Bloedstolsels in beenaders en trombose in bekkenaderen kunnen leiden tot longembolie. En bloedstolsels komen vaak voor bij mensen met een genetische mutatie in verschillende genen, zoals proteïne C, proteïne S, antitrombine. Bloedgroeptype kan ook de aanleg voor het vormen van bloedstolsels beïnvloeden. Hoe komen mensen er meestal achter dat ze een genetische mutatie hebben waardoor ze vatbaar zijn voor bloedstolselvorming of trombose?

Het is een lang verhaal waar ik bij betrokken was omdat ik lang geleden lid was van het WHO-panel. De schaal van functioneel belangrijke mutaties van stollingsfactoren gaf ons de toestand van hypercoagulabiliteit. We hebben ze tot op zekere hoogte uitgelegd. Sommige, zij het niet alle, oorzaken van veneuze trombose maar niet van arteriële trombose werden ontdekt. Nu weten we dat mutaties in hoge frequentie voorkomen, dus het is relevant in de algemene bevolking. We hebben vooral te maken met een winst van functiemutaties. Eén bloedstollingsrisicomutatie wordt Factor Five Leiden genoemd. Zoals ik al zei, geeft Factor Five Leiden-mutatie een zeer actieve Factor VIII, wat natuurlijk een overmatige vorming van coagulatie geeft. Het leidt tot een hogere coaguleerbaarheid. Het is een risicofactor voor trombose. Ik wil benadrukken dat de factor vijf Leiden-mutatierisicofactor niet betekent dat je onvermijdelijk de ziekte trombose krijgt. Het betekent dat u meer risico loopt dan iemand zonder mutatie om trombose te krijgen. Maar we moeten het relatieve risico onderscheiden van het absolute risico, dat zelfs bij deze patiënten nog steeds erg laag is. Dan kan de andere vastgestelde winst-of-functie-mutatie bestaan ​​in een andere stollingsfactor, protrombine. En natuurlijk heb je zelfs daar een overmatige vorming van trombine, het laatste enzym in de bloedstolling. Dit is net zo'n belangrijke ontdekking geweest. Het kreeg geen Nobelprijs, maar in ons vakgebied is protrombinemutatie zeker een fundamentele ontdekking geweest. Het probleem is wat te doen met deze mutaties. Want als je deze twee mutaties bij elkaar optelt, komen ze heel vaak voor in de algemene bevolking. In de algemene bevolking van westerse landen bereiken Factor Five Leiden en protrombinemutaties samen 6%. De kans om positief te zijn voor Factor 5 Leiden of protrombinemutatie is dus potentieel relatief hoog. Maar nogmaals, u moet er rekening mee houden dat dit de risicofactoren zijn voor trombose. Het is geen zekere indicatie dat ze trombose zullen krijgen.

Wat zijn de huidige aanbevelingen over Factor 5 Leiden en protrombinemutaties? Wanneer moeten patiënten op deze mutaties worden getest? Het is zeker niet nodig om te testen in een over het algemeen gezonde populatie. Testen is niet nodig, zelfs niet bij personen die ingrepen ondergaan met een extra risico op trombose. Dergelijke patiënten ondergaan een operatie, in het bijzonder een heupvervangende operatie. Of vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken. Want ook al zijn de twee risicofactoren natuurlijk additief, zo niet multiplicatief, toch te zeldzaam. Het is een te zeldzame mutatie om deze screening te rechtvaardigen. Dus, bijvoorbeeld, wat de meest voorkomende van onze verwijzingen is, vroeg de gynaecoloog haar soms om deze mutatie-analyse bij jonge vrouwen te doen. Ze nemen gecombineerde oestrogeen-progesteron combinatie-anticonceptiva. Meestal raden we niet aan om te testen op trombosegerelateerde mutaties. Dit staat in de richtlijnen om ze aan te bevelen om de redenen die ik noemde. Ze hebben dus weinig nut omdat het veel vrouwen zijn die anticonceptiepillen slikken maar geen trombose krijgen. En je moet er rekening mee houden dat als ze de anticonceptiepil niet gebruiken, ze zwanger kunnen worden, of wel zwanger kunnen worden. En zwangerschap brengt natuurlijk een risico op trombose met zich mee dat gelijk is aan dat van deze [anticonceptiemiddelen en trombosepredisponerende mutaties]. Daarom is er in het algemeen geen aanbevolen screening op [Factor Five Leiden, Protein C en Protein S-mutaties], ook niet in de algemene bevolking.Ook niet in situaties zoals het innemen van orale anticonceptiva of vóór een operatie met een verhoogd risico op trombose. Screening wordt dus niet aanbevolen.

