目次
発生率と疫学
肺カルチノイド（LCs）と胸腺カルチノイド（ThCs）は、特徴的なまれな神経内分泌腫瘍です。肺カルチノイドは、米国および欧州では年間10万人あたり約0.2～2例の割合で発生します。これらは全神経内分泌腫瘍の20～25％を占め、全肺癌のわずか1～2％にすぎません。
興味深いことに、発生率は増加傾向にあり、これは診断技術の向上や認知度の上昇による可能性が高いですが、実際の増加も考えられます。肺カルチノイドは男性より女性にやや多く、典型例では50～60歳代、非典型例では約10歳遅れて発症します。
胸腺カルチノイドは非常にまれで、欧州および米国における年齢調整発生率はそれぞれ年間10万人あたり0.02～0.18例です。全神経内分泌腫瘍の0.5％未満を占め、胸腺腫瘍の約5％を占めます。胸腺カルチノイドの発生率は米国で増加しており、男性に多く、診断時の平均年齢は55歳です。
肺および胸腺カルチノイドは、多発性内分泌腫瘍症1型（MEN-1）症候群の患者や、カルチノイド腫瘍の家族歴がある場合に発生することがあります。肺カルチノイドは、びまん性肺神経内分泌細胞過形成（DIPNECH）の患者にも見られることがあります。
推奨事項： これらの腫瘍のまれさから、最適な治療と研究のためには、専門的な多施設共同チームによる治療が、国内または欧州の専門施設ネットワークで推奨されます［エビデンスレベルV、推奨度A］。
診断と病理学/分子生物学
肺カルチノイドは通常、非特異的な呼吸器症状（主に中枢型腫瘍）で発症するか、偶然発見されます（主に末梢型腫瘍）。一部の症例（3,002例中7.6％）では、ホルモンの過剰産生による症状で発症し、以下を含みます：
- セロトニンなどによるカルチノイド症候群
- 副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）分泌によるクッシング症候群
- 成長ホルモン放出ホルモン（GHRH）分泌による先端巨大症
診断には、気管支鏡検査、経胸壁生検、まれに縦隔鏡検査や気管支内視鏡的超音波検査（EBUS）が用いられます。肺および胸腺カルチノイドの診断的検査は、ガイドラインに沿って複数のステップで行われます。
胸腺カルチノイドは通常、腫瘍関連症状、機能性症状、または偶然発見されます。診断には、超音波ガイド下コア生検や胸部CTスキャンが用いられます。
組織病理学的診断は、特徴的な形態と、クロモグラニンA（CgA）やシナプトフィジンなどのマーカーによる神経内分泌性質の確認に基づきます。典型カルチノイド（TCs）と非典型カルチノイド（ACs）は、核分裂像数と壊死の有無で区別されます。
Ki-67指数（細胞増殖の指標）は正式な診断基準ではありませんが、鑑別に有用な場合があります。典型と非典型の比率は外科的症例では約6:10ですが、進行例では1:1に近づく可能性があります。
胸腺カルチノイドは、肺神経内分泌腫瘍と同じ4分類に従います。遺伝子変異のパターンは肺カルチノイドと異なり、増殖が活発なサブグループが最近認識されています。非典型と典型の比率は約2:1です。
推奨事項：
- 治療は、専門施設での多職種による標準化されたアプローチが必要［エビデンスレベルIV、推奨度A］
- Ki-67（MIB 1）［レベルIV、推奨度A］、TTF1［レベルIV、推奨度B］、p53/RB1［レベルIV、推奨度B］のバイオマーカー分析は、選択された症例で鑑別診断に推奨
病期分類とリスク評価
リスク評価は、病理とTNM病期分類に基づき、静脈造影剤を用いたCT（肝後期動脈相を含む）とガリウム-68標識ソマトスタチンアナログPET-CTの組み合わせで行います。
血清クロモグラニンAは全患者で測定され、機能性症候群の有無に応じて特定のバイオマーカーが評価されます。国際対がん連合（UICC）TNM病期分類第8版の適用が推奨されます。
肺カルチノイドの80％以上は病期IまたはIIで診断されます。転移は肝、骨、肺が一般的です。WHO分類と病理学的TNM病期は複雑に関連しています。適切なリンパ節切除（10個以上）を受けた患者では、陽性リンパ節の頻度は典型で17％（N2-N3が6％含む）、非典型で46％（N2-N3が23％含む）でした。
胸腺カルチノイドのほとんどは進行期で診断されます。転移は胸膜、心膜、骨、肺、肝が一般的です。
