Behandelprocedures voor hartkleppen en kransslagaders zijn erg ingewikkeld. Openhartchirurgie en percutane transkatheterprocedures worden soms gecombineerd. Voor elke patiënt met een hartaandoening moet de juiste behandelmethode worden gekozen en aangepast. Welke diagnostische beeldvormende onderzoeken worden tegenwoordig gebruikt om hartklepbehandelingen te plannen?

Dus ten eerste is diagnostische beeldvorming net zo belangrijk in de evolutie van nieuwe behandelingen voor hartziekten als de ontwikkeling van nieuwe technologieën, nieuwe apparaten. Er is dus een parallel pad [in diagnostische beeldvorming en behandelingsinnovatie] geweest. Aan de ene kant hebben we geïnnoveerd in implanteerbare apparaten. Aan de andere kant hebben we geïnnoveerd en zien en gebruiken we innovatie in diagnostische beeldvorming. Diagnostische beeldvorming is dus van fundamenteel belang, niet alleen voor de planning van de behandeling van hartziekten, maar ook voor het uitvoeren van behandelingsprocedures. Endovasculaire structurele interventie [hartklep en hartfalenbehandeling] wordt geleid door diagnostische beeldvorming. Wat de planning betreft, hebben we geleerd dat we tegenwoordig bij de structurele interventies massaal gebruik maken van preprocedurele diagnostische beeldvorming. Concreet zou ik vandaag zeggen. We gebruiken veel CT-scans. Hart-CT wordt de standaardpraktijk. In mijn praktijk is cardiale CT niet alleen standaard voor cardiale endovasculaire procedures, maar ook voor open cardiale chirurgische procedures.

Bij elke patiënt die ik behandel, wil ik om vele redenen graag een CT-scan van het hart. Allereerst is het een one-stop-shop voor alle informatie over toegang tot de kransslagader, anatomie van de kransslagader, coronaire verkalkingen en alles. Ten tweede toont een cardiale CT-scan bij een aanzienlijk aantal patiënten enkele onverwachte bevindingen. Helaas vinden we soms tumoren of andere problemen die medische aandacht nodig hebben. Dus in het algemeen wordt een cardiale CT-scan een noodzakelijke stap voor elke patiënt die een structurele hartziekte-interventie aangeeft. Maar uiteraard is de steunpilaar van onze besluitvorming Doppler-echocardiografie. Deze diagnostische test blijft vandaag. Echocardiografie is de eerste stap voor de diagnose van hartaandoeningen, voor screening. Echocardiografie is zeer eenvoudig uit te voeren. Het is overal verkrijgbaar, echocardiografie is beschikbaar aan het bed. Het wordt elk jaar meer en meer verfijnd. Er zijn 3D-technologieën, allerlei voorspellende algoritmen, enz.

Cardiale MRI is ook in opkomst als een interessante diagnostische test. Het is een functionele diagnostische test. Het kan ook worden gebruikt voor het identificeren van de juiste timing van behandeling en indicaties voor behandeling. Dus in het algemeen zien we de overgang weg van de klassieke diagnostische route voor hartziekten, waar deze voornamelijk werd aangedreven door echocardiografie en angiografie. We evolueren naar een meer geïntegreerde multimodale diagnostische beeldvormingsbenadering. We hebben patiënten die twee of drie verschillende diagnostische beeldvormende modaliteiten ondergaan om de indicatie voor behandeling op te stellen. We ontwikkelen de strategie om het juiste medische hulpmiddel te selecteren bij cardiale endovasculaire procedures. Zelfs in het geval van openhartchirurgie gebruiken we multimodale diagnostische beeldvorming om de procedure te plannen en voor te bereiden op de procedure.

In sommige gevallen hebben we zelfs simulatoren van de geplande interventie. We simuleren het effect van een implantaat op het hart. We hebben simulatoren waar je soms zelfs jezelf in de simulator kunt trainen voor de interventie voor complexe hartprocedures, enzovoort.

Dus je ziet dat cardiale diagnostische beeldvorming een ongelooflijk gebied is. Het wordt net zo belangrijk als de hartoperatie zelf. Omdat we tegenwoordig door diagnostische beeldvorming echt kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren met deze hartbehandelingsprocedures. En de volgende stap wordt de toepassing van eindige-elementenmodellen en andere technologieën om het effect van een implantaat [op de cardiale fysiologie en structuur] te voorspellen.Stel je voor dat je vandaag het effect van een coronaire arterie-angioplastiek op de stromingsdynamiek van de kransslagaders kunt voorspellen. Of je kunt voorspellen wat er gebeurt met een coronaire bypass-transplantatie in één laesie. U kunt voorspellen hoe het calcium zich zal verdelen nadat u een TAVI heeft geïmplanteerd. U kunt voorspellen of er een atrioventriculair blok zal zijn of dat er een perivavulair lek zal zijn. Dit kan allemaal worden gesimuleerd met de huidige diagnostische beeldvormingstechnologieën. Ze komen steeds meer beschikbaar. En dat betekent dat ons vak steeds minder draait om improvisatie en steeds meer om plannen, standaardiseren en uiteindelijk het kiezen van de ideale behandeloplossing voor de individuele patiënt. Dit is geïndividualiseerde geneeskunde, echt gepersonaliseerde geneeskunde voor al deze structurele hartbehandelingsinterventies.

