Mitralisklepregurgitatie is een veel voorkomende aandoening van hartkleppen. Het komt vooral veel voor bij oudere patiënten. Je bent een vooraanstaand hartchirurg op het gebied van minimaal invasieve behandeling van mitralisklepprolaps. Dus, welke behandelingsopties zijn er vandaag voor patiënten met functionele mitralisklepregurgitatie? Hoe de primaire structurele mitralisklepregurgitatie behandelen? Wat zou het verschil zijn in indicaties voor behandeling tussen de twee oorzaken van mitralisinsufficiëntie?

Ok, het is een goede goede vraag. Het is een goed idee om deze twee velden, die erg op elkaar lijken, te verdelen omdat ze allemaal betrekking hebben op de mitralisklep. Maar in wezen zijn ze heel verschillend. En ook de behandelstrategie is totaal anders. Dus laten we beginnen met de primaire mitralisinsufficiëntie omdat dit waarschijnlijk gemakkelijker is. Primaire mitralisklepregurgitatie is voornamelijk te wijten aan de zogenaamde genetische mitralisklepprolaps. In deze verzakkingscategorie zijn er enkele subcategorieën. De klassieke indeling is de degeneratieve mitralisinsufficiëntie als gevolg van fibroelastische deficiëntie, wat betekent dat de mitralisklep bijna normaal is. Er is één laesie, één enkele laesie, meestal een ruptuur van de chordae tendineae. Er is een klepelgebied. Meestal is het een P2-vlegellaesie. Dit is de meest voorkomende laesie. Het bevindt zich in het midden van het achterste blaadje van de mitralisklep. Maar de mitralisklep zelf ziet er nog steeds normaal uit. Er zijn dunne klepbladen en er is geen verkalking van de mitralisklep. Er is geen overtollig weefsel in de mitralisklep. Dan heb je aan de andere kant van het spectrum de zogenaamde Barlow's mitralisklepziekte of myxomateuze ziekte. Daar is de mitralisklep totaal en schromelijk veranderd. Er is een enorme verandering van alle mitraliskleppen, die overtollig weefsel hebben. De mitralisklep is verdikt met meerdere laesies, meerdere verzakkingen. Dan heb je alle tussenvormen van mitralisklepaandoeningen.

Dus zelfs de degeneratieve mitralisinsufficiëntie is niet één ziekte, maar het is een continuüm van ziekte. Dus het vinden van de oorzaak van mitralisinsufficiëntie is één van de problemen voor het nemen van juiste beslissingen op het gebied van de behandeling van mitralisinsufficiëntie. De andere parameter bij behandelbeslissingen is de klinische toestand van een patiënt. Dus degeneratieve mitralisinsufficiëntie is meestal een ziekte die wordt aangetroffen bij relatief jonge patiënten. In het bijzonder wordt de mitralisklepziekte van Barlow gevonden bij patiënten tussen de 40 en 55 jaar. Dit is wat je ziet bij deze patiënten met mitralisinsufficiëntie. Je kunt zelfs veel jongere patiënten zien dan die leeftijd. In deze jonge generatie, denk ik, blijft openhartchirurgie de beste oplossing voor de meeste patiënten. Het is vooral zo omdat de mitralisklepziekte van Barlow een ziekte is die zeer diffuus is. En heel vaak moeten we meer dan één chirurgische manoeuvre uitvoeren om de mitralisklep te behandelen naast de annuloplastiek van de mitralisklep. Dit kan tegenwoordig worden gedaan door een zeer minimaal invasieve benadering. Tegenwoordig gebruiken we voor de chirurgische behandeling van de ziekte van Barlow in de meeste gevallen een videoscopische benadering met een periareolaire incisie.

Op dit moment zijn we niet actief geweest met een robot mitralisklepreparatie, maar robotische mitralisklepchirurgie is slechts een oplossing die intuïtiever is voor de chirurg. Als u voldoende ervaring heeft met minimaal invasieve benaderingen en het gebruik van lange instrumenten, heeft robotische mitralisklepchirurgie niet veel voordelen. Het enige voordeel, een echt voordeel van gerobotiseerde mitralisklepchirurgie, zit in het onderwijs. Omdat je andere chirurgen gemakkelijk kunt leren, kun je de chirurgen zien en echt volgen die robotische mitralisklepprocedures uitvoeren. En voor sommige complexe hartchirurgische procedures is het fijn om geavanceerde technologie te hebben.

