Tricuspidalisklepziekte treft 1,6 miljoen patiënten in de Verenigde Staten. Maar slechts 8000 van hen ondergaan jaarlijks een tricuspidalisklepoperatie. U schreef daarover in een van uw recensies. Historisch gezien zijn er zeer weinig therapie-opties geweest voor tricuspidalisregurgitatie. Maar de prognose bij functionele tricuspidalisregurgitatie was historisch gezien vrij slecht. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van functionele regurgitatie van de tricuspidalisklep?

Dus functionele tricuspidalisklepregurgitatie is in de eerste plaats een ziekte die steeds vaker wordt gediagnosticeerd. Er is meer aandacht en meerdere redenen voor een betere diagnose van tricuspidalisregurgitatie. In principe hebben we als we het hebben over 'functionele' tricuspidalisregurgitatie, het betekent 'secundair' aan iets anders. En meestal zijn er drie ziekten die de belangrijkste oorzaken zijn. Pulmonale arteriële hypertensie, dus tricuspidalisregurgitatie is secundair aan iets dat aan de linkerkant van het hart gebeurt. Tricuspidalisregurgitatie kan secundair zijn aan mitralisinsufficiëntie of aortastenose, of aan primaire pulmonale hypertensie. Dan hebben we problemen met de ventriculaire functie. Die patiënten kunnen verwijde ventrikels hebben, patiënten kunnen zelfs een lage pulmonale arteriële druk hebben, maar ze hebben zeer verwijde ventrikels. Dit kan het gevolg zijn van vele jaren van linkszijdige hartziekte. Of soms kan het te wijten zijn aan vele jaren van primaire tricuspidalisregurgitatie, die tot op zekere hoogte functionele tricuspidalisregurgitatie wordt. En dan heb je de iatrogene tricuspidalisregurgitatie. Dit is een subcategorie die steeds meer in de schijnwerpers komt te staan. We hebben dus specialisten die naar de rechterkant van het hart kijken. We zien dus patiënten met voornamelijk atriumfibrilleren met verwijde rechter atria, die geïsoleerde tricuspidalisregurgitatie zullen ontwikkelen. Nu is vastgesteld dat deze patiënten een hoger risico hebben. Ze hebben een slechtere prognose. Het is niet zo goed als bij die patiënten zonder tricuspidalisregurgitatie. Dus we weten vandaag dat tricuspidalisregurgitatie (TR) niet meer goedaardig is. En wat ook interessant is, is dit. Patiënten met functionele mitralisinsufficiëntie kunnen asymptomatisch zijn voor de typische symptomen. U verwacht dat deze patiënten gezwollen benen of ascites hebben. Maar veel van deze patiënten hebben daar niets van. Ze hebben nog steeds een status van compensatie. Deze patiënten zijn euvolemisch. Ze hebben geen verkeersborden. Toch zijn ze dyspnoe. Ze hebben vermoeidheid. Ze doen het niet goed. Morgen zal ik daarvoor een dame opereren. Ze heeft bijvoorbeeld hele dunne benen. Ze heeft nog nooit in haar leven gezwollen benen gehad. Ze neemt een beetje van de diuretica, maar ze is goed. Maar haar rechterkamer wordt steeds groter. Het is nu verwijd. En nu is dit een zekere indicatie voor tricuspidalisklepchirurgie volgens richtlijnen. Ze heeft alleen vermoeidheid als symptoom. We hebben een rechtszijdige hartkatheterisatie gedaan bij deze dame. We weten waarom ze vermoeid is omdat ze een hartindex heeft van 1,4. Dus wat er bij deze patiënten gebeurt, is dit. Het hartminuutvolume is verminderd, ze kunnen nog steeds het hartminuutvolume verhogen tijdens inspanning. Maar ze voelen zich altijd vermoeid omdat hun hart langzamer gaat werken. Er zijn dus veel van deze patiënten met zeer subtiele tekenen van disfunctie, die waarschijnlijk worden onderschat. Dus patiënten met tricuspidalisregurgitatie hebben symptomen die worden onderschat. Maar deze patiënten ontwikkelen na verloop van tijd orgaanfalen, en dan worden ze bijna onmogelijk te behandelen. Dus tricuspidalisklep is geen vergeten klep meer. Maar het is een slecht begrepen hartklep. We leren nog steeds, en we leren elke dag meer. Wat we zien is erg interessant. Allereerst zei u dat er maar heel weinig patiënten met tricuspidalisregurgitatie worden geopereerd. Dan moet je je afvragen, waarom? Er zijn in principe twee redenen. Een reden is dat er een algemeen gevoel is dat een operatie voor geïsoleerde tricuspidalisregurgitatie een risicovolle procedure is met een totale mortaliteit van 8%. Dit zie je tegenwoordig in bijna elk CTS Register.De mortaliteit kan bij sommige patiënten tot 50% worden voorspeld. Maar de mortaliteit kan ook zo laag zijn als nul bij die patiënten bij wie de behandelingsprocedure voor tricuspidalisregurgitatie vroeg wordt uitgevoerd. Dit is als bij een patiënt die ik morgen zal opereren. Ze heeft een risico voorspeld door de gratis score, een van de laatste scores, nul. Ze heeft geen risico op een behandelingsprocedure voor tricuspidalisregurgitatie. Hopelijk blijf ik binnen dit risicoprofiel.