Ze worden meestal gedaan, zoals ik al zei, met heel weinig bewijs, om te begrijpen waarom een ​​persoon trombose heeft ontwikkeld. Vooral bij jongeren vindt screening op trombose-predisponerende mutaties plaats. Want wanneer een persoon trombose ontwikkelt, zoals u weet, veneuze trombose en arteriële trombose, is het een aandoening die verband houdt met de leeftijd. Om u een idee te geven: een vrouw in de vruchtbare leeftijd heeft 1 op 10.000 kans om veneuze trombo-embolie te ontwikkelen tijdens haar vruchtbare leeftijd. Dus laten we zeggen tot de leeftijd van 40 of 45 jaar. De situatie verandert als vrouwen ouder worden, omdat bijvoorbeeld in de menopauze het risico 1 op 1.000 is. En het wordt veel hoger als ze ouder zijn dan 60 of 70 jaar, omdat het tromboserisico 1 op 100 is.

De berekening is dat het een algemene screening op trombosepredisponerende mutaties in de algemene bevolking niet waard is. Maar je zult vragen waarom. Het is omdat het is aangetoond. Oké, ik heb bijvoorbeeld trombose ontwikkeld. Ik wil weten waarom ik trombose heb gekregen. Dus naast alle andere risicofactoren doe ik een test op [Factor Five Leiden, Protein C, of ​​Protein S] mutaties. Maar wat moet ik met die informatie? Ik leer een van de mogelijke risicofactoren voor mijn trombose. Maar heeft het invloed op mijn toekomstige behandeling? Of mijn toekomstig gedrag? En het antwoord is nee, want de therapie verandert niet in die zin dat u de behandeling van de patiënt die trombose heeft ontwikkeld niet verandert. Patiënten zullen gedurende dezelfde periode worden behandeld, afhankelijk van andere aandoeningen, alsof ze hun trombose-predisponerende mutaties niet hadden. Ook informatie over trombose-predisponerende mutaties heeft geen invloed op de duur van de antistollingstherapie. Met andere woorden, je behandelt ze niet langer als ze deze mutatie hebben die het risico op trombose verhoogt. Dus al met al is er een algemene aanbeveling om deze onderzoeken [voor trombose-predisponerende mutaties] niet uit te voeren omdat ze niet helpen trombose te voorkomen. Het kan niet helpen om de behandeling van trombosepatiënten op maat te maken. En dus zijn ze alleen nuttig om te helpen begrijpen waarom patiënten trombose ontwikkelen. Maar meestal worden mutaties beschouwd als een van de verschillende risicofactoren voor trombose. Soms vind je geen oorzaak van trombose, ook al was de patiënt negatief voor deze mutatie. Daarom wekten trombose-predisponerende mutaties veel belangstelling. Ze hebben zeker een belangrijke bijdrage geleverd aan onze kennis. We begrepen hoe de winst van functie van stollingsfactoren vergeleken met het verlies van functie in factoren die belangrijk zijn bij stollingsstoornissen. Daarom werd dit onderwerp behandeld door mensen zoals wij, die zich bezighielden met het feit van stolling die bloeding is, maar ook met overmatige stolling, trombose. Maar trombose-predisponerende mutaties hebben eigenlijk heel weinig nut. Het zijn zeer interessante mutaties. [Factor Five Leiden, Protein C, of ​​Protein S] mutaties zijn waarschijnlijk vrij goedaardig. Trombosepredisponerende mutaties komen zo vaak voor in de algemene bevolking.

