Tabla de contenidos
- Incidencia y epidemiología
- Diagnóstico y patología/biología molecular
- Estadificación y evaluación del riesgo
- Manejo de la enfermedad local/locorregional
- Manejo de la enfermedad avanzada/metastásica
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Incidencia y epidemiología
Los carcinoides pulmonares (CP) y los carcinoides tímicos (CT) son tumores neuroendocrinos raros con características distintas. Los carcinoides pulmonares afectan aproximadamente a 0,2-2 personas por cada 100.000 habitantes al año tanto en Estados Unidos como en Europa. Estos tumores representan el 20%-25% de todos los tumores neuroendocrinos y solo el 1%-2% de todos los cánceres de pulmón.
Curiosamente, las cifras de incidencia están aumentando, probablemente debido a una mayor concienciación y técnicas diagnósticas mejoradas, aunque podría haber un aumento real general. Los carcinoides pulmonares afectan ligeramente más a las mujeres que a los hombres, y suelen aparecer durante la quinta o sexta década de la vida para los carcinoides típicos y aproximadamente una década después para los carcinoides atípicos.
Los carcinoides tímicos son extremadamente raros, con una tasa ajustada por edad de 0,02-0,18 casos por cada 100.000 personas al año en las poblaciones europeas y estadounidenses, respectivamente. Estos representan menos del 0,5% de todas las neoplasias neuroendocrinas y constituyen aproximadamente el 5% de los tumores tímicos. La incidencia de carcinoides tímicos está aumentando en la población de Estados Unidos, es más prevalente en hombres y la edad media al diagnóstico es de 55 años.
Tanto los carcinoides pulmonares como los tímicos pueden ocurrir en pacientes con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) o cuando existe antecedentes familiares de tumores carcinoides. Los carcinoides pulmonares también pueden aparecer en pacientes con hiperplasia difusa de células neuroendocrinas pulmonares (DIPNECH).
Recomendación: La escasez de estos tumores justifica su manejo por equipos multidisciplinarios expertos en centros especializados dentro de redes nacionales o europeas para una atención óptima y la investigación [Evidencia nivel V, Recomendación grado A].
Diagnóstico y patología/biología molecular
Los carcinoides pulmonares suelen presentarse con síntomas respiratorios inespecíficos (principalmente tumores centrales) o se descubren incidentalmente (principalmente tumores periféricos). Una minoría de los casos (7,6% en un estudio de 3.002 pacientes) presentan síntomas relacionados con la sobreproducción hormonal, incluyendo:
- Síndrome carcinode debido a la secreción de serotonina y otros compuestos
- Síndrome de Cushing debido a la secreción de hormona adrenocorticotropa (ACTH)
- Acromegalia debido a la secreción de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH)
El diagnóstico implica técnicas broncoscópicas, biopsia transtorácica o, con menor frecuencia, mediastinoscopia o ecografía endoscópica endobronquial (EBUS). El estudio diagnóstico tanto de los carcinoides pulmonares como tímicos incluye múltiples pasos específicos según lo establecido en las guías.
Los carcinoides tímicos suelen manifestarse por síntomas relacionados con el tumor, síntomas de tumores funcionalmente activos o se descubren de manera incidental. Los procedimientos diagnósticos pueden incluir biopsia con aguja gruesa bajo guía ecográfica o, preferiblemente, mediante tomografía computarizada (TC) torácica.
El diagnóstico histopatológico se basa en características morfológicas características y en la demostración de la naturaleza neuroendocrina mediante la detección de marcadores específicos, incluida la cromogranina A (CgA) y la sinaptofisina. Los carcinoides típicos (CT) y los carcinoides atípicos (CA) se distinguen según el recuento mitótico y la presencia o ausencia de necrosis.
Aunque el índice Ki-67 (una medida de la proliferación celular) no está incluido en los criterios diagnósticos formales, puede ser útil para el diagnóstico diferencial. La proporción entre carcinoides típicos y atípicos es aproximadamente 6:10 en series quirúrgicas, pero puede acercarse a 1:1 en casos avanzados.
