Tratamientos eficaces para ralentizar la progresión de la miopía infantil: una guía exhaustiva

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Comprensión de la miopía y por qué es importante controlarla
• Cómo se llevó a cabo esta revisión exhaustiva
• Resultados a un año: qué tratamientos funcionaron mejor
• Resultados a dos años: beneficios sostenidos y patrones emergentes
• Resultados de la longitud axial: medición de la elongación del ojo
• Preocupaciones sobre la seguridad y efectos secundarios
• Combinaciones de tratamientos y efectos de rebote
• Limitaciones importantes a considerar
• Qué significa esto para los pacientes y las familias
• Recomendaciones prácticas para los padres
• Necesidades de investigación futura
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Las gotas oftálmicas de atropina en dosis altas mostraron el efecto más fuerte, reduciendo el error refractivo en 0,90 dioptrías al cabo de un año.
• Las lentes de contacto multifocales, la ortoqueratología y las lentes oftálmicas especializadas también ralentizaron la progresión de la miopía.
• La subcorrección con gafas convencionales fue ineficaz y tendió a peores resultados.
• La calidad de la evidencia osciló entre muy baja y moderada, con datos limitados sobre la seguridad a largo plazo.
• La mayoría de los estudios se realizaron en poblaciones asiáticas, lo que limita la generalización a otros grupos.

Comprensión de la miopía y por qué es importante controlarla

La miopía, comúnmente conocida como miopía o visión corta, es una condición visual en la que los objetos lejanos aparecen borrosos mientras que los cercanos permanecen nítidos. Esto ocurre cuando el globo ocular crece demasiado, haciendo que la luz se enfoque delante de la retina en lugar de directamente sobre ella. La miopía se ha convertido en una preocupación global de salud pública, afectando a más de la mitad de los niños en China y en países del sudeste asiático.

La condición generalmente se desarrolla en niños antes de los 10 años y puede progresar rápidamente durante la infancia. Más allá de la molestia de la visión borrosa a distancia, la miopía plantea riesgos graves a largo plazo porque el globo ocular elongado estira la retina, aumentando la probabilidad de condiciones que amenazan la visión más adelante en la vida, como glaucoma, degeneración macular y desprendimiento de retina.

Mientras que las gafas convencionales y los lentes de contacto corrigen la visión borrosa, no ralentizan la progresión subyacente de la miopía. Esta revisión sistemática examinó si tratamientos especializados podrían realmente ralentizar el empeoramiento de la miopía y reducir la elongación ocular peligrosa en niños.

Cómo se llevó a cabo esta revisión exhaustiva

Los investigadores realizaron un análisis extenso de todos los ensayos controlados aleatorios disponibles (el estándar de oro en la investigación médica) publicados hasta febrero de 2022. Incluyeron 64 estudios que involucraron a 11,617 niños de entre 4 y 18 años, con la mayoría de los estudios realizados en China/Asia (39 estudios, 60.9%) y Norteamérica (13 estudios, 20.3%).

La revisión comparó varias intervenciones contra grupos de control que generalmente recibían gafas monofocales estándar o tratamientos placebo. Los estudios duraron entre 1 y 3 años, permitiendo a los investigadores evaluar tanto los efectos a corto como a largo plazo. El equipo evaluó dos resultados críticos:

• Cambio en el equivalente esférico de la refracción (SER) - midiendo el grado de miopía en dioptrías
• Cambio en la longitud axial - midiendo la elongación del globo ocular en milímetros

Los investigadores utilizaron métodos estadísticos rigurosos, incluido el metaanálisis de red, para comparar los tratamientos directa e indirectamente, y evaluaron la calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE, que osciló entre certeza muy baja y moderada en diferentes comparaciones.

Resultados a un año: qué tratamientos funcionaron mejor

En la marca de un año, los investigadores analizaron datos de 38 estudios que involucraron a 6,525 participantes. Los grupos de control (niños que usaban gafas monofocales estándar) mostraron una progresión mediana de -0.65 dioptrías, lo que significa que su visión empeoró en esta cantidad típicamente.