Waarschijnlijk hadden mensen met dergelijke mutaties op jonge leeftijd een voordeel in onze menselijkheid. Toen ging de primitieve mens vechtend met dieren rond zonder dat zijn wonden bloedden. Dus waarschijnlijk hielpen ze het bloeden gemakkelijker te stoppen. Dus daarom blijven deze mutaties bestaan, omdat het een voordelige mutatie was. In die tijd was het waarschijnlijk een voordelige mutatie voor primitieve vrouwen uit de Neolithische periode vroeg bij de bevalling [bevallen]. Het was zo omdat, natuurlijk, veel vrouwen stierven bij de bevalling [bevallen] als gevolg van bloedingen. En dus nogmaals, dat is de reden waarom de trombose-predisponerende mutaties werden overgedragen omdat pas recentelijk trombose vaker voorkomt.Maar nogmaals, deze mutaties hebben naar mijn mening niets veranderd aan de natuurlijke geschiedenis van veneuze trombo-embolie, noch aan de behandeling ervan. Dus dat is mijn belangrijkste boodschap. Zeer interessante mutaties. We publiceren veel artikelen over die mutaties, zoals je kunt zien [uit mijn bibliografie]. Maar wat ik zeg is de algemene consensus.

Dan wordt [Factor Five Leiden, Protein C of Protein S] mutatietest heel vaak uitgevoerd, maar vooral omdat mensen - en dit is ook mijn ervaring - met name jonge mensen die een gebeurtenis als trombose ontwikkelen die niet typisch is voor hun leeftijd. Artsen willen weten waarom deze jonge patiënten trombose kregen. En dus is hun belangrijkste vraag deze vraag. Waarom kreeg ik trombose? Het wordt vaker gesteld dan deze vraag. Wat gaat er in de toekomst gebeuren? En daarom worden soms deze trombose-predisponerende mutatietests gedaan. Maar naar mijn mening zijn ze behoorlijk nutteloos.

Dus er is niet veel dat een persoon die asymptomatisch is aan deze mutaties kan doen. Een persoon kan het bijvoorbeeld hebben ontdekt door genetische screening, wat natuurlijk steeds gebruikelijker wordt, omdat mensen gewoon willen weten of ze mutaties hebben die hun kwaliteit van leven beïnvloeden. Dus als die persoon de genetische screening doet. De persoon ontdekt dat hij een eiwit, [Factor Five Leiden, Protein C of Protein S] mutatie heeft. Maar ze kunnen niet veel met deze informatie doen.

Nou, ik denk niet dat het een goed idee is om zonder reden genetische screening te doen, maar alleen om het te weten. Ten eerste omdat ik niet zeker weet of je zult begrijpen wat er is of ons lot. En denk eens na over wat ik je heb verteld. Deze mutaties zijn een cofactor voor het ontwikkelen van trombose; ze zijn geen reden om niet zwanger te zijn. Ze zijn geen reden om geen orale anticonceptiva te gebruiken.

We hebben hier in Milaan een onderzoek gedaan naar honderdjarigen. Honderdjarigen zijn per definitie de mensen die heel gezond zijn. Ze gingen door de zwangerschap, de vrouwen hadden soms een trauma. Dit zijn de situaties die gepaard gaan met een risico op trombose. Dus als een trombose-predisponerende mutatie enige mate van letaliteit had, zou je verwachten dat er een lagere prevalentie [van Factor Five Leiden, Protein C of Protein S] mutaties in zou zijn. We vonden een mutatiepercentage van 6% voor trombose-predisponerende mutaties in een grote populatie honderdjarigen. Het was een even frequente mutatie als in de algemene bevolking. Dus dit betekent, nogmaals, als de mensen met deze mutatie een leeftijd van 100 jaar kunnen bereiken, zijn ze niet zo schadelijk. De screening op trombosepredisponerende mutaties die ik noemde zou ik dus gewoon niet doen. Ten eerste, omdat ik in het algemeen niet denk dat het me veel zou helpen om te begrijpen wat een levenslange loop van mijn leven zal zijn, in termen van ziekten.