全生存率は主にWHO病理分類とpTNM分類に影響されます。病期I、II、III、IVの肺カルチノイド患者の10年疾患特異的生存率は：
- 典型カルチノイド：96％、85％、81％、59％
- 非典型カルチノイド：88％、75％、47％、18％
これはWHO分類の予後への大きな影響を示しています。切除後は、WHO分類と病理学的リンパ節状態が主要な予後因子となります。
転移期では、WHO分類、全身状態（PS）、クロモグラニンA値、腫瘍負荷、ソマトスタチン受容体画像の取り込み、腫瘍増殖速度、機能性症候群をすべて考慮してリスク評価します。多くの肺カルチノイド患者は長期生存（転移例でも5年生存率60％）が期待できるため、治療の毒性バランスが重要です。
胸腺神経内分泌腫瘍の予後は不良で、後ろ向き研究では5年生存率28～72％、10年生存率26～60％でした。胸腺カルチノイドには特定の病期分類システムが確立されていないため、TNMとMasaoka-Koga病期分類の両方とWHO分類、切除状態を併用することが推奨されます。
推奨事項：
- WHOおよびpTNM分類を予後分類の基礎とする［エビデンスレベルII、推奨度B］
- 静脈造影CT（肝後期動脈相含む）とガリウム-68標識ソマトスタチンアナログPET-CTをTNM評価の基礎とする［エビデンスレベルII、推奨度B］
- 腫瘍増殖速度や機能性症候群などの予後因子を進行期症例で考慮する［エビデンスレベルIV、推奨度B］
- 多くの患者の長期生存を考慮し、治療の毒性バランスを重視する［エビデンスレベルV、推奨度A］
限局性/局所領域疾患、局所再発および補助療法の治療
侵襲的治療の前には、機能性症候群の制御を考慮する必要があります。手術は、N2リンパ節転移がある場合でも、典型および非典型肺カルチノイド双方に対する第一選択です。
外科的アプローチは腫瘍サイズ、位置、術前生検結果に依存します。開胸手術と低侵襲手術の選択は外科医の経験によります。推奨されるアプローチは、解剖学的肺切除と少なくとも6リンパ節駅の郭清を含みます。
楔状切除は、リンパ節陽性の典型カルチノイドや中悪性度の非典型カルチノイドでは再発リスクを高める可能性があります。非典型カルチノイドおよびリンパ節陽性典型カルチノイドでは、葉切除が区域切除より生存率で優れると報告されています。
気管支形成術は、肺全摘を避けるため中枢部腫瘍に好まれます。専門施設への患者紹介を検討すべきです。系統的リンパ節郭清は、典型で最大27％、非典型で最大47％のリンパ節転移が認められるため推奨されます。
完全切除（R0）は症例の85％以上で達成されます。注意深い経過観察は、DIPNECH、MEN-1患者、併存疾患のある患者などの特定状況で、リンパ節浸潤のない小さな腫瘍に対して考慮されます。
中央値54～121ヶ月の経過観察後、再発は典型で最大7％、非典型で最大35％発生し、3分の1が局所再発です。局所再発には、技術的に可能であれば根治的切除が推奨されます。
大規模な後ろ向き研究では、典型および非典型カルチノイド双方で補助療法の利益は報告されていません。因此、ルーチンの補助療法は推奨されませんが、再発リスクの高い選択された患者では多職種討論後に考慮されます。
胸腺カルチノイドについては、補助療法の利益を示す文献はなく、大多数の専門家は進行期切除患者と個別に術後療法を議論することを提案しています。
推奨事項：
- 侵襲的介入前の機能性症候群制御［エビデンスレベルV、推奨度A］
- 解剖学的肺切除とリンパ節郭清の推奨［エビデンスレベルIV、推奨度B］
- 特定の患者群での経過観察または区域切除未満の切除の考慮［エビデンスレベルV、推奨度C］
- ルーチンの補助療法非推奨［非典型カルチノイド：エビデンスレベルIV、推奨度C；典型カルチノイド：エビデンスレベルIV、推奨度D］
- 胸腺カルチノイドに対する胸腺摘出術とリンパ節郭清の推奨［エビデンスレベルIV、推奨度B］
進行/転移性疾患の治療
進行疾患の治療目標は、腫瘍増殖と機能性症候群の制御により、生活の質と生存の両方を改善することです。最適な治療戦略と順序は、専用試験の不足と予測因子の欠如により未確定です。
この情報は患者と共有すべきです。予後因子（ただし予測因子ではない）が治療決定を導きます。治療アプローチは、多くの患者の長期生存を考慮し、有効性と毒性のバランスを取る必要があります。