Los tratamientos más efectivos para reducir la progresión del error refractivo incluyeron:

• Atropina de alta dosis (HDA): reducción de 0.90 D (IC 95% 0.62 a 1.18)
• Atropina de dosis moderada (MDA): reducción de 0.65 D (IC 95% 0.27 a 1.03)
• Lentes periféricas más gafas (PPSL): reducción de 0.51 D (IC 95% 0.19 a 0.82)
• Atropina de baja dosis (LDA): reducción de 0.38 D (IC 95% 0.10 a 0.66)
• Pirenzipina: reducción de 0,32 D (IC 95 % de 0,15 a 0,49)
• Lentes de contacto blandas multifocales (LCBM): reducción de 0,26 D (IC 95 % de 0,17 a 0,35)
• Lentes oftálmicas multifocales: reducción de 0,14 D (IC 95 % de 0,08 a 0,21)

Los tratamientos que mostraron poco o ningún beneficio incluyeron lentes de contacto rígidas permeables al gas (0,02 D, IC 95 % de -0,05 a 0,10), 7-metilxantina (0,07 D, IC 95 % de -0,09 a 0,24) y lentes monofocales con corrección insuficiente (-0,15 D, IC 95 % de -0,29 a 0,00). Curiosamente, la corrección insuficiente (proporcionar a los niños recetas más débiles de las necesarias) mostró una tendencia hacia resultados peores que la corrección completa.

Resultados a dos años: beneficios sostenidos y patrones emergentes

En el punto de los dos años, 26 estudios con 4.949 participantes proporcionaron datos a más largo plazo. Los grupos control mostraron una progresión mediana de -1,02 dioptrías, lo que demuestra cómo la miopía suele empeorar con el tiempo sin intervención.

Los tratamientos que mantuvieron su efectividad a los dos años incluyeron:

• Atropina en dosis alta (ADA): reducción de 1,26 D (IC 95 % de 1,17 a 1,36)
• Atropina en dosis moderada (ADM): reducción de 0,45 D (IC 95 % de 0,08 a 0,83)
• Pirenzipina: reducción de 0,41 D (IC 95 % de 0,13 a 0,69)
• Lentes oftálmicas periféricas más lentes (LOPL): reducción de 0,34 D (IC 95 % de -0,08 a 0,76) — aunque los resultados fueron inconsistentes
• Lentes de contacto blandas multifocales (LCBM): reducción de 0,30 D (IC 95 % de 0,19 a 0,41)
• Atropina en dosis baja (ADB): reducción de 0,24 D (IC 95 % de 0,17 a 0,31)
• Lentes oftálmicas multifocales: reducción de 0,19 D (IC 95 % de 0,08 a 0,30)

Las lentes rígidas permeables al gas mostraron resultados mixtos entre los estudios, mientras que las lentes monofocales con corrección insuficiente continuaron sin mostrar beneficio (0,02 D, IC 95 % de -0,05 a 0,09). El efecto sostenido de la atropina en dosis alta fue particularmente notable, ya que su beneficio aumentó de 0,90 D al primer año a 1,26 D al segundo año.

Resultados de la longitud axial: medición de la elongación ocular

Quizás más importante que los cambios en el error refractivo son las mediciones de la longitud axial (elongación del ojo), ya que este cambio físico es lo que impulsa las complicaciones graves y amenazantes para la visión de la miopía alta.

Al primer año (36 estudios, 6.263 participantes), los grupos control mostraron una elongación axial mediana de 0,31 mm. Los tratamientos más efectivos para reducir la elongación ocular incluyeron:

• Atropina en dosis alta (ADA): reducción de -0,33 mm (IC 95 % de -0,35 a -0,30)
• Atropina en dosis moderada (ADM): reducción de -0,28 mm (IC 95 % de -0,38 a -0,17)
• Ortoqueratología: reducción de -0,19 mm (IC 95 % -0,23 a -0,15)
• Lentes oftálmicas periféricas adicionales (PPSL): reducción de -0,13 mm (IC 95 % -0,24 a -0,03)
• Atropina en dosis baja (LDA): reducción de -0,13 mm (IC 95 % -0,21 a -0,05)
• Lentes de contacto blandas multifocales (MFSCL): reducción de -0,11 mm (IC 95 % -0,13 a -0,09)
• Pirenzipina: reducción de -0,10 mm (IC 95 % -0,18 a -0,02)
• Lentes oftálmicas multifocales: reducción de -0,06 mm (IC 95 % -0,09 a -0,04)