Los carcinoides tímicos siguen el mismo sistema de clasificación que los tumores neuroendocrinos de pulmón, con cuatro categorías. El patrón de alteraciones genéticas difiere del de los carcinoides pulmonares, y se ha reconocido recientemente un subgrupo con características de alta proliferación. La proporción entre carcinoides atípicos y típicos tímicos es de aproximadamente 2:1.
Recomendaciones:
- El manejo requiere un enfoque estandarizado multidisciplinario en centros especializados [Evidencia nivel IV, Grado A]
- Se recomiendan análisis de biomarcadores Ki-67 (MIB 1) [Nivel IV, Grado A], TTF1 [Nivel IV, Grado B] y p53/RB1 [Nivel IV, Grado B] en casos seleccionados para el diagnóstico diferencial
Estadificación y evaluación del riesgo
La evaluación del riesgo depende de la patología y de la estadificación TNM (tumor, ganglio, metástasis) basada en la combinación de imágenes transversales con contraste intravenoso que incluyen la fase arterial tardía hepática y tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con imagen funcional de análogos de somatostatina marcados con galio-68.
Se mide la cromogranina A sérica en todos los pacientes, mientras que los biomarcadores específicos se evalúan según la presencia de síndromes funcionantes. Se recomienda la aplicación de la 8ª Edición del sistema de estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC).
Más del 80% de los carcinoides pulmonares se diagnostican en estadificación TNM I o II. Los sitios más comunes de metástasis incluyen hígado, hueso y pulmón. La clasificación de la OMS y la estadificación patológica TNM están estrechamente relacionadas. En pacientes sometidos a resección ganglionar adecuada (10 o más ganglios), la frecuencia de ganglios positivos fue del 17% (incluido el 6% N2-N3) para los carcinoides típicos y del 46% (incluido el 23% N2-N3) para los carcinoides atípicos.
La mayoría de los carcinoides tímicos se diagnostican en etapas avanzadas. Los sitios más comunes de metástasis incluyen la pleura, el pericardio, el hueso, el pulmón y el hígado.
La supervivencia global está influenciada principalmente por las clasificaciones patológicas de la OMS y pTNM. En pacientes con carcinoma carcanoide pulmonar en estadificación I, II, III o IV, la supervivencia específica por enfermedad a 10 años es:
- 96%, 85%, 81%, 59% para carcinoides típicos
- 88%, 75%, 47%, 18% para carcinoides atípicos
Esto demuestra la importante influencia pronóstica de la clasificación de la OMS. Después de la resección, la clasificación de la OMS y el estado ganglionar patológico constituyen los dos principales parámetros pronósticos.
En la etapa metastásica, para una adecuada evaluación del riesgo deben considerarse la clasificación de la OMS, el estado funcional, los niveles de cromogranina A, la carga tumoral, la captación en la gammagrafía de receptores de somatostatina, la tasa de crecimiento tumoral y el síndrome funcionante. La prolongada supervivencia de la mayoría de los pacientes con carcinoma carcanoide pulmonar (incluida una supervivencia global a 5 años del 60% para los casos metastásicos) hace que el perfil de toxicidad ajustado de las intervenciones terapéuticas sea crítico.
El pronóstico de los pacientes con tumores neuroendocrinos tímicos sigue siendo desfavorable: en series retrospectivas, la supervivencia global a 5 o 10 años fue del 28%-72% o del 26%-60%, respectivamente. No se ha validado un sistema de estadificación específico para los carcinoides tímicos, por lo que se recomiendan conjuntamente los sistemas de estadificación TNM y Masaoka-Koga junto con la clasificación de la OMS y el estado de resección.
Recomendaciones:
- La clasificación de la OMS y la estadificación TNM pTNM constituyen la base de la clasificación pronóstica [Nivel II, Grado B]
- La imagen por tomografía computarizada con contraste intravenoso que incluye la fase arterial tardía del hígado y la PET-CT con análogos de somatostatin marcados con galio-68 constituyen la base de la evaluación TNM [Nivel II, Grado B]
- En los casos en estadio avanzado se consideran factores pronósticos específicos, como la tasa de crecimiento del tumor o la presencia de síndromes funcionantes [Nivel IV, Grado B]
- La supervivencia prolongada de la mayoría de los pacientes con carcinoides pulmonares hace que el perfil de toxicidad ajustado de las intervenciones terapéuticas sea crítico [Nivel V, Grado A]
Manejo de la enfermedad local/locorregional, recurrencia local y terapia adyuvante
El control del síndrome funcionante debe considerarse antes de cualquier intervención terapéutica invasiva. La cirugía representa el tratamiento de elección tanto para los carcinoides pulmonares típicos como para los atípicos, incluso con metástasis en ganglios linfáticos N2.