En speciaal voor deze mutatie [Factor Five Leiden, Protein C, of ​​Protein S mutatie], zal ik iets toevoegen. Laten we zeggen dat ze de mutatiescreeningtest deden omdat ze trombose hadden. Het is in ieder geval niet erg overtuigend, maar het is in ieder geval een zachte reden om trombose-predisponerende mutatiescreening te doen. En dan, natuurlijk, beginnen patiënten je te vragen, hoe zit het met mijn kinderen? Omdat, je weet wel, de overdracht van mutaties. Dus ze moeten de mutatie van de moeder of van de vader hebben gekregen. En dan is er een probleem met de kinderen. En we ontdekten dit toevallig omdat je dit natuurlijk geneigd bent te zeggen. Oké, of je vader of je moeder heeft de mutatie aan jou doorgegeven. Ik gebruik dit argument meestal omdat de vader en de moeder soms volledig asymptomatisch zijn. En dus weet ik dat dit de patiënten gerust zal stellen, want als de vader of de moeder ouder had kunnen zijn dan de proband [volgende generatie]. Er kan sprake zijn van een trombosegebeurtenis. Maar een persoon ontdekte toevallig dat noch de moeder noch de vader een trombose-predisponerende mutatie heeft.Waarom is het geen nieuwe mutatie?

Waarschijnlijk omdat de vader niet de juiste was [eigenlijke biologische vader] Dus dat vertelt je de risico's van het doen van genetische tests. Zoals ik al zei, het geldt voor de kinderen. Denk erover na. Allereerst, oké, ik heb een vijfjarige jongen. Hij heeft geen bloedmonster nodig. Waarom zou ik een mutatieanalyse doen? Vooral het overwegen waard voor een jongen, en zelfs een meisje, geef je een label van een genetische ziekte. Het is altijd een onaangenaam doelwit, zelfs als je uitlegt dat het geen probleem zal opleveren, zie je. Dus ik denk dat [genetisch testen] echt gevaarlijk is, want om iemand een label te geven van een genetische eigenschap, wat geen ziekte is, maar een genetische eigenschap, is erg slecht. Dus ik zou niet doen wat je zei. En ik zou deze trombose-predisponerende mutatietest niet doen.

Ik kan je vertellen dat ik zelfs zeer recentelijk ben benaderd door een bedrijf uit Zwitserland. Ze wilden een genetisch testsysteem ontwikkelen voor vrouwen die besluiten orale anticonceptiva te gebruiken. Maar het was een algoritme dat veel andere dingen omvatte. Ik stond niet erg positief tegenover dat idee. Maar hoe dan ook, ze omvatten de winst van het testen van functiemutaties, maar alleen die mutaties werden meegenomen in het testen. Dus in zekere zin gaven ze uiteindelijk een risico [score] voor trombose. En dit nogmaals, dat zou ik niet gedaan hebben. Ik zou dat niet aanraden. Maar de risicobeoordeling was in ieder geval niet alleen gebaseerd op de [Factor Five Leiden, Protein C of Protein S] trombose-predisponerende mutaties. Er zijn in dit land en elders, er zijn verschillende kits met genetische tests voor het risico op trombose. Overigens bevatten genetische testkits ook testen op trombosegerelateerde mutaties waarvan niet overtuigend is aangetoond dat ze verband houden met het risico op veneuze trombose en arteriële trombose. Dus mijn privépraktijk is groter gemaakt door mensen die met dit panel van tests komen. Het is duidelijk dat ze heterozygotie en homozygotie hadden voor mutaties waarvan nooit is aangetoond dat ze geassocieerd zijn met trombose. [Factor Five Leiden, Protein C of Protein S] mutaties zijn in ieder geval solide risicofactoren. Maar het zijn risicofactoren, geen oorzaken van trombose.

Als we een theoretische casus zouden kunnen bedenken. Stel dat het een man van in de veertig is, die reist, die moet reizen vanwege het werk op zeer lange vluchten over de hele wereld, acht uur, twaalf uur. En hij doet de genetische test en ontdekt dat hij een Factor Five Leiden-mutatie heeft. Hij ontdekt ook dat hij een enkelvoudig nucleotide polymorfisme heeft dat mensen met Erythrocytemia Vera hebben. Het betekent dus duidelijk niet dat hij een Erythrocytemia Vera heeft. Maar er is een mutatie dat mensen die Erythrocytemia Vera hebben, die mutatie hebben.