Dus als je een patiënt hebt met degeneratieve mitralisinsufficiëntie bij een jonge patiënt, als er geen comorbiditeiten zijn, denk ik dat er geen discussie is dat openhartchirurgie de gouden standaard van behandeling blijft, tenminste vandaag.Maar er zijn veel oudere patiënten die de genetische ziekte van de mitralisklep hebben. Ze hebben een of twee laesies of zelfs meer in hun mitralisklep. En vandaag kunnen we deze patiënten vrij gemakkelijk behandelen met specifiek transcatheter edge-to-edge mitralisklepreparatie. We hebben verschillende tools voor transkatheter mitralisklepreparatie. Er is MitraClip. Daar is Pascal. Er zijn enkele andere methoden voor het repareren van de mitralisklep via de katheter afkomstig uit Azië. Tegenwoordig kan elke patiënt, bijna elke patiënt, met deze technologieën in goede handen worden behandeld. Het is niet de eenvoudigste techniek om degeneratieve mitralisinsufficiëntie te behandelen met een transcatheter edge-to-edge mitralisklepreparatie. Maar na veel gevallen van mitralisklepregurgitatiebehandeling te hebben gedaan, kan ik de meeste van onze patiënten een goede service bieden.

Nou, er zijn ook andere dingen. Maar laten we het simpel houden. Degeneratieve mitralisinsufficiëntie heeft dus in principe vooral een chirurgische oplossing. De behandeling van degeneratieve mitralisinsufficiëntie wordt een endovasculair alternatief voor die patiënten die een minder ideale conditie hebben voor open chirurgie. Dit zijn de oudere patiënten, patiënten met comorbiditeiten, enzovoort. En elke patiënt zou uit deze procedures moeten komen zonder mitralisinsufficiëntie, zonder mitralisstenose en zonder resterende anatomische laesies. Dit zouden de doelstellingen moeten zijn van de behandeling van mitralisinsufficiëntie. Dit is een doelstelling die bij elke patiënt kan worden bereikt. Als we in de toekomst projecteren, voorspel ik dat we meer en meer endovasculaire behandelingen zullen zien, zelfs bij patiënten met een laag risico met mitralisinsufficiëntie. Er loopt momenteel een klinische proef.

Functionele mitralisinsufficiëntie komt tegenwoordig vooral voor in een endovasculair behandelingsdomein. Tenzij de patiënten gecombineerde pathologieën hebben, verklaren zelfs de nieuwste richtlijnen dat. In combinatie met andere indicaties, bijvoorbeeld coronaire bypasstransplantatie (CABG) of aortastenose, kan functionele mitralisinsufficiëntie operatief worden behandeld. Maar ook de nieuwste behandelrichtlijnen stellen dat een gefaseerde aanpak met endovasculaire procedures ook mogelijk is. Dus we bewegen ook op dit gebied van endovasculaire behandeling van functionele mitralisinsufficiëntie. Als we ingaan op functionele geïsoleerde mitralisinsufficiëntie of geïsoleerde tricuspidalisregurgitatie, denk ik dat er maar heel weinig indicaties zijn voor open chirurgie. Misschien kan open chirurgie alleen worden gedaan bij regurgitatie van de tricuspidalisklep bij patiënten met een zeer goed bewaard gebleven rechterventrikelfunctie en geen comorbiditeiten. Tegenwoordig bevindt de regurgitatie van de tricuspidalisklep zich nog in een vroeg stadium.