El abordaje quirúrgico depende del tamaño del tumor, la localización y la evaluación mediante biopsia preoperatoria. Las opciones entre cirugía abierta y abordajes mínimamente invasivos dependen de la experiencia del cirujano. El abordaje preferido incluye la resección pulmonar anatómica y la resección de ganglios linfáticos con un mínimo de seis estaciones nodales.
La resección en cuña puede aumentar el riesgo de recurrencias tumorales, especialmente en carcinoides típicos con ganglios positivos o en carcinoides atípicos de grado intermedio. En los carcinoides atípicos y en los carcinoides típicos con ganglios positivos, la lobectomía se ha reportado como superior a la segmentectomía en términos de supervivencia global en algunos estudios.
Los procedimientos broncoplásticos son preferibles para tumores centrales adecuados para evitar la neumonectomía. Debe discutirse el traslado de pacientes a centros especializados para la resección en manguito. Se recomienda la disección sistemática de ganglios linfáticos, ya que las metástasis en ganglios linfáticos pueden observarse hasta en el 27 % de los carcinoides típicos y hasta en el 47 % de los carcinoides atípicos.
La resección completa (R0) se logra en más del 85 % de los casos. En ciertas situaciones, como DIPNECH, pacientes con MEN-1 y pacientes con condiciones comórbidas, puede considerarse un seguimiento radiológico vigilante para tumores pequeños sin afectación ganglionar.
Tras un seguimiento mediano de 54 a 121 meses, las recurrencias ocurren hasta en el 7 % de los carcinoides típicos y hasta en el 35 % de los carcinoides atípicos, siendo una tercera parte recurrencias locales. Para la recurrencia local, se recomienda la resección quirúrgica con intención radical cuando sea técnicamente factible.
Los grandes estudios retrospectivos han reportado ningún beneficio de la terapia adyuvante tanto en carcinoides típicos como en atípicos. Por lo tanto, no se recomienda la terapia adyuvante de rutina, aunque puede considerarse en pacientes seleccionados aptos con un riesgo particularmente alto de recaída tras una discusión multidisciplinaria.
Para los carcinoides tímicos, la literatura disponible sugiere ningún beneficio de la terapia adyuvante. La mayoría de los expertos sugieren discutir individualmente las terapias postoperatorias con pacientes que tuvieron resección en estadio avanzado.
Recomendaciones:
- Control del síndrome funcionante antes de cualquier intervención invasiva [Nivel V, Grado A]
- Se recomienda resección pulmonar anatómica con disección ganglionar [Nivel IV, Grado B]
- Se considera seguimiento vigilante o resección sublobar para ciertos subgrupos de pacientes [Nivel V, Grado C]
- No se recomienda terapia adyuvante de rutina [Nivel IV, Grado C para CA; Nivel IV, Grado D para CT]
- Se recomienda timectomía con disección ganglionar para carcinoides tímicos [Nivel IV, Grado B]
Manejo de la enfermedad avanzada/metastásica
Los objetivos del manejo terapéutico de la enfermedad avanzada son el control del crecimiento tumoral y de los síndromes funcionales, con el fin de mejorar tanto la calidad de vida como la supervivencia. La estrategia óptima de tratamiento y su secuencia siguen siendo desconocidas debido al bajo número de ensayos específicos y a la ausencia de predictores de respuesta.
Esta información debe compartirse con los pacientes. Los factores pronósticos (pero no los predictivos) orientan la toma de decisiones. Los enfoques de tratamiento deben equilibrar la eficacia con las consideraciones sobre toxicidad, dado el prolongado periodo de supervivencia de muchos pacientes.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre los carcinoides pulmonares típicos y atípicos?