Nou, dat is heel belangrijk! En uiteraard volgt de CT-scan van het hart ook echocardiografie, transthoracale versus transoesofageale echocardiografie. Het helpt bij het plannen van de hartbehandelingsprocedure. Zijn er specifieke verschillen in diagnostische tests voor mensen die een mitralisklep- of aortaklepinterventie ondergaan versus patiënten die misschien een hartfalenoperatie of andere procedures ondergaan? Is er een bepaald procedureplanningstraject dat u gebruikt voor verschillende groepen patiënten?

Elke pathologie heeft een ander multimodaliteit diagnostisch beeldvormingspakket. Het hangt af van de vragen die u moet beantwoorden. Laten we een voorbeeld geven van een patiënt die een operatie aan de mitralisklep of tricuspidalisklep ondergaat. Deze kleppen lijken erg op elkaar. Het zijn beide atrioventriculaire hartkleppen. Maar stel je allereerst voor dat de CT-scan voor een mitralisklep volgens een ander protocol wordt gedaan dan de CT-scan voor de tricuspidalisklep. De timing van de beeldacquisitie is anders omdat je natuurlijk de kleurstof moet vangen [in de rechter hartkamer]. Aan de rechterkant van het hart, als je een CT-scan van de tricuspidalisklep wilt maken, moeten we echt de juiste hartfunctie meten met de juiste hartkatheterisatie. Rechterhartcategorisatie wordt zeer zelden uitgevoerd voor mitralisklepinterventies. Intraprocedurele begeleiding vindt bijvoorbeeld plaats door middel van transoesofageale echocardiografie. Het is perfect voor mijn werk. Het werkt niet zo goed voor de beoordeling van de tricuspidalisklep. We gebruiken het nog steeds, maar we zijn op zoek naar alternatieven.

We zijn bijvoorbeeld op zoek naar een intracardiale echocardiografie vanwege de kwaliteit van het beeld dat u krijgt van een transoesofageale echocardiografie in deze specifieke toepassing. En het hangt ook erg af van de hartbehandelingsprocedure die we van plan zijn te doen. Er zijn enkele procedures die volledig gebaseerd zijn op de echocardiografische gegevens. Voor sommige andere behandelingsprocedures voor hartziekten vertrouwen we meer op fluoroscopie. En in sommige gevallen gebruiken we zelfs fusiebeeldvorming. Voor de diagnostische fase is dit dus een fase vóór de cardiale interventies. Het hangt erg af van de vragen die we stellen.

Stel dat u een patiënt heeft met aortastenose die een aortaklepvervanging of TAVI zal ondergaan. De situatie van deze patiënt heeft meestal twee hoofdvragen. De nummer één vraag is deze. Is de aortastenose ernstig? Ja of nee? En de tweede vraag, wat moet ik doen? Moet ik een operatie of een TAVI doen? Dit zijn twee vragen die kunnen worden beantwoord door middel van echocardiografie en een CT-scan van het hart. Met snelle antwoorden op deze twee grote vragen beantwoordt u 99% van de problemen die nodig zijn om de beslissing te nemen [hoe een patiënt met aortaklepstenose te behandelen]. Dan kunt u de kransslagaders controleren, meestal door een CT-scan en vele andere tests. Maar weet je, uiteindelijk heb je niet zoveel diagnostische beeldvormingsstappen nodig. De situatie is heel anders als je het hebt over patiënten met hartfalen die een structurele chirurgische ingreep nodig hebben.

Dit zijn dus patiënten met tricuspidalisregurgitatie, mitralisinsufficiëntie, lage flow of lage gradiënt over de aortaklep.In deze gevallen is het diagnostische traject wat geavanceerder. U hebt meer diagnostische onderzoeken nodig, meer functionele gegevens. Op dit gebied is cardiale MRI nog niet goed ingeburgerd, maar het wordt steeds belangrijker. Ik denk dat we beginnen te leren wat we moeten doen met cardiale MRI. Cardiale MRI richt zich tegenwoordig ook op intracardiale vloeistofstroom, vloeistofdynamica, wat een opkomend veld is. We zien deze informatie, maar we weten niet wat we met die gegevens moeten doen. Dus we zien de stroom, hoe het bloed in de kamer beweegt, hoe pathologie deze stroomdynamiek beïnvloedt, maar we weten nog niet hoe we ze moeten gebruiken. Ik ben er vrij zeker van dat dit een van de fundamentele stukjes informatie zal zijn die we willen bereiken om hartbehandelingsprocedures te plannen.