A los dos años (21 estudios, 4.169 participantes), los grupos de control mostraron una elongación de 0,56 mm. Los tratamientos eficaces incluyeron:

• Atropina en dosis alta (HDA): reducción de -0,47 mm (IC 95 % -0,61 a -0,34)
• Atropina en dosis moderada (MDA): reducción de -0,33 mm (IC 95 % -0,46 a -0,20)
• Ortoqueratología: reducción de -0,28 mm (IC 95 % -0,38 a -0,19)
• Lentes de contacto blandas multifocales (MFSCL): reducción de -0,15 mm (IC 95 % -0,19 a -0,12)
• Atropina en dosis baja (LDA): reducción de -0,16 mm (IC 95 % -0,20 a -0,12)
• Lentes oftálmicas multifocales: reducción de -0,07 mm (IC 95 % -0,12 a -0,03)

Las lentes oftálmicas periféricas adicionales mostraron un beneficio potencial (-0,20 mm, IC 95 % -0,45 a 0,05), pero con resultados inconsistentes, mientras que las lentes monofocales subcorregidas (-0,01 mm, IC 95 % -0,06 a 0,03) y las lentes rígidas permeables al gas (0,03 mm, IC 95 % -0,05 a 0,12) no mostraron un efecto significativo.

Preocupaciones de seguridad y efectos secundarios

La revisión encontró limitaciones significativas en la forma en que los estudios informaron sobre eventos adversos y la adherencia al tratamiento. Solo un estudio informó sobre los impactos en la calidad de vida, lo que crea lagunas sustanciales en nuestra comprensión de la experiencia diaria con estos tratamientos.

Con base en la evidencia disponible y la experiencia clínica:

• La atropina en dosis alta comúnmente causa fotofobia (sensibilidad a la luz) y dificultad para ver de cerca (acomodación), lo que puede afectar la lectura y el rendimiento escolar
• Las lentes de contacto (tanto las multifocales como las de ortoqueratología) conllevan riesgos de infección, particularmente úlceras corneales, lo que requiere prácticas estrictas de higiene
• La ortoqueratología implica el uso nocturno de lentes, lo que conlleva riesgos adicionales en comparación con el uso diurno
• La mayoría de los tratamientos ópticos especializados son más costosos que las gafas estándar

La información inconsistente sobre los efectos secundarios significa que las familias deben tener conversaciones detalladas con sus proveedores de atención oftalmológica sobre los riesgos potenciales y los requisitos de monitoreo para cualquier enfoque de tratamiento elegido.

Combinaciones de tratamientos y efectos de rebote

La revisión encontró evidencia inconclusa con respecto a si la interrupción del tratamiento conduce a efectos de "rebote" (progresión acelerada). Algunos estudios sugirieron que después de suspender la atropina, particularmente en dosis más altas, los niños podrían experimentar una progresión más rápida, pero la evidencia no fue consistente entre los estudios.

Pocos estudios examinaron las terapias combinadas (el uso simultáneo de múltiples enfoques), lo que representa un área importante para futuras investigaciones. El metanálisis en red se vio limitado por la pobre conectividad entre los estudios, lo que significa que la mayoría de las estimaciones frente al control eran tan o más imprecisas que las comparaciones directas.

Ningún estudio evaluó intervenciones ambientales como el aumento del tiempo al aire libre o la reducción del trabajo cercano, a pesar de que algunas evidencias sugieren que estos factores podrían influir en el desarrollo y la progresión de la miopía.

