diseases6040092. Received 30 August 2018; accepted 13 September 2018; published 30 September 2018.

Keywords: myopia; myopia prevention; atropine; ATOM; orthokeratology; spectacles

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não substitui o aconselhamento médico personalizado. Pais que consideram tratamentos de controle da miopia para uma criança devem consultar um oftalmologista qualificado.