Los carcinoides pulmonares típicos y atípicos se distinguen por el recuento mitótico y la presencia o ausencia de necrosis. Los carcinoides típicos tienen un recuento mitótico menor y sin necrosis, mientras que los atípicos presentan un recuento mitótico mayor y pueden mostrar necrosis. Esta distinción es importante porque afecta al pronóstico y a las decisiones de tratamiento.
¿Qué frecuencia tienen los carcinoides pulmonares y quiénes los desarrollan?
Los carcinoides pulmonares son poco frecuentes, afectando aproximadamente a 0,2-2 personas por cada 100.000 habitantes al año en Estados Unidos y Europa. Representan el 1-2 % de todos los cánceres de pulmón. Afectan ligeramente con mayor frecuencia a las mujeres y suelen aparecer en la quinta o sexta década de la vida para los carcinoides típicos, y aproximadamente una década más tarde para los atípicos.
¿Cuáles son los síntomas de los carcinoides pulmonares?
Los carcinoides pulmonares suelen presentarse con síntomas respiratorios inespecíficos, especialmente si son tumores centrales, o se encuentran de forma incidental si son periféricos. Una minoría de casos (7,6 % en un estudio) presenta síntomas debidos a la sobreproducción hormonal, como el síndrome carcinoide, el síndrome de Cushing o la acromegalia.
¿Cómo se diagnostican los carcinoides pulmonares y tímicos?
El diagnóstico implica técnicas broncoscópicas, biopsia transtorácica o, con menor frecuencia, mediastinoscopia o ecografía endobronquial (EBUS). Para los carcinoides tímicos, se utiliza biopsia con aguja gruesa bajo guía de ecografía o tomografía computarizada. El diagnóstico se confirma mediante la histopatología que muestra marcadores neuroendocrinos como cromogranina A y sinaptofisina.
¿Cuál es la tasa de supervivencia de los carcinoides pulmonares?
La supervivencia depende del estadio y el tipo. Para los carcinoides típicos, la supervivencia específica por enfermedad a 10 años es del 96 % en el estadio I, del 85 % en el II, del 81 % en el III y del 59 % en el IV. Para los atípicos, es del 88 %, 75 %, 47 % y 18 %, respectivamente. Incluso con enfermedad metastásica, la supervivencia global a 5 años es de aproximadamente el 60 %.
¿Cuál es el tratamiento para los carcinoides pulmonares localizados?
La cirugía es el tratamiento de elección tanto para los carcinoides pulmonares típicos como atípicos, incluso con metástasis en ganglios linfáticos N2. El enfoque preferido es la resección pulmonar anatómica con disección de al menos seis estaciones ganglionares. Para los tumores de localización central, se prefieren las intervenciones broncoplásticas para evitar la neumonectomía.
¿Se recomienda terapia adyuvante después de la cirugía para los carcinoides pulmonares?
No se recomienda terapia adyuvante de rutina para los carcinoides pulmonares típicos o atípicos, ya que grandes estudios retrospectivos no han demostrado ningún beneficio. Sin embargo, puede considerarse en pacientes seleccionados y aptos con un riesgo particularmente alto de recurrencia tras una discusión multidisciplinaria. Para los carcinoides tímicos, tampoco existe evidencia de beneficio de la terapia adyuvante.
¿Debería obtener una segunda opinión para el diagnóstico de un carcinoma pulmonar o tímico?
Una segunda opinión es valiosa para los carcinoides pulmonares y tímicos porque son tumores poco frecuentes, y el artículo enfatiza el manejo por equipos multidisciplinarios expertos en centros especializados. La revisión anatomopatológica puede confirmar la clasificación de típico frente a atípico, lo cual afecta significativamente al pronóstico y al tratamiento. La evaluación de imágenes y biomarcadores también orienta la estadificación y el riesgo. Dado que las opciones de tratamiento varían, una segunda opinión puede ayudar a verificar el diagnóstico y asegurar que el enfoque recomendado se alinee con las guías actuales. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas e independientes.
Información de la fuente
Original Article: Lung and thymic carcinoids: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Authors: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti on behalf of the ESMO Guidelines Committee
Publication: Annals of Oncology, Volume 32, Issue 4, 2021
Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Oncología Médica.