よくある質問
定型カルチノイドと非定型カルチノイドの違いは何ですか？
定型カルチノイドと非定型カルチノイドは、分裂像数と壊死の有無によって区別されます。定型カルチノイドでは分裂像数が低く壊死がなく、非定型カルチノイドでは分裂像数が高く、壊死を示すことがあります。この区別は予後や治療方針に影響するため重要です。
肺カルチノイドの有病率はどのくらいで、どのような人が発症しますか？
肺カルチノイドは稀で、米国およびヨーロッパでは年間人口10万人あたり約0.2〜2人が罹患しています。すべての肺癌の1〜2%を占めます。女性にやや多く見られ、定型カルチノイドでは通常50代または60代に発症し、非定型カルチノイドではその約10年後に発症します。
肺カルチノイドの症状は何ですか？
肺カルチノイドは、特に中心部にある腫瘍の場合には非特異的な呼吸器症状を呈することが多く、末梢部にある場合は偶然発見されることがあります。症例の少数（ある研究では7.6%）では、カルチノイド症候群、クッシング症候群、または先端巨大症などのホルモン過剰産生による症状があります。
肺および胸腺カルチノイドはどのように診断されますか？
診断には気管鏡法、経胸壁生検、またはまれに縦隔鏡検査や気管内視鏡超音波検査（EBUS）が用いられます。胸腺カルチノイドの場合、超音波またはCT誘導下のコア生検が用いられます。クロモグラニンAやシナプトフィジンなどの神経内分泌マーカーを示す組織病理学的所見によって診断が確定します。
肺カルチノイドの生存率はどのくらいですか？
生存率は病期とタイプによって異なります。定型カルチノイドでは、病期Iで疾患特異的10年生存率が96%、病期IIで85%、病期IIIで81%、病期IVで59%です。非定型カルチノイドではそれぞれ88%、75%、47%、18%です。転移性疾患があっても、5年の全生存期間は約60%です。
局所性の肺カルチノイドの治療法は何ですか？
手術は定型および非定型の両方の肺カルチノイドに対する治療の第一選択肢であり、N2リンパ節転移があっても同様です。推奨されるアプローチは、少なくとも6つのリンパ節ステーションを含むリンパ節郭清を伴う解剖学的肺切除です。中心部に位置する腫瘍の場合、気管全摘術を避けるために気管形成術が優先されます。
肺カルチノイドの手術後に術後補助療法は推奨されますか？
定型または非定型の肺カルチノイドに対して、大規模な後向き研究で有益性が示されていないため、定期的なアジュバント療法は推奨されません。ただし、多職種チームによる議論の後、再発リスクが特に高い適格患者には考慮される場合があります。胸腺カルチノイドについても、アジュバント療法の有益性を示す証拠はありません。
肺または胸腺カルチノイドの診断についてセカンドオピニオンを得るべきですか？
これらの腫瘍は稀であり、記事では専門施設におけるエキスパートによる多職種チーム管理を強調しているため、肺または胸腺カルチノイドの診断においてセカンドオピニオンは有益です。病理学的レビューにより定型 versus 非定型の分類が確認され、これは予後と治療に大きな影響を与えます。画像検査およびバイオマーカー評価も病期分類とリスク評価をガイドします。治療選択肢が多様であるため、セカンドオピニオンは診断の確認と、推奨されるアプローチが現在のガイドラインに合致していることを確保するのに役立ちます。Diagnostic Detectives Networkは独立したエキスパートによるセカンドオピニオンを提供しています。
情報源
原論文： Lung and thymic carcinoids: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
著者： E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti on behalf of the ESMO Guidelines Committee
掲載誌： Annals of Oncology, Volume 32, Issue 4, 2021
この患者向け記事は、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）の臨床診療ガイドラインに基づく査読付き研究に基づいています。