Bovendien kijkt hij naar zijn tien jaar bloedonderzoek. En nu merkte hij dat zijn rode bloedcellen altijd boven de bovengrens van normaal zijn en zijn hematocriet boven de 50%. Het ligt dus altijd iets boven het normale bereik, consequent. Dus nu kon hij de vraag stellen. Moet ik heparine met laag moleculair gewicht gebruiken als ik op mijn 12 uur of 18 uur durende vlucht naar Australië of het Midden-Oosten reis? Moet ik de testresultaten gewoon negeren? Ik heb nu Factor Five Leiden-mutatie; Ik heb een hoge hematocriet, ik heb hogere rode bloedcellen. Is er iets te doen?

Heeft hij bloedgroep A of B?

Nou, oké, dit is heel interessant. Dus het bloedgroeptype - hoe beïnvloedt dat duidelijk de tromboserisico's? Dus, wat zou je tegen zo iemand zeggen?

Allereerst zou ik geen tests doen. Maar stel dat u geen van deze tests doet. Ik zou weten dat ik net zoveel risico loop op trombose als dat ik een risico loop omdat ik ouder ben, net zoveel als andere mensen risico lopen op trombose. Ze hebben immers een andere aandoening die het tromboserisico vergemakkelijkt. Met andere woorden, dit is wat ik zou doen. Ik zou geen heparine nemen. Ik zou geen aspirine nemen. Ik zou gewoon proberen niet te veel te drinken in het vliegtuig.Ik zal proberen om veel [niet-alcoholische] drankjes te krijgen, veel water, geen suiker, geen alcoholische dranken. En ik zou toezicht houden en klaar zijn om heel vaak naar het toilet te gaan, wat onaangenaam is als je slaapt. Maar dit is iets wat ze zouden moeten doen. En ik zal niets doen. Er is niemand die aanbeveelt, zelfs met veel risico's, om preventieve laagmoleculaire heparine [injecties] te doen vóór een langeafstandsvlucht. Dat is dus de algemene aanbeveling. Dit komt van mensen zoals Dr. Frits Rosendaal in Nederland, die dit probleem in een klinische studie heeft aangepakt. Dit ontkent natuurlijk niet de situaties die in de media worden gemeld. Er was het geval van een jonge verpleegster die uit Australië kwam. Ze slikte orale anticonceptiva. Ze kwam uit Australië, vanuit het buitenland, met een 24-uursvlucht die arriveerde op Heathrow. Ze viel met een longembolie en stierf. Maar dit is geen reden om de preventietherapie te doen met wat gevaarlijk kan zijn. 'Drug' is een Grieks woord dat iets positiefs betekent. Maar het betekent ook, zoals we in de polyfarmacie zullen bespreken, 'drug' 'gif'. Dus ik zou gewoon niets doen van wat je noemde. Ik zou me realiseren dat als je al deze risicofactoren voor trombose hebt, je moet proberen een fatsoenlijk leven te leiden, te sporten om stasis te voorkomen. U kunt immobiliteit tijdens de langeafstandsvlucht vermijden en in de cabine van het vliegtuig lopen. Dat zou ik doen als ik een risicofactor had voor trombose en oud zou zijn. Ik zou hier nooit medicijnen voor nemen. Ik denk niet dat ik een trombose-predisponerende mutatie heb, omdat ik ten tijde van de vroege studie als vrijwilliger diende om de methode door mijn laboratorium te ontwikkelen. Maar zelfs als ik dat niet was, zou ik niets adviseren. Rechts. Dus dat is mijn standpunt. Ik denk dat dit in overeenstemming is met de aanbeveling van de literatuur. Ze beoordelen artikelen die u hebt geciteerd. Maar je zou het ook moeilijk vinden om andere aanbevelingen te vinden dan de mijne. Als je het aan andere experts vraagt, kunnen experts natuurlijk over veel aspecten van mening verschillen. Maar ik denk niet dat ze hierin zouden verschillen. Ik wil niet dogmatisch en flagrant zijn. Maar ik denk niet dat iedereen dingen heel anders zal vertellen dan ik je vertel.