Limitaciones importantes a considerar

Esta revisión exhaustiva tuvo varias limitaciones que afectan cómo interpretamos los resultados:

• La certeza de la evidencia osciló entre muy baja y moderada en diferentes comparaciones
• La mayoría de los estudios se realizaron en poblaciones asiáticas, lo que limita la generalización a otros grupos étnicos
• Información inconsistente sobre eventos adversos y adherencia al tratamiento
• Datos limitados a largo plazo más allá de 2-3 años
• Las redes poco conectadas en el metanálisis limitaron la comparación entre tratamientos
• No había evaluaciones económicas disponibles para evaluar la relación costo-efectividad
• Solo un estudio midió los impactos en la calidad de vida

Estas limitaciones significan que, si bien podemos identificar tratamientos que muestran promesa, tenemos menos certeza sobre cómo se comparan directamente entre sí y su perfil de seguridad a largo plazo.

Lo que esto significa para los pacientes y las familias

Esta revisión proporciona la evidencia más exhaustiva hasta la fecha de que varias intervenciones pueden ralentizar eficazmente la progresión de la miopía en niños. Los hallazgos sugieren que:

• Los tratamientos farmacológicos, particularmente las gotas oftálmicas de atropina, muestran los efectos más fuertes, con dosis más altas siendo más efectivas pero causando más efectos secundarios
• Los tratamientos ópticos especializados, incluidas las lentes de contacto multifocales, la ortoqueratología y ciertos diseños de lentes oftálmicas especializadas, proporcionan una reducción significativa en la progresión
• La subcorrección (recetar lentes más débiles de los necesarios) es ineficaz y potencialmente dañina
• Las decisiones de tratamiento deben equilibrar la eficacia, los efectos secundarios, el costo y los factores del estilo de vida
• El monitoreo regular sigue siendo esencial independientemente del enfoque de tratamiento

Las familias deben comprender que estos tratamientos ralentizan la progresión pero generalmente no la detienen por completo, y que los niños seguirán necesitando corrección visual durante todo el tratamiento.

Recomendaciones prácticas para padres

Con base en esta evidencia, los padres de niños miopes deben:

1. Iniciar una discusión temprana con un profesional de la atención ocular sobre las opciones de manejo de la miopía
2. Considerar el inicio del tratamiento especialmente si el niño es joven y progresa rápidamente
3. Evaluar las opciones de manera integral - considerar la eficacia, los efectos secundarios, el costo y la practicidad para el estilo de vida de su hijo
4. Priorizar la seguridad - particularmente con las opciones de lentes de contacto, asegúrese de que su hijo pueda manejar los requisitos de higiene
5. Mantener un seguimiento regular - la mayoría de los tratamientos requieren monitoreo continuo cada 4-6 meses
6. Combinar enfoques - aunque la evidencia es limitada, combinar tratamientos con modificaciones conductuales (mayor tiempo al aire libre, descansos visuales) puede proporcionar beneficios adicionales
7. Gestionar las expectativas - estos tratamientos ralentizan pero no detienen la progresión; su hijo seguirá necesitando recetas actualizadas

Necesidades de investigación futura

Esta revisión identificó brechas críticas en nuestro conocimiento que requieren investigación futura:

• Estudios a largo plazo (más de 5 años) para comprender los efectos sostenidos y la seguridad
• Comparaciones directas entre tratamientos activos en lugar de solo contra controles
• Estudios de terapia combinada que evalúen efectos sinérgicos
• Mejor reporte de eventos adversos e impactos en la calidad de vida
• Evaluaciones económicas para comprender la relación costo-efectividad
• Estudios en poblaciones étnicas diversas
• Investigación sobre intervenciones ambientales y su posible papel
• Medidas de resultado estandarizadas para mejorar la comparabilidad entre estudios

Los autores mantienen este como una "revisión sistemática viva" que se actualizará a medida que surja nueva evidencia, asegurando que los pacientes y los profesionales de la salud tengan acceso a la información más actual.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el tratamiento más efectivo para ralentizar la miopía en niños?

Las gotas oftálmicas de atropina en dosis altas mostraron el efecto más fuerte, reduciendo la progresión del error refractivo en 0.90 dioptrías y la elongación axial en 0.33 mm al cabo de un año. Sin embargo, comúnmente causan sensibilidad a la luz y dificultad para ver de cerca, lo que puede afectar la lectura y el rendimiento escolar. Las decisiones sobre el tratamiento deben equilibrar la eficacia con los efectos secundarios.