Nu de andere reden, naast de misvatting dat tricuspidalischirurgie een hoog risico is, is het waar, maar alleen voor mensen met orgaanfalen. Het andere probleem is dat mensen denken dat tricuspidalisregurgitatie een goedaardige pathologie is. En als er geen symptomen zijn van rechterventrikelfalen, moet u deze patiënten niet behandelen. Dan wacht iedereen op nierdisfunctie, op patiënten met leverdisfunctie, ernstige dyspneu, gezwollen benen, duidelijke tekenen van rechterhartfalen. Deze patiënten zijn al te laat om nog behandeld te worden. We moeten niet wachten op dit soort symptomen. Dat is de reden waarom we maar heel weinig patiënten met functionele tricuspidalisregurgitatie hebben behandeld. Omdat je wacht tot patiënten die grens van orgaanfalen overschrijden. En dan opereer je als de patiënt al te laat is. En dan gaat het risico van een operatie verder dan 20%. En dat is waarom we uiteindelijk niet veel patiënten hadden gezien voor tricuspidalisregurgitatiebehandelingschirurgie. Het is echter heel interessant dat we een behoorlijk drukke praktijk hebben voor tricuspidalisregurgitatie-interventies. Dit zijn dus endovasculaire procedures. En dus beginnen mensen naar deze patiënten te kijken en beginnen ze na te denken over minder ingrijpende en veiligere procedures. Dus we krijgen eerder verwezen patiënten met een tricuspidalisklepaandoening. En dit verhoogt het aantal potentiële chirurgische kandidaten. We zien er nu veel meer. U zult zien dat ik een verhoogde snelheid van interventies voor tricuspidalisklepaandoeningen over de hele wereld kan voorspellen vanwege de komst van nieuwe procedures, omdat er nu inzicht is dat tricuspidalisklepregurgitatie een prognostische impact heeft die even sterk is als de mitralisklepregurgitatie.

Is er een toename van tricuspidalisklepregurgitatie die u ziet bij potentieel chirurgisch behandelbare patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF)?

Hartfalen met behouden ejectiefractie is zeker een van die ziekten waarbij je geïsoleerde tricuspidalisregurgitatie kunt zien. Deze patiënten hebben een diastolisch probleem. Dit is meestal dat ze hypertensie hebben, heel vaak hebben ze atriale fibrillatie. Dit zijn dus de typische patiënten. Ze zijn vrouwelijk. Dus al deze typische omstandigheden zijn hetzelfde, die we vinden bij geïsoleerde tricuspidalisregurgitatie. Dus ja, er is een potentiële rol van deze procedures gespecificeerd op dit gebied (hartfalen met behouden ejectiefractie). Heel dicht bij dit hartfalen met behouden ejectiefractie, heb je de low-flow, low-gradient aortastenose. Ik denk dat er veel patiënten zijn met ernstige tricuspidalisregurgitatie bij deze ziekten. Dus elke situatie waarin u een lage stroomstatus heeft, moet u de tricuspidalisklep controleren, omdat de tricuspidalisklep de reden kan zijn voor de vermindering van het hartminuutvolume. Omdat de rechterkant van het hart lage cardiale outputs kan verdragen en patiënten zonder symptomen kunnen zijn. Het is anders dan aan de linkerkant van het hart, waar je longoedeem krijgt als je een moment hebt waarop je een zeer laag hartminuutvolume hebt. Dit gebeurt niet voor rechtszijdig hartfalen bij patiënten met tricuspidalisregurgitatie.