Dus morgen zal ik bijvoorbeeld een 70-jarige dame opereren. Verder is ze in goede staat. Ze heeft een goede rechterventrikelfunctie. Ik ben er zeker van dat we morgen tricuspidalisregurgitatie bij deze patiënt kunnen afschaffen met een minimaal invasieve chirurgische benadering. Maar aan de andere kant weet ik dat deze patiënt over drie tot vier jaar nooit meer de openhartoperatie zal ondergaan, omdat ik een transkatheter-annoplastiek op dezelfde manier kan doen als ik het nu operatief doe. Ik kan de rand-tot-rand klepreparatie via de katheter op dezelfde manier uitvoeren als ik het nu operatief doe. Ik kan een nieuwe hartklep implanteren via de transkathetermethode, ongeveer op dezelfde manier als ik het operatief kan doen. Dus naarmate de expertise verbetert en toeneemt in tricuspidalisklepbehandelingen, zullen we ook steeds meer endovasculaire procedures zien bij tricuspidalisklepbehandelingen. Geïsoleerde mitrale functionele regurgitatie [is nu zeldzaam]. Ik herinner me geen enkele patiënt die ik de afgelopen jaren heb behandeld en die alleen functionele mitralisinsufficiëntie had. Misschien hadden ze ook atriale fibrillatie; misschien hadden ze een bypassoperatie van de kransslagader nodig. Maar geïsoleerde functionele mitralisinsufficiëntie is al vele jaren een van onze belangrijkste behandelonderwerpen, maar is nu verdwenen.

Dus de minimaal invasieve benadering is op dit moment het belangrijkste wat de behandeling van mitralisklepregurgitatie domineert.

Ja, ik denk dat minimaal invasieve chirurgie een mini-thoracotomie betekent en mini-thoracotomie met een videosysteem met of zonder een robot. Of het betekent een totale endovasculaire behandeling van een kloppend hart. Dit zijn dus de twee gebieden waar u een oplossing voor deze patiënten kunt zien. En in de meeste gevallen hebben we het over hartklepreparatie. Nu is hartklepvervanging in opkomst in endovasculaire behandelmethoden. In het bijzonder denk ik dat bij tricuspidalisklepaandoeningen de reparatieoplossingen nog steeds niet zo perfect zijn. En zal vervanging van tricuspidalisklep meer en meer beschikbaar komen? Zal dit ons perspectief op de behandeling van tricuspidalisklepaandoeningen veranderen? Ik weet het niet.

Ik had mijn voorspelling al een paar jaar geleden gedaan. Die vraag werd mij al meer dan vijf jaar geleden gesteld. Zodra tricuspidalisklepvervangingstechnologieën beschikbaar komen, zal hartklepreparatie dan verdwijnen? En mijn antwoord van een paar jaar geleden is vandaag hetzelfde. Misschien verdwijnt hartklepreparatie, maar het veiligheidsprofiel van hartklepreparatie is hoger. Maar het is duidelijk dat we waarschijnlijk een vergelijkbare situatie zullen zien als hartchirurgie in de jaren vijftig. Toen was er geen vervanging van de mitralisklep beschikbaar. En zo werden alle hartkleppen gerepareerd. Toen kwam mitralisklepvervanging beschikbaar en alle hartchirurgen verlieten de hartklepreparatie omdat het moeilijk en onvoorspelbaar was. En dus zeiden ze: oké, laten we iets voorspelbaars doen. Laten we een hartklep eruit trekken. En na verloop van tijd realiseerden we ons de beperkingen van hartklepimplantatie. Zoveel chirurgen raakten weer geïnteresseerd en begonnen weer hartkleppen te repareren.

Tegenwoordig is mitralisklepreparatie bij degeneratieve mitralisinsufficiëntie de gouden standaard. Dus we zullen zien wat er gebeurt. Maar ik voorspel dat we in de komende vijf jaar een groeiend aantal patiënten zullen zien die mitralisklepvervanging ondergaan omdat het minder afhankelijk is van de gebruiker. Dus de vervanging van de hartklep is voor ons voorspelbaarder. Als ik een hartklep probeer te repareren en de reparatie gaat niet goed, dan is dat mijn schuld. Als ik de hartklep implanteer en de klep werkt niet, dan is dat de schuld van de hartklep. Voor veel operators is het dus beter om te gaan voor hartklepvervanging. Het is voorspelbaarder en minder afhankelijk van de operator. Maar we weten allemaal dat er enkele nadelen zijn aan het vervangen van de mitralisklep. En het veiligheidsprofiel van hartklepvervanging is zelfs vandaag de dag niet hetzelfde. Dus probeer ik persoonlijk elke hartklep die ik op mijn pad tegenkom te repareren. En dat betekent in sommige gevallen veel werk. Maar uiteindelijk zijn er veel voordelen van hartklepreparatie versus vervanging.