¿Por qué vuelve la miopía después de dejar el tratamiento?

La revisión encontró evidencia inconclusa con respecto a los efectos rebote tras suspender el tratamiento. Algunos estudios sugirieron que, tras discontinuar la atropina, especialmente en dosis más altas, los niños podrían experimentar una progresión más rápida, pero los resultados no fueron consistentes entre los estudios. Se necesita más investigación para comprender este posible fenómeno de rebote.

¿Son seguros los lentes de contacto para el control de la miopía en niños?

Las lentes de contacto blandas multifocales y la ortoqueratología pueden ralentizar la progresión de la miopía, pero conllevan riesgos de infección, particularmente úlceras corneales, lo que requiere prácticas estrictas de higiene. La ortoqueratología implica el uso nocturno de lentes, lo que añade riesgos adicionales. Las familias deben discutir la seguridad y el monitoreo con su proveedor de cuidado ocular.

¿Ayuda la subcorrección de los anteojos a ralentizar la miopía?

No, la subcorrección de los anteojos convencionales resultó ineficaz y en realidad mostró una tendencia hacia resultados peores que la corrección completa. La revisión no encontró ningún beneficio de la subcorrección para ralentizar la progresión del error refractivo o la elongación axial. Los anteojos estándar de visión simple corrigen la visión pero no ralentizan la progresión de la miopía.

¿Cuánto ralentiza la atropina en dosis altas la progresión de la miopía en niños?

Las gotas oftálmicas de atropina en dosis altas son el tratamiento más efectivo para ralentizar la miopía en niños. Al cabo de un año, reducen la progresión del error refractivo en 0.90 dioptrías y la elongación ocular en 0.33 milímetros. Al cabo de dos años, el beneficio aumenta a una reducción de 1.26 dioptrías y 0.47 milímetros menos de elongación en comparación con los anteojos estándar.

¿Cuáles son los efectos secundarios de las gotas oftálmicas de atropina para el control de la miopía?

La atropina en dosis altas comúnmente causa sensibilidad a la luz y dificultad para ver de cerca, lo que puede afectar la lectura y el rendimiento escolar. La revisión señaló que los efectos secundarios se reportaron de manera inconsistente entre los estudios, por lo que las familias deben discutir los riesgos potenciales y los requisitos de monitoreo con su proveedor de cuidado ocular.

¿Son efectivas las lentes de contacto multifocales para ralentizar la miopía?

Sí, las lentes de contacto blandas multifocales son efectivas. Al cabo de un año, reducen la progresión de la miopía en 0.26 dioptrías y la elongación ocular en 0.11 milímetros. Al cabo de dos años, la reducción es de 0.30 dioptrías y 0.15 milímetros. Son una buena opción pero conllevan riesgos de infección, por lo que la higiene estricta es esencial.

¿Debería buscar una segunda opinión antes de iniciar a mi hijo en atropina en dosis altas para el control de la miopía?

Una segunda opinión puede ayudarle a sopesar los beneficios y riesgos de las gotas oftálmicas de atropina en dosis altas, que es el tratamiento más eficaz pero que comúnmente causa sensibilidad a la luz y dificultad para ver de cerca. La calidad de la evidencia es solo moderada, y los datos sobre seguridad a largo plazo son limitados. Una segunda opinión también puede aclarar alternativas como lentes de contacto multifocales u ortoqueratología, y ayudarle a decidir basándose en la edad, el estilo de vida y la tolerancia a los efectos secundarios de su hijo. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article: Interventions for myopia control in children: a living systematic review and network meta-analysis

Authors: Lawrenson JG, Shah R, Huntjens B, Downie LE, Virgili G, Dhakal R, Verkicharla PK, Li D, Mavi S, Kernohan A, Li T, Walline JJ

Publication: Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD014758

DOI: 10.1002/14651858.CD014758.pub2

Este artículo dirigido al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares de la Cochrane Database of Systematic Reviews, que representa el más alto estándar en medicina basada en